Transcript Mitral ve Triküspit Kapak Cerrahisi *State-of-the-art*

Mitral Kapak Cerrahisi
“State-of-the-art”
Dr. Cengiz KÖKSAL
www.mitralkapakakademisi.com
www.valvesurgeryforum.com
“kalbe dair herşey…”
Mitral Kapak Cerrahisi:
Tamir veya yeni kapak
NE ZAMAN????
 Ameliyat mortalitesi
-NYHA IV
-NYHA III
-NYHA I-II
 Uzun dönem sağkalım
%6.7
%2.2
%1.2
%48 vs. %76
*Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Impact of preoperative
symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation:
rationale for optimizing surgical indications. Circulation 1999: 99; 400-405.
Barlow Hastalığının Seyri
(Kronik ileri MY)
• EF<60 10 yıllık sağ kalım
%42±12
• EF>60 10 yıllık sağ kalım
%61±4
• Sol atrial genişleme(>5 mm çap), ileri yaş (>65), PHT
(istirahatte>50 mmHg) sağ kalımı azaltır.
• Ani ölüm riski!!!
-198 asemptomatik hasta ort. 2.7 yıl takip
edilmiş
-Yıllık ani ölüm oranı %4*
*Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative
determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med
2005;352:875– 83.
Kang DH. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation.
Circulation 2009: 119: 797-804.
Montant P. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation. A propensity score
based comparison between an “early surgical” and a “conservative” treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009: 138; 13391348.
Semptomatoloji ve Fonksiyonel Kapasite
• Semptomatoloji (subjektif)
Efor testi
Stress EKO
İleri MY’de profilaktik cerrahi
• Tamir edilebilirlik (patolojiye bağlı!!!!)
• Cerrahinin min. morbidite ve mortalite ile
yapılabilirliği
• Efektif ve durable tamir
Romatizmal Mitral Yetmezlik???
“A leaking but repaired mitral valve is
worse than a functional prostetic
mitral valve insertion”
Mitral Kapak cerrahisi
• Mitral kapak tamiri (state-of-the-art)
• Mitral aparatın tamamen korunduğu kapak
yerleştirme
• Mitral aparatın kısmen korunduğu kapak
yerleştirme
• Mitral aparatın tamamen rezeke edildiği kapak
yerleştirme
• Perkütan mitral kapak tamiri
“MV replacement in which the MV apparatus is resected should almost
never be performed.” ACC/AHA 2008
ZORUNLU MVR
•
•
•
•
İleri kalsifik mitral kapak patolojileri
Akut İnfektif endokardit
Acil cerrahi
İskemik MY
Yaşlı hastalar (biyoprotez) ???
Daha önce tamir edilmiş hastalar
• Mitral Valve Replacement
• Mitral Valve Insertion
Mitral Kapak Tamirinin Avantajları
• Antikoagulan kullanımının gerekmemesi
• Kapak tromboz ve yapısal disfonksiyon riski
olmaması
• Prostetik kapak İnfeksiyonu riski olmaması
• Ameliyat mortalitesi daha düşük
• Geç dönem sağ kalım daha iyi
• Paravalvüler kaçak (ring dehishence??)
• Sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi korunması
• A-V groove yırtığı
TAMİR VEYA REPLASMAN
• Tamir
-Zaman alıyor
(X-klemp ve CPB uzun)
-Erken dönemde
başarısızlık riski
-Birçok değişik tekniğin
rafine edip kullanmak
zorunluluğu
• Replasman
-Bioprotezler daha
dayanıklı artık
-Güvenilir
-Kısa sürer
Tamir veya replasman veya insertion
Tamir
-Zaman alıyor
(X-klemp ve CPB uzun)
-Erken dönemde
başarısızlık riski
-Birçok değişik tekniğin
rafine edip kullanmak
zorunluluğu
Replasman
-Kısa sürer
Insertion
-Zaman alıyor
-Kapak
disfonksiyonu
-LVOT obstr.
Kordal Korumalı MVR
Avantajlar: Kontraktilite
sol ventrikül çapı
küçülür, groove yırtığını önler.
Dezavantajları:
-Korunan kapak dokusunun paravalvüler leak
riski
-Korunan kapak dokusunun LVOT obtruksiyon
(SAM) riski
-Protez disfonksiyonu
Tarihçe
• Prostetik kapağın geliştirilmesi-1960 (StarrEdwards)
• 1960-70
%20-30
mitral kapak cerrahi mortalitesi
Tarihçe
•
Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau RC. Mitral valve replacement with preservation of papillary
muscles and chordae tendinea. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 47: 532-43.
•
David TE, Straus HD, Mesher E, et al. Is it important to preserve the chordae tendinea and papillary
muscles during mitral valve replacement? Can J Surg 1981; 24: 236-39.
David TE, Burns RJ, Bacchus CM, Druck MN. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with
and without preservation of chordae tendinea. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 718-25.
•
Mitral Kapak Cerrahisi Erken Dönem
• Hastaların %40’ında EF ort %10 düşer
MY düzeldikten sonra azalmış preload
İntraoperatif myokardiyal hasar
• 6 ay sonunda eskiye dönüş
Atrio-ventriküler loop
Atrioventriküler loop
• Devamlılığın sağlanması sistolde oluşan
güçlerin paylaşımı ve sol ventrikül
geometrisinin korunmasında önemlidir. Aksi
halde küresel hale gelen sol ventrikül daha az
effektif kasılır.
