Recém Nascido no Pronto Socorro: Insuficiência Respiratória e tratamento com HOOD e CPAP nasal (Suporte básico e intermediário enquanto aguarda vaga na UTI neonatal) Carlos.
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Recém Nascido no Pronto Socorro: Insuficiência Respiratória e tratamento com HOOD e CPAP nasal (Suporte básico e intermediário enquanto aguarda vaga na UTI neonatal) Carlos Zaconeta UTIN HRAS Brasília, 30/4/2010 www.paulomargotto.com.br CEBRAN OBJETIVOS COMPORTAMENTAIS E ATITUDINAIS Que o R1 saia de uma postura de PASSIVIDIDADE para uma posição de ATIVIDADE no atendimento ao RN grave. Mudar o pensamento e o sentimento de... – Alguém tem que fazer alguma coisa. – Cadê a pessoa que vai resolver? Para... – Isto é responsabilidade MINHA. – Eu sei fazer. – EU irei resolver. OBJETIVOS DE CONTEÚDOS Capacitar para escolher criteriosamente o tipo de assistência respiratória que um RN precisa Capacitar para montar HOOD e CPAP nasal em atendimento emergencial. Capacitar para definir com segurança fluxo, Fio2 de pressões. Capacitar na identificação de prováveis falhas no CPAP nasal. METODOLOGIA Exposição teórico – prática dos sistemas de HOOD e CPAP nasal. Treinamento de duplas de R1 e R2 “plantonistas” com casos clínicos em que definirão a doença e colocarão o paciente na melhor modalidade de assistência respiratória. HOOD OU CAPACETE INDICAÇÕES RN respirando espontaneamente. RN a termo sem grande esforço respiratório. Hipoxemia sem hipercapnia. No desmame do CPAP. HOOD OU CAPACETE Como se monta? Qual o fluxo? Qual a FiO2? CPAP NASAL O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia ( Nelson NMA, J pediatr 2000). O CPAP precoce diminui muito as chances de precisar de ventilação mecânica. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May;88(3):F168-72. A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional apresenta algum grau de insuficiência respiratória devido à síntese insuficiente de surfactante. Esses bebês nascem com complacência pulmonar diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória precoce. Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir colabando mais e mais alvéolosIR Vale a pena colocar no hood e ESPERAR? Esperar QUE PIORE? Esperar que precise de Intubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia? PRINCIPIOS TEÓRICOS Os RN são respiradores nasais preferenciais. Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea PRINCIPIOS TEÓRICOS Lei de Laplace P= 2TS r “A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional Ao seu raio”. CPAP NASAL INDICAÇÕES DMH,TTRN, pneumonia neonatal. Sindrome de aspiração de mecônio Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar. RN cardiopata. CPAP NASAL INDICAÇÕES GEMIDO!! Hipoxemia com ou sem hipercapnia. Apnéias. CPAP NASAL CONTRAINDICAÇÕES Pneumotórax (não drenado) Lábio leporino Hérnia diafragmática congênita Atresia de esôfago NA DÚVIDA... Hood ou CPAP?..............CPAP!! CPAP ou ventilador?....... CPAP!! DECIDÍ USAR CPAP As 5 perguntas de rigor – Como se monta esta p...? – Quanto dou de fluxo? – Quanto dou de FiO2? – Qual o número de pronga? – Quanto dou de pressão? CPAP NASAL 1. 2. 3. O sistema de CPAP consiste de três componentes: Circuito para fluxo contínuo de mistura gasosa umidificada e aquecida. Conexão às vias aéreas da criança (Prongs). Dispositivo para geração de pressão positiva (garrafinha). Princípios Teóricos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ _ _ _ _ Copo humidificador _ _ _ _ _ As coisas importantes, jamais delegue. Faça você mesmo!! 1) FLUXO CONTINUO DE GASES. IN OUT Water 2) Prongs: < 700 gr0 700gr-1Kg 1 1-2Kg 2 2-3Kg 3 Na dúvida, use a maior!! CPAP NASAL 3) Dispositivo gerador de pressão Quanto dou de fluxo? – 6-8 litros por minuto – Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros de ar. Quanto dou de pressão? – Iniciar com 5 cm de H2O – Pode aumentar até 10 cm de H2O se necessário. Quanto dou de FiO2? – Iniciar com 60%% – Diminuir gradativamente Qual o número de pronga? – <700 gr..............0 – 700gr 1 Kg.........1 – 1-2Kg..................2 – 2-3Kg..................3 – >3Kg...................4 Calculo da FiO2: (Litros O2 x 100) (litros ar x 21) Fluxo total Ex: 5 litros de O2 e 3 litros de Ar comprimido (500 + 63) /8 = 70% Complicações do CPAP nasal Obstrução nasal por secreções ou crostas. Erosões no septo e deformidades nasais. Distensão gâstrica Hiperdistensão pulmonar Pneumotórax Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Evitar o fluxo excessivo. Utilizar as mangueiras próprias. Escolha a prongs adequada A pronga não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada. Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. Sonda orogástrica aberta. No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Deve estr borbulhando SEMPRE. Fixar bem a mangueira submergida HIDRATAÇÃO VENOSA Soro glicosado 10%....80ml/Kg Gluc de Ca 10%..........2 ml/Kg (TH 80 ml/K TIG: 5,5) <1500gr ou de 32 semanas... – Aminoácido 10%...15 ml/Kg. – SG 10 %...............60 ml/Kg. – SG 50 %................3 ml/Kg. – Gluc de Ca .............4 ml/Kg (TH 80 ml/K TIG 5,2) AMINOFILINA Todos os RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional. Ataque: 6mg/kg EV Manutenção: 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas. Aminofilina 1 ml + Água destilada 9 ml – 2,5 ml/Kg de ataque – ¼ da dose de ataque de 12/12 horas EV ANTIBIÓTICO? Ampicilina: 50 mgr/Kg/dose EV 12/12 horas Gentamicina: 4 mgr/Kg/dose de 24/24 horas. AVALIAR... O RN está hipotérmico? Está hipoglicémico? Está tudo bem montado??? Melhorou o desconforto respiratório? (cadê o meu boletim de Silverman Andersen?) Melhorou a gasometria? Melhorou o RX? Houve alguma complicação? EXERCICIOS PRÁTICOS Vai você Não, você O que deve acontecer? O que não deve acontecer? Pós Plantão... Realize SEMPRE uma avaliação retrospectiva, individual e em equipe , em um clima fraterno e de aprendizado permanente. O que fizemos? Qual foi o resultado? O que poderia ter sido melhor feito? O resultado poderia ter sido melhor? Qual o ensinamento para futuras circunstancias similares?