Caso Clínico: Síndrome Nefrótica

Pedriatria - HRAS Coordenadora: Dr. Luciana Sugai Interna: Susanne de Oliveira Martins ESCS - 6° série www.paulomargotto.com.br

Brasília, 24 de abril de 2010

 Identificação:  MVAS, sexo masculino, pardo, 12 anos, natural de Brasília, reside em Planaltina de Goiás, estudante cursando a 5ª série.  Queixa principal  “Olhos inchados” há 5 dias

 História da Doença Atual:       Pai refere que há 15 dias a criança iniciou quadro de adinamia e sonolência (dormia durante toda a tarde), e associado notou que a criança apresentava edema bipalpebral 3+/4+ e edema MMII 2+/4+, que eram mais intensos pela manhã.

Refere que a criança queixou-se de disúria e oligúria associada a urina concentrada e espumosa.

Refere 2 episódios de febre não aferida neste período.

Procurou o hospital de Planaltina onde foi diagnosticado “infecção nos rins” SIC e iniciado cefalexina.

Refere que fez uso da medicação por 2 dias, sem melhora dos sintomas.

Procurou o PS-HRAS no dia 19/03/10 apresentando piora do edema e inicio de quadro de vômitos 3 episódios com restos alimentares e de diarréia liquida 4 episódios, sem muco ou sangue. Sendo internado para investigação diagnóstica.

 Antecedentes pessoais:  Mãe G2Pc2A0, nasceu de parto cesárea por DCP, gestação a termo e sem intercorrências.

 Refere desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade e sexo.

 Antecedentes patológicos  Refere varicela aos 4 anos, nega outras patologias previas como PNM, ITU, Asma.

 Nega internações previas, cirurgias e transfusão sanguinea.

 Vacinação atualizada.

 Hábitos de vida  Reside com a família em casa de alvenaria, com 7 cômodos, 7 moradores, com água tratada e fossa séptica.

 Refere alimentação com carnes, frutas e verduras.

 Nega tabagismo e etilismo na família  Nega pratica de atividade física  Antecedentes familiares  Avó paterna com DM  Nega casos de HAS, neoplasias, TB, doenças cardíacas e renais na família.

 Exame Físico  BEG, corado, hidratado, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, eutrófico.

 AR: MVF s/ RA FR: 16 rpm  ACV: RCR 2T BNF Sopro sistólico 2+/6+  Abdome: Plano, flácido, indolor a palpação, RHA+, s/ VMG  Extrem.: edema de face 2+/4+, e de MMII +/4+

Exames solicitados

      Hemograma Eletrólitos EAS Função Renal VHS e PCR Complemento      Proteínas totais e frações Colesterol total e frações Proteinúria de 24 horas Clearence de creatinina US de rins e vias urinárias

Datas Leucócitos Neutrófilos Bastões Linfócitos Monocitos Eosinófilos Hemoglobina Hematócrito Plaquetas VHS Uréia Creatinina NA K CL 19/03/10

Exames Laboratoriais

22/03/10 23/03/10 6.140

8.670

148 5,6 125 5,7 101 70 1 22 7 0 12,5 38,3 331.000

30 70 0 20 7 184 6,3 131 4,9 104 11,8 36,1 351.000

36 188 5,4 132 5,1 106 10 4 0 24/03/10 20.700

84 2 185 5,2 136 4,7 109 11,5 35,8 354.000

EAS Densidade PH Proteínas CED Hemoglobina Leucócitos Hemácias Flora Muco Outros

Exames laboratoriais

19/03/10 1020 6,0 +++ 10 a 15 p/c ++ 6 a 8 p/c 1 a 2 p/c ++ +++ Cilindros granulosos e leucocitários raros 22/03/10 1020 6,0 + 8 p/c 6 p/c Escassa +++ Cilindros granulosos e hialinos raros

Exames laboratoriais

  Proteínas totais e frações:   Proteínas totais: 4,6 Albumina: 2,4 Colesterol total e frações:     Colesterol: 235 HDL: 39 LDL: 144 VLDL: 53  Triglicerídeos: 263      Complemento   C3: 95,90 C4: 23,50 Clearence de creatinina  11,3 ml/mim Proteinúria de 24h  163,18 mg/Kg/dia PCR 2,52 US de rins e vias urinárias: Rins tópicos, de tamanho aumentados e ecogênicos.

