Transcript [Course of disease and treatment policy in suspected low

Beloop en beleid bij vermoeden van een laaggradig
glioom
Eefje M. Sizoo, Jaap C. Reijneveld, Frank J. Lagerwaard, Jan Buter, Martin J. B. Taphoorn en Philip C. de Witt Hamer
Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1472
• Bij patiënten met een vermoedelijk laaggradig glioom werd in Nederland jarenlang een afwachtend beleid
gerechtvaardigd.
• Volgens recente inzichten is het ziektebeloop van een vermoedelijk laaggradig glioom niet betrouwbaar te voorspellen met klinische kenmerken, beeldvormend onderzoek of een biopt.
• Door een tumorresectie vroeg in het beloop kan men een weefseldiagnose stellen, een eventuele epilepsiebron
verwijderen en tumorgroei en -progressie uitstellen.
• Symptoombestrijding, behoud van kwaliteit van leven en cognitie zijn als doel van de behandeling minstens zo
belangrijk als overleving en uitstel van tumorprogressie.
• Naar onze mening dient men vroege chirurgische behandeling sterk te overwegen bij elke patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom.
• Patiënten komen alleen bij prognostisch ongunstige factoren of persisterende epilepsie in aanmerking voor
vroege behandeling met radiotherapie of chemotherapie.
• Elke patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom hoort een gespecificeerd behandeladvies van een neurooncologische werkgroep te krijgen.
VU Medisch Centrum, Amsterdam.
Afd. Neurologie: drs. E.M. Sizoo, arts in opleiding
tot neuroloog; dr. J.C. Reijneveld, neuroloog;
prof.dr. M.J.B. Taphoorn, neuroloog
(tevens: Medisch Centrum Haaglanden,
afd. Neurologie, Den Haag).
Afd. Radiotherapie: dr. F.J. Lagerwaard,
radiotherapeut.
Afd. Oncologie: dr. J. Buter, oncoloog.
Afd. Neurochirurgie: dr. P.C. de Witt Hamer,
neurochirurg.
Contactpersoon: dr. P.C. de Witt Hamer
([email protected]).
Wat moet er gebeuren als het beeldvormend onderzoek
bij een patiënt met een eerste epileptische aanval of
andere neurologische verschijnselen wijst op een laaggradig glioom? Op dat moment rijzen vele vragen. Naast
goede voorlichting van patiënt en familie over diagnose,
toekomstverwachting en behandelopties, is de centrale
vraag voor de behandelaars aan welke patiënt op welk
moment in het ziektebeloop welke behandeling geadviseerd moet worden.
In Nederland werd jarenlang een afwachtend beleid
gerechtvaardigd in de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van patiënten met een glioom’ van de Nederlandse
Vereniging voor Neurologie (www.neurologie.nl/uploads/
136/1047/Richtlijn_gliomen_versie_29_augustus_2007.
pdf). Men adviseerde een biopt te nemen bij neurologische verschijnselen anders dan epilepsie of als het radiologische beeld niet geheel karakteristiek was. Behandeling met operatie, bestraling of chemotherapie werd pas
geadviseerd bij klinische of radiologische progressie of
bij medicamenteus oncontroleerbare epilepsie. De overlevingsduur zou namelijk niet toenemen door vroege
behandeling en de bijwerkingen van de behandeling zouden de kwaliteit van leven in de periode zonder klinisch
progressieve ziekte negatief beïnvloeden.
In de afgelopen jaren is het inzicht in het ziektebeloop
uitgebreid, is meer bekend geworden over bijwerkingen
van behandelingen en zijn de behandelingen verder verNED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Stand van zaken
K L I NI SCH E PR AK TI JK
beterd. Het is inmiddels aannemelijk dat sommige vroege
behandelingen zowel de kwaliteit van leven als het ziektebeloop van patiënten met vermoedelijk een laaggradig
glioom eerder positief dan negatief beïnvloeden.
