第四讲 出血热爆发调查 Saade Abdallah医生（博士） 约翰霍普金斯大学 难民卫生护理 第四讲 A部份： 从监察到调查地方爆发 第四讲 出血热爆发调查 难民卫生护理 第四讲 从监察到调查地方爆发 监察的主要目的是察觉地区疫症流行和作出反 应 监察系统要能测出可能成为地区流行的疾病 有一份需呈报疾病的清单 建立即时呈报的程序 难民卫生护理 第四讲 常见的需呈报疾病 可能成为地区流行的疾病（以下简称为流行疫 病） 麻疹 霍乱 脑膜炎 肝炎 黄热病 肺痨 登革出血热 难民卫生护理 第四讲 肯雅的背景资料 全国性的「厄尔尼诺」（又称圣婴现象）降雨 不容易得到卫生护理 没有政府 卫生设施不足够 护士和实验室技术员罢工 选举狂热 霍乱侵袭许多地区／城镇 本地／国际非政府机构接手，照顾受影响社区 难民卫生护理 第四讲.
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第四讲 出血热爆发调查 Saade Abdallah医生（博士） 约翰霍普金斯大学 难民卫生护理 第四讲 1 A部份： 从监察到调查地方爆发 第四讲 出血热爆发调查 难民卫生护理 第四讲 2 从监察到调查地方爆发 监察的主要目的是察觉地区疫症流行和作出反 应 监察系统要能测出可能成为地区流行的疾病 有一份需呈报疾病的清单 建立即时呈报的程序 难民卫生护理 第四讲 3 常见的需呈报疾病 可能成为地区流行的疾病（以下简称为流行疫 病） 麻疹 霍乱 脑膜炎 肝炎 黄热病 肺痨 登革出血热 难民卫生护理 第四讲 4 肯雅的背景资料 全国性的「厄尔尼诺」（又称圣婴现象）降雨 不容易得到卫生护理 没有政府 卫生设施不足够 护士和实验室技术员罢工 选举狂热 霍乱侵袭许多地区／城镇 本地／国际非政府机构接手，照顾受影响社区 难民卫生护理 第四讲 5 东北肯雅的背景资料 「厄尔尼诺」降雨太大损害动物和人类健康 大部份乡村难以到达，因为 洪水 土匪为祸 所有用水／公共卫生设施中断 难民卫生护理 第四讲 6 东北肯雅的背景资料 国际红十字会援助Garissa的水灾灾民 无国界医生援助Wajir的难民 难民卫生护理 第四讲 7 肯雅 资料来源：美国中央情报局《世界概况》 难民卫生护理 第四讲 8 国际红十字会准备应付霍乱 装置用水过滤系统 卫生教育－社区和领袖 难民卫生护理 第四讲 9 国际红十字会准备应付霍乱 建立治疗／实验室设施 为急症者提供基本卫生护理 受培训人员 卫生工作者七人，一百名社区卫生工作者／传统接生妇 霍乱病药包存货 有建造公共厕所的物料 难民卫生护理 第四讲 10 国际红十字会准备应付霍乱 难民卫生护理 第四讲 11 腹泻疾病监察 建立系统监察严重水泻和带血腹泻 新症的数目／年龄／地点 死亡的数目／年龄／地点 每星期分析和呈报数据 从社区和卫生设施（私办和非政府机构）收集 卫生数据 有了实验室的实证才宣布爆发 难民卫生护理 第四讲 12 霍乱爆发的应变计划 爆发时的应变计划 立即调查，求证爆发，主动筛检病例等 加强用水／公共卫生系统 积极进取的卫生教育 治疗计划／程序预备就绪 消毒，尸体处理 难民卫生护理 第四讲 13 出血热爆发的初期报告 肯雅（1997年12月21日） 两个地区共有143人死亡 描绘为出血病的特性 索马利亚（1997年12月19日） Torotoro七条乡村有335人死亡 病征为出血和发热 难民卫生护理 第四讲 14 出血热的临床特征 特征是急性症状发作… 发热 头痛 粪便带血 吐血 其他器官出血 难民卫生护理 第四讲 15 鉴别诊断出血热 病毒性 黄热病，裂谷热，刚果出血热病毒 细菌增生症 脑膜炎球菌血症，伤寒，钩端螺旋体病 （钩体病），立克次氏属感染症 原虫性疾病 其他 疟原虫 难民卫生护理 第四讲 出血性病症，（血管炎，血栓性血小板 减少性紫癜，溶血性血尿症状） 16 协调初步的研究 索马利亚 实地行动小组 肯雅 实地行动小组 省卫生部，国际红十字会与红新月会联合会， 世界卫生组织，非洲医学和研究基金会， 世界卫生组织，国际红十字会 无国界医生，世界医师联盟 非洲医学和研究基金会（肯雅）（细菌，寄生虫） 肯亚医学研究院（肯雅）（黄热病毒) 国家病毒学研究所（南非） 疾病控制与预防中心（美国） （EB, MB, L, CC, DF, YF, TE, S, HV, WN, HE） （和国家病毒学研究所一样，再加不知名病毒） 