Transcript CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A.

CURRICULUM
VPH y
Cáncer
Cervical
UICC
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
01
Capítulo 7
Cuidados paliativos del cáncer
cervical
Anne Merriman, MD
Fundador y Director de Políticas y Programas Internacionales,
Hospicio Africa, Uganda
Rose Kiwanuka, RN
País Coordinador, Asociación de Cuidados Paliativos de Uganda
Eduardo Rosenblatt, MD
Jefe de Sección, Sección de Biología Aplicada de la Radiación y
Radioterapia, División de Salud Humana, IAEA
Gillian Fyles, MD
Líder Médico, Manejo del Dolor y Síntomas/ Programas de Cuidados
Paliativos
BCCA – Centro para el Sudeste Interior, Cánada.
Megan O’Brien, PhD
Director, Acceso Global para la iniciativa del alivio del dolor (GAPRI) UICC
Maria Stella de Sabata, MA
Delegada de los Programas, UICC
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
02
Contenido
Este capítulo cubre:
1. El planteamiento del cuidado paliativo
2. El cuidado del dolor
3. La radioterapia y quimioterapia paliativa
4. El tratamiento de los síntomas frecuentes en el cáncer
cervical
5. Las medicinas más frecuentemente utilizadas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
03
1. El Planteamiento del
Cuidado Paliativo
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
04
Cuidado paliativo
• El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad
de vida de los pacientes y sus familias, enfrentándose a
los problemas de una enfermedad que pone la vida en
peligro por medio de:
- La prevención y el alivio del sufrimiento a través de,
- La identificación precoz, evaluación y tratamiento
impecable del dolor y de otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales.
Referencia: WHO 2002
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
05
El seguimiento del cuidado
paliativo en Africa
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
06
El equipo de cuidado paliativo
• El cuidado paliativo necesita un equipo multidisciplinario.
• En los países desarrollados incluye:
- Enfermera
- Médico
- Fisioterapéuta
- Terapéutas ocupacionales
- Asistentes sociales
- Consejero espiritual
- …
• En los países en desarrollo, puede que sea sólo una
persona: la enfermera que hace personalmente los
múltiples servicios.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
07
Cuidado paliativo, cuidado de
apoyo, control del dolor
• Las definiciones pueden ser confusas. La medicina
paliativa y el cuidado paliativo TIENEN que incluir:
- Cuidado de apoyo
Y
- Control del dolor
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
08
Hospicio y cuidado paliativo (1)
• Hospicio no es un edificio. Es una filosofía del cuidado,
que denota “hospitalidad”
• El paciente es un invitado y tiene que tener opciones en
todos los asuntos, incluído su tratamiento, hasta su
fallecimiento
• El paciente es el centro del cuidado y del equipo
• El cuidado ofrecido por el equipo tiene que incluir:
-
Comunicación general con el paciente
-
Ofrecerle información sobre el diagnóstico, pronóstico,
opciones del tratamiento y del cuidado
-
Apoyo emocional y social
-
Apoyo práctico y económico
-
Asegurar el cuidado continuo
-
Averiguar y responder a preocupaciones particulares
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
09
Hospicio y cuidado paliativo (2)
• El término cuidado paliativo fué popularizado en Canadá
por el Profesor Balfour Mount, porque “hospicio” se había
convertido en la “casa de la muerte”
• La palabra “paliativo” viene de la palabra “pallium” en
Latin que significa capa o manta
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
10
Cuidado paliativo: el camino
hacia el reconocimiento –
algunos ejemplos
• 1987: El Royal College of Physicians (London) declara el
Cuidado Paliativo como especialidad
• 1993: El cuidado paliativo se enseña a los estudiantes de
medicina y a las enfermeras en Uganda, y se incluyen en
el curriculum de medicina y enfermería
• 2007: Las universidades en EEUU reconocen el Cuidado
Paliativo como especialidad
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
11
Las cinco “A”s del cuidado paliativo
Averiguar
Averigua cual es la condición de la paciente, e identifica lo
que necesita para el tratamiento. Averigua lo que sabe la
paciente y su entorno, sus preocupaciones y sus
habilidades en relación a la enfermedad y su tratamiento.
