Transcript Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF Internato de Pediatria – 6º ano – Grupo D Caso Clínico: Erro Inato do Metabolismo Estudantes:

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF
Internato de Pediatria – 6º ano – Grupo D
Caso Clínico: Erro Inato do
Metabolismo
Estudantes: Luiz Fernando Meireles
Cássio Rodrigues Borges
Orientadora: Drª. Elisa de Carvalho
História Clínica
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Gestante ATC, 24 anos é encaminhada de serviço de saúde de Barreiras Ba,
em 11-07-2006 ao serviço de medicina fetal deste hospital com gestação de
32/33 semanas por ascite, derrame pericádico e hidropsia fetal.
Paciente é admitida no serviço e é realizado ecografia gestacional no dia
12-07-2006 que mostra:
IG por DUM: 33s + 5d, por eco precoce: 32s, por medidas fetais: 38d +2d e
pelo comprimento do fêmur 32s.
Polidrâmnia ++++/ 4+
Feto masculino bcf positivo, cefálico , longitudinal, dorso à esquerda
Presença de volumosa ascite fetal, além de derrame pericárdico e
hepatomegalia sem esplenomegalia.
As medidas do diâmetro da cabeça são compatíveis com macrocefalia, com
alteração do formato do crânio.
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No dia 13-07-2006 a gestação é interrompia por operação
cesareana, tendo como produto feto masculino hidrópico
pesando 2300g com Apgar de 3/8.
Realizada paracentese ao nascer , internado em UTIN sob
ventilação mecânica, recebeu albumina e iniciou-se
antibioticoterapia no primeiro dia de vida. Evoluiu com
melhora clínica sendo extubado no quarto dia e com alta da
UTIN com uma semana. Criança evoluiu com Retardo do
crescimento e desenvolvimento e dificuldade de sugar ao
seio.
• Hemoculturas
13-07-2006 Negativa
22-07-2006 Negativa
• Sorologias do RN(13.07.06)
Sífilis: não reagente
Toxoplasmose: Elisa IgM neg
CMV: IgG 35/ IgM: FR
Rubéola: FR
Chagas: FR
• Ecocardiograma 25-07-2006 HRAS
Estenose de artéria pulmonar esquerda , com gradiente de
20 mmHg, estenose supra valvar pulmonar com gradiente
de 17 mmHg. Fístula coronária ( ?)
Derrame pericárdico sem restrição diastólica.
• Ecocardiograma 01-08-2006 Incor
Descarta fístula coronária e confirma demais achados.
História materna pregressa.
• G3 C2 A1
• Primeira gestação resultou em abortamento
espontâneo.
• Segunda gestação, criança do sexo feminino com
quadro de ascite e derrame pericárdico com morte
por tamponamento cardíaco aos 4 meses.(Feito
Cariótipo 46XX,sem alterações)
• Sorologias maternas durante a gravidez em
questão :
Toxoplasmose IgM- NR
Rubéola: IgM: NR
IgG: NR
CMV: IgM - NR/IgG - Reagente.
Evolução
• 04 meses de idade:
- Derrame Pericárdico recorrente com necessidade
drenagem cirúrgica (Transudato)
- Convulsões
- Internação por infecção Pós-operatória
07 meses de idade:
- Internação por pneumonia
- Ascite (transudato)
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: Erro Inato do
Metabolismo (Defeitos de glicosilação das
proteínas)
DISCUSSÃO
PRINCIPAIS PROBLEMAS:
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Hepatomegalia
Retardo no desenvolvimento neuropssicomotor
Baixo ganho pondero-estatural
Derrames serosos de repetição
Hipotonia
Convulsões
Historia Familiar
Hidropsia Fetal
• Também conhecida como anasarca
fetoplacentária.
• Resultante do edema generalizado do
feto.
• Síndrome resultante de diversos agravos
durante a gestação.
Critérios Diagnósticos.(controversos)
• 1 Aumento da espessura cutânea superior ou
igual a 5mm de forma generalizada.
• 2 Dois ou mais dos seguintes sinais:
- Aumento da espessura placentária (6cm)
- Derrame pleural
- Derrame pericárdico
- Ascite
Hidropsia Fetal
• O inicio do diagnóstico diferencial da
hidropsia fetal concerne na dissociação das
causas imunes e não imunes.