Pathologie en beloop
Pathologie
Een glioom is een maligniteit die in het centraal zenuwstelsel groeit en uitgaat van gliale cellen. De gradering en
typering gebeurt op grond van histopathologisch onderzoek (tabel). Van alle histopathologisch gediagnosticeerde gliomen is een vijfde laaggradig (graad 2 volgens
de WHO-classificatie).2 In dit artikel verstaan wij onder
‘laaggradig glioom’ uitsluitend de gliomen van WHOgraad 2 en niet de gliomen van graad 1, waarbij het beloop
en het beleid wezenlijk anders zijn.
Patiëntkenmerken en symptomen
Een laaggradig glioom ontstaat voornamelijk op jongvolwassen leeftijd. Het klinische beloop van deze aandoening is langzaam progressief over een periode van
jaren, met aanvankelijk geen of minimale neurologische
verschijnselen, maar wel vaak met cognitieve stoornissen
en vermoeidheid.3-5 Verder kenmerkt deze ziekte zich
door epileptische aanvallen; 80% van de patiënten maakt
één of meerdere insulten door en bij 50% van de patiënten
is de epilepsie resistent tegen medicamenteuze therapie.6
Deze verschijnselen en het besef aan een ongeneeslijke
ziekte te lijden resulteren over het algemeen in een
beperking van de kwaliteit van het psychosociale leven
en de beroepsuitoefening.
Natuurlijk beloop en epidemiologie
De term ‘laaggradig’ moet niet verward worden met
‘goedaardig’ of ‘benigne’. Bijna alle laaggradige gliomen
ondergaan immers na verloop van tijd anaplastische
transformatie tot een hooggradig glioom en leiden tot
overlijden; patiënten met deze tumor hebben een aanTABEL Gradering en typering van gliomen volgens de criteria van de
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van 20071
WHO gradering typering
classificatie
2
3
4
2
laaggradig astrocytoom oligodendroglioom oligoastrocytoom
hooggradig anaplastisch anaplastisch
anaplastisch
astrocytoom oligodendroglioom oligoastrocytoom
hooggradig glioblastoom glioblastoom met
oligodendrogliale
kenmerken
zienlijk lagere levensverwachting.7-10 Het klinische beeld
van een laaggradig glioom is niet stabiel, het radiolo­
gische beeld evenmin (figuur 1). Laaggradige gliomen
groeien met gemiddeld 4 mm per jaar.11
De mediane overleving is afhankelijk van de histologische gradering en typering. De mediane overleving van
patiënten met een laaggradig glioom met astrocytaire
kenmerken is 5,6 jaar, met oligodendrogliale kenmerken
11,6 jaar en met gemengde kenmerken 6,6 jaar.2 De mediane overleving van patiënten met een hooggradig glioom
is beduidend slechter: 1,5-3 jaar bij een anaplastisch
astrocytoom, 3,5 jaar bij een anaplastisch oligodendroglioom en slechts 14 maanden bij het glioblastoom.2,12,13
In Nederland wordt de histopathologische diagnose
‘laaggradig glioom’ jaarlijks bij ongeveer 250 patiënten
gesteld.14 Gegeven de incidentie en de overleving zijn er
in Nederland naar schatting 2000 patiënten bij wie deze
diagnose is gesteld.
Diagnostiek en voorspellen van het beloop
Als men bij een patiënt een laaggradig glioom vermoedt,
is de eerste vraag of het daadwerkelijk gaat om een laaggradige tumor met een initieel klinisch en radiologisch
langzaam progressief beloop.