Aconsejar
Explica como prevenir y manejar los síntomas, y enséñale
las habilidades necesarias, poco a poco, demostrándole
esas habilidades y después observando a la paciente
practicarlas.
Aceptar
Después de darle la información y enseñarle las
habilidades, asegúrese de que la paciente sabe lo que tiene
que hacer, y que quiere hacerlo. Autorícele para que lleve el
control. Apoye el cuidado que la paciente se da a sí misma y
el que la familia le ofrece.
Asistir
Asegúrese que la paciente y su familia tiene suficiente
material para afrontar situaciones difíciles y administrar el
cuidado necesario. Ofrezca instrucciones por escrito para
que la paciente recuerde lo que se tiene que hacer, con
fotos si es necesario para las personas que no pueden leer
Arreglar
Fije una fecha para la próxima visita. Asegúrese que la
paciente, su familia y otras personas cuidando de ella saben
donde ir si tienen preguntas o preocupaciones.
Source: WHO, Comprehensive Cervical Cancer Control, 2006
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
12
2. Cuidado del dolor
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
13
Cuidado del dolor en mujeres
con cáncer cervical (1)
• El dolor es un síntoma frecuente para muchas mujeres
con cáncer cervical avanzado
• Con el cuidado adecuado, el dolor del cáncer se puede
aliviar en aproximadamente 90% de las pacientes
• Los analgésicos opioides son un componente
fundamental del tratamiento del dolor de cáncer
• El tratamiento del dolor no tiene que estar limitado a los
estados terminales, pero más bien tiene que ser
incorporado en el tratamiento en todos los estados cada
vez que se considere necesario
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
14
Cuidado del dolor en mujeres
con cáncer cervical(2)
• Otros síntomas pueden ocurrir en el cáncer cervical
avanzado, bien sea a causa del cáncer mismo y de sus
efectos, o a veces a causa de los efectos secundarios de
las medicinas.
• Igual que el dolor, estos síntomas se pueden manejar en
la mayoría de los casos con simples intervenciones.
• No sólo debido al sufrimiento sino al aspecto físico
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
15
El Sufrimiento Total : Woodruff
Dolor
Síntomas
físicos
Espiritual
Sufrimiento
Total
Cultural
Psicológicos
Social y
económico
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
16
Clasificación del dolor
Somático
Nociceptivo
Visceral
Mixto
Neuropático
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
17
Control del dolor
• El manejo efectivo del dolor incluye:
- El seguimiento de cerca de los síntomas
- Tratamiento rápido y agresivo con analgésicos
- Cuidado de apoyo sensible
- Tratamiento anestético o neuroablativo en casos
seleccionados (referir a pacientes con dolores
incurables a una clínica de dolor multidisciplinaria)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
18
Que hay que incluir en la investigación del
dolor: OPQRSTUV
Onset (Inicio)
¿Cuándo ha empezado? ¿Cuánto dura? ¿Cada cuánto ocurre?
Provoking/ Palliating
(Provoca/Paliar)
¿Qué es lo que provoca el dolor? Qué es lo que lo mejora o lo
empeora?
Quality (Calidad)
¿Cómo podría describirlo ?
Region/Radiation
(Región/Radiación)
¿Dónde está localizado? ¿Se extiende a otras áreas?
Severity (Severidad)
¿Cuál es la intensidad de este síntoma? ¿Ahora? ¿En el mejor
caso? ¿En el peor? ¿En promedio? ¿Algún otro síntoma(s) que
acompaña a éste?
Treatment
(Tratamiento)
¿Qué medicinas y tratamientos está utilizando ahora? ¿Qué
eficacia están teniendo? ¿Algunos efectos secundarios?
¿Qué medicinas o tratamientos ha usado anteriormente?
Understanding/
impact on you
(Comprensión/
impacto)
¿Qué crees es lo que está causando este síntoma? ¿Cómo te está
afectando a ti y a tu familia?
Values (Valores)
¿Cuál sería el nivel de ese síntoma aceptable para tu bienestar?