难民卫生护理 第四讲 17 协调初步的研究 难民卫生护理 第四讲 18 B部份： 第一阶段 第四讲 出血热爆发调查 难民卫生护理 第四讲 19 第一阶段：证实爆发和决定可能成因 会见投诉有出血病征的人们和收集血样本 Torotoro（索马利亚）－没有病例 在肯雅的Garissa和Wajir地区九条乡村，找到人类病 例和接触，以及染病家畜 难民卫生护理 第四讲 20 第一阶段：发现 出血热的可能危机因素 职业－放牧／配偶 与家畜的关连－山羊，绵羊 年龄－主要是25至40岁的成年人 性别－男多于女 实验室结果 36个样本中，有15个有裂谷热感染 （译注：裂谷热感染可能由于蚊虫传播或直接接触受感染动物〔主要 是绵羊〕的血液和组织） 难民卫生护理 第四讲 21 裂谷热爆发的历史 非洲 肯雅 索马利亚 难民卫生护理 第四讲 低层次地方性传染，主要发生在监察严重不 足的地区每5至10年，在人类和兽畜之间爆 发地区疫症 1930－在奈巴沙湖附近农场一死亡小羊发 现第一宗病例 1962－肯雅东北部最后一次爆发 1989－最近期的地区性疫症 以前没有爆发报告 22 裂谷热的传播 蚊子 裂谷热病毒 家居 苍蝇 动物 人类 难民卫生护理 第四讲 23 裂谷热的控制措施 英国广播电台（索马利 亚） 有关屠宰的警告 不要用阿斯匹灵治疗发热 病人 社区卫生工作者／地区 领袖 透过讯息，教育和传播， 宣传屠宰或食用染病家畜 的危险 难民卫生护理 第四讲 24 裂谷热的控制措施 改善处理人类和动物尸 体的措施待续 难民卫生护理 第四讲 25 裂谷热的控制措施 卫生工作人员 改善病人护理，收集样本， 自我防护 难民卫生护理 第四讲 26 裂谷热的控制措施 监察／辅导 社区 新闻发布－透过本地／国际媒体 记者会－向大众发布裂谷热的最新情况 邻近国家－提醒卫生官员加强监察 难民卫生护理 第四讲 27 C部份： 第二和第三阶段 第四讲 出血热爆发调查 难民卫生护理 第四讲 28 第二阶段：建立规模程度 修定病例定义／报告表 最新裂谷热病例= M型免疫球蛋白（IgM）抗体阳性 建立全国监察裂谷热呈报系统和跟进病例 提醒全体卫生组织和非政府团体 在受影响地区，主动筛检病例 培训〈快速爆发应变小组〉 难民卫生护理 第四讲 29 第二阶段 有出血和发热的病例 1998年2月世卫问卷有呈报 M型免疫球蛋白（IgM）抗体阳性 或聚合酵素连锁反应（PCR）阳性的病例 M型免疫球蛋白（IgM）抗体阴性 或聚合酵素连锁反应（PCR）阴性的病例 难民卫生护理 第四讲 30 第二阶段：实验室结果 裂谷热 病例 非病例 总数 M型免疫球蛋白（IgM）抗 21(32%) 体阳性 17(44%) 38 M型免疫球蛋白（IgM）抗 45 体阴性 32 77 总数 49 115 难民卫生护理 第四讲 66 31 第二阶段的结论 出血热病例可能有1/3是源自裂谷热 余下2/3是因为其他疾病 难民卫生护理 第四讲 32 第三阶段：证实裂谷热疾病和危机因素 证实以下各点： 裂谷热在人类和家畜的感染盛行率 不同的传播途径 样本人口的个人因素，生活方式和接触 其他可能的致病病媒 难民卫生护理 第四讲 33 第三阶段：实地研究小组 许多小组与当地调查人员一起工作： 卫生部／农业部／家畜部 世界卫生组织 EPICENTRE（专注流行病学的全球性慈善组织） 欧洲干预流行病学培训计画 美国疾病控制与预防中心 国家病毒学研究所 瑞士救灾队 难民卫生护理 第四讲 34 协调实地研究 肯雅卫生部 ／世卫研究工作组 人类流行病学 小组 难民卫生护理 第四讲 实验室 小组 兽医 小组 昆虫学 小组 35 描述实地研究 人类跨层面研究 新发病例 重发病例 门诊服务 实验室流程 分离血清 血液培养 疟疾，红血球细胞计数，白血球细胞 计数 动物数据收集 牲畜损失／流产疫苗注射的情况生物 标本 野外池塘（栖息于森林） 靠近住宅 市区住宅 捕蚊器 难民卫生护理 第四讲 36 抽样 Garissa－84支点 12分区 随机抽样 人口231,022（非难民） 30群组（支点） 每群组有7个家庭 招募一人／一家庭为研究对象 群组－1（2-9岁）+ 5（10-49岁）+ 1（>50岁） 难民卫生护理 第四讲 37 实地研究的人口 9个组群由卫星定位系统定位 第7号群组没有地理位置=> Liboi区的志愿者 