Beeldvormend onderzoek
Kenmerkend voor het MRI-beeld van laaggradige gliomen is een homogene afwijking in het hersenweefsel met
een hyperintens signaal op de T2-gewogen opname en
geen aankleuring met contrast op de T1-gewogen opname,
al is dit niet pathognomonisch. De afwezigheid van contrastaankleuring is in de praktijk nogal eens aanleiding
de patiënt gerust te stellen, maar dit is niet terecht (figuur
2). Van de niet-aankleurende gliomen blijkt bij histopathologisch onderzoek een derde een anaplastisch glioom
of zelfs glioblastoom te zijn.15 Omgekeerd blijkt een zesde
van alle histopathologische bewezen laaggradige gliomen
met contrast aan te kleuren.16
Afwezigheid van massawerking en omringend oedeem
staan in de landelijke richtlijn ook vermeld als radiologische kenmerken van een laaggradig glioom. De mate van
massawerking lijkt echter eerder bepaald door de tumorgrootte dan door de gradering van het glioom. Naar onze
mening kan massawerking wijzen op anaplastische
transformatie. In hoeverre de afwezigheid van massawerking samenhangt met laaggradigheid is niet be­­
schreven. Omringend oedeem laat zich door de huidige
beeldvormende technieken niet van tumorweefsel onderscheiden.17 We veronderstellen dat de hyperintense
gebieden op de T2-gewogen MRI-beelden in elk geval ook
tumorcellen bevatten. Nieuwe beeldvormende technieken zoals positronemissietomografie (PET) en perfusie-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
K L I NI SCH E PR AK TI JK
FIGUUR 1 MRI-beelden van de hersenen van een 54-jarige man met eenvoudig partiële epilepsie door een laaggradig glioom (T2-gewogen opnamen). De beelden
uit opeenvolgende jaren zonder behandeling tonen de kenmerkende radiologische progressie van een laaggradig glioom in de linker parietaalkwab.
MRI lijken een aanvullende waarde te hebben voor het
voorspellen van de gradering, maar zijn niet in alle centra
makkelijk toegankelijk.18,19
Voorspellende factoren
Ook een diagnose verkregen door een weefselbiopt is van
beperkte waarde voor het voorspellen van het beloop. Er
bestaat een kans van ongeveer 25% op ondergradering
(‘sampling error’) en dus onderbehandeling van het
glioom, zoals blijkt uit een vergelijking tussen de histopathologische gradering van biopten en kort daarna verkregen resectiemateriaal.20,21
Voor een histopathologisch bewezen laaggradig glioom
kan men een beperkte inschatting van het ziektebeloop
maken aan de hand van een aantal klinische en radiologische kenmerken. Ongunstige factoren zijn hoge leeftijd,
grote tumordiameter, een tumor die in beide hemisferen
groeit, een tumorlocatie in functionele structuren en een
algemene klinische conditie waarbij de patiënt niet in
staat is tot normale activiteit of werk.7,22,23 Een toename in
tumordiameter van meer dan 8 mm per jaar gaat ook
gepaard met een ongunstiger beloop.24
Het ontbreken van ongunstige kenmerken wordt in de
praktijk wel eens gebruikt als argument om een vroege
resectie uit te stellen, maar het is evengoed verdedigbaar
dat een vroege resectie bij patiënten met gunstige kenmerken beter uitpakt dan bij patiënten met ongunstige
kenmerken. Gegevens hierover ontbreken.
Behandeling
Oncologische overwegingen of symptoombestrijding
kunnen reden zijn om over te gaan tot de behandeling
van een patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom.
Vanuit een oncologisch oogpunt zijn die redenen het
verkrijgen van een weefseldiagnose door histopathologisch onderzoek, het uitstellen van progressie naar een
anaplastische tumor en het verlengen van de overleving.
Bij symptomatische behandeling probeert men de kwaliteit van leven te verbeteren of te behouden door vermindering van het aantal epileptische aanvallen en vermindering van andere neurologische of cognitieve klachten
en verschijnselen. De behandeling kan bestaan uit een
neurochirurgische ingreep, radiotherapie of chemotherapie.
Neurochirurgische resectie
Om de indicatie tot een resectie te kunnen stellen dienen
de voor- en nadelen voor de individuele patiënt gespecificeerd te worden. Het voordeel van een vroege resectie
van een vermoedelijk laaggradig glioom is in de eerste
plaats het verkrijgen van tumormateriaal, aan de hand
waarvan men een weefseldiagnose kan stellen. Histopathologisch onderzoek van tumormateriaal verkregen bij
een resectie is de gouden standaard voor de diagnose en
is noodzakelijk om de prognose en verdere behandeling
te bepalen.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Het tweede voordeel van resectie is de vermindering van
neurologische verschijnselen, met name epilepsie. Naast
oncologische chirurgie is dan sprake van epilepsiechirurgie, waarbij met beeldvormende en klinisch-neuro­
fysiologische technieken de epilepsiebron gelokaliseerd
wordt, zodat men deze tijdens de operatie kan verwijderen. De epilepsiebron valt namelijk niet altijd samen met
het glioom. Tijdens de operatie vindt dan voorafgaand
aan het verwijderen van de tumor zogenaamde inter­
ictale electrocorticografie plaats. Daarbij registreert men
met een eeg aan het hersenoppervlak epileptiforme activiteit tussen de epileptische aanvallen in.
