Transcript Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) • Volume globulaire moyen (VGM) VGM = • Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) CCMH = Ht n GR Hb Ht •

Globules rouges
• Taux d’hémoglobine (Hb)
• Hématocrite (Ht)
• Volume globulaire moyen (VGM) VGM =
• Conc corpusculaire moyenne
en hémoglobine (CCMH)
CCMH =
Ht
n GR
Hb
Ht
• Réticulocytes
. hématies jeunes (24-48 h) qui gardent une certaine charge en ARN
. coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux
= reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)
Définition d’une anémie
• Diagnostic d’une anémie =
– <13g/dl (homme)
– <12 g/dl (femme)
• Nombre de Globules rouges
• Taux d’hémoglobine (Hb)
• Hématocrite (Ht)
ne sont pas toujours parallèles
Mesure de l’anémie
Hb et Ht
Normal
Nbre de GR
normaux
mais anémie
car microcytaire
Microcytose sans
anémie car
Nbre de GR
augmenté
Nombre de GR bas
mais pas d’anémie
car macrocytaire
Mesure de l’anémie
hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique
=> interprétation parfois difficile
normal
anémie
inflation
plasmatique
hémoconcentration
polyglobulie
(fausse anémie)
volume plasmatique
volume globulaire
intérêt de la détermination isotopique
de la masse sanguine
Fausses anémies par hémodilution
•
•
•
•
Grossesse
Volumineuse splénomégalie
Immunoglobuline monoclonale (surtout IgM)
insuffisance cardiaque
Diagnostic d’une anémie
• Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et
de la cause
• Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité
d'installation
• Symptomatologie :
– pâleur, asthénie
– polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos
– céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes
• Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus
Modes d’adaptation à l’anémie
• Adaptation cardiovasculaire (rapide)
– Vasoconstriction périphérique
– Augmentation du débit cardiaque
• Adaptation intra érythrocytaire (rapide)
– Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène,
– Meilleur relargage vers les tissus
– Adaptation très rapide
• Augmentation de production médullaire (plus lente)
– dépend de la cause
Etude des hématies sur lame
• Taille 7 a 8 µ de diamètre
• Forme arrondi à centre clair
• Anucléée
• La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire
sans chevauchement
• On étudie
– La taille
– La forme
– La coloration
– L'existence d'inclusions
Principales anomalies des GR
• Taille
– Microcytose
– Macrocytose
– Anisocytose (tailles différentes)
• Couleur
– Polychromatophilie
Principales anomalies des GR
• Forme
–
–
–
–
Poikilocytose (formes différentes)
Annulocytes (grand centre clair)
Cellules cibles
Elliptocytes ou ovalocytes
Principales anomalies des GR
• Particulières
–
–
–
–
Drépanocytes (en forme de faucille)
Microsphérocytes (petite hématie pleine)
Schizocyte (fragment d'hématie)
Dacryocyte
Principales anomalies des GR
• Inclusions
• Correspondant à des résidus nucleaires
– Corps de Jolly (une inclusion unique)
– Ponctuations basophiles
– Anneaux de cabots
• Presence d’érythroblastes
Mécanismes des anémies
Insuffisance de production
non compensée
car production médullaire anormale
Excès de pertes
compensé par
la production médullaire
réticulocytes bas
= anémies
non régénératives
réticulocytose
= anémies
régénératives
Anémies arégénératives
• Défaut de production par la moelle osseuse
• Niveau responsable est bien reflété par le VGM
• VGM diminué= augmentation nombre de mitoses
– probleme de synthèse d’Hb
• VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses
– synthèse Hb normale
– problème ADN, ARN
Excès de pertes
• Hémorragie aigue
– Extériorisée ou non
– Mal tolérée si abondante
– Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours
• Destruction accrue des hématies
– = anémie hémolytique
– Raccourcissement de la durée de vie des hématies
– Destruction
• intratissulaire
• intravasculaire
– Signe d’appel: la régénération= réticulocytose
Orientation devant une anémie
• Etiologie s'oriente sur le VGM
Microcytaires
< 80 µ3
Normocytaires
Carence en fer
hémoglobinopathies
Réticulocytes
Régénératives
Anémie Hémolytique
Macrocytaires
> 100 µ3
Carences vitaminiques
Arégénératives
Anémie inflammatoire
Insuffisance médullaire
Anémie microcytaire
• VGM diminué
= Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses
• Hémoglobine = Globine+ hème
• Diminution de l’hémoglobine =
– problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou
– problème de synthèse d’hème,
• en particulier par manque de fer
• Après la microcytose apparait l’hypochromie
Métabolisme du fer
• pertes quotidiennes 1 mg
• Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum, libéré
des protéines alimentaires
• Transport du fer
– protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine)
– Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2 atomes de fer
(duodenum)
– Le reste du fer est perdu dans les selle avec la desquamation
– Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et
reserves
• Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc
élevée dans les carences et les besoins accrus
duodenum
Fer alimentaire
10 à 25 mg
2 mg
sidérophilline
Pertes
1 à 3 mg
Moelle osseuse
10 à 30 mg
erythroblaste
10 à 30 mg
10 à 30 mg
•1 litre de sang= 500mg fer d’ou 3g
de fer hémoglobinique au total
•1/120 = 10 à 30mg chaque jour
•circuit quasi fermé fer libéré
réintroduit
macrophages
globules rouges
Sang
Moelle
foie
rate
Moelle
foie
rate
macrophages
Réserves dans les macrophages sous 2 formes
Ferritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer,
rapidement disponible
Hemosidérine: réserve lentement disponible
Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves
A l’état normal 0,6 à 1,2 g de fer stocké sous forme de réserves
Capacité de saturation de la sidérophiline
• Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la
sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée »
= coefficient de saturation élevé
Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre
le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée
= coefficient de saturation bas
Perte sanguine
duodenum
Fer alimentaire
10 à 25 mg
2 mg
sidérophilline
Moelle osseuse
Augmentation de la sidérophilline
Accélération du transport
Diminution de la saturation
erythroblaste
globules rouges
macrophages
Sang
1 litre de sang= 500mg fer
Moelle
foie
rate
duodenum
Anémie inflammatoire
Fer alimentaire
10 à 25 mg
2 mg
sidérophilline
Moelle osseuse
Diminution de la sidérophilline
saturation normale voire haute
erythroblaste
10 à 30 mg
10 à 30 mg
macrophages
1 litre de sang= 500mg fer
globules rouges
Sang
Moelle
foie
rate
Anémie microcytaire hypochrome
VGM<80 fl, CCMH <32
fer sérique bas
ferritinémie
basse
normale
carence en fer
anémie
inflammatoire
Sidérophylline
Coefficient de saturation
Sidérophylline Nle ou
Coefficient de saturation Nl ou
Causes des carences martiales
• > 90% cas = perte sanguine
– Extrêmement fréquent: 10% des femmes
– Femme non ménopausée: origine gynécologique
– Homme : cause digestive, le plus souvent saignement
méconnu
– autres causes beaucoup plus rares
• carence d’apport
– malnutrition
– malabsorption
Traitement des anémies par carence
martiale
• Traitement de la cause+++
• Substitution en fer:
– 100 à 200 mg par jour de fer ferreux
• Au moins 4 mois
• Réparation dans l’ordre
–
–
–
–
de l’anémie
de l’hypochromie
de la microcytose
de la ferritine
Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante
depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen
clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie
La NFS montre
Hématies................... 4,52 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 28,7 %
(36,0 -46,0)
Hémoglobine................ 8,0 g/dl
(12,0 -15,0)
VGM........................ 64 fl
(82 -98 )
TCMH....................... 17,8 pg
(27,0 -32,0)
CCMH....................... 27,9 g/dl
(32,0 -37,0)
Réticulocytes.............. 2,1 %
soit 85,47 giga/l
Leucocytes................. 5,4 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 321 giga/l (150 -400 )
Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?
Bilan martial montre:
Ferritine < 5ng/ml
Fer sérique
Transferrine
Coeff fixation
Diagnostic?
Traitement?
3 microM
3,79 G/L
10%
(Nl 12-31)
(Nle 1,72-2,75)
(Nl 20-40)
Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique.
Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique,
vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm.
La NFS montre
Hématies................... 3,53 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 37,7 %
(36,0 -46,0)
Hémoglobine.............. 12,5 g/dl (12,0 -15,0)
VGM........................ 107 fl
(82 -98 )
Réticulocytes.............. 1,4 %
soit 49,42 giga/l
Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 125 giga/l (150 -400 )
Commentez la NFS
Quel est votre hypothèse diagnostique?
Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à
l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique,
vous retrouvez un débord splénique à 1 cm.
La NFS montre:
Hématies................... 2,72 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 25,8 %
(36,0 -46,0)
Hémoglobine...............8,5 g/dl
(12,0 -15,0)
VGM........................ 95 fl
TCMH....................... 31,4 pg
CCMH....................... 33,1 g/dl
(82 -98 )
(27,0 -32,0)
(32,0 -37,0)
Leucocytes................. 8,8 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 380 giga/l (150 -400 )
De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?
FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES
HUMAINES
ADULTE
NOUVEAU-NE
Hb A
a2b2
97 %
15 - 30 %
HbA2
a2d2
2-3%
Traces
Hb F
a2g 2
<1%
70 - 85 %
SITE
Foie
50
Rate
Moelle osseuse
a
a
g
b
40
%
30
20
z
e
b
10
g
6
12
18
24
30
36
6
vie fœtale (semaine)
12
18
24
30
36
42
âge (semaine)
naissance
Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine
Thalassémie
Définition :
Défaut de synthèse d’une chaîne a ou b de
globine associée à une teneur de
l’hémoglobine de l’hématie diminuée.
