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essalud:
CPAP - NASAL
DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS
SERVICIO DE NEONATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE.
CUSCO JULIO 2,005
CPAP-NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
Y FUNDAMENTOS
DEFINICIONES
PRESION CONTINUA DE DISTENSION :
MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR
AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA
CPAP :
PEEP:
PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA
VIA AEREA CUANDO EL PACIENTE
RESPIRA ESPONTANEAMENTE
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA
ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE
ESTA EN VENTILACION MECANICA
CPAP- NASAL
CPAP- NASAL
CPAP- NASAL
HISTORIA:
1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet)
1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía
(Oxford Univ.Press)
BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.)
1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE”
(J.Aplic.Phis.)
1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.)
1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH
1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)
CPAP - NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
RESPIRACION
VENTILACION
PERFUSION
INTERCAMBIO DE GASES
 CO2
 O2
 pH
CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO
1.- CONTROL DE LA RESPIRACION
 RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO)
 RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO
(Rigatto-Sem.Perinat- 1977)
 DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA
HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA
(Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981)
 REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO
 INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA
OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).
CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
 DIAFRAGMA
Angulo de Inserción mas horizontal
Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986)
Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta
y alta capacidad oxidativa).
MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS
Fibras mas cortas con menor fuerza de
Contracción.
 CAJA TORACICA
Mas Cilíndrica que elipsoide
Costillas mas horizontales que oblicuas
Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Acta
Ped.Scan. 1980)
CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
 VIAS DE CONDUCCION
Respiración Nasal
Mayor Resistencia a menor diámetro
(Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979)
 ELEMENTOS ELASTICOS
Menor Distensibilidad
(Bancalari-Rew.Child.Dis.1970)
Aumento del espacio muerto en relación
al volumen corriente.
Volumen Pulmonar disminuido.
 INTERFASE AIRE LIQUIDO
Surfactante
CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
3.-RELACION VENTILACION PERFUSION
 Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q
 Persistencia del foramen oval y ductus arterioso
 Reactividad exagerada de la circulación pulmonar.
AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO
DERECHA - IZQUIERDA.
CPAP - NASAL
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2)
• Aumento de la capacidad residual funcional (CRF)
• Disminución del Shunt Intrapulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
• Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO2
• Disminución sobre : Frecuencia respiratoria,
volumen corriente, volumen minuto.
CPAP - NASAL
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Disminuye la Resistencia en la Vía aérea
• Disminuye el Trabajo Respiratorio
(Robert. Locke-Ped Pulm.1977)
• Regulariza la respiración
• Efecto protector sobre el Surfactante
• Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar
(Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)
CPAP - NASAL
EL AUMENTO DE LA pO2 ES POR AUMENTO DE LA CRF,
EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO
DE LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y
DISMINUCION DEL SHUNT INTRAPULMONAR
Gregory-New.Eng.J.Med. 1971
Chemick-New. Eng.J.Med. 1973
Haman- Arch.Dis. Child. 1973
CPAP - NASAL
CPAP - NASAL
EFECTOS CARDIOVASCULARES



Incrementa la presión intratoracica:
 Disminución del retorno venoso
 Disminución de la precarga
 Disminución del gasto cardíaco
Incremento de la Resistencia vascular
pulmonar por aumento de la presión
alveolar y la compresión del lecho capilar.
La presión arterial puede caer si se afecta
el gasto cardíaco.
CPAP - NASAL
EFECTOS RENALES
 Los cambios de la función renal son
consecuencia
de las alteraciones hemodinámicas.
 Puede producirse:
 Disminución de la filtración glomerular
 Disminución de la diuresis.
 Disminución de la excreción de sodio.
 Variable respuesta en la hormona antidiuretica.
 La aldosterona puede elevarse.
CPAP - NASAL
EFECTOS CEREBRALES