Er is discussie over de juiste interpretatie van deze eegregistratie. Gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, maar in
een groep van 332 patiënten bereikte men hiermee bij ruim
80% een zinvolle reductie in aanvalsfrequentie (Engelklasse
1 of 2, zie uitleg); tweederde van de patiënten was na de
operatie aanvalsvrij (Engelklasse 1).25 De invloed hiervan op
de kwaliteit van leven is in deze populatie niet onderzocht.
Een resectie leidt niet tot toename van de cognitieve verschijnselen;5 cognitieve stoornissen blijken na operatie
zelfs te kunnen afnemen.26 Waarschijnlijk is de tumor­
lokalisatie een belangrijke bepalende factor voor de cognitieve gevolgen van een resectie. Zo is bijvoorbeeld
duidelijk geworden dat geheugenproblemen resteren of
zelfs toenemen bij een deel van de patiënten bij wie de
amygdala en hippocampus verwijderd zijn wegens epilepsie.27
Een derde voordeel van het verwijderen van zoveel mogelijk tumorweefsel is het uitstel van tumorgroei en verlenging van overleving. Dit is evenmin vastgesteld met
gerandomiseerd onderzoek, maar er zijn sterke aanwijzingen uit prospectieve observationele cohortstudies met
een langdurige follow-up dat een completere resectie
resulteert in uitstel van anaplastische transformatie en
een langere overleving.8,9,28 Dit geldt niet uitsluitend voor
radiologisch compleet gereseceerde gliomen, maar ook
voor subtotale resecties met minder dan 10 ml resttumor
en zelfs voor partiële resecties.9
Het belangrijkste nadeel van een resectie is de kans op
blijvende neurologische schade, omdat het glioom zich
kan bevinden in hersenstructuren met essentiële func-
FIGUUR 2 MRI-beelden van een 56-jarige man met een eenmalig gegeneraliseerd epileptisch insult (links: T2-gewogen opname; midden: T1-gewogen opname
zonder contrast; rechts: T1-gewogen opname na contrast). De eerste reeks (boven) wees op een radiologisch vermoedelijk laaggradig glioom. Na 4 maanden bleek
het om een glioblastoom te gaan (onderste reeks).
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
Radiotherapie
Radiotherapie neemt een belangrijke plaats in bij de
behandeling van hooggradige gliomen.34 Bij laaggradige
gliomen blijft ondanks gerandomiseerde studies onduidelijk wat het beste moment is voor radiotherapie; dit
moment moet per patiënt individueel worden bepaald.
Vroege radiotherapie verlengt de progressievrije overleving met ongeveer 2 jaar, maar uit onderzoek bleek geen
effect op de totale overleving.10 Desondanks zou vroege
bestraling zin hebben als daarmee de kwaliteit van leven
en het cognitief functioneren langer behouden zouden
blijven door uitstel van progressie, maar deze belangrijke
uitkomstmaten waren in dit onderzoek niet meegenomen. Wel kan vroege radiotherapie zinvol zijn voor vermindering van epileptische aanvallen.10 Aan de andere
kant kan radiotherapie zelf ook nadelige gevolgen hebben
voor het cognitief functioneren - en daarmee de kwaliteit
van leven - op de langere termijn.35
Chemotherapie
Over de behandeling met systemische chemotherapie bij
laaggradige gliomen is veel minder bekend dan over
behandeling met radiotherapie. Dit komt doordat de
effectiviteit van chemotherapie pas veel later werd aangetoond dan die van radiotherapie.36-40 Veel van de toxiciteit
en bijwerkingen op korte termijn is bekend uit studies bij
patiënten met een (recidief) hooggradig glioom.41,42
De behandeling met ‘PCV’, een combinatie van procarbazine, lomustine en vincristine intraveneus, lijkt even
effectief als die met temozolomidecapsules; beide chemotherapeutica geven een radiologische vastgestelde
respons bij ongeveer 60% van de patiënten.36-40 Vanwege
een gunstiger bijwerkingenprofiel, minder beenmergtoxiciteit en het gemak van orale toediening, wordt
temozolomide als chemotherapeuticum van eerste keus
toegepast. Van temozolomide is aangetoond dat het ook
de symptomen kan verminderen; bij de helft van de
patiënten met epilepsie neemt de aanvalsfrequentie af en
▼ Uitleg ▼
Engel-classificatie De aanvalsvermindering na een epilepsie-operatie
wordt geclassificeerd volgens Engel. In deze classificatie betekent
1: aanvalsvrij; 2: sporadische epileptische aanvallen; 3: aanzienlijke
vermindering van de klachten; 4: geen waardevolle verbetering.