Transmission génétique autosomique
Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb
Physiopath des thalassémies
• Défaut de synthèse de l’hémoglobine
– seul défaut présent chez les hétérozygote
– explique la microcytose
• Excès de la chaine homologue
– Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR,
à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes
GENETIQUE DES a-THALASSEMIES
Gènes a-globine
Normal
a+ thal
hétérozygote
Hb H
Afrique et Asie
a+ thal
homozygote
a° thal
hétérozygote
Hydrops fetalis
Caractéristiques biologiques des a-thalassémies
les plus courantes
Génotypique
a + thal hétérozygote
- a / aa
a 0 thal hétérozygote (cis)
- - / aa
ou
a + thal homozygote (trans)
Phénotypiqu
e
Hématimétrie
Etude de l’hémoglobine
a thalassémie silencieuse
ou
a thal 2
Hb 12 – 15 g/dl
VGM 78 – 90 fl
A, A (2 – 3%)
2
Hb Bart (g4) à la naissance
a thalassémie mineure
ou
a thal 1
Hb 11 à 13 g/dl
VGM 65 – 75 fl
A, A (1,5 – 2,5%)
2
Hb Bart à la naissance
-a/-a
--/-a
Hémoglobinose H
Hb 8 à 10 g/dl
VGM 55 à 65 fl
--/--
Hydrops foetalis
Hb < 6 g/dl
VGM 110 à 120 fl
A, A (1 – 2%)
2
H (b4) (10 – 20%)
Hb Bart à la naissance (10 à 40%)
Hb Bart (100%)
Hémoglobinose H
• LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire






cRetard de croissance staturo-pondérale
dDéformation osseuses
lLithiase vésiculaire
hHypersplénisme
sSurcharge en fer
rRetentissement endocrinien
Transmission génétique de la b-thalassémie
hétérozygote
hétérozygote
b B
b B
b b
1/4
Homozygote
b B
B b
1/2
Hétérozygote
•Bassin méditerranéen et Afrique
B B
1/4
Normal
b Thalassémie hétérozygote
Hématimétrie
Electrophorèse
de
l'Hémoglobine
5,2 - 6,2 millions G.R.
/mm3
10 - 13 g/dl Hb
65 - 70 fl VGM
17 - 23 pg TGMH
anisocytose, poïkilocytose
A2  3,5 - 7 %
Chaînes g
Précipitation des
chaînes en excès
Hb F
 du % d’Hb F
dans le sang
 de l’affinité en O2
 de la sécrétion
d’EPO
Prolifération d’une
masse érythroïde
inefficiente
Déficit de
synthèse
Chaînes b
Chaînes a
SANG
Séquestration par le
système réticuloendothélial
MOELLE
Erythropoïèse
inefficace
Hémolyse
ANEMIE
Lésions du squelette
 de l’absorption intestinale du
fer
Transfusions
sanguines
Surcharge de fer
Lésions cardiaques
Physiopathologie de la b-thalassémie
b Thalassémie homozygote
2 - 10 g/dl Hb
60 - 85 fl VGM
< 26 pg TGMH
poïkilocytose, hypochromie
anisocytose, érythroblastose
Hématimétrie
b
0
Electrophorèse de
l'Hémoglobine
b+
F ≃ 96 - 98 %
A2 ≃ 2 - 4 %
F augmentée
A présence
A2 ≃ 2 - 4 %
Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial
Hématies................... 5,17 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 38,9 %
(36,0 -46,0)
Hémoglobine...............12,4 g/dl (12,0 -15,0)
VGM........................ 75 fl
(82 -98 )
TCMH....................... 23,9 pg
(27,0 -32,0)
CCMH....................... 31,8 g/dl (32,0 -37,0)
Réticulocytes.............. 1,5 %
soit 77,55 giga/l
Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 232 giga/l (150 -400 )
Que faites vous?
• Electrophorèse de l’Hb
– Hb A
– Hb A2
98,6%
1,4 %
= Electrophorèse normale
(A2 doit être inférieur à 3 ou 3,5% suivant
les normes du labo)
Que lui dites vous?
Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne,
adressée par la médecine du travail pour anémie
Hématies...................4,76 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................30,4 %
(36,0 -46,0)
Hémoglobine.............10,0 g/dl (12,0 -15,0)
VGM........................ 64 fl
(82 -98 )
TCMH....................... 21,0 pg
(27,0 -32,0)
CCMH....................... 32,8 g/dl (32,0 -37,0)
Leucocytes................. 9,9 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 388 giga/l (150 -400 )
Que faites vous?
• Electrophorèse de l’Hémoglobine
– Hb A
– Hb A2
– Hb F
93,5%
6%
< 1%
Que lui dites vous?