Oesophaguscarcinoom.

Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013

Epidemiologie oesophaguscarcinoom • Incidentie NL: 10 per 100.000 mannen en 3,3 per 100.000 vrouwen Aanzienlijke toename incidentie: •  1989: 684 nieuwe patiënten

2009: 1900 nieuwe patiënten

• Meestal ouder: comorbiditeit!

• • • Relatieve toename incidentie adenocarcinoom, vooral bij mannen  1940: 90% plaveiselcelcarcinoom vs. 10% adenocarcinoom

Nu: 60% plaveiselcelcarcinoom vs. 40% adenocarcinoom

• Rel 5-jrs overleving 8 %(88-92) naar 15% 2003-2007 • Hoge mortaliteit • Volumediscussie • NB: heeft bij de man het maagcarcinoom uit de top 10 verdrongen

Etiologie

Belangrijkste risicofactoren: Plaveiselcelcarcinoom:

roken en alcoholgebruik

Adenocarcinoom:

Barrett-oesophagus

(RR 30-125)

Barrett

• 30-125x verhoogd risico op Ca.

– (doch 0,5 %/ jr) • 3:1 man:vrouw • Nederland 140.000 mensen Barrett • Schemata periodiek onderzoek • EMR; PA. • RF-ablatie (zonder PA)

Symptomen

• Alarmsymptomen: •

Dysfagie

• Gewichtsverlies • Ernstig braken • Hematemesis • Anemie met reflux/dyspeptische klachten •  nadere diagnostiek refluxklachten patiënten >45-55 jaar • Helaas treden symptomen pas laat op.

• Klieren in de hals is ook een (te) laat symptoom.

Diagnostiek

• Is patient “curabel” – Screenen op metastasen • Is patient operabel - Co-morbiditeit • Is de tumor resectabel – Doorgroei in omgeving – Kliermetastasen lokaal/regionaal

Diagnostiek

(vet=standaard)

1. Endoscopie

met biopten  diagnose oesophaguscarcinoom: 1. Lokaliseren bulk tov z-line; afstand UES en Z-line; barrett-slijmvlies?

2. EUS

 T- en N-stadium, evt FNA

3. CT-hals/thorax/abdomen

of

CT-thorax/abdomen + externe echografie hals

 M-stadium 4. Brochoscopie, evt biopten.

4. PET-scan/PET-CT (op indicatie) 5. Selectieve angiografie van de vascularisatie van de maag (bij cardiovasculair gecompromiteerde patienten)

Stadiëring (1)

• • • • • • • • • Per 1 januari 2010 middels TNM 7 classificatie Primaire tumor:

Tx

: primaire tumor niet vast te stellen

T0

: geen bewijs voor primaire tumor

Tis

: hoog-gradige dysplasie

T1

: invasie lamina propria, muscularis mucosae of submucosa 

T1a

: invasie lamina propria en/of muscularis mucosae 

T1b

: invasie submucosa

T2

: invasie muscularis propria

T3

: invasie adventitia

T4

: invasie aangrenzende structuren 

T4a

: invasie pleura, pericard, diafragma  resectabel 

T4b

: invasie aorta, wervels, trachea  irresectabel

Stadiëring (2)

• • • • • • Regionale lymfklieren:

Nx N0 N1 N2 N3

: regionale lymfklieren kunnen niet worden vastgesteld : geen regionale lymfklier metastasen : 1-2 regionale lymfklier metastasen : 3-6 regionale lymfklier metastasen : ≥7 regionale lymfklier metastasen • • • Metastasen op afstand:

M0

: geen metastasen op afstand

M1

: metastasen op afstand

Peri-operatieve maatregelen

• Dietetiek – 10% gewichtsafname: meer complicaties – 40% vertoont (ernstig) gewichtsverlies • Logopedie – Hulp bij slikproblemen postoperatief • POPA – Consultering oa cardiologie – Hb/ lab afwijkingen

Therapie (1)

•

Neoadjuvante chemo(radio)therapie

• Significant betere overleving chemotherapie m.n. bij adenocarcinoom (Magic studie) • Chemoradiatietherapie mn plaveiselcelcarcinoom (CROSS) • Downstaging T4 tumoren m.n. bij plaveiselcelcarcinoom • Palliatieve behandeling T4 tumoren

Chemotherapie, cardia (Magic) • 3 kuren Epirubicine, Cisplatinum en Capecitabine of Oxaliplatin, Capecitabine • Herevaluatie • OCR • Na herstel 3 kuren Cisplatinum en Taxol – Ruim 40% komt daar niet aan toe.

Chemoradiatie (Cross) • Wekelijks (6 x) Carboplatin en Paclitaxel • Radiotherapie 23 fracties van 1,8Gy • Na kuren herevaluatie • Na 4-6 weken wachttijd OCR • Postoperatief geen andere kuren.