bij nagenoeg alle patiënten met een verminderde kwaliteit van leven bij aanvang van de behandeling verbetert
de kwaliteit van leven in minimaal één domein.36
Tot op heden wordt chemotherapie bij patiënten met een
laaggradig glioom voornamelijk toegepast als een patiënt
na eerdere behandeling met een operatie of radiotherapie
tekenen van tumorprogressie vertoont. Chemotherapie
als initiële postoperatieve behandeling heeft eigenlijk
alleen een plaats als radiotherapie minder gewenst is,
bijvoorbeeld als het bestralingsveld door tumorgrootte
of -uitbreiding te groot is om veilig te bestralen.
Of chemotherapie minstens zo effectief is als radiotherapie bij de behandeling van laaggradige gliomen met
mogelijk minder bijwerkingen op de lange termijn, is
onderwerp van gerandomiseerd multicentrisch onderzoek van de European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC), waarin ook onze centra
participeren. Hierin worden ook belangrijke uitkomstmaten als kwaliteit van leven en in het bijzonder cognitief
functioneren onderzocht.
Conclusie en implicaties voor de praktijk
Het is evident dat het niet mogelijk is een eenduidig
stroomdiagram op te stellen voor de klinische beslissingen aangaande de patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom.
Op grond van het voorgaande concluderen wij dat vroege
behandeling door resectie ook bij patiënten met een vermoedelijk laaggradig glioom en gunstige prognostische
factoren sterk overwogen moet worden. Een vroege
resectie levert een representatieve weefseldiagnose, kan
een gunstig effect hebben op de symptomen en biedt
mogelijkheden voor de behandeling van epilepsie. Verder
ziet men bij een uitgebreidere resectie langer uitstel van
anaplastische transformatie en een langere overleving.
Bij zo’n resectie streeft men naar een maximale verwijdering, voor zover de hersenfuncties dit toelaten; de mate
van resectie dient geobjectiveerd te worden met postoperatieve beeldvorming.
Juist in een vroeg stadium is de afwijking completer en
veiliger te verwijderen. Een resectie is ook in of dichtbij
essentiële hersengebieden met aanvaardbaar laag risico
uit te voeren als hersenfuncties zoals taal, motoriek, sensibiliteit en gezichtsvelden gelokaliseerd worden. Dat kan
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
5
K L I NI SCH E PR AK TI JK
ties, zoals taal en motoriek. Op dit punt zijn er twee
belangrijke nieuwe inzichten. Ten eerste kunnen hersenfuncties zich verplaatsen of gecompenseerd worden, juist
in het geval van een langzaam groeiend glioom.29-31 Ten
tweede blijft het risico op blijvende neurologische schade
aanvaardbaar laag (< 2%) als een operatie in of nabij
essentiële functionele structuren wordt uitgevoerd met
corticale en subcorticale elektrostimulatie om hersenfuncties te lokaliseren (figuur 3).32,33 Door de operabiliteit
alleen maar in te schatten naar zogenaamde ‘eloquentie’
van hersengebieden kan de operatie ten onrechte beperkt
worden tot een gedeeltelijke resectie van de tumor of
kan een glioom zelfs onterecht als inoperabel worden
beschouwd.