¿Hay algún otro aspecto o sentimiento sobre este síntoma
importante para tí o tu famlia?
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
19
Ejemplos de escalas del dolor
1)
2)
0
Sin dolor
1
2
Poco
3
4
5
Moderado
3)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
6
7
8
Bastante Intenso
mal
9
10
Dolor
insoportable
Slide
20
Cuidado del dolor
El cuidado del dolor incluye:
• Terapia farmacológica: la utilización de la escala de
analgésicos de la OMS es muy útil
• Otras terapias cuando indicadas:
- radioterapia
- quimioterapia
- cirugía
• Terapias complementarias como accesorio
• Es recomendado utilizar un enfoque multidisciplinario
para el cuidado del dolor
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
21
La escala del alivio del dolor de la OMS
3
Opioide para dolor
moderado o intenso
(morfina)
(+/- no-opioide
+/- adjunto)
Opioide para dolor leve o moderado
(codeina)
(+/- no-opioide, +/- adjunto)
2
1
No-opioide (paracetamol o ibuprofeno)
(+/- adjunto)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
22
Objetivos del cuidado del dolor
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir el dolor
• Mejorar la función:
- física
- psicosocial
• Minimizar los efectos secundarios
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
23
Principios del cuidado del dolor
• Investigar a fondo pero con rapidez
• Administrar analgésicos de forma regular
• Utilizar la vía oral cada vez que sea posible
• Seguir un plan por etapas
• Recordar permitir dosis adicionales de opioides para los
dolores incontrolados
• Utilizar medicinas adjuntas cuando indicado
• Anticipar los efectos secundarios
• Seguir al paciente
• Educar al paciente y a su familia
• Emplear un enfoque multidisciplinario
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
24
Medicinas para el dolor corriente
No-opioides
Opioides
Paracetamol
Ayudante/adjun
to
Ibuprofen
Amitriptylina
Dihydrocodeina
Gabapentina
Esteroides
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Morfina
Slide
25
Como hacer el tratamiento del
dolor eficaz
H
A
Helper (ayudante o adjunto): hay que utilizar medicinas auxiliares para
tratar el dolor del nervio (amitriptylina) o del hueso (esteroides)
Adjustments (ajustes) Se tienen que hacer ajustes si el tratamiento ya
no está proporcionando alivio. Este ajuste incluye aumentar la dosis,
añadir otra medicina, o cambiar de medicina.
R
Regular : Tomar la medicina de manera regular es más eficaz que tomar
la medicina sólo cuando se necesita.
B
Bedtime (hora de dormir): Las dosis que se toman a la hora de dormir
se pueden aumentar para asegurar el alivio sin perturbar el sueño.
O
Oral : Las prescripciones orales tienen la misma eficacia que las
inyecciones, y son más fáciles de administrar.
R
Rescue (Rescate): Se puede dar dosis de rescate cuando el dolor
reaparece antes de que sea la hora para la próxima dosis prevista. Esta
administración de rescate tiene la misma dosis que las dosis regulares, y
se da además de la dosis regular, no en lugar de la dosis regular.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
26
Tratamiento no médico
• En algunas culturas, el apoyo emocional, contacto físico o
masaje, visualización, distracción, oraciones, o
meditación pueden utilizarse
• No se deben de utilizar en sustitución de las medicinas
para el dolor
• Las pacientes pueden usar estas prácticas como terapia
complementaria
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
27
Comunicación sobre las medicinas
• Explique la dosis de las medicinas con cuidado, y permita
a la paciente hacerle preguntas
• Provee intrucciones por escrito en la lengua materna de la
paciente
• Utilice imágenes u otros medios visuales
• Provee métodos para ayudar a la paciente que recuerde
las instrucciones relacionadas con la dosis de las
medicinas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
28
Ejemplos de métodos de
ayuda visual
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
29
3. Radioterapia y
quimioterapia paliativa
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
30
Radioterapia paliativa en
pacientes con cáncer cervical
• Para paliar, el radioterapeuta tiene que hacer coincidir el
régimen del tratamiento a la condición clínica, mientras
que cuando se trata de radioterapia curativa, el régimen
del tratamiento depende del estado del tumor.
