Trauma Maxilofacial Tutor: Dr. Andrades Intnos: Macarena Bustos Bruno Giavio Definición Se define trauma como: “daño intencional o no, causado por la expocición brusca del organismos.
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Trauma Maxilofacial Tutor: Dr. Andrades Intnos: Macarena Bustos Bruno Giavio Definición Se define trauma como: “daño intencional o no, causado por la expocición brusca del organismos a fuentes de energia que sobrepasan su margen de tolerancia” Epidemiología • Causa de morbimortalidad en personas en edad reproductiva y productiva • Politraumatizado • Edad media 32 años (20-45) • Etiología: • • • • Accidente de tráfico 70% Agresiones y Asaltos Accidentes deportivos Caídas casuales Relevancia del TMF • Relacionado a traumatismos en otras regiones de riesgo vital: cráneo, tórax,… • Cara proporciona protección al cráneo • Importancia cultural del aspecto facial • La región MF Multiples Funciones Calidad de Vida Enfrentamiento Inicial • ABCDE del trauma • Evaluación secundaria: buscar y constatar lesiones del macizo facial Manejo de Emergencia • Obstrucción de la vía aérea • Edema de piso de boca, faringe y cuello • Fx dentales y mandíbula • Cuerpo extraño • Manejo invasivo de vía aérea • Fx simultanea del 1/3 medio facial, conminuta múltiple de mandíbula • Fijación de mandíbula que no permita reintub post • Edema masivo de tejidos blandos que no permitan reintub • Quemadura de cabeza y cuello • Trauma laríngeo o traquíal • Coma o leisiones torácicas que req VMI Manejo de Emergencia • Hemorragia • Laceraciones faciales • Lesiones MF cerradas (art maxilar int o vasos adyacentes a SPN) • La hemorragia nasofaríngea severa se maneja: • • • • Taponamiento anterior Fijación del maxilar en Fx LeFort Angiografía y embolización selectiva Ligadura de carótida ext, temporal supf o maxilar interna Manejo de Emergencia • Aspiración • Secreciones orales • Contenido gástrico • Sangre o cuerpo extraño • Estridor laringeo, baja sat O2, disminución de los mov ventilatorios • Retirar cuerpo extraño Mucho OJO • Sospecha de Fx de 1/3 medio preferir vía oral para descompresión gástrica • Fx de 1/3 medio de difícil dg temprano • Gran edema facial dificultad evaluación ocular • TMF = Lesión inestable de columna cervical • Descartar TEC • Protección universal Examen Clínico General • Inspección: • Simetría, deformidad, aplanamiento, hundimiento, alargamiento, equímosis y heridas • Palpación de superficies óseas: • Bimanual y simétrica • Órbitas, glabela, nariz, arco cigomático, eminencia malar y reborde mandibular • Intra Oral: • Oclusión, piezas dentales, palpación (ATM) e inspección • Pares craneanos (III, IV, VI – V, VII) • Rino y Otorraquia Lesiones de partes blandas • Abrasivas • Producidas por fricción • Aspecto de erosión con distintos G° de profundidad • Conducta aseo prolijo +curación sin humedad + vendaje suelto (cambiar apósitos c/2-3días) Cx según evolución • Heridas netas • Producida por arma blanca • Bordes netos, regulares y simétricos • Conducta aseo retirarcuerpo extraño Cierre por planos Retirar sutura prcozmente masaje de cicatriz • Heridas en bisel • Producida por vidrio o arma blanca • Corte oblicuo y borde de distinto grosor • Conducta Tranformarla en neta Lesiones de partes blandas • Heridas con pérdida de sustancia • Producida por mordeduras • Falta un trozo de tejido • Conducta no se cierra Aseo Qx hemostacia Curación evitando la humedad y maceración + prfilaxis atb? • 48 a 72 hrs tratamiento definitivo: piel vecina, colgajo de vecindad o injerto • Heridas a colgajo • • • • Producida por traumas de alta energía Compromete planos profundos, base pediculada Bordes irregulares y anfractuosos Conducta Urgencia diferida Aseo Qx (eliminacion cuerpo extraño, tejido contundido o desvitalizado) Cubrir permitiendo eliminación de exudados y evitando la humedad Lesiones de partes blandas • Heridas complejas • Lesión cutánea + otro tejido (tendón, nervio, hueso, etc.) • Manejo diferido, salvo lesión vascular • Heridas mutilantes • Producida por engranajes, maquinarias, rodillos, etc. • Destrozo de todas las estructuras de un segmento • Manejo de especialista Lesiones óseas • Examinar la cara en tercios – 1/3 Superior o Cráneo facial (línea capilararco superciliar) – 1/3 Medio o Nasorbitario (Arco superciliarreborde dentoalveolar maxilar) – 1/3 Inferior o Mandibular (mandíbula) Tipos de Fracturas • Cerradas en area dental o sin laceración de piel y mucosas • Abierta en area dental o laceración de piel y mucosas • Según rasgo de fractura única o Múltiple • Conminuta multiple que rasgos coinciden en un angulo • Con defecto defecto óseo evidente 1/3 Superior • Relación con Fx de calota, base de cráneo, senos frontales y canal óptico • Manejo multidisciplinarlo (traumato, oftalmo y NC) • Hueso frontal transmite energía de impacto a etmoides, alas esfenoidales (más débiles) • Punto débil seno frontal • Vísceras a lesionar: lóbulos frontales, duramadre, Pares craneano( I, II, III, IV, rama oftálmica