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
frontaal
46 2 7 8
lateraal
mediaal
9
parietaal
a
b
c
d
FIGUUR 3 Operatiefoto’s (a) vóór en (b) na een tumorresectie in een gebied
links parietaal met essentiële hersenfuncties (‘eloquent’ gebied) bij een
22-jarige vrouw met een eenmalig gegeneraliseerd insult. Resectie in dit gebied
kan met aanvaardbaar laag risico gebeuren dankzij corticale en subcorticale
6
3
lokalisatie van hersenfuncties. In figuur (b) zijn de gelabelde nummers van
functionele gebieden zichtbaar. Ter vergelijking T1-gewogen MRI-opnamen na
contrasttoediening, (c) vóór de resectie en (d) na de resectie.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
▼ Leerpunten ▼
• Het beloop van een laaggradig glioom is niet betrouwbaar te
voorspellen op grond van klinische kenmerken, beeldvormend
onderzoek of een biopt.
• Bij de behandeling zijn symptoombestrijding en behoud van
kwaliteit van leven, in het bijzonder cognitie, minstens zo belangrijk als overleving en uitstel van tumorprogressie.
• Naar onze mening dient men bij elke patiënt met een laaggradig
glioom vroege chirurgische behandeling sterk te overwegen.
• Aansluitende postoperatieve behandeling met radiotherapie of
chemotherapie is pas geïndiceerd bij prognostisch ongunstige
factoren of persisterende epilepsie.
• Elke patiënt bij wie men een laaggradig glioom vermoedt, hoort
een gespecificeerd behandeladvies van een neuro-oncologische
werkgroep te krijgen.
K L I NI SCH E PR AK TI JK
middels elektrostimulatie onder lokale anesthesie met de
patiënt al of niet in wakkere conditie. Voor deze functionele oncologische resecties is gespecialiseerde zorg nodig
door een team van neuro-oncologen, neurofysiologen,
neuropsychologen en neurochirurgen. Evenzo is voor
een epilepsiechirurgische resectie samenwerking vereist
tussen neurologen, epileptologen, neurofysiologen en
neurochirurgen; deze faciliteit is slechts in enkele gespecialiseerde centra in Nederland voorhanden.
Of direct postoperatieve radiotherapie verstandig is dient
men voor elke patiënt individueel vast te stellen. Bij
patiënten met weinig resttumor, zonder cognitieve, neurologische of epileptische verschijnselen en met gunstige
prognostische factoren kan men radiotherapie waarschijnlijk beter uitstellen tot progressie optreedt. Bij patiënten
met een grote resttumor, persisterende epilepsie of prognostisch ongunstige factoren kan radiotherapie eerder
overwogen worden. Direct postoperatieve chemotherapie
vindt slechts plaats in klinische studies of bij patiënten
bij wie radiotherapie gecontraïndiceerd is. Chemothe­
rapie wordt wel toegepast in de vervolgbehandeling.
Elke keuze voor of tegen een vroege behandeling hoort
naar onze mening bewust gemaakt te worden in een
neuro-oncologisch werkgroep aan de hand van de meest
recente objectieve argumenten. Daarna krijgt de patiënt
goede voorlichting en een gespecificeerd behandeladvies.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 oktober 2009
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1367
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
Literatuur
1
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds.). WHO
9
hemispheric gliomas. J Clin Oncol. 2008;26:1338-45.
Genève: World Health Organization; 2007.
2
3
Ohgaki H, Kleihues P. Population-based studies on incidence, survival
Xuan K, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for
Neuropathol Exp Neurol. 2005;64:479-89.
low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC
of grade II gliomas. Ann Neurol. 2003;53:524-8.
12 Keles GE, Chang EF, Lamborn KR, Tihan T, Chang CJ, Chang SM, et al.
Volumetric extent of resection and residual contrast enhancement on
study. Lancet. 2002;360:1361-8.
initial surgery as predictors of outcome in adult patients with
Taphoorn MJ, Klein M. Cognitive deficits in adult patients with brain
hemispheric anaplastic astrocytoma. J Neurosurg. 2006;105:34-40.