• Meer naadstenosen?

Therapie (2)

•

Endoscopische en chirurgische therapie

• Tis- en T1 –tumoren • Endoscopische mucosaresectie • Vagussparende oesophagusresectie • Ablatie therapie  argon plasma coagulatie, multipolar electrocautery, laser therapy, cryotherapy, radiofrequency ablation, photodynamic therapy • Overige resectabele tumorstadia • Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose • Transthoracale resectie met cervicale anastomose • Transhiatale resectie  met radicale ‘ en bloc ’ resectie, tweeveldslymfeklierdissectie of drieveldslymfeklierdissectie

Anatomie

Anatomie 2

Pre-operatief

• Antibiotica: kefzol, flagyl (vaak stasis) • Infuus rechts, hals links vrij houden • Omnitract links, schouderniveau • Evt ontharen pas op operatiekamer • Bij thoracale fase dubbellumen tube en “schroefhouding” naar links.

OesfagusCardiaResectie

Abdominale fase 1

• Levermetastasen?

• Resectabel?

• Klieren?

Abdominale fase 2

Skeletteren Curv. major

A. Gastro-epiploica

A. Gastrica sinistra

Halsfase

Hals, doornemen slokdarm

Thoracale fase

Strippen, formeren buismaag

Preparaat

Buismaag, nietjesrij overhechten

Doorhalen buismaag

End-to-end/end-to-side oesophago-jejunostomie

Doorvoeren maagsonde

End to Side

• 3 landenpunt • Restant “tuutje” • Retentie vocht/voedsel

Fistel

ETS vs ETE (va 2006)

E-S E-E

21 (62) 33,9% 6 (41) 14,6% P=0,04 Stenosen ?

Woltman et al,2010

Hogere oesophaguscarcinomen

• Ivor-Lewis (1895-1982) • Openen thorax over rechts • A vue vrijprepareren van de oesophagus • Meestal doornemen v.Azygos

• Lymfeklierdissectie, en block • Anastomose hals

Ivor-Lewis

Thoracale fase 1

Thoracale fase 2

Thoracale anatomie

Preparaat

Postoperatief

• Halswond , handschoendrain • 2 Thoraxdrains • Medistinumdrain • Jejunumfistel • Blaascatheter (SPC)

Nazorg, IC

• Saturatie, RR Mean • Voeding vanaf dag 1 enteraal, slokje water mag per os.

• Maaghevel in situ, NIET opnieuw inbrengen bij “uitval” • Halswond open houden • Thoraxdrains 15 cm water zuigen, meestal dag 2 waterslot • Fysiotherapie

Nazorg, afdeling

• Continueren voeding, fysiotherapie • Dietetiek, logopedie • Slokje water per os • Cave verslikken.

• Bed hoofdzijde hoger • Mobiliseren

Therapie (3)

•

Minimaal invasieve chirurgie

• Minimaal invasieve transthoracale resectie • Thoracoscopie en laparoscopie in linkerzijligging met cervicale anastomose • Thoracoscopie in buikligging en laparoscopie in rugligging met cervicale anastomose • Minimaal invasieve transhiatale resectie • Laparoscopische transhiatale benadering

Therapie (4)

•

Palliatieve behandeling

• Redelijk tot goede conditie • Chemotherapie • Radiotherapie • Slechte conditie • Stent • Brachytherapie

Oesophagus-cardia resectie, Naadlekkage • Bloeddruk / Circulatie!

• Hb-gehalte!

• Saturatie!

Complicaties

• Hoog thoracale anastomose:  Naadlekkage  mediastinitis  pleura-empyeem

Complicaties

• Hoog thoracale anastomose:  mediastinitis  pleura-empyeem • Cervicale anastomose:  Naadlekkage (halsfistel)  (passagère) stembandparese  stricturering (45%) • Algemeen:  letsel ductus thoracicus (chylothorax 1-4%)  pulmonale infecties (AB-profylaxe)

Oesophagus-cardia resectie, Pulmonale complicaties • Preventie: Selectieve Darm Decontaminatie?

• Antibiotica enteraal, gr- aerobe micro-org.

• Anaeroben, endogene gr+ intact • Eerste periode parenteraal

Oesophagus-cardia resectie, SDD • Meta-analyse (Cochrane), 36 RCT’s 6922 Patienten 65% daling aantal pneumonien, 22% daling mortaliteit, Geen toename resistenties

• Prognostische factoren: • Resectievrije marge • Lymfklierstatus • Micrometastasen • 2-jaarsoverleving: • Stadium I: 85% • Stadium II: 38% • Stadium III: 26%

Prognose

Recurrence

• 52% (mediaan 11 maanden) • 23% alleen lokaal • 15% alleen systemisch • 14% gecombineerd

Lymfedrainage

Conclusie

Conclusie

• Toename incidentie oesophaguscarcinoom (m.n. adenocarcinoom) • Risicofactoren: roken, obesitas en Barrett-oesophagus • Hoge mortaliteit • Conventionele oesofagusresectie gepaard met hoge morbiditeit • Minimaal invasieve oesofagusresecties gepaard met lagere morbiditeit en kortere opnameduur

Uitkomstgestuurde zorg?