• O principal fator relacionado com a
hidropsia imune é o fator Rh
• Tipo sanguíneo materno - A Rh positivo
• Tipo sanguíneo fetal - A Rh Positivo
• Pode se excluir a causa imune do diagnóstico
diferencial??
Causas de hidropsia fetal não imune
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Hematológicas (14%)
Cardiovascular (33%)
Pulmonar (3,5%)
Renal (1,5%)
Humoral (5%)
Infecciosa (3,5%)
Digestiva (3,5%)
Genética (7%)
Patologias do Cordão e placenta (4%)
Patologias da Gestação (17,5%)
Infecção Congênita
• Diagnóstico diferencial que se impõe
• Fatores não contribuintes:
- História familiar
- Sorologias negativas
- Ausência de : icterícia, lesões oculares, lesões
cutâneo-mucosas, anemia hemolítica,
microcefalia, esplenomegalia, febre,
linfadenopatias, plaquetopenia
• PCR baixo e hemoculturas negativas
Quando suspeitar de um erro inato do metabolismo?
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA
CONSANGÜINIDADE
INVOLUÇÃO DO DNPM
HIPOGLICEMIA, HIPERGLICEMIA
ACIDOSE METABÓLICA
DISCRASIAS SANGÜÍNEAS
HEPATOMEGALIA E/OU ESPLENOMEGALIA
LETARGIA, COMA
CONVULSÕES, ATAXIA,
HIPER OU HIPOTONIA
ESTADO NEUROLÓGICO FLUTUANTE
ANORMALIDADES OCULARES
ODOR ANORMAL - URINA, SUOR
Waber, L, 1993; Lindor, NM & Karnes, PS; Martins, AM et al, 1999
ERROS INATOS DO METABOLISMO
• Doenças decorrentes de mutações em genes que
codificam moléculas metabolicamente ativas,
determinado alterações anatômicas e funcionais.
• São inúmeras doenças que podem ser classificadas
em três grupos diagnósticos segundo a sua
fisiopatologia (Saudubray & Charpentier,
1995)
Grupo 1
Defeito na síntese ou catabolismo de moléculas
complexas. Os sintomas são permanentes e progressivos
e o quadro clínico independe de intercorrências, além de
não ter relação com a ingesta alimentar.
• DOENÇAS DE DEPÓSITO LISOSSÔMICO
• DOENÇAS DOS PEROXISSOMOS
LÍPIDES
• DEFEITO NO METABOLISMO
SÍNTESE DE ÁCIDOS BILIARES
PURINAS E PIRIMIDINAS
PORFIRIAS
TRANSPORTE DE METAIS
DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS
DEFEITOS DE NEUROTRANSMISSÃO
DEFEITOS DA GLICOSILAÇÃO
Grupo 1
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– Principais manifestações clínicas
HIDROPSIA FETAL, ASCITE
ACHADOS DISMÓRFICOS
HEPATO E/OU ESPLENOMEGALIA
DISCRASIAS SANGÜÍNEAS
ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS
ALTERAÇÕES OCULARES
HIPOTONIA, CONVULSÕES
ALTERAÇÕES DE PELE
FÁCIES GROTESCA
LIMITAÇÃO ARTICULAR
NEURODEGENERAÇÃO SUBAGUDA
INVOLUÇÃO DNPM
MIELONEUROPATIAS SUBAGUDAS
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Grupo 2
Erros inatos do metabolismo intermediário que
conduzem a uma aguda e progressiva intoxicação
pelo acúmulo de compostos tóxicos próximos ao
bloqueio metabólico. Se caracterizam por intervalo
livre de sintomas e associação com ingesta alimentar
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AMINOACIDOPATIAS
ACIDEMIAS ORGÂNICAS
DEFEITOS NO CICLO DA URÉIA
INTOLERÂNCIA AOS AÇÚCARES
Grupo 2 – Principais manifestações clínicas
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ACIDOSE METABÓLICA
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
HIPERAMONEMIA
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
DESIDRATAÇÃO
VÔMITOS
LETARGIA, COMA
CETOSE
ICTERÍCIA
HEPATOMEGALIA
ODOR ANORMAL
APNÉIA
Grupo 3
Erros do metabolismo intermediário com sintomas
devido à deficiência na produção ou utilização de
energia, resultantes de um defeito no fígado, músculo,
miocárdio ou cérebro.