del V, VI y ramas frontorbitarias del VII), parasimpático ciliar y globo ocular 1/3 Superior Clasificación de Tajima y Nakatajima • Fracturas fronto-basales: • mediales o etmoidales y laterales • afectan al techo de la órbita (fx el complejo fronto-orbitario por su parte más débil) • Fracturas fronto-faciales: • localización en el segmento más ventral y de mayor resistencia • Son mediales glabela y a la raíz nasal • laterales reborde orbitario. • Fracturas frontales puras: • porción más craneal del hueso frontal • Afecta los senos frontales (cara anterior o conjuntamente con la orbitaria y la posterior) • Fracturas mixtas: • las más frecuentes • Fracturas fronto-facio-basales • fracturas fronto-facio-basales asociadas a otras fracturas faciales o a otras fracturas craneales Anamnesis • Modalidad y mecanismo del accidente • Lo observado por el personal en el lugar del accidente (sangre, nivel de consciencia, etc.) • Tratamiento recibido durante el traslado Examen Físico • Valoración oftalmológica: • Comprobar que el paciente percibe la luz y AV; reflejos pupilares, fotomotor y consensual; explorar la cámara anterior • La exploración oftalmológica debe ser repetida varias veces • 20% fx fronto-orbitarias problemas oculares. • IC a oftalmología urgente • situaciones graves: ruptura del globo ocular (sospechar si ve grasa amarilla intraorbitaria en herida palpebral) y la compresión del nervio óptico o neuropatía óptica traumática • En cuanto a los movimientos oculares atrapamiento, hematoma retrobulbar Examen Físico • • • • Valoración del esqueleto: la palpación dolor y crepitación fractura subyacente deformidades hundimientos traumatismos más severos Epistaxis muy frecuente (descartar fractura del seno frontal, los etmoidales, del suelo de la fosa craneal anterior) • Fístula LCR signo del “doble anillo” (central más oscuro y rojo que el periférico) pérdida de LCR pura (goteo desde la punta de la nariz o sabor salado en la boca) • Fx de senos enfisema, • Anosmia por cizallamiento de los filetes del nervio olfatorio 1/3 Medio • Fx nasal • Fx cigomático-órbito –malar • • • • Fx arco cigomático Fx malar Fx techo orbitario Fx piso orbitario • Fx extendidas • Disyunción internaxilar Fx nasal • Más frecuentes, ( 50% del total en algunas series) • Desde depresión de hueso propio de la nariz hasta fx nasoetmoidales. • Alto porcentaje de deformidad nasal postraumática (14 a 50%): • Edema postx enmascara escalones óseos y deformidades dificultando diagnóstico y la correcta reducción, • Lesiones septales no diagnosticadas. • Escasa colaboración de algunos pacientes (OH-drogas) Fx nasal • Clasificación de Stranc localización anteroposterior y de la desviación lateral. • tipo I: porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. • tipo II: huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. • tipo III: afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias. Fx nasal: Clínica • Estado previo del paciente: deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente, cirugía nasal previa (observar fotografías) • Intensidad y dirección del traumatismo (frontal o lateral) Fx nasal: exploración física Inspección: • • • • • • • Epistaxis uni o bilateral, Edema y tumefacción nasal, Hundimiento de las paredes laterales, Desviación nasal lateral. Hundimiento del dorso nasal. Heridas cutáneas. Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales). Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. • Paciente en decúbito supino situándonos en la cabecera de la camilla, visión del eje vertical de la nariz para así apreciar hundimientos laterales y desviación de la punta sobre la línea media. • Observar la pirámide nasal desde lateral para comprobar posibles deformidades en el eje anteroposterior. Fx nasal: exploración física Palpación • dorso nasal y paredes laterales escalones óseos o crepitaciones. • presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales (si ha transcurrido poco tiempo reducción fx ) Rinoscopia • descartar hematomas septales o desviaciones del mismo (principal causa de deformidad) Evaluación del paso de aire por las fosas nasales. Fx nasal: Reducción • Rx nasales: constancia médico legal • Reducción precoz > posibilidades de éxito • Si existe edema esperar, cede entre 3° y 5°día • Anestesia: local o regional( n. supra e infraorbitario) Fx nasal: Reducción • Reducción: pinza anatómica c/ extremo envuelto en gasa, apoyar en cara interna de huesos propios; c/mano llevarlos a posición normal • Taponamiento nasal anterior (retirar 2-3 días) • Férula externa de yeso por 7-10 días • Dormir con cabeza elevada. AINES. • Resultado insatisfactorio rinoplastia secundaria a seis meses desde la reducción. Fx arco cigomático • Impacto directo (2° a deportes) • Asociado a edema y hematoma local hundimiento • Alteración de la apertura bucal contractura del masétero y desplazamiento del segmento fracturado • Escalones oseos • Dg Rx proyección tangencial de AC • Tratamiento Qx reducción bajo anestesia gral.