Transcript Rectumcarcinoom De chirurgische behandeling

Rectumcarcinoom
De chirurgische behandeling
Dr. J.M. Klaase, chirurg
MST, Enschede
MRI van TME vlak
TME vlak
TME voor rectumcarcinoom
Patiënten en methoden
• Pre-operatief geen bestraling
• GE-chirurgen
• Operatie volgens TME-principe
– 6 APR
– 8 LAR
• PA gouden standaard
Resultaten N-stadium
PA-uitslag
MRI-uitslag
5 T2-classificatie
5 N0
5 N0
9 T3-classificatie
4 N0
3 N1
2 N2
4 N0
3 N0
1 N0, 1 N1
Conclusies
• MRI (nog) onnauwkeurig in onze handen
wat betreft T-stadium
• Lymfekliermetastase te vaak onzichtbaar
op MRI
• Endopelviene fascie goed zichtbaar, maar
afstand tot fascie niet goed te meten
classificatie
m. propria
Endopelviene
fascie
T3
T3
T2
T3
Afstand vanaf …?
m. propria
Desmoplastische
reaktie?
???
Endopelviene
fascie
???
Lymfeklier
maligne ?
???
Doel
• Juiste oncologische ingreep
(radicaliteit met name t.o.v.
circumferentiele snijvlak)
• Patient moet goed het ziekenhuis
verlaten (morbiditeit en mortaliteit)
Rectumchirurgie
• Low anterior resectie
• Hartmann procedure
• Rectum amputatie
Rectumchirurgie
• Low anterior resectie
–tumor minimaal 2-3 cm boven
kringspier
–mobiele tumor
–vaak side to end staple
anastomose
Rectum chirurgie
• Hartmann resectie =
rectumresectie met eindstandig
colostoma
–wanneer risico op naadlekkage
hoog
–wanneer geen goede sfincter
spanning
–slecht ter been, rolstoelgebonden
Rectum chirurgie
• Rectum amputatie
–wanneer tumor ingroeit in kringspier
–altijd met eindstandig colostoma
–kringspier wordt verwijderd (i.t.t.
Hartmann resectie)
Local Recurrence Rates After TME Without
Preoperative Radiotherapy
Variable
S ex
Male
Fe m a l e
No. of patients at risk
76
55
Local recurrences (%)
4 (5.3)
2 (3.6)
Distance of tumor from anal verge
10–15 cm
68
5–10 cm
34
<5 cm
29
2 (2.9)
2 (5.9)
2 (6.9)
D u ke s ’s t age
A
B1
B2
C1
C2
15
18
52
34
12
0
0
2 (3.8)
2 (5.9)
2 (16.7)
O ve ra l l
131
6 (4.6)
Lekkage na LAR
• Tot 19% in TME tijdperk
• Vaak aanleggen beschermend
dubbelloops ileo- of colostoma
• wat is beter: dubbelloops ileoof colostoma???
Dubbelloops ileo- of colostoma
ileostoma
colostoma
productie
+++
+
prolaps
+
++
overloop
-
+++
+
probleem
met opheffen
++
Overloop
Kan LAR ook zonder beschermend
stoma?
•
•
•
•
•
Geen darmvoorbereiding
Selecteer patienten
Vroeg ingrijpen bij vermoeden lekkage
CT met rectaal contrast
Eigen resultaten: 5% lekkage
Lage naad: lange termijn
• Functioneel: valt tegen (60% vorm
incontinentie)
• Slechter functioneel resultaat na RT
• Meer lokale recidieven
• Patienten met APR meer tevreden
Lage naad
• Intersfincterische resectie (ultralage
naad) versus ruimere APR
Discussie
• Pouch of side to end bij low anterior
• Hoog of laag ligeren
• Mobiliseren van de flexura lienalis
Algemene operatieprincipes