市区=6，郊区=13，游牧=10 第19号群组－只有6个样本 有4个群组以成人代替小孩 难民卫生护理 第四讲 38 实地研究的人口 肯雅Garissa区跨区调查（1998年2月） 每分区的群组数目 难民卫生护理 第四讲 39 数据收集：人群 面谈（1998年2月8日至14日）（20分钟） 先得到口头同意 卫生工作人员已受培训，能操流利英语、斯华西里语和 索马利亚语发出问卷 （在监督之下） 查问自从洪水发生后，曾否暴露野外／患病 收集血样板 难民卫生护理 第四讲 40 数据输入和分析 调查数据用Epi-Info 6.04分析（Epi info 6.04是 共享的统计程式软体） 调查数据用Epi-Info 6.04分析 人口特征 生活方式因素（屠夫，动物） 日常饮食因素（食用未煮的奶／肉） 环境因素（住宿，流离） 经济因素（家畜损失） 不同群组和暴露野外程度等类别要进一步分析 难民卫生护理 第四讲 41 实地研究的结果：人类与实验室 人类跨层面研究 172/202曾染病 78%曾发热 56%曾有头痛 7%曾出血 实验室程序 调查—8.9%阳性 出血（调查）—1/12 阳性 全部测试—22%阳性 全部出血病例—22%阳性 难民卫生护理 第四讲 42 讨论／建议（人类与实验室） 调查证实大型的裂谷热爆发 裂谷热似乎是出血热病例／死亡的主因 真实病例中，阳性裂谷热相当低 暗示有其他的出血热病源 或阴性结果可能是错误的 新的出血热病例要妥善调查 难民卫生护理 第四讲 43 实地研究的结果：兽医学和昆虫学 动物死亡率 绵羊 84% 山羊 78% 牛 30% 骆驼 23% 捕蚊器 3,180只蚊子 按蚊（传播疟疾） 非洲曼蚊 沼蚊 难民卫生护理 第四讲 44 讨论／建议（兽医） 自洪水以来，有20至80%的家畜死亡 绵羊／山羊死亡率高于75% 裂谷热不是主要成因 小产过多，可能有其他因素（腐蹄病，胸膜肺炎） 家畜损失，经济成本高 建立适当的疾病控制措施 防疫注射 药物供给 难民卫生护理 第四讲 45 讨论／建议（昆虫学） 按蚊 －有传播裂谷热的潜在危险，尤其是动 物爆发疫症时 非洲曼蚊／沼蚊--低密度，只在池塘附近 完成余下的研究 飞行范围，偏好那些宿主，按蚊 的感染率 非洲曼蚊／沼蚊的病媒能力 难民卫生护理 第四讲 46 实地研究的总结 有11个群组是M型免疫 球蛋白（IgM）抗体阳 性 暗示裂谷热广泛 难民卫生护理 第四讲 47 实地研究的总结 调查发现裂谷热盛行率为8.9% 裂谷热感染总数~ 89,000 （Garissa／Wajir／南索马利亚地区~ 1百万） 445宗出血热病例，假设全体可能有机会染病，即 是有0.5%染病 裂谷热阳性与动物接触有紧密关系 难民卫生护理 第四讲 48 D部份：总结 第四讲 出血热爆发调查 难民卫生护理 第四讲 49 未完成的研究议题 M型免疫球蛋白（IgM）抗体阳性的确证 呈报的出血热病例的确证 流感病毒检测试剂（Elisa）的敏感性／专一性 呈报有偏差 多次呈阴性的样本要另作测试，求证其他病因 难民卫生护理 第四讲 50 国家得到的经验 「厄尔尼诺」降雨太大损害动物和人类健康 极难得到卫生护理，令情况恶化 监察工作受到系统不力，卫生人员罢工和无政府状态影 响 最初对疫症的反应快速 因为支援，架构，资源而拖延 需要加强国家实验室的血清和病毒分离工作 难民卫生护理 第四讲 51 国际社会得到的经验 世卫动员资源，伙伴 通过与全体中心和非政府机构合作，取得极大 成就 本地／国际媒体引起官方和世界的注意 卫生教育媒介起重大作用 取得／发出准确讯息 难民卫生护理 第四讲 52 经验：非政府机构的角色 本地和国际非政府机构是捐助国与受影响人士 的极为重要连系 以本地为家的非政府机构是发展监察工作的有 效伙伴 难民卫生护理 第四讲 53 最后的建议 完成余下的研究／报告 卫生部联同伙伴完善监察系统 卫生部联同世卫建立本地能力 多层面的合作 改善与媒体的合作 早期警告系统（透过卫星遥感） 世卫／联合国粮农组织处理索马利亚的家畜禁 制出口问题 难民卫生护理 第四讲 54 摘要 索马利亚者东北省的人类和家畜的出血热发病率／死 亡率的初期报告 初期病例证实有裂谷热病 进一步研究危机因素，揭露有已知的裂谷热病媒 Garissa地区的裂谷热抗体率，亦见诸Wajir和Somalia 难民卫生护理 第四讲 55