Hipóteses Diagnósticas?

Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica

Hematúria Oligúria Hipertensão arterial Edema Proteinúria Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia

Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica

Os glomérulos são acometidos por um infiltrado inflamatório com neutrófilos e células mononucleares invadindo e destruindo a arquitetura glomerular Ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria maciça.

Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica

Parâmetros Quadro clínico Exame urina Complemento sérico Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica Edema Hipertensão Hematúria Hematúria Cilindros hemáticos Baixo Edema Hipoalbuminemia Proteinúria Proteinúria Cilindros hialinos Normal Antecedente estreptocócico Fisiopatologia Recidivas Tratamento Sim Hipervolemia Não Diurético Não Hipovolemia Sim Corticosteróides

Síndrome Nefrótica

Síndrome Nefrótica

 É um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria maciça.

 Proteinúria é superior a 3,5g/1,73m2/24h. Na criança a taxa de 50 mg/Kg/24h.

 Outros achados decorrentes da proteinúria elevada são:  Edema em graus variados  Hipoalbuminemia (< 2,5g/dl)  Hipercolesterolemia (acima de 200mg%)

 Edema     Pressão oncótica Extravasamento de líquido para o 3° espaço Edema Volemia ativação SRAA retenção salina

  Hipoalbuminemia  Pressão oncótica   Pressão intravascular Pressão arterial Outra proteínas perdidas   Antitrombina III (anticoagulante) trombose Imunoglobulina IgG risco de infecção  Transferrina (transportador de ferro) anemia ferropriva

 Hipercolesterolemia    Albumina Estimulo hepático para produção de proteínas Produção de lipídios

 Epidemiologia  A síndrome nefrótica pode ocorrer em qualquer idade.  Nas crianças, ela é mais comum entre os 18 meses e 6 anos de idade.  Os meninos são mais freqüentemente afetados que as meninas.

 Mecanismos de defesa – impedem a passagem de proteínas  Fendas de filtração  Barreira de tamanho (proteinúria não seletiva)  Carga negativa da membrana basal  Barreira de carga (proteinúria seletiva – albumina )

 Sintomas        Inapetência, Sensação de mal-estar generalizado, Edema palpebral, Dor abdominal, Perda de massa muscular, Urina espumosa, Diminuição do débito urinário,     O abdome pode estar distendido devido a ascite, Dificuldade respiratória devido ao derrame pleural Edema dos joelhos e da bolsa escrotal, Pressão arterial geralmente é baixa.

 Classificação histológica Síndrome nefrótica Lesão mínima Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomeruloesclerose Segmentar e Focal Nefropatia Membranosa Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Lesão Mínima

     Caracteriza-se por fusão e apagamento dos processos podocitários (perda da barreira de tamanho) e pelo ataque dos linfócitos a MBG neutralizando as cargas (perda da barreira de carga). Origina uma proteinúria seletiva.

É responsável por 80% de todas as causas de síndrome nefrótica em crianças.

Pode ser idiopática ou estar associada a  Linfoma de Hodgkin  Uso de antiinflamatórios não esteróides - derivados do ácido propiônico.

Pode ser precedida por infecções de vias aéreas superiores, infecções virais e/ou quadros imuno-alérgicos .

Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

    Caracteriza-se pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos. A proliferação está associada à depósitos esparsos de IgM e C3.

Corresponde à cerca de 5 a 10 % das causas de síndrome nefrótica.

Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais. A função renal costuma estar normal ou levemente alterada.

Condições associadas:  LES, Vasculites, Endocardite infecciosa e HIV

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar

     A lesão glomerular caracteriza-se pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo (lesão segmentar).

Mecanismos de lesão:    Seqüela de uma doença necrosante focal Hiperfluxo Sobrecarga por perda de tecido renal Na GEFS a proteinúria é do tipo não-seletiva Um grupo de pacientes revela já no momento da apresentação graus variáveis de insuficiência renal É uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos

Nefropatia Membranosa

    Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo) Existem depósitos sub-epiteliais de IgG e C3 que interagem com a matriz da MBG espessando-a. A degradação da matriz leva a perda da barreira de tamanho.

Complicações:   Tromboembólicas Trombose de veia renal Glomérulo Nefrite rapidamente progressiva, pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes.

    

Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos) Está classicamente associada à síndrome nefrítica, nefrótica e hipocomplementemia persistente.

Atinge crianças e adultos jovens, sendo o mais importante diagnóstico diferencial com a GNPE Está claramente associada a doenças crônicas sistêmicas por imunocomplexo, tais como:  LES, Hepatite C, crioglobulinemia.

Metade dos pacientes exibe redução da taxa de filtração glomerular com graus variáveis de insuficiência renal e 30-50% estão hipertensos.

Biopsia Renal

 Há indicação para biópsia renal em crianças nefróticas nos seguintes casos:       Presença de síndrome nefrótica no primeiro ano de vida; Resistência ao tratamento com corticosteróide; Associação da síndrome nefrótica com insuficiência renal e/ou hipertensão arterial Recidivas freqüentes após 2 primeiros anos da doença Complemento sérico baixo Hematúria persistente

Tratamento Inespecífico

  Medidas gerais    Dieta hipossódica (1g/dia), normoprotéica e com ingesta hídrica normal Repouso auto-regulado pelo paciente Orientação aos familiares quanto a etiologia, evolução, tratamento e complicações Sintomáticos   Diuréticos: furosemida 2 a 4 mg/Kg/dia , 2 a 4x VO espironolactona 2 a 5 mg/Kg/dia Albumina: 0,5 a 1g/Kg/dose, EV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV).

Tratamento Específico

 Tratamento específico:  Corticoterapia:

Prednisona – 2mg/kg/dia

 Dose máxima de 60 a 80mg por 4 semanas, seguido de 1 a 2mg/kg em dias alternados por 4 meses. A partir daí, o desmame é de 0,5mg/kg a cada 15 dias até a suspensão total do corticóide.

Conceitos

 Córtico-sensível: proteinúria < 40mg/m 2 /h ou negativa ou traços por 3 dias consecutivos  Remissão: proteinúria negativa após 4 - 6 semanas de corticoterapia  Recidiva: proteinúria > 40mg/m prévia.

2 /h ou 2+ ou mais por 3 dias consecutivos, com remissão

Conceitos

 Córtico-dependente: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas após seu término  Córtico-resistente: não responde após 4 - 6 semanas de prednisona 60mg/m 2 /dia

Tratamento Específico

 Tratamento da recidiva – repete-se o esquema de corticóide diário oral até que ocorra remissão por 3 dias consecutivos, passando então para 1mg/kg em dias alternados por 3 a 6 meses;

Tratamento Específico

 Pulsoterapia com Metilprednisolona:  Dose: 30 mg/Kg/dose (máximo = 1g), dias alternados, até 6 doses  Indicações:  Recidivas freqüentes  Córtico-dependentes  Córtico-resistentes

Complicações

    Trombose venosa profunda Trombose da veia renal   Clínica: dor lombar, varicocele à esquerda, hematúria macro, edema renal (assimétria do tamanho dos rins) e oligúria.

Causas: nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose.

Aterogênese acelerada Infecções

Obrigada!!!