PACIENTE CON EDEMA GENITAL TALLER PRÁCTICO IV JORNADAS IC 2008. Beatriz Amores Arriaga., Susana Olivera, Mª Pilar Martin Fortea, Beatriz Sierra Bergua.
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PACIENTE CON EDEMA GENITAL TALLER PRÁCTICO IV JORNADAS IC 2008. Beatriz Amores Arriaga., Susana Olivera, Mª Pilar Martin Fortea, Beatriz Sierra Bergua. Varón de 62 años. Acude a urgencias por 6 días de edema en genitales y en EEII. ¿Qué más datos necesitas? Antecedentes médicos: Exfumador de 60 cig/día desde los 14 a los 52 años. Meningitis a los 22 años. Laringuectomía total por adenocarcinoma a los 52 años + RT local. Diabetes melitus en tto con antidiabéticos orales Cardiopatia isquémica con angina a los 54 años con 4 stents. Revisión anual en Cardiología de Inocencio Jiménez (última en febrero de 2007). Ingresado hace un año por EPOC agudizado con fibrobroncoscopia y TC torácico sin datos de neoplasia. Ingresado en enero de 2008 por flemón dentario con el hallazgo de posible glomus yugular, pendiente de confirmar por radiología intervencionista. Tratamiento habitual: Paracetamol (si cefalea), Bisoprolol 5 mg (1/2 cp/24h), Repaglinida 0.5 mg (1cp/8h), Enalapril 5 mg (1/2 cp/12h), Furosemida 40 mg (1cp en desayuno y comida), Alopurinol 300 mg (1/2 cp/24h), Salmeterol y fluticasona, Bromuro de ipatropio, Omeprazol. AAS (100 mg/24h): suspendido desde hacía 3 días para realización de arteriografía. Historia actual: Desde hace 6 días edemas en genitales y aumento de sus edemas habituales en EE.II. Desde hace 2-3 meses la disnea habitual grado II-III ha aumentado hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No disnea de reposo. Ortopnea ++, disnea paroxística nocturna ++. Episodios de opresión torácica que él calma con nitritos sublinguales (está tomando 3-4 comprimidos/día de cafinitrina desde hace 2 meses). No cefalea ni palpitaciones. ¿Necesitas conocer algún dato más? Exploración física: Consciente, obesidad, normocoloreado. IY no valorable. RHY +. AC: RsCsRs a 100 x’. AP: hipoventilación global, sin crepitantes. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso, edemas generalizados ++. EE.II.: edemas, úlceras en EE.II. Fóvea +. Genitales edematizados +++ ¿Solicitarías alguna prueba complementaria? ¿En qué opciones diagnósticas estás pensando ? Pruebas complementarias en Urgencias: Analítica: Hb: 11.4 g/dl, Hto: 34.4 %, VCM: 74.5 fl, leucocitos: 6300/mm3 (N 72 %, L 12.7 %), plaquetas: 185.000/mm3. Glucosa: 105 mg/dl, urea: 0.48 g/l, creatinina: 1.3 mg/dl NA: 134.8 mEq/L, K: 4.24 mEq/L. Gasometria arterial: pH: 7.428, pO2: 92.1 mmHg, pCO2: 39 mmHg, sat O2: 97.2% Estudio de coagulación: tiempo protrombina: 15.6 segundos, activ.protrombina: 64%, INR-TP: 1.36, t.tromboplastina parcial activ: 35.2 segundos Pruebas complementarias en Urgencias: Rx de tórax: Rx de abdomen: no datos de interés ECG: Ecografía abdominal: abundante líquido libre perihepático, entre asas..., hígado, vías biliares, bazo, vesícula y riñones sin alteraciones. Radiografía: Prominenecia hiliar de origen vascular. Cardiomegalia atelectasias izquierdas subsegmentarias. ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, con ausencia de primer vector en precordiales derechas y ondas T negativas en I y aVL. Tratamiento (Urgencias): Furosemida 20 mg/8 h iv. (paso a 40 mg/6h) Espironolactona 100 mg/24h (paso a 200 mg/24h) Enoxaparina 60 mg/24h Bisoprolol 2,5 mg/12h AAS 100 mg/24h Mononitrato de isosorbide 20 mg/8 h Enalapril 5 mg/24h Alopurinol 300 mg/24h Pantoprazol 20 mg/24h Salmeteroly fluticasona Bromuro de ipatropio Insulina rápida Repaglinida 0,5 mg /12h Cloruro potásico ¿Qué diagnósticos se plantean? ¿Por qué se pauta este tratamiento? ¿Debe ingresar? ¿ Dónde? Elegir un síntoma-signo guía…. - EDEMAS - DISNEA - DOLOR TORÁCICO ¿Llegaremos a un mismo problema médico? Edemas: ¿Qué son? Acúmulo de líquido en espacio intersticial con inflamación secundaria. Edemas: ¿Cómo se producen? Por Por Por Por aumento de la P hidrostática disminución de P oncótica obstrucción linfática aumento de permeabilidad capilar Edemas: ¿Qué tipos hay? Inflamatorio Venoso Linfático… Edemas: ¡¡¡ A PENSAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!!!!!! Edemas: causas Hepatopatía (cirrosis) Historia compatible, ascitis, hipoalbuminemia, HTG, ↑enz hepáticas. Hepatomegalia? Fármacos Antag Ca++(nifedipino), antag aadrenérgicos, AINEs, corticoides, ciclosporina… Alteraciones metabólicas Edema periorbitario, alteración ritmo deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia… Síndrome nefrótico Jóvenes, proteinuria, edema localizado, hipoalbuminemia, infecciones… Insuficiencia renal Fetor urémico, HTA,↑urea y creatinina, anemia, hiperK… Insuficiencia cardíaca Síntomas acompañantes, Rx torax… Edemas: causas X X X X X Hepatopatía (cirrosis) Historia compatible, ascitis, Ecografía abdominal, hipoalbuminemia, HTG, ↑enz serologías, autoAC… hepáticas. Hepatomegalia? Fármacos Antag Ca++(nifedipino), antag a¿Conozco losAINEs, fármacos que adrenérgicos, corticoides, producen edemas? ciclosporina… Alteraciones metabólicas Edemacortisoluria periorbitario, alteración TSH, ritmo deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia… Síndrome nefrótico Jóvenes, edema Función proteinuria, renal, ecografía localizado, hipoalbuminemia, abdominal infecciones… Insuficiencia renal Fetor urémico, y Función renal,HTA,↑urea antecedentes creatinina, personalesanemia, hiperK… Insuficiencia cardíaca Síntomas acompañantes, Rx Lo dejamos para luego torax… Disnea: ¿Hay alguien que no sepa qué es disnea? Es la sensación subjetiva de falta de aire ¿Los pacientes saben lo que es la disnea? Disnea: ¿Tiene siempre el mismo origen? La historia clínica es fundamental para dirigir el origen de la disnea ¿Qué prueba nos ayuda a diferenciarla y cuando se debe solicitar? Disnea: causas Insuficiencia respiratoria: EPOC, infección respiratoria Dx previo de EPOC, expectoración, sibilantes… Tromboembolismo pulmonar Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG… Neumotorax Jóvenes,instauración brusca, trauma o no. Acidosis metabólica: CAD, insuf renal, intoxicaciones… Antecedentes, síntomas acompañantes Enfermedad neuromuscular Clínica compatible, síntomas neurológicos… Insuficiencia cardíaca Grado de esfuerzo, DPN, ortopnea… Disnea: causas X X X X X Insuficiencia respiratoria: EPOC, infección respiratoria Cultivo Dx previo de de esputo, EPOC, expectoración, gasometría, Ag… sibilantes… Tromboembolismo pulmonar DD, TAC, gammagrafía Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG… Neumotorax Rx torax Jóvenes,instauración brusca, trauma o no. Acidosis metabólica: CAD, insuf renal, intoxicaciones… Antecedentes, síntomas Gasometría, BMtest, orina… acompañantes Enfermedad neuromuscular PFR, gasometría, Clínica compatible, ENG-EMG síntomas neurológicos… Insuficiencia cardíaca También Grado deloesfuerzo, dejamosDPN, para ortopnea… luego Dolor torácico: ¿Nos debe interesar este síntoma? ¿Puede decidir la actitud a seguir ante el diagnóstico? Dolor torácico: causas Patología digestiva: espasmo esofágico, RGE, h,hiato, ulcus, pancreatitis… Clínica, antecedentes, color heces… Patología osteomuscular Dolor a la presión, aumenta con el movimiento… Patología psicógena Ansiedad previa, pruebas normales… Patología pleura/pericardio Infección previa, tipo de dolor, auscultación… TEP / infarto pulmonar Ant.TVP, inmovilización… Patología vascular aórtica Estado general, TA, tipo dolor Patología cardíaca (arritmia, valvulopatías, c.isquémica) Clínica, ECG, causa, tipo dolor Recordando la insuficiencia cardíaca… Definición: Incapacidad del corazón para proveer los requerimientos metabólicos del organismo y/o la necesidad de mantener unas presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto cardíaco adecuado. De forma práctica, la insuficiencia cardíaca sería el conjunto de signos y síntomas físicos secundarios a una alteración de la función ventricular. Recordando la Insuficiencia cardíaca… Causas: HTA, Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, tabaquismo, miocardiopatias, valvulopatías, alcohol, drogas… Factores precipitantes: serie de enfermedades o circunstancias que pueden agravar o provocar la aparición brusca o prematura de síntomas de IC en una persona predispuesta.. Son: infecciones, anemia, alteraciones metabólicas, TEP, cardiopatía isquémica, arritmias, excesos dietéticos, incumplimiento tto.. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2 menores diagnostican IC) Mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmón Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Pérdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento Menores(*) Edema de los miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia > 120 lat/min (*) Sólo válidos si se excluyen otras causas. Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med] Clasificación de la insuficiencia cardíaca En función de la alteración inicial de la función del músculo cardiaco: IC sistólica: por disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil. Se caracteriza, por el deterioro de la fracción de eyección (FE) y la dilatación de la cavidad (cardiomegalia). IC diastólica: cuando se produce una dificultad en el llenado ventricular por deterioro de la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo), con la función sistólica conservada. Esta situación se define por la existencia de congestión pulmonar (y/o sistémica) con FE normal. Disfunción ventricular sistólica asintomática (=IC latente): que hace referencia a las etapas del proceso en que todavía no se producen síntomas. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Según su situación funcional: (NYHA) la New York Heart Association definió cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea. Clase funcional I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Clasificación AHA/ACC: Estadío A: paciente con alto riesgo de IC en el futuro pero sin trastorno cardíaco estructurales en el presente Estadío B: trastornos cardíacos estructurales sin síntomas de ningún grado. Estadío C: síntomas de IC en el presente o en algún momento en el pasado, en el contexto de un problema cardíaco estructural de base y tratado médicamente. Estadío D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, un transplante o cuidados paliativos. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Otros criterios utilizados para clasificar la IC: Atendiendo al grado de expresión clínica de la enfermedad: compensada, descompensada, inestable, refractaria y terminal. En función del circuito venoso que se congestiona: izquierda, derecha o mixta. Según su etiología… Pruebas diagnósticas: ECG Analítica Rx tórax Ecocardiograma Péptidos Cateterismo Otros… Pruebas diagnósticas: Hemograma (25/3/08): Hb: 12.2 g/dl, Hto: 38.1 %, VCM: 75.6 fl, HCM: 24.20 pg, RDW: 22.70 %, leucocitos: 6700/mm3 (N 78.90 %, L 9.90 %), plaquetas: 200000/mm3. VSG: 49 Bioquímica (25/3/08): glucosa: 78 mg/dl, HbA1c: 6.1 %, bilirrubina total: 1.89 mg/dl, bilirrubina directa: 1.01 mg/dl, ácido úrico: 5.8 mg/dl, urea: 48 mg/dl, creatinina: 1 mg/dl, proteínas totales: 8.50 g/dl, colesterol: 93 mg/dl, TG: 64 mg/dl, HDL: 21 mg/dl, LDL: 59 mg/dl, GGT: 113 u/l, fosfatasa alcalina: 169 u/l, LDH: 485 u/l. Proteinograma: albúmina: 44.9 %, globulinas beta: 13.9 %, globulinas gamma: 24.5 % Pruebas diagnósticas: Hormonas: TSH: 8.580 U/ml, T4L: 0.93 ng/dl TC torácico con CIV: en la exploración realizada no apreciamos TEP. No apreciamos nódulo ni masa pulmonar. Cardiomegalia global a expensas fundamentalmente de VI. Diagnósticos radiológicos: Cardiomegalia global. Muy especialmente a expensas de VI. Pruebas diagnósticas: Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa e hipocontractilidada generalizada (acinesia y adelgazamiento septal y apical e hipocinesia de segmentos anteriores) AI no dilatada, insuficiencia mitral ligera. Ventriculo derecho no dilatado con contractilidad aceptable. AD dilatada . Regurgitación tricúspide. Hipertensión pulmonar al menos ligera. No derrame pericárdico. FE: 25%, AI: 43 mm masa de VI: 196g. PAP estimada: 40 mmHg. T Aceleración pulmonar: 54 ms. Diagnóstico final: INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA: -Tipo: sistólica. -Clase funcional: III-IV NYHA/ C AHA. -Etiología: isquémica. Evolución: Tras su ingreso se inició tratamiento deplectivo primero intravenoso y posteriormente vía oral con una pérdida ponderal de 16 kilos y desaparición del edema genital, mejorando la clase funcional. Dados los episodios de dolor torácico se solicita coronariografía, que se postpone por no tolerar el decúbito el paciente, por lo que se le avisará para su ingreso. Al alta le paciente presenta disnea clase II y tolera la medicación. El sodio al alta es de 130 meq y el potasio normal. Tratamiento al alta: Bisoprolol 5: medio comp cada 12 horas Novonorm 0.5: 1 comp antes de desayuno, comida y cena. Enalapril 5 mg: medio comp en desayuno. Seguril: 1 comp en desayuno, comida y merienda, en 2 semanas retirar el de la comida controlado por su médico de atención primaria. Zyloric 300: 1 comp en comida Seretide: 1 inhalación cada 12 h. Atrovent: 2 inhalaciones cada 6 horas Tratamiento al alta: Anagastra 40 mg: 1 comp en desayuno Adiro 100 mg: 1 comp en comida Iscover: 1 comp en comida Aldactone 100 mg: 1 comp en comida Boik: 1 comp en comida y merienda. Distraneurine: 1 comp al acostarse si insomnio Coronur 20 mg: 1 comp cada 8 horas.