• No se recomienda intervenir en pacientes donde no hay
tratamiento con posibilidad razonable de respuesta.
• No se recomienda cirugía, radioterapia o quimioterapia en
el paciente en estado terminal de su enfermedad
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
31
Dos situaciones generales en el cuidado
paliativo del cáncer cervical avanzado
El cuidado paliativo del cáncer cervical incontrolado se
centra principalmente alrededor de dos situaciones, que
causan los problemas clínicos siguientes:
• Recurrencia pélvica
- Dolor pélvico
- Sangrado
- Obstrucción de las venas
- Obstrucción ureteral
• Enfermedad metastásica
- Dolor de los huesos
- Fracturas patológicas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
32
Dolor pélvico
• La irradiación del tumor en la pelvis usando regímenes
hypofraccionados proporcionan frecuentemente un alivio
rápido del dolor
- Hypofraccionamiento:
20 Gy en 5 fracciones (1 semana)
30 Gy en 10 fracciones (2 semanas)
8 Gy en una fracción
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
33
Sangrado ginecológico
El sangrado incontrolado de una lesión cervical es de
costumbre el resultado de sangrado venoso que proviene del
tumor. El tratamiento consiste en:
• Hospitalización o reposo en cama.
• Empaque vaginal.
• Radioterapia paliativa:
- En pacientes con esperanza de vida larga:
Fraccionación estándar:
40 Gy en 16 fracciones
50 Gy en 25 fracciones
- En pacientes con corta esperanza de vida y/o con estado
general débil:
Hypofraccionación:
20 Gy en 5 fracciones
30 Gy en 10 fracciones
8 Gy en una fracción
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
34
Obstrucción venosa
• Trata el dolor
• Excluye una trombosis venosa profunda
• Excluye linfoedema debido a la cirugía pélvica y a la
radioterapia post-operatoria
• Levantar la extremidad
• Ligera compresión reduce el edema
• Radioterapia del tumor pélvico
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
35
Obstrucción del ureter
• La obstrucción del ureter es común en pacientes con
cáncer cervical avanzado
• Hay que utilizar criterios selectivos en pacientes con
cáncer incurable, antes de proceder a una nefrostomía
percutánea. En pacientes que no se pueden beneficiar de
ningúna opción paliativa, el beneficio de una nefrostomía
percutánea es marginal
• La radioterapia dirigida a la pelvis puede liberar la
obstrucción del ureter
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
36
Técnica de radioterapia (1)
Campos típicos de
radiación antero-posterior
y lateral para irradiación
del cáncer cervical usando
la técnica llamada “4-field
‘box’ technique”
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
37
Técnica de radioterapia (2)
• La distribución de la dosis de radiación en la pelvis con la
“4-field ‘box’ technique”:
- El punto central es el punto de prescripción y el de
referencia
- El área sombreada recibe más del 95% de la dosis
prescrita (referencia: ICRU – Report 50)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
38
Metástasis óseas dolorosas
• El efecto analgésico de la radiación sobre las metástasis
óseas dolorosas ha sido reconocido desde hace muchos
años.