• Slokdarm-maagresectie wegens carcinoom: grote ingreep, complicatiegevoelig. • Aantal resecties per ziekenhuis verschilt, maar is over het algemeen niet groot.

• “

Laag-volume, Hoog-risico

” ingreep.

• De slokdarmresectie stelt derhalve eisen aan de organisatie: MDL-arts en chirurg, doch ook de afdeling en IC moeten goed ingespeeld zijn. Peri-operatieve zorg en begeleiding zoals dietetiek, logopedie en fysiotherapie beïnvloedt resultaten.

Traject

• • • • • • • • • • • Kwaliteit en Taakverdeling in de Oncologie.Rapport

Gezondheidsraad

(1994) Tumor-werkgroepen

IKR

, kwaliteitscriteria (1995 ev).

Prestatie-indicatoren

IGZ

(2004) Richtlijn Diagnostiek en behandeling Oesofaguscarcinoom (

CBO

, 2005) Relatie volume en mortaliteit oesofagusresecties lijkt aanwezig, geen ondergrens.

Advies

: Minstens 10 a 20 resecties per jaar.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (

IGZ

, 2007)

Volumegestuurde eis

: Minstens 10 resecties per ziekenhuis per jaar.

November 2007: Verzoek extra informatie, rapport 2008, verbod ingreep in 13 ziekenhuizen.

2011: Audit via DOCG, DUCA. Nog 26 instituten doen OCR.

Februari 2011: Normering NVvH openbaar, vanaf 2012 20 resecties per jaar

Resultaten IJsselland Ziekenhuis 2000-2012 25 20 15 10 5 0 2000 2002 2004 2006 2008

Aantal resecties

2010 2012

Resecties 2000-2008 (90)

• Gewichtsafname preoperatief: • Wachttijd tot operatie: • Neo-adjuvant chemotherapie: • • Resecties: • Tijdsduur: 6 0-20% (5%)* 3-50 dagen (14)* 45 patienten Thoraco-abdominaal 160-260 min.(206)* Transhiataal 84 90-195 min.(123)* • IC-opnameduur: • Opnameduur: • *=mediaan.

0-6 (5)* 8-64 (15)*

Complicaties:

• Mortaliteit peri-operatief: • Recurrensletsel: • Horner: • Oes-bronchiale fistel: • D.thoracicusletsel: • Ontkoppeld: • Cardiopulmonaal: • Halsfistel (minor): 3 (3,3%) 5 (1 stridor) 1 2 3 2 (1 mortaliteit) 13 19

Regio Rijnmond Noord 2006-2012, n= 150 • 42 Verwijzingen van SFG – 12 geen resectie (29 %) • 108 Resecties (12-10-19-19-20-23-5) – 30 resecties SFG (28 %)

Geen resectie (n=21)

• 5 3 rd opinion EMC, daar operatie bij 1 • 3 Slechte alg. conditie/ nierfunctiestoornis, of mentaal ongeschikt • 2 Metastase aortop.venster (chemo) • 1 Overleden tijdens chemo • 1 Benigne divertikel (resectie, geen OCR) • 3 Perop. besluit geen OCR (1 bloeding) • 6 Proeflaparotomie • Levermatastasen • Ingroei pericard, aorta

Preoperatief, n=108

• 75 man, 33 vrouw • Leeftijd 45-83 jr (med.66) • Gewichtsafname 0-25% (med.3%) • Wachttijd voor resectie zonder neo-adjuvante behandeling 7-30 dagen (med.14) • Wachttijd tot neo-adjuvante therapie 2 weken.

• Tijdsduur ok mediaan 103 min.(TH), 206 (TT)

Complicaties,

vroeg, met reexploratie (5) • Nabloeding hals (1) • Oes.Tracheale fistel (1): Halsexploratie, later Stent • Blaasbloeding (1):Relaparotomie • Abces pleura (1): Claggett • Recurrens bdz (1): Tracheostomie

Complicaties,

vroeg, zonder reexploratie (27) • Halsfistel: • Recurrensletsel: • Ritmestoornissen: • Pneumonie: • Chyluslekkage: 11 3 5 (2 cardioversie) 6 2

Late Complicaties

• Pylorushypertrofie: 3 – Plastiek: 2 • Stenose halsanastomose: 8 – Herhaald oprekken • Langdurig halsfistel: 2

Survival IJsselland

100% 75% 50% 25% 0% 0 Stadium I-Iia 91% 48% Stadium IIb-III 77% 1 2 3

Jaren na operatie

4 5