CALCIO Y FÓSFORO Dr. Eduardo Bonnin Dr. Daniel Velázquez Dr. Braulio Solano R1MI
Download
Report
Transcript CALCIO Y FÓSFORO Dr. Eduardo Bonnin Dr. Daniel Velázquez Dr. Braulio Solano R1MI
CALCIO Y FÓSFORO
Dr. Eduardo Bonnin
Dr. Daniel Velázquez
Dr. Braulio Solano R1MI
MIP Alejandro Lujambio
Calcio
El calcio es el catión más abundante del organismo.
El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un
adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
En el plasma se encuentra en un 50% como calcio
iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato,
bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas
(fundamentalmente albúmina)
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
La ingesta normal de calcio varia entre 500 a 1,000 mg
de calcio elemental en 24 horas.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
La concentración
normal de calcio sérico
es de 9.0 a 10.4
mg/dL.
Calcio sérico:
40% está unido a
proteínas,
principalmente
albúmina. (4.0 – 4.6
mg/dL).
10% está formando
complejos con
fósforo, citrato, y
otros aniones. ( 0.7
mg/dL).
50% está “libre”, en
forma ionizada [Ca²+].
(4.4 – 5.2 mg/dL).
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
El calcio se absorbe fundamentalmente en el
duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorción
viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio
dietético.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
El calcio plasmático no ligado a proteínas (60%) es
filtrado a nivel glomerular.
El 70% del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el túbulo
proximal, a nivel intercelular
El 20% del calcio filtrado es reabsorbido en el asa de
Henle por diferencias de potencial subsecuentes a la
acción de la bomba Na/K e intercambio Ca/Na.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
En el túbulo contorneado distal se reabsorbe
aproximadamente un 8% del calcio filtrado de forma
activa.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
La concentración sérica de calcio varía muy poco.
La regulación precisa del calcio sérico esta determinada
por la interacción estrecha entre el intestino, riñón
y hueso,
Involucra a las hormonas, la PTH y la 1,25 (OH)2
vitamina D3.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Hipercalcemia
La hipercalcemia es el aumento de los
niveles séricos de Ca
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Enfermedad
maligna
Hipoparatiroidismo
primario
Causas
Falla renal
Uso de tiazidas
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Inmovilización prolongada.
Otros:
enfermedad
granulomatosa,
litio,
hipercalcemia hipocalciurica familiar, tirotoxicosis,
intoxicación por vitamina D.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Manifestaciones clínicas
A nivel gastrointestinal:
Anorexia.
Nauseas y vómitos.
Estreñimiento.
Distensión abdominal
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
A nivel neuromuscular y psiquiátrico:
Depresión.
Ansiedad.
Cefalea.
Pérdida de memoria.
Fatiga muscular de predominio proximal.
Hiporreflexia (si > 15 mg/dl).
Hiperreflexia, convulsiones, coma e incluso la
muerte
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
A nivel cardiovascular:
Hipertensión arterial.
Arritmias ventriculares.
En ECG: acortamiento del QT a expensas de un ST
corto o ausente
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
A nivel renal:
Poliuria y polidipsia.
Reducción del filtrado glomerular.
Nefrocalcinosis y nefrolitiasis
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331
Tratamiento
El tratamiento de la hipercalcemia varía en función de
su gravedad.
La hipercalcemia leve, <3.0 mmol/L (12 mg/100 ml) se
puede tratar sólo con hidratación.
La que es más intensa [niveles de 3.2 a 3.7 mmol/L (13
a 15 mg/100 ml)] se debe tratar más intensivamente
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Detectar y tratar la patología adyacente
Pacientes
con IC ó IR pueden requerir
monitorización y < infusion de solución salina.
Pacientes con IR también pueden necesitar diálisis.
Enfermos con calcio elevado por resorción ósea se
le puede administrar calcitonina, bifosfonatos
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
HIPOCALCEMIA
Denominamos hipocalcemia a la disminución del
nivel sérico de calcio total por debajo de 8,5 mg/dl o
la disminución de la fracción de Ca iónico por debajo
de 4,75 mg/dl
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
[Ca2+] bajo
Interacción
actina/miosina
Aumento de la
excitabilidad
TETANIA
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Etiología
más
frecuente
Ca iónico
normal
Asintomática
Hipoalbuminemia
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
PATOLOGÍA PARATIROIDEA
Hipoparatiroidismo:
a. Primario: herencia autosómica dominante, asociado
a
otras
malformaciones
hipogonadismo,
insuficiencia suprarrenal y anemia perniciosa.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
b. Adquirido: tras paratiroidectomía o tiroidectomía
Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta de los
órganos diana a la PTH.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
HIPOVITAMINOSIS D.
