Transcript Análise de Urina
UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora Afiliada Disciplina de Nefrologia Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
Gianna Mastroianni Kirsztajn Coordenadora do Comitê de Prevenção de DRC da SBN
Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
ANÁLISE DE URINA
UMA VISÃO CLÍNICA
O que é o exame de urina?
“Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP) – Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. A urina é um ultrafiltrado do sangue – Seu exame pode fornecer informações diversas sobre a situação do organismo
Utilidade do exame de urina
Meta maior Diagnóstico e seguimento das doenças dos - rins - vias urinárias diversidade >>
Doenças renais e urológicas Doença renal – tubular ou glomerular
1.
Doenças tubulares ou glomerulares primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite aguda ou crônica Tumores renais Glomerulosclerose focal segmentar Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Doença de lesão mínima Glomerulonefrite crescente 2. Doenças hereditárias Síndrome de Alport Doença de Fabry 3. Secundárias às doenças sistêmicas Lúpus eritematoso sistêmico Nefropatia diabética Amiloidose Endocardite bacteriana Vasculites – p. e. poliarterite modosa Infarto renal Síndrome de Goodpasture Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica Nefrite secondária à hepatite viral Cistinose Rejeição de transplante Toxicidade por drogas Hipertensão arterial sistêmica Infecções do trato urinário
1.
Infecção Pielonefrite, aguda e crônica Uretrite Cistite Prostatite Febre aguda, e.g. malária Tuberculose Doenças urológicas
1.
Tumores primários ou metastáticos Rim, Uretra, Bexiga, Próstata 2. Obstrução Cálculo no rim, uretra ou bexiga Outras obstruções 3. Hemorragia Leucemia Trombocitopenia Anticoagulantes, coagulopatias 4. Outros Trauma Dença metabólica Rejeição de transplante Tabagismo
Possíveis interferências
O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exame da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...) do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...)
Análise de Urina
Inclui avaliação de vários itens Características Físicas – Cor, aspecto, densidade Bioquímica – Proteinúria – Glicosúria – Outras Sedimentoscopia – Hematúria – Leucocitúria – Cilindrúria – Outras
ANÁLISE DE URINA
TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS
Proteinúria
Informação de extremo valor clínico, em todos os casos (muitas vezes com especial valor no DM)
Proteínas totais na urina
Anormalidades urinárias Albumina na urina
Anormalidades urinárias normal
Proteinúria
Proteínas > 150mg/dia Albumina > 30 mg/dia
Proteinúria - Origem
Glomerular Tubular Como distinguir?
Principal constituinte: Albumina Demais Marcadores de acometimento tubular: Determinações urinárias de beta2-microglobulina RBP Outros
Proteinúria - Significado
RENAL
- Detecção de doenças renais - Definição de prognóstico - Decisão terapêutica - Marcador de risco
Proteinúria - Significado
EXTRA-RENAL
A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal.
Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >>
Evidências
A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de renal proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão Diagnóstico/ Detecção
Evidências
Proteinúria persistente associada com perda de função renal está A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico
Evidências
Proteinúria persistente - Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é pior - GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminal Prognóstico
Evidências
Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria Terapêutica
Evidências
GPs proteinúricas exigem tratamento – Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP – Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns casos + RP sempre Terapêutica
Evidências
Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica
Evidências
Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”: DM, HAS, IRC, idosos) Fator de risco
Para grupos de risco
Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada Pesquisa de microalbuminúria
Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
Nefropatia diabética
A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes.
Diagnóstico Batlle,2003
DM e proteinúria
A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de renal proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão Diagnóstico/ Detecção
DM e proteinúria
Proteinúria persistente associada com perda de função renal está A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico
DM e proteinúria
Proteinúria persistente e elevada em DM leva a IRC terminal Prognóstico
DM e proteinúria
Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica
DM e proteinúria
Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”; DM é grupo de risco).
Fator de risco
DM e microalbuminúria
Na ausência de proteinúria no exame de urina Pesquisa de microalbuminúria - está indicada em diabéticos para detecção precoce da nefropatia - tem papel bem estabelecido no seguimento
Diabetes e albuminúria
Microalbuminúria
(30–299 mg/24 h)
●
corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1 ● é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. ● é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Diabetes e albuminúria
Recomendações
● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)
Triagem
● Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E)
Tratamento
● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A) Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Diabetes
Recomendações há muito definidas pelos Endocrinologistas (mas, realmente utilizadas?)
● Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética – quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m 2 – ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B).
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Nefropatia diabética ou não DRC em paciente com diabetes, nem sempre é nefropatia diabética ● Quando suspeitar
– Proteinúria na ausência de retinopatia – Hematúria expressiva ou inexistente
Proteinúria Outros recursos
Protur vs Relação (razão) protur/creatur
Relação protur/creatur em N. lúpica (amostra isolada)
Prot 24 hs & Rel Prot/Creat
7 6 5 4 3 2 1 0 0 1
y = 0,8605x R 2 = 0,8133 R= 0,90100
6 7 2 3 4
Prot 24hs
(gramas/dia) 5 N=78 Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Protur/creatur (am) vs. P24h
Os 2 marcadores isoladamente mostraram se úteis.
Os valores absolutos são diferentes – não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento – particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença.
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Protur/creatur (am) vs. P24h
Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h Crianças Idosos Indivíduos não-aderentes Deficientes mentais
Protur (am) como
Screening
The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population.
Grupo estudado 2527 indivíduos da população Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h Albur24h foi o padrão r= 0,96 (p< 0,001) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005.
.
Triagem
Populações de risco para DRC U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano Kidney Int , 68: S1-6, 2005
Hematúria
Informação de grande valor em diferentes especialidades
Hematúria
Achado extremamente freqüente
Classificação das hematúrias
Segundo diversos critérios: Quanto ao tipo
Microscópica ou macroscópica Contínua ou intermitente
Quanto à sintomatologia
Assintomática Acompanhada de sinais e sintomas
Quanto à origem
Glomerular Extraglomerular
Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário
Dismórfica Eumórfica
Hematúrias
Divisor de grupos de doenças Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitário Origem do sangramento >> - Glomerular - Extraglomerular
Morfologia das Hemácias Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica
Hematúria
Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não glomerular
Acantócito
Acantócito: formato em anel com protrusões citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.
Codócitos
Codócito: formato em alvo.
Hematúria
Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular Caracterizam-na como dismórfica presentes na amostra numa freqüência de se pelo menos 1-4% (ou >5%).
Causas Extraglomerulares
Etiologia
Causas Glomerulares
• Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria • Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas • Cistos renais (inclusive rins policísticos) • Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário) • Tumores do trato genitourinário •Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins.
• Divertículos e pólipos de bexiga • Hipertrofia prostática • Anemia falciforme • Traumatismos: renal, abdominal.
• Nefropatia por IgA • Síndrome de Alport • Doença de membrana fina • Doenças sistêmicas e/ou infecciosas • Outras glomerulopatias
D.D. das Hematúrias
Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD -Pesquisa de proteinúria associada -Se hematúria isolada: Dismorfismo eritrocitário Cilindrúria hemática
D.D. das Hematúrias
Cilindrúria hemática
Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
DM e hematúria
Frequência de 12,5 a 73% em pacientes com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.
O mito
O mito seria a ausência de hematúria em ND. Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND.
Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante Heine et al., Diabetes Care, 2004.
Urina I e indicação de BR em DM Aumento súbito de proteinúria; Perda de função renal rapid. progress.
IR em pacientes sem macroalbuminúria Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.
Leucocitúria
Leucocitúria
Achado de grande aplicabilidade clínica
Leucocitúria
Erros freqüentes de interpretação Entender como diagnóstico de ITU Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre Importância de achados associados
Leucocitúria
Importância de achados associados Leucocitúria (+) e URC (-) Leucocitúria estéril: Infecções por Chlamydia TB do trato urinário Processo inflamatório pélvico NTI outras
Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
Leucocitúria
Na mulher com DM Cuidado especial na interpretação Processo inflamatório ginecológico Atenção à bacteriúria Solicitar urocultura
Outros achados na sedimentoscopia
Cristais, cilindros, células epiteliais…
Cilindrúria
Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron.
Cilindrúria
Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.: Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação
Formação de Cilindros
Cilindros Hemáticos
Lesões glomerulares
Cilindros Leucocitários
Processo inflamatório no parênquima renal
Cilindros Granulares
Cristalúria
Achado Freqüentemente inespecífico
Cristalúria
Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros
Glicosúria
Glicosúria
com e sem hiperglicemia – Permite suspeitar de hiperglicemia – Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia normal – indica lesão tubular
Outros achados do Exame
Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas: Alterações de pH Presença de bactérias e outros
Conclusões
O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM
Conclusões
Exame de urina permite diagnóstico Nefropatia diabética incipiente ou não Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…) ITU de qq etiologia Descompensação do diabetes
Conclusões
Exame de urina permite Acompanhamento Suspeita prognóstica
Campanha Previna-se Entrevista de 2006 – exame de urina