• La radioterapia local es probablemente el tratamiento
preferido para el dolor óseo localizado:
Dolor óseo localizado:
-
Fracción única de 8 Gy (se necesita repetir una segunda
dosis de 8 Gy en 10-20% de pacientes)
-
El tratamiento multifraccionado no tiene sentido en las
metástasis óseas sin complicaciones
Dolor multi-localizado de metástasis óseas sin
complicaciones:
-
Administrar radioterapia externa en el sitio más doloroso
-
Considere la terapia por radionucleidos utilizando el
Strontium-89 o el Rhenium-186, cuando el dolor óseo sea
debido a las metástasis óseas osteoblásticas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
39
Fracturas patológicas
• Inmovilizar
• Tratar el dolor
• Considere la fijación interna (dependiendo del estado
general y la esperanza de vida de la paciente)
• Radioterapia externa a la lesión
• Si la paciente es inoperable: radioterapia paliativa e
inmovilización externa
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
40
Quimioterapia paliativa
• En el carcinoma cervical avanzado, recurrente o
metastático, la quimioterapia combinada conteniendo
cisplatino puede dar un índice del 19-32% de respuesta
(reducción tumoral y mejora de los síntomas)
• Los agentes de quimioterapia con actividad en estos
casos son:
- Cisplatino
- Ifosfamida
- Paclitaxel
- Topotecan
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
41
4. Tratamiento de síntomas
corrientes en el cancer
cervical avanzado
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
42
Cuidados paliativos caseros y
tratamiento de síntomas corrientes
• El cuidado paliativo se puede administrar en casa. Los
problemas que se pueden tratar en casa incluyen:
- Flujo vaginal
- Sangrado vaginal
- Fístula
- Náusea y vómito
- Diarrea o estreñimiento
- Fiebre
- Pérdida de apetito, cansancio, debilidad, pérdida de
peso
- Inflamación de las piernas
- Úlceras por roces en la cama
- Dificultad para respirar
- Depresión
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
43
Flujo vaginal y/o sangrado
vaginal
• Pueden ser el primer síntoma del cáncer cervical
avanzado
• El sangrado es a menudo leve, pero puede llegar a ser
más grave:
- Busque signos de infección/ulceración
- El tratamiento depende de la situación – radiación
paliativa puede estar indicada en algunos casos
- Empaque vaginal y/o transfusión pueden también estar
indicados en casos graves.
- Interrumpa cualquier medicamento (por ejemplo:
ibuprofeno) que pueden causar o empeorar el sangrado
• Las infecciones se pueden tratar con antibióticos y/o
antifúngicos, dependiendo de la causa
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
44
Náusea y vómito
• Es normal que ocurra en los primeros días depués de
empezar con los opioides
• Siempre hay que tener en mente otras causas de náusea
y vómito, como la obstrucción intestinal, otros
medicamentos, insuficiencia renal.
• Metoclopramida (10mg por vía oral/subcutánea/
intravenosa cada 4-6h) es lo que se escoge en primer
lugar para la mayoría de los casos. Sin embargo, no se
puede utilizar en casos de total obstrucción intestinal.
• Si hay obstrucción intestinal, utilice en su lugar el
Haloperidol (0.5 – 2 mg subcutáneo/intravenoso cada 612h).
• Observe que no se produzcan efectos secundarios extrapiramidales con estos dos medicamentos.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
45
Estreñimiento
• Prevenir el estreñimiento es muy importante
• El estreñimiento es muy corriente después de empezar
los opioides si no se anticipa y se previene
• Haga esto empezando con un laxativo cada vez que se
empiece un opioide
• Empiece con un agente peristáltico , i.e. Bisacodyl (515mg por vía oral, dos veces al día) o Senna (2 pastillas
por vía oral antes de dormir) y aumente la dosis si es
necesario
• Agentes adicionales (lactulosa o sorbitol), supositorios, o
enemas puede que sean necesarios
• También pida a la paciente de aumentar su ingestión de
líquidos, si es posible
• Excluya otras causas de estreñimiento, i.e. otros
medicamentos, deshidratación, obstrucción intestinal
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
46
Depresión
• El dolor se acompaña frecuentemente de una depresión
• Las opciones terapéuticas incluyen anxiolíticos y
antidepresivos, asesoramiento de apoyo, asesoramiento
espiritual, y soporte familiar
• Consultar un especialista en psiquiatría es recomendado
cuando esté disponible, especialmente cuando se tienen
