Transcript Levermetastasen: behandeling anno 2013

Aanpak
levermetastasen
anno 2013
Dr. Koen Vermeiren
Dienst Algemene Heelkunde
Imelda Bonheiden
Inleiding
✗ Colorectaal (50% levermetastasen):
20-25% levermetastasen bij diagnose (synchroon)
25-30% levermetastasen bij herval (metachroon)
Ook voor M+ neuroendocrien carcinoma, borst, etc…
✗ Grafiek 2008: Liga tegen kanker
Outcome
lage mortaliteit/morbiditeit betere chirurgische technieken
betere anaesthesie
betere intensieve zorgen
Anatomie
Basisbegrippen leverchirurgie
voor metastasen
geïndividualiseerde, multidisciplinaire benadering!!
✗maakt pt nog kans op genezing?
zal resectie een overlevingsvoordeel opleveren?
✗resectable
potentially resectable
vs. never resectable
✗ rol van perioperatieve chemotherapie?
- welke chemo i.f.v. welk doel ?
(resecabel maken? micrometastasen? patiëntselectie?)
- preop? postop? hoeveel kuren? timing resectie?
- rol van biologicals?
Definitie resecabiliteit?
Definitie resecabiliteit?
Wijziging definitie resecabiliteit
Old: What must come out?
New: What will stay in?
Hoeveel metastases?
< 4 letsels, met unilobaire locatie
Kan R0 resectie (negatieve
snijranden) worden bekomen?
Diameter < 5 cm
Kunnen 2 aaneenliggende lever
segments worden bewaard?
Geen extrahepatische ziekte
Kan een adequaat levervolume
>20% worden behouden?
(future liver remnant = FLR)
> 30% bij sterk voorbehandelde ptn
> 40% voor cirrotische levers
Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.
Chirurgische “trukjes”
 Cardiaal nazicht zo nodig
 Stolling moet correct
Lage centraal veneuze druk
bloedverlies 
 Juist volume inschatten van
overblijvend leverparenchym
volumetrie op CT
 (Evt. leverfunctie met Aminopyrine ademtest)
“future liver remnant” te klein:
preop porta-embolisatie
 Wat als resterend volume te klein?
 trukje: portatak emboliseren van de
zieke kant die eruit moet  geeft
hypertrofie van blijvende kant
 “kinetic growth rate” als indicator voor
postoperatieve leverreservecapaciteit
“future liver remnant” te klein:
2-stage hepatectomy
“future liver remnant” te klein:
2-stage hepatectomy
Laatste Nieuwe Trend:
ALLPS Procedure
Associating Liver Partition with Portal Vein
Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS)
controversieel!
Stap 1: Operatie 1 met resectie letsel in linker lob (segment 2 of 3)
+ afbinden van de rechter vena porta en splitten van de linker en rechter lever
Stap 2: 2 weken na eerste ingreep uitvoeren van 2de ingreep met rechter
hemihepatectomie
algemene principes
✗ elke patiënt met M+ van CRC wordt geëvalueerd voor
metastase-chirurgie, soms meerdere ingrepen/patiënt
soms meerdere organen/patiënt
✗ preoperatieve evaluatie
met CT abdomen en MR lever: resecabiliteit?
met CT thorax/abdomen en/of PET/CT: extrahepatische M+?
peroperatieve evaluatie
met laparoscopische echografie lever
✗ veel leverchirurgie kan al laparoscopisch
✗ doel = R0 resectie, voorkeur tumorvrije marge 10mm
algemene principes
✗ quasi altijd perioperatieve chemotherapie
voordelen: 1. downsizing / conversie naar resecabiliteit
2. inschatten tumorbiologie = patiëntselectie
3. behandeling van micrometastasen
4. betere overleving
nadelen:
chemotherapy induced liver injury (steatohepatitis/fibrose)
✗ dus: preop minimum 4 kuren chemotherapie (2 maanden),
maar van zodra technisch haalbaar: resectie uitvoeren!
✗ totale duur chemotherapie (preop+postop) = 6 maanden
✗ verschillende keuzes/combinaties mogelijk
chemocombinaties +/- biologicals: hoge response rates!!
Bijkomende hulpmiddelen
✗ RFA: radiofrequentie ablatie
✗ cryochirurgie
✗ intrahepatische chemotherapie
transarteriële chemoembolisatie
selectieve intrahepatische radiotherapie
stereotactische (externe) radiotherapie
Outcome
✗ gemiddelde overleving voor pt met
levermetastasen van coloncarcinoma zonder heelkunde:
 2,3 tot 21,3 maanden
✗ gemiddelde overleving na leverchirurgie
 5j overleving: 30-40%
 10j overleving: 15-20%
✗ potentiële complicaties leverchirurgie
- gallekkage
- leverabces/subfrenisch abces
- bloeding
- leverfalen
TAKE HOME MESSAGES
elke patiënt met M+ van coloncarcinoma
mag/moet overwogen worden voor metastasechirurgie
leverchirurgie anno 2013 is mogelijk met
lage morbiditeit en mortaliteit
aanpak = MULTIDISCIPLINAIR