• DOENÇAS MITOCONDRIAIS/ DEFEITOS DE CADEIA
RESPIRATÓRIA
• DOENÇAS DE DEPÓSITO DO GLICOGÊNIO
• HIPERLACTICEMIAS CONGÊNITAS
• DEFEITO DE BETA-OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS
Grupo 3 – Principais manifestações clínicas
HIPOGLICEMIA, HIPERLACTICEMIA
HIPOTONIA
HEPATOMEGALIA, HEPATOPATIA
MIOPATIA
CONVULSÃO
CARDIOMIOPATIA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MORTE SÚBITA
"ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO”
DÉFICIT DE CRESCIMENTO
DIABETES
ALTERAÇÕES OCULARES, SURDEZ
ALTERAÇÕES RENAIS
MALFORMAÇÃO CEREBRAL
ABORTOS DE REPETIÇÃO
• Com fortes evidências de Erros Inatos do
Metabolismo, foram feitos vários testes.
• Sendo a principal suspeita as doenças do
grupo 1.
Testes de Triagem para EIM
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Fenilcetonas : negativos
Cistina/homocisteína: negativo
Metabólitos de tirosina: negativo
Ácido metilmalônico: negativo
Mucopolissacarídeos: negativo
Corpos cetônicos: negativos
Cromatografia: Aminoácidos no plasma e urina de
padrões normais
• Focalização isoelétrica da transferrina: alterado
• Dosagem da Fosfomanomutase: ???
• Tendo o teste da focalização isoelétrica dado
alterado tem se o diagnóstico de Defeito da
glicosilação das Proteínas, uma doença do grupo
1, que era o mais suspeito.
• A investigação do sub tipo desse EIM se inicia
com dosagem da Fosfomanomutase, que se
alterada condiz com o tipo mais comum, o tipo 1.
Defeitos da Glicosilação de Proteínas
• Desordens congênitas caracterizadas pela
deficiência total ou parcial de diversas
enzimas envolvidas na glicosilação de
proteínas.
• Herança: Autossômica recessiva
• Freqüência estimada: 1:50.000 a 1:100.000
• Já foram descritos 12 subtipos com quadros
clínicos próprios, o mais comum é o Tipo Ia
(70%) cuja enzima deficiente é a
Fosfomanomutase
• Quadro clínico
- Caracterizado por envolvimento neurológico e
multissistêmico.
- Retardo psicomotor é o sinal mais comum
- Outros sinais freqüentemente encontrados em
vários graus: anormalidades lipocutâneas, atrofia
olivotroncocerebelar, anormalidades esqueléticas,
coagulopatias, citólise e fibrose hepática, mamilos
invertidos.
• Confirmação diagnóstica: Demonstração da
hipoglicosilaçao, medida da atividade específica
das enzimas, demonstração das mutações
específicas.
Bibliografia
• Diagnóstico clínico-laboratorial das doenças genéticas - Rede Sarah de Hospitais. Disponível em:
http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_05_diagno_clinico_laborat.htm
• Martins, A.M. Erros Inatos do Metabolismo: Condução Diagnóstica. 7o Congresso Nacional de
Pediatria.Manaus, 2004. Disponível na página do Centro de Referência em Erros Inatos do
Metabolismo - CREIM / Unifesp:
http://www.unifesp.br/centros/creim/downloads/ErrosInatosMetabolismo.pdf
• Oliveira, T. C. Erros Inatos do Metabolismo.In Margotto, P.R. Assistência ao RecémNascido de Risco. 2ª Edição,Hospital Anchieta, Brasília, 2006. p208-215. (disponível em
www.paulomargotto.com.br )
• Resende, J. G. Margotto, P.R.Hidropsia Fetal. In Margotto, P.R. Assistência ao RecémNascido de Risco. 2ª Edição, Hospital Anchieta ,Brasília,2006. p513-515 (disponível em
www.paulomargotto.com.br )
• Seta, N. The CDG Syndrome. Orphanet Encyclopedia, September, 2004. Disponível em
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-cdg.pdf
•Pérez-Cerdá, C. Ugarte, M. Defectos congénitos de la glicosilación. Diagnóstico y
tratamiento.REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S145-S156