que prescribir medicamentos antidepresivos.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
47
5. Medicamentos
utilizados con más
frecuencia
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
48
Paracetamol
• Indicación: dolor leve
• Dosis: 325 a 650 mg por vía oral, cada 4 horas. Dosis
máxima: 4 gramos/día
• Contraindicaciones: Insuficiencia hepática or renal,
atención al paciente si está tomando anticoagulantes
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
49
Ibuprofeno
• Indicación: dolor leve
• Dosis: 400-600 mg por vía oral, cada 6 horas
• Contraindicaciones: úlcera de estómago, insuficiencia
renal o bajo número de plaquetas, hypersensibilidad a la
aspirina o a otros anti-inflamatorios no-esteroides (AINS),
anticoagulación
• Precauciones:
- Náusea, vómito, y dolor de estómago son efectos
secundarios
- Tambien puede causar sangrado, insuficiencia cardíaca
congestiva, hipertensión y disfunción renal
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
50
Amitriptilina
• Indicación: dolor neuronal o depresión
• Dosis: 10-25 mg por vía oral antes de dormir,
aumentando de manera progresiva hasta 150 mg si es
necesario
• Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente,
arritmias, disfunción hepática grave
• Precauciones: puede causar sedación, estreñimiento,
visión borrosa, retención urinaria
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
51
Gabapentina
• Indicación: dolor neuropático. Menos efectos
secundarios que la amitriptilina
• Dosis: Empiece a dosis baja con 100 mg por vía oral, tres
veces al día y aumente cada 3-5 días hasta llegar a 6001200 mg por vía oral, tres veces al día
• Precauciones: Puede causar somnolencia, mareo,
edema periférico, temblor; ajuste la dosis en caso de
disfunción renal
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
52
Esteroides
• Indicaciones: múltiples – incluído la compresión de la
médula espinal, dolor por compresión nerviosa, dolor de
huesos, obstrucción intestinal maligna, náuseas,
anorexia, dificultad para respirar
• Dosis: 4 - 8 mg por vía oral/ subcutánea/ intravenosa,
una vez al día
• Precauciones: puede causar subida de azúcar en
sangre, agitación e insomnio, aumenta el riesgo de
ulceración péptica cuando se administra con los AINS,
aumenta la susceptilidad a las infecciones. Si se para
bruscamente, puede precipitar una crisis suprarenal
• Contraindicaciones: diabetes mellitus inestable
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
53
Dihidrocodeína y codeína
• Indicación: dolor leve a moderado
• Dosis:
- Codeína: 30-60 mg por vía oral, cada 4 horas
- Dihidrocodeína: 15-30 mg por vía oral, cada 4 horas
• Contraindicaciones:
- Alergia auténtica a los opioides, lo cual es muy extraño
- Insuficiencia renal
- Por el contrario, no hay contraindicaciones si se utilizan
las dosis adecuadas
• Precauciones:
- Normalmente causa estreñimiento, por eso las mujeres
tienen que también tomar laxantes y beber mucho
líquido
- Puede causar también somnolencia, náuseas, vómito,
picazón, confusión
- Es raro que cause insuficiencia respiratoria
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
54
Morfina
• Indicación: dolor moderado a intenso
• Dosis: empiece con 10 mg por vía oral, cada 4 horas
Aumente según sea necesario para controlar el dolor por un
periodo de 4 horas
• Contraindicaciones:
- Alergia auténtica a los opioides, lo cual es muy raro
- Enfermedad respiratoria grave, insuficiencia renal
- Por el contrario, no hay contraindicaciones si se utilizan las
dosis adecuadas
• Precauciones:
- Normalmente causa estreñimiento, por eso las mujeres
tienen que tomar también laxantes y beber mucho liquido
- Puede tambien causar somnolencia, náuseas, vómito,
picazón, confusión
- Respiración muy superficial, estupor, coma, o paro
respiratorio son signos de sobredosis
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
55
Nota sobre los opioides
(morfina y codeína)
• Una vez que una mujer con cáncer avanzado empieza a
tomar un opioide, de costumbre va a necesitar tomarlo
para el resto de su vida
- Adicción en un paciente con enfermedad terminal no es
una preocupación
- Un aumento periódico de la dosis es de costumbre
necesario para mantener el control del dolor
• Codeína es muy cara para la mayoría de los países con
pocos recursos, y además tiene un techo de actividad, de
manera que la mayoría de los pacientes necesitan
cambiarse a la morfina, que es mucho más barata.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
