Transcript Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Presentación de Caso. Tumores de Ovario en Mujer infértil.

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Presentación de Caso.
Tumores de Ovario en
Mujer infértil.
Autores.
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-Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández
Especialista de primer grado en Medicina General Integral
Especialista de II grado en Ginecologia Obstetricia.
Profesor Asistente de Ginecología Obstetricia del Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre.
-Dr. Felipe Noriega González
Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia
-Dra. Dalis Diago Caballero
Especialista de II grado en Medicina Interna
Profesor Asistente de Medicina General Facultad Calixto Garcia
-Dr. Raúl Bustamante
Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia.
-Dr. Edilberto Gómez Cardoso.
Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia.
-Dra..Nancy Vasallo
Especialista de primer grado en Anatomía Patológica
Agradecimientos especiales
Dra. Yinet Iturralde
Especialista de Primer grado en Ginecología Obstetricia, profesora instructora de Ginecologia Obstetricia
Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre .
2006
Primer ingreso.
Pcte. Y. R. M.
Historia de la Enfermedad Actual.
-Paciente de 29 años, se atiende en Consulta
de Reproducción (3años),Gestaciones 1,Partos
0 ,Aborto 1 (diferido de la trompa). Se detecta
en el estudio Obstrucción Tubaria izquierda que
no llevo tratamiento y Oligozoospermia del
esposo tratada, decidiéndose la Inseminación
Homóloga como alternativa del tratamiento.
 En el mes de Febrero en la preparación previa
para el proceder ,se detecta por Ultrasonido
una imagen emplastronada anexial ,por lo que
se decide su ingreso.
Exámen Físico
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Datos positivos.
Abdomen globuloso, difícil la palpación por proceder
laparoscopico, recien realizado. No reacción peritoneal.
Vulva y periné normal.
Sp. Cuello central de 3 cm, bien epitelizado, OCE de nulípara