13 Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ,
Van Breemen MS, Wilms EB, Vecht CJ. Epilepsy in patients with brain
tumours: epidemiology, mechanisms, and management. Lancet Neurol.
et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:987-96.
14 Houben MP, Aben KK, Teepen JL, Schouten-Van Meeteren AY, Tijssen
2007;6:421-30.
Pignatti F, van den Bent M, Curran D, Debruyne C, Sylvester R, Therasse
P, et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-
CC, Van Duijn CM, et al. Stable incidence of childhood and adult glioma
in The Netherlands, 1989-2003. Acta Oncol. 2006;45:272-9.
15 Scott JN, Brasher PM, Sevick RJ, Rewcastle NB, Forsyth PA. How often
grade glioma. J Clin Oncol. 2002;20:2076-84.
8
Mandonnet E, Delattre JY, Tanguy ML, Swanson KR, Carpentier AF,
term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a comparative
tumours. Lancet Neurol. 2004;3:159-68.
7
11
Duffau H, et al. Continuous growth of mean tumor diameter in a subset
Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, van der Ploeg HM, Grit J, Muller M,
et al. Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-
6
22845 randomised trial. Lancet. 2005;366:985-90.
Goldstein B, Obrzut JE, John C, Ledakis G, Armstrong CL. The impact of
Test performance. Brain Cogn. 2004;54:110-6.
5
10 Van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, Hoang-
rates, and genetic alterations in astrocytic and oligodendroglial gliomas. J
frontal and non-frontal brain tumor lesions on Wisconsin Card Sorting
4
Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, Chang SM, Prados MD, Cha S, et al.
Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade
Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4e editie.
Pouratian N, Asthagiri A, Jagannathan J, Shaffrey ME, Schiff D,
are nonenhancing supratentorial gliomas malignant? A population study.
Medscape. Surgery Insight: the role of surgery in the management of low-
Neurology. 2002;59:947-9.
grade gliomas. Nat Clin Pract Neurol. 2007;3:628-39.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367
7
16 Pallud J, Capelle L, Taillandier L, Fontaine D, Mandonnet E, Guillevin R,
K L I NI SCH E PR AK TI JK
et al. Prognostic significance of imaging contrast enhancement for WHO
31 Duffau H. New concepts in surgery of WHO grade II gliomas: functional
brain mapping, connectionism and plasticity--a review. J Neurooncol.
2006;79:77-115.
grade II gliomas. Neuro Oncol. 2009;11:176-82.
17 Pope WB, Sayre J, Perlina A, Villablanca JP, Mischel PS, Cloughesy TF.
32 Duffau H, Peggy Gatignol ST, Mandonnet E, Capelle L, Taillandier L.
MR imaging correlates of survival in patients with high-grade gliomas.
Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a
Am J Neuroradiol. 2005;26:2466-74.
consecutive series of 115 patients with Grade II glioma in the left
18 Chen W. Clinical applications of PET in brain tumors. J Nucl Med.
dominant hemisphere. J Neurosurg. 2008;109:461-71.
33 Sanai N, Mirzadeh Z, Berger MS. Functional outcome after language
2007;48:1468-81.
19 Fan GG, Deng QL, Wu ZH, Guo QY. Usefulness of diffusion/perfusionweighted MRI in patients with non-enhancing supratentorial brain
mapping for glioma resection. N Engl J Med. 2008;358:18-27.
34 Walker MD, Green SB, Byar DP, Alexander E, Jr., Batzdorf U, Brooks WH,
gliomas: a valuable tool to predict tumour grading? Br J Radiol.
et al. Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the
2006;79:652-8.
treatment of malignant glioma after surgery. N Engl J Med.
20 Jackson RJ, Fuller GN, Abi-Said D, Lang FF, Gokaslan ZL, Shi WM, et al.
Limitations of stereotactic biopsy in the initial management of gliomas.
1980;303:1323-9.
35 Douw L, Klein M, Fagel SS, van den Heuvel J, Taphoorn MJ, Aaronson
NK, et al. Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients
Neuro Oncol. 2001;3:193-200.