Déficit de aporte (malnutrición)
Malabsorción
Aumento del metabolismo
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
ELIMINACIÓN AUMENTADA DE CALCIO
Precipitación/quelación
aumentada,
hiperfosfatemia
(rabdomiólisis,
quemados,...) o por transfusiones
(sobrecarga de citrato)
por
grandes
masivas
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Aumento de la fracción unida a proteínas, como en
las sepsis y pancreatitis y en la alcalosis
Puede
encontrarse Ca sérico normal pero
disminución del Ca2+ iónico y síntomas de
hipocalcemia
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Diagnóstico
El diagnóstico de hipocalcemia se basa en las
manifestaciones clínicas, los hallazgos
ECG y la determinación de la calcemia.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad
de instauración de la misma, las manifestaciones de
la hipocalcemia serán agudas o crónicas
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
En las formas crónicas, predomina la osteomalacia,
el raquitismo, la calcificación de los ganglios basales
con extrapiramidalismo, cataratas, calcificación de
tejidos blandos, etc.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
En las formas agudas, la mayoría de los síntomas
son debidos a la hiperexcitabilidad muscular.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Entre estos síntomas encontraremos:
parestesias (dedos y peri oral)
calambres y espasmos
Hiperrreflexia
tetania latente
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Chvosteck
Trousseau
ECG encontraremos alargamiento del segmento ST
debido a la prolongación de la fase del potencial de
acción
A nivel del SNC podemos encontrar papiledema,
estupor, letargia, ansiedad, irritabilidad, psicosis
franca, delirio.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Tratamiento
La tetania, tanto clínica como latente, así
como las formas se consideran una
emergencia y deben tratarse de inmediato
con calcio en dosis de 200-300 mg de inicio
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Gluconato cálcico al 10%, 1 ampolla de 5 ml tiene 45
mg de Ca2+:: administrar de 4 a 6 ampollas de 12
10 ml en 100 ml de suero glucosado al 5% en unos
10-15 minutos
Cloruro cálcico al 10%, 1 ampolla de 1 ml tiene 36
mg de Ca2+: administrar de 5 a 10 ampollas en 100
ml de suero glucosado al 5% en 15 minutos
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Fosforo
La concentración normal de fosforo es de 2.5-
4.5 mg/dl
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y
P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique
Lima, Perú 2002
La cantidad total de fosfato en el organismo es de
aproximadamente 700mgs, distribuidos de la
siguiente manera:
85% en el hueso
15% en los tejidos blandos
0.1 % en el espacio extracelular
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Los requerimientos de fosforo para hombres y
mujeres mayores de 18 años son cerca de
800mg/día
Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo
al día
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002; Ayus, Caramelo, Tejedor Agua, electrolitos y Equilibrio Acido-Base Pp- 277-313
Las fuentes de fósforo :
Carne roja
Productos lácteos
Pescado
Aves
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
El 70% del fosforo que proviene de la dieta se
absorbe en el yeyuno y es almacenado en el medio
intracelular
La ruta principal de eliminación es renal a través del
filtrado glomerular y un 85%
activamente en el túbulo proximal
se
reabsorbe
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Mecanismo de absorción
Transporte activo + transporte pasivo mediante
proteínas transportadoras
El principal estimulo es a partir de la vitamina D
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia puede presentarse por uno o más de
tres mecanismos principales:
Absorción intestinal insuficiente de fosfato,
Excreción renal excesiva de fosfato o
Distribución
rápida del fosfato desde el líquido
extracelular hasta el tejido óseo o los tejidos blandos
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Cuadro clínico
Puede haber edema muscular y rabdomiolisis.
Debilidad, Parestesias.
Confusión.
Crisis convulsivas.
Coma.
Parálisis de los músculos respiratorios
Etiología
Alcoholismo.
Diabetes mellitus.
Alcalosis.
Post trasplante renal.
Pérdidas urinarias.
Desórdenes genéticos.
Relacionada a tumores.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad de base o deficiencia
nutricional.
Reposición por vía oral.
Reposición por vía intravenosa.
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia,
es definida en como una
concentración de fosfato sérico en ayunas de más
de 1.8 mmol/L (5.5 mg/100 ml)
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Por lo general se debe a alteraciones de:
Filtración glomerular,
Hipoparatiroidismo,
Aporte excesivo de fosfatos hacia el líquido
O alguna combinación de estos factores
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Cuadro clínico
Pueden presentarse tetania,
Convulsiones,
Nefrocalcinosis acelerada
Calcificaciones pulmonares o cardíacas
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Tratamiento
Las opciones de tratamiento son limitadas
Favorecer
la excreción de folatos vía renal
expandiendo el volumen con sol salina es una
buena opción
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del
metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P,
Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú
2002
Todo lo que tiene un principio, tiene un final
“El oráculo” Matrix Revoluciones