56
Barreras de acceso al alivio del
dolor
• Cada año, 5.5 millones de pacientes con cáncer terminal,
que viven en países con pocos o ningún acceso a medicinas
controladas, sufren sin tener tratamiento adecuado
(estimación de la OMS)
• Los países con alto nivel económico, acaparan el 91 % del
consumo mundial de morfina para uso medical, aunque sólo
incluye el 17% de la población total. Los países de nivel
económico bajo o mediano (83% de la población mundial),
representan sólo el 9% del consumo mundial de morfina
(International Narcotics Control Board, 2008)
• Una de las barreras de acceso universal a un alivio eficaz
del dolor, es que los gobiernos y las agencias
internacionales a menudo se concentran sobre el control de
los narcóticos, y no emplean el mismo esfuerzo en asegurar
el acceso de los analgésicos opioides para fines medicales.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
57
Hacer los analgésicos opioides
disponibles donde se necesitan
Photo credits: Hospice Uganda archives (left); Dr Mhoira Leng, Cairdas (right)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
58
Cuando se tiene que transferir
una paciente al hospital
• La paciente (si está consciente) y su familia más allegada
tienen que involucrarse en la decisión de transferirla al
hospital
• Si la paciente se está muriendo, no se tiene que transferir
al hospital en el ultimo instante
• Cuando hay que transferir a la paciente:
-
Sangrado vaginal grave
Deshidratación grave o diarrea durante más de 48 hrs
Náuseas y vómito intenso
Sangre en las heces
Fiebre de 39°C durante más de 48 horas
Convulsiones
Confusión
Dolor abdominal fuerte
Dolor fuerte no controlado por los opioides
Úlceras múltiples por estar encamada e infectadas
Insuficiencia respiratoria aguda
Intento de suicidio
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
59
Cuidado al final de la vida
• Identificar que todas las causas reversibles de la situación
actual ya se hayan investigado
• La atención se extrema en el cuidado y bienestar durante
los ultimos días y horas de vida
• Tratamientos y medicinas que no sean esenciales deben
suspenderse (radioterapia, quimioterapia, transfusión de
sangre, antibióticos, procedimientos invasivos)
• Comunicación con la familia y otros cuidadores debe
mantenerse y alentarse
• Dar prioridad al control del dolor
• Tratar situaciones como: agitación, secreciones
respiratorias, náuseas y vómito, dificultad para respirar
• Se atenderán las necesidades espirituales y religiosas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
60
Referencias e informes útiles
• Palliative Medicine. Pain and symptom control in the cancer and/or AIDS patient in
Uganda and other African countries, Hospice Africa Uganda 2002, available in English
and French
• INCTR Palliative Care Handbook, 2008
• Palliative Care Toolkit, Worldwide Palliative Care Alliance/Help the Hospices, 2008
• Medical Care of the Dying, Victoria Hospice Society 4th Edition, 2006
• Fraser Health Hospice Palliative Care Symptom Guidelines, 2009
• PCF3 Palliative Care Formulary, 3rd Edition, 2007
• Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. WHO, Geneva,
2006
• Criteria for Palliation of Bone Metastases - Clinical Applications, IAEA-TECDOC-1549,
2007, available in English, French and Spanish
• The Role of Radiotherapy in the Management of Cancer Patients infected by the Human
Immunodeficiency Virus (HIV), IAEA-TECDOC-1224, 2001
• Improving Cancer Care. Increased Need for Radiotherapy in Developing Countries, IAEA
Bulletin, 43/2/2001
• The Applied Sciences of Oncology (ASO) Distance Learning Course in Radiation
Oncology for Cancer Treatment (Updated Version of the ASO Distance Learning Course),
IAEA, Vienna, 2010
• IAEA Syllabus for the Education and Training of Radiation Oncologists, IAEA Training
Course Series No. 36 (IAEA-TCS-36), IAEA in Vienna, Austria, 2009
• International Palliative Care Resource Center, http://www.ipcrc.net/index.php
• GAPRI – Global Access to Pain Relief Initiative, http://www.uicc.org/programmes/gapri
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
Slide
61
Gracias
Esta presentación está disponible en :
www.uicc.org/curriculum
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 7. Palliative care for cervical cancer
A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD,
M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA