Transcript Decentralisaties

20-10-14
Centrum voor Ethiek en Gezondheid
•  Samenwerking Raad Volksgezondheid en
Zorg (wordt: Samenleving) RVZ (wordt: RVS)
en Gezondheidsraad
•  Ingesteld in 2003 voor het signaleren van
nieuwe ethische kwesties
•  Maakt ‘signalementen’ voor overheid en veld
Ethiek en decentralisaties in de
zorg
Dick Willems
AMC/UvA – RVZ
[email protected]
•  www.ceg.nl
2
Opzet
Ethiek: twee thema’s
• 
• 
• 
• 
•  Goede zorg: waarden,
opvattingen, praktijken
Ethiek
Decentralisaties, zorg, ethiek
Actuele thema’s
Praten over ethiek
–  Socratisch gesprek
•  Dilemma’s: conflict van
waarden
–  stappenplan
3
Traditioneel vier principes:
• 
• 
• 
• 
4
Zorgethiek
Respect voor autonomie
Weldoen
Niet schaden
Rechtvaardigheid
•  Meer aandacht voor zorgrelatie
•  Elementen als betrokkenheid,
verantwoordelijkheid,
zorgzaamheid
5
6
1
20-10-14
Opzet
CEG-signalementen rond decentralisatie
en deprofessionalisering
• 
• 
• 
• 
•  2008: Dilemma’s op de drempel: over
jeugdzorg
•  2008; Passend bewijs: over de rol van
evidence
•  2007 geavanceerde thuiszorgtechnologie
•  2007: Formalisering van informele zorg.
•  2004: Mantelzorg, kostenbeheersing en eigen
verantwoordelijkheid
•  2013: RVZ-advies Gemeentezorg
Ethiek
Decentralisaties, zorg, ethiek
Actuele thema’s
Praten over ethiek
7
Dilemma’s op de drempel: over
jeugdzorg
8
Ontwikkeling jeugdzorg: eerder signaleren
•  Probleem: meer roep om preventie en vroege
interventie versus respect voor privacy en
invulling eigen leven
•  Gebrek aan leidraad voor dit dilemma
•  Meer aandacht voor de keerzijde van ‘kijken
achter de voordeur’
•  Sneller naar de voordeur: grenzen tussen
publiek en privé verschuiven
•  Non-interventiecultuur op de helling, maar
nog diep geworteld in beroepsvisie
•  Twijfel bij individuele hulpverleners: wanneer
wel/niet ingrijpen?
9
10
Vraagstelling signalement
Waarom sneller naar de voordeur?
•  Welke ontwikkelingen waren aanleiding tot nadruk op
vroeg signaleren van opvoedingsproblemen?
•  Invloed van cijfers en beeldvorming
–  toename kindermishandeling?
–  Savanna-effect
–  visie op schade schuift
•  Tegen welke morele dilemma’s lopen
jeugdzorgwerkers aan als zij vroeger en krachtiger
reageren op problemen in gezinnen?
•  Invloed van maatschappelijke ontwikkelingen
–  Opvoedingsidealen veranderen
–  Veranderde visie op rol overheid bij opvoeding
•  Wat kunnen overheid, instellingen en beroepsgroepen
doen om hulpverlener meer houvast te bieden?
•  Invloed van wetenschappelijke ontwikkelingen
–  Voortschrijdende kennis over vroeg signaleren
–  Leidt tot meer ingrijpen
•  Wat betekent dit voor de ethische beleidsagenda van
de minister?
11
12
2
20-10-14
Dilemma voor professional: wel of niet
ingrijpen?
• 
Op zoek naar houvast
Verwarring over morele uitgangspunten
•  Samenhangende beleidsvisie ontwikkelen
–  Conflicterende waarden in de samenleving:
• 
• 
Bescherming door paternalisme vs vrijheid door zelfbeschikking
Vrijheid houdt op waar schade begint: maar wat is schade?
–  Inbreuken op de privé-sfeer vereisen morele visie
–  Maatwerk leveren in aanpak en beperking van
autonomie ouders
–  Conflicterende waarden in de professionele setting
• 
• 
• 
• 
Onder druk van vele ‘stemmen’: welke criteria hanteren?
Respect voor gezin vs belang van het kind
Aansprakelijk voor te vroeg en voor te laat ingrijpen
•  Professionaliseren van de beroepen
Angst om schade te berokkenen
–  Standaarden opstellen voor aanpak typen
problemen (interventieladder)
–  Intercollegiale toetsing gebruiken
–  Versterken van de kennis en ervaring
–  Angst voor schade aan de vertrouwensband van ouders/kinderen
–  Angst niet te kunnen bieden door gebrek aan kennis, ervaring en
effectieve handelingsmogelijkheden
• 
Angst om zelf schade op te lopen
–  Angst om fouten te maken, o.a door toename druk op jeugdzorg
–  Savanna-effect: niet hetzelfde lot als voogd van Savanna
13
Formalisering van informele zorg. Over
de rol van ‘gebruikelijke zorg’ bij de
toekenning van professionele zorg.
14
Waarom dit signalement?
•  Geruisloze invoering van beladen concept
•  ‘Gebruikelijke zorg’: plicht, heeft prioriteit
boven maatschappelijke participatie.
•  ‘Mantelzorg’: vrijwillig, niet beperkt tot
huisgenoten, mag maatschappelijke
participatie niet in de weg staan.
•  ‘Familiaire zorgplicht’
•  Van persoonlijke betrokkenheid naar
overbelasting?
•  Kwaliteit?
•  Vrijwillig (mantelzorg) çèverplicht (g.z.)
15
Vraagstelling signalement
•  Afbakening of balans?
16
Definitie Gebruikelijke zorg (CIZ, 2005)
•  Gevolgen formeel verplicht stellen GZ
voor (informele) zorgverlener?
•  Gevolgen formeel verplicht stellen GZ
voor de zorgontvanger?
•  Gevolgen groter beroep op informele
zorg voor de kwaliteit van zorg?
•  Welke oplossingen zijn te overwegen?
‘Zorg waarop geen aanspraak bestaat vanuit
de AWBZ. Het is de normale dagelijkse zorg
die partners of ouders en inwonende
kinderen geacht worden elkaar te bieden
omdat ze als leefeenheid een gezamenlijke
huishouding voeren en op die grond een
gezamenlijk verantwoordelijkheid hebben
voor het functioneren van dat huishouden.’
17
18
3
20-10-14
Kwaliteit
De gevaren van een universele takenlijst
•  Kracht & zwakte professionele zorg
•  Onvoldoende ruimte voor eigen invulling
–  K: opleiding, toezicht, standaarden
–  Z: bezuinigingen, nadruk op meetbare
–  Culturele verschillen
•  Onderscheid ‘gebruikelijk’ çè ‘mantel’ sluit niet
aan bij beleving
•  Kracht & zwakte zorg door huisgenoot
–  K: persoonlijk, situationeel
–  Z: kwaliteit?, aansprakelijkheid, overbelasting,
‘onnatuurlijke’ relaties
•  Doet geen recht aan bereidwilligheid
–  Lijkt gebaseerd op wantrouwen
•  Standaarden: kern van professionele kwaliteit
•  Overbelasting
•  Gebruikelijke zorg formaliseren en standaardiseren?
19
•  Standaardisering van wat niet gestandaardiseerd moet
worden
20
Passend bewijs: over de rol van
‘evidence’ in het zorgbeleid
Alternatief: zorgstandaard
•  Conform cure: in richtlijnen en standaarden
vastleggen welke zorg gepast is
•  Zoveel mogelijk gebaseerd op kennis en praktijk
•  Verantwoordelijkheid voor zorgkwaliteit bij
professional
•  Per situatie werkverdeling formeel – informeel
•  Geen vaste takenlijst, maar inspanningsverplichting
21
Sommige aspecten van de zorg zijn
intrinsiek belangrijk, ook al wordt
nooit bewezen dat ze goed zijn.
22
Waardevolle zorgvormen komen onder
druk door het toenemende belang dat
aan evidence wordt gehecht.
23
24
4
20-10-14
Needs/based care de basis zijn de
behoeften en verlangens van
patiënten, evidence en expertise zijn
de middelen om daaraan te voldoen.
Passend bewijs per zorgvorm
is noodzakelijk
25
26
Mantelzorg, kostenbeheersing en eigen
verantwoordelijkheid
•  Vrijwilligheid
•  rechtvaardige verdeling over publieke- en de
privésfeer,
•  betalingen en vergoedingen
•  positie en rechten patiënten en hun
mantelzorgers
•  verantwoordelijkheidsverdeling tussen
mantelzorg en formele zorg.
27/11/2014: 2e Els Borstlezing
Margo Trappenburg: ‘Onbewezen vakmanschap’
www.ceg.nl
27
28
RVZ-Advies ‘Gemeentezorg’
Opzet
•  Voorwaarden voor succesvolle overdracht van zorg naar
gemeenten
•  voldoende basisvoorzieningen
•  zonodig aanvullende individuele ondersteuning
•  indringend verzoek om meedoen als vrijwilliger of
als mantelzorger.
•  Ethische vraag: Do’s en dont’s bij inspanningen van
gemeenten en zorgaanbieders om vrijwilligerswerk en
mantelzorg meer verplichtend te maken.
• 
• 
• 
• 
29
Ethiek
Decentralisaties, zorg, ethiek
Actuele thema’s
Praten over ethiek
30
5
20-10-14
Actuele dilemma’s
Opzet
•  Verplicht geven en ontvangen van nietprofessionele zorg ?
•  Hoe gaan we om met kwetsbare groepen
voor wie zelfzorg en informele zorg
onhaalbaar zijn?
•  Inter’professionele’ ethiek: andere
zorgverleners, andere waarden?
• 
• 
• 
• 
Ethiek
Decentralisaties, zorg, ethiek
Actuele thema’s
Praten over ethiek
31
Spreken
over
ethiek:
moreel
beraad
32
Stappenplan
Fase 1: de situatie en het dilemma
•  1. wat is precies de situatie?
•  2. wat is het ethisch dilemma / wat zijn de
ethische dilemma’s? Waarom / voor wie?
•  3. heb je voldoende feitenkennis?
Stappenplan
Socratisch
beraad
33
34
Stappenplan
Stappenplan
Fase 2: de analyse
4. wat zijn jouw handelingsmogelijkheden
en wat zijn daar de voor- en nadelen van?
5. welke waarden en normen spelen een rol
in dit dilemma?
6. welke belangen spelen een rol in dit
dilemma? Voor jou en voor betrokkenen?
Fase 3: de besluitvorming
8. welke rangorde van waarden en
belangen stel je vast?
9. naar welke beslissing neig je en hoe is
deze te verantwoorden?
35
36
6
20-10-14
Socratisch gesprek
Conclusie
•  Kernbegrippen of waarden en
normen van de groep expliciet te
maken
•  Voorbeeld: wat is vertrouwen en
hoe belangrijk is dat in de zorg?
•  Geen discussie maar explicitering
en verdieping
•  Decentralisatie en nadruk op redzaamheid en
participatie: kansen maar ook nieuwe
ethische vragen
•  Aandacht op beleidsniveau (overheid, veld):
doet CEG met anderen
•  Meer noodzaak voor moreel beraad op de
werkvloer
37
38
7