21 Muragaki Y, Chernov M, Maruyama T, Ochiai T, Taira T, Kubo O, et al.
Low-grade glioma on stereotactic biopsy: how often is the diagnosis
with low-grade glioma: long-term follow-up. Lancet Neurol.
2009;8:810-8.
36 Brada M, Viviers L, Abson C, Hines F, Britton J, Ashley S, et al. Phase II
accurate? Minim Invasive Neurosurg. 2008;51:275-9.
22 Chang EF, Clark A, Jensen RL, Bernstein M, Guha A, Carrabba G, et al.
Multiinstitutional validation of the University of California at San
Francisco Low-Grade Glioma Prognostic Scoring System. Clinical article.
study of primary temozolomide chemotherapy in patients with WHO
grade II gliomas. Ann Oncol. 2003;14:1715-21.
37 Quinn JA, Reardon DA, Friedman AH, Rich JN, Sampson JH, Provenzale
JM, et al. Phase II trial of temozolomide in patients with progressive low-
J Neurosurg. 2009;111:203-10.
23 Chang EF, Smith JS, Chang SM, Lamborn KR, Prados MD, Butowski N, et
al. Preoperative prognostic classification system for hemispheric low-
grade glioma. J Clin Oncol. 2003;21:646-51.
38 Stege EM, Kros JM, de Bruin HG, Enting RH, van Heuvel I, Looijenga
LH, et al. Successful treatment of low-grade oligodendroglial tumors with
grade gliomas in adults. J Neurosurg. 2008;109:817-24.
24 Pallud J, Mandonnet E, Duffau H, Kujas M, Guillevin R, Galanaud D, et
al. Prognostic value of initial magnetic resonance imaging growth rates
for World Health Organization grade II gliomas. Ann Neurol.
a chemotherapy regimen of procarbazine, lomustine, and vincristine.
Cancer. 2005;103:802-9.
39 van den Bent MJ, Kros JM, Heimans JJ, Pronk LC, van Groeningen CJ,
Krouwer HG, et al. Response rate and prognostic factors of recurrent
2006;60:380-3.
25 Chang EF, Potts MB, Keles GE, Lamborn KR, Chang SM, Barbaro NM, et
al. Seizure characteristics and control following resection in 332 patients
oligodendroglioma treated with procarbazine, CCNU, and vincristine
chemotherapy. Dutch Neuro-oncology Group. Neurology. 1998;51:1140-5.
40 van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Brandes AA, Menten J, Stupp R, Frenay
with low-grade gliomas. J Neurosurg. 2008;108:227-35.
26 Teixidor P, Gatignol P, Leroy M, Masuet-Aumatell C, Capelle L, Duffau H.
M, et al. Phase II study of first-line chemotherapy with temozolomide in
Assessment of verbal working memory before and after surgery for low-
recurrent oligodendroglial tumors: the European Organization for
grade glioma. J Neurooncol. 2007;81:305-13.
Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group Study 26971. J
27 Langfitt JT, Westerveld M, Hamberger MJ, Walczak TS, Cicchetti DV,
Berg AT, et al. Worsening of quality of life after epilepsy surgery: effect of
seizures and memory decline. Neurology. 2007;68:1988-94.
28 Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient
Clin Oncol. 2003;21:2525-8.
41 Hilverda K, Bosma I, Heimans JJ, Postma TJ, Peter Vandertop W, Slotman
BJ, et al. Cognitive functioning in glioblastoma patients during
radiotherapy and temozolomide treatment: initial findings. J Neurooncol.
2009.
outcome. Neurosurgery. 2008;62:753-64.
29 Desmurget M, Bonnetblanc F, Duffau H. Contrasting acute and slowgrowing lesions: a new door to brain plasticity. Brain. 2007;130:898-914.
30 Duffau H. Lessons from brain mapping in surgery for low-grade glioma:
42 Taphoorn MJ, Stupp R, Coens C, Osoba D, Kortmann R, van den Bent
MJ, et al. Health-related quality of life in patients with glioblastoma: a
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2005;6:937-44.
insights into associations between tumour and brain plasticity. Lancet
Neurol. 2005;4:476-86.
8
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1367