• Kısmi koruma? Tam koruma?
Posterior vs. Anterior??
• Transection of chordae to AML reduces the LV
function to a greater degree as compared to
the transection of the chordae to PML.*
*Hansen DE, Cahill PD, Derby GC, Miller DC. Relative contributions of the
anterior and the posterior mitral chordae tendinea to canine global left ventricular
function. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 45-55.
Korda vs. neokorda?
Sarris GE, Cahill PD, Hansen DE, Derby GC, Miller DC. Restoration of left
ventricular systolic performance after reattachment of the mitral chordae
tendinea: The importance of valvular ventricular interaction. J Thorac Cardiovasc
Surg 1988; 95: 969-79.
Tam Koruma
• Daha uzun sürer (X-klamp zamanı)
• Kapağa özel yöntemler (Romatizmal,
dejeneratif)
• Paravalvüler leak
• Kapak disfonksiyonu
• LVOT obstruksiyonu (SAM)
• Daha küçük kapak???
Teknikler-David tekniği
Feikes tekniği
Khonsari I-II tekniği
Miki tekniği
Fuster tekniği
Moon MR, DeAnda A, Daughters GT, Ingels NB, Miller C.
Experimental evaluation of different chordal preservation methods during mitral
valve replacement. Ann Thorac Surg 1994; 58: 931-44.
CV-4 PTFE DİKİŞ by
David TE
Supra-anuler mitral kapak
Hangi yöntem?
•
•
•
•
Basit
Tekrarlanabilir
LVOT obtr. riski en az olan
Protez kapak disfonksiyonu
olmamalı
Romatizmal mitral kapakta tam
koruma?
•
•
•
•
Sorun: kalsifikasyon, düşük profil kapak
Miki yöntemi
Neokorda ile devamlılık
Posterior leafletin 3-4 parçaya ayrılması
Supra-anuler mitral kapak
Yaygın anuler kalsifikasyonda tam
koruma?
• Dekalsifikasyon ve perikardiyal patch
• Konservatif yaklaşım
• 10 yıl sağkalım Konvansiyonel MVR %58
• 10 yıllık sağkalım SAP MVR %66
• QoL 6.54 vs. 5.6
Mitral valve replacement in rheumatic patients: Effects of chordal
preservation. Ann Thorac Surg 2008. By Fuster RG et al.
• 1996-2006; 566 hasta
• 156 konvansiyonel MVR, 248 post. koruma,
162 tam koruma
• 1 yıllık ve uzun dönem takip
• Erken mortalite (n:38): %8.3, %8.1, %3.1
• LCOS: %9, %3.2, %1.9
• Geç KKY bağlı ölüm n:35: %14, %5.7, %1.3
Mitral valve replacement in rheumatic patients: Effects of chordal
preservation. Ann Thorac Surg 2008. By Fuster RG et al.
• Takılan kapak size ve postop. Transmitral
gradiyent eşit
• Tam sağ kalım (130 ay): %77, %85, %93
• The actuarial free survival from cardiac death:
%80, %93, %97
• 451 Romatizmal mitral kapak hastası (n:70
konvansiyonel, n:124 posterior koruma, n:257
ant ve post koruma)
• 4 yıllık takip
• LV size, shape and function is better in
complete preserved group.
Atrioventriküler devamlılığı korumanın
avantajları
• Ameliyat mortalitesinin azalması
• Erken ve geç dönem ventrikül fonksiyonlarında
artma
• Uzun dönem sağ kalımda artma
• Ventriküler rüptür riskinin ortadan kalkması
Korkmayalım ama dikkatli olalım
• Sadece post değil tüm kapak altı apareyi
koruyalım:
-Teknik olarak zor
-Uzun ameliyat süresi
-Mekanik kapak hareket bozukluğu olabilir
-Küçük mitral kapak takma ihtimali
-LVOT obstr (SAM)
Triküspit
kapak
tamiri
Mitral
kapak
tamiri veya
yerleştirme
Modifiye
Maze
Artmış uzun dönem sağ kalım
ve QoL
VAKA SUNUMU
• 72 y. erkek hasta 2 yıldır kalp yetmezliği
nedeniyle tedavi görüyor.
• 12 yıl önce romatizmal MY nedeniyle MVR
• İlk ameliyatında EF %65, PAP 32/16, TY (-)
• Halen AF ritminde, sağ kalp yetmezliğinin tüm
bulguları var. Sağ ventrikül ve atrium dilate ve
sağ kalp fonksiyonları ciddi bozuk. TY ileri,
anulus çapı 4.5 cm, triküspid kapaklar normal
ancak malkoaptasyon var.
• Sağ kalp yetmezliği gelişmeden profilaktik cerrahi
• Daha detaylı triküspit tamiri (PAP, kr. AF, organik
TY, pace maker)
• Triküspit anulus çapı (threshold) 3.0-3.5 ?? ;
özellikle romatizmal ve iskemik mitral kapak
patolojilerinde.
İlginiz için teşekkür ederim…