No hay evidencia del incremento de
hemorragia intracraneana o hidrocefalia
posthemorrágica.
CPAP - NASAL
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Distensión abdominal (más frecuente
en menores de 1000 gr.)
CPAP - NASAL
INDICACIONES
 Síndrome de Dificultad Respiratoria
(SDR)
 Apnea del Prematuro
 Destete o weaning de ventilación
mecánica.
TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO CPAP-N
Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col.
Menor de 1500 gr.
Evolucion Favorable
18/25 (72%)
Fracaso
7-25 (28%)
Inicio CPAP
3 hr. (0-9h)
Duracion CPAP
124 hr.(14-1008)
100%
80%
1
3
Mayor de 1500 gr.
53-60 (88%)
7-60 (12%)
5 hr. (1-24 hr.)
52 hr. (12-192)
2
2
14
23
0
2
4
60%
10
40%
6
3
7
8
20%
0%
1028
26-27
1233
1556
28-29
30-31
ÉXITO
1990
32-33
2346
34-35
FRACASO
2591
36-37
2560
38-39
CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP
Acta. Paed. Scan. 1993- Kamper y col.
•Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80%)-HIV 26%BDP 0%-Alt.Neurológicas 12-39 meses : 10%.
• No se usó Surfactante.
100%
0
4
90%
3
4
80%
70%
60%
6
50%
9
19
40%
11
10
369-1500
28-29
952-1500
30-31
30%
20%
10%
2
0%
526-1105
24-25
842-1357
26-27
ÉXITO
FRACASO
1038-1497
32-33
PESO
EDAD ESTAC.
MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
66,6%
66,6% 70,4%
92,7%
95,7%
96,3%
96,9%
88,9%
30%
FALLECIDOS
SOBREVIVENCIA
20%
10%
0%
501600
601700
701800
801900
9011000
1001- 1251- TOTA
1250 1500
L
FALLECIDOS
3
7
8
2
1
2
2
25
SOBREVIVENCIA
6
14
19
26
22
52
62
201
MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen Tien Wung
70
64
60
54
50
47
40
37
30
28
27
TOTAL
23
21
20
10
18
17
14
9
7
14 13
11
7
5
2
4
6
0
501-600
601-700
701-800
801-900
IMV
CPAP-N
901-1000
1001-1250
1251-1500
CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS
Arch.of.Dis.Child-1995-B-Horng y col.
CPAP-N
HEAD-BOX
Edad Gestac.
28.1
28.4
Peso Nacim.
1090
1130
Apgar 1 min
3.6
4.3
Edad Extub.
5.1
6.0
100%
90%
4
80%
13
70%
60%
FRACASO
50%
40%
21
ÉXITO
30%
12
20%
10%
0%
CPAP-N
HEAD-BOX
CPAP - N EN EL HNGAI
1997-1998
100%
80%
60%
40%
FRACASO
ÉXITO
20%
0%
FRACASO
ÉXITO
10001499
15001999
20002499
>2500
1
5
0
4
1
2
1
6
EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)
GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL
350
300
250
200
150
100
ANTES
DESPUES
CPAP+S
244
166
IM V+S
304
243
CPAP
212
239
EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)
INDICE DE OXIGENACION
10
8
6
4
2
ANTES
DESPUES
CPAP+S
4.3
3.2
IMV+S
9.1
6.7
CPAP
4
4.5
TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N
EN RN CON SDR
N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col. (Suecia)
NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA
28
CONTROL
TX.SURFACT.
0%
5
15
20%
20
40%
VM
60%
80%
SIN VM .
100%
EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION
PEEP 0
PEEP 4
PEEP 7
PEEP 0-Nat
Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999
Neutrophils x 105/kg
CPAP DISMINUYE LOS
INDICADORES DE LESION
12
B PULMONAR
9
6
3
Not
Detected
0
H2O2 (µmol/kg)
150
*
C
100
9
50
0
*
No Ventilation Ventilation
CPAP
Jobe et al. Pediatr Res 52:387, 2002
CPAP EN RNMBPN
CPAP Control

n=70
n=57 p value
Intubated (%)
30
53
<0.05
Dur. intubation (d)
6(3-9) 4.5(3-7) NS
O2 at 28 days (%)
30
32
NS
Nosocomial infection (%)21
37
<0.05

Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997
CPAP EN RNMBPN
Percent (%)
100
Intubation
O2 at 28d
75
50
25
0
Control
CPAP
Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997
MV VS CPAP EN RNEMBPN
Routine

CPAP Intubation p value

N=67
N=56
DR intubation (%)
40
84
<0.01
Intubated (%)
65
93
<0.01
Mortality (%)
22
27
NS
O2 at 36 weeks (%) 12
32
<0.05
IVH > 2 (%)
16
38
<0.01

Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999
MV VS CPAP EN RNEMBPN
Intubation
O2 at 36 weeks
Percent (%)
100
75
50
25
0
Control
CPAP
Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999
CPAP EN RN 1-1.5 KG
CPAP

n=59
Intubated (%)
14
Surfactant (%)
12
Ventilation (d)
2
Oxygen suppl (d)
2
O2 at 28d (%)
0
O2 at 28d or death (%)
<0.05
O2 at 36w or death (%)
0.25

Control
n=57
65
40
6
4
11
3
p value
<0.001
<0.001
<0.05
<0.01
<0.05
16
3
11
de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001
Percent (%)
CPAP EN RN 1-1.5 KG
Intubation
100
O2 at 28d or death
75
50
25
0
Control
CPAP
de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001
USO DE CPAP DE BURBUJA
EN RNMBPN
Design:
Retrospective, 320 VLBW infants

Results:

NCPAP NCPAP-IMV IMV p value
Weight (kg) 1.1±0.3
0.9±0.3 0.7±0.2 <0.05
GA (wk)
29±2
27±2
25±2 <0.05

Multivariate analysis: NCPAP decreased
mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4
JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49:276A, 2001
CPAP PROFILACITCO EN
RECIEN NACIDO PRETERMINO
Population – 230 infants of 28-31weeks
Intervention – Experimental group:
CPAP within 30 minutes of birth
Control group: CPAP if FiO2 > 40%

Results:
CPAP
Control
p value
Ventilator (%)
12
12
NS
Surfactant (%)
23
22
NS
Sandri et al. Arch Dis Child 89:F394, 2004
CPAP Y SURFACTANTE
PRECOZ EN RN < 30 SEM.

value
Experimental Control
n=33
IMV (%)
25
<0.01
Death (%)
9
O2 at 36w (%)*
3
O2 at 36w or death (%)12
* In survivors
<0.05

Verder et al. Pediatrics 103:E24, 1999
p
n=27
68
26
4
30
0.16
0.66
CPAP/PEEP EN SALA DE
PARTOS
Methods
Patient population: 103 infants 23-27 weeks
Design:
Multicenter RCT
Intervention:
CPAP/PEEP started at
birth vs. after admission
to NICU

NN Finer et al. Pediatrics
11:197, 2005
NICU Outcomes
CPAP
(n-55)
Initial pH
7.2 ± .1
Initial PaCO2
Duration of
intubation
(median days)
Control
(n=48) p value
<0.01
54 + 14
7.3 ±
.1
46 + 9
4
4
NS
<0.05
BENEFICIOS DEL CPAP
1.
2.
3.
4.
Mejora la FRC
Mejora la alteracion V/Q.
Previene el colapso
alveolar.
Reducela frecuencia de
intubación.
CPAP - NASAL
METODO
COMPONENTES
1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS.






Fuente de oxigeno
Fuente de aire comprimido
Flujometro o Mezclador de gases (Blender
o Mixer)
Humidificador
Termómetro.
Circuitos de conexión al paciente.
CPAP - NASAL
CPAP - NASAL
METODO
COMPONENTES
2.- Dispositivo para conectar el
circuito a la vía aérea del
paciente.
Canula Nasal.
CPAP - NASAL
CPAP - NASAL
METODO
COMPONENTES
3.- Medio para crear presión positiva en
el circuito.
TECNICAS:
 Válvula de exhalación de resorte.
 Válvula exhalatoria del ventilador
 Válvula de presión de agua.
CPAP - NASAL
CARACTERISTICAS
Un buen sistema de CPAP debería tener lo
siguiente.
a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles
de modo que se pueda cambiar la posición
del paciente.
b.- Facilidad para controlar la humedad,
temperatura y concentración del O2 del gas
inspirado.
c.- Fácil de aplicar , retirar y mantenerlo
conectado a la via aérea del paciente.
d.- Baja resistencia para la respiración
espontanea del paciente.
e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.
CPAP - NASAL
CRITERIOS
 paO2 < 50 con FIO2 >0.4
 Apnea Recurrente.
CPAP - NASAL
PROCEDIMIENTO
1.- Instalar el sistema de CPAP y
aplicar al Recién Nacido
2.- Posicionar al RN
3.- Parámetros
 Flujo 5-10 lt.
 Presión : 4-6 cm H2O
 FIO2 : Para mantener pO2 50-60 o
Saturación entre 85-93%.
CPAP - NASAL
INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA
1.- PaO2 < 50 con FIO2 > 0.8
2.- PaCO2 > 65
3.- Acidosis Metabólica Intratable (EB  - 10).
4.- Retracciones Marcadas con CPAP.
5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia
6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares.
7.-Colapso Cardiovascular.
CPAP - NASAL
1.2.3.4.-
COMPLICACIONES
Neumotórax (2%)
Obstrucción nasal por secreciones.
Distensión Abdominal
Erosión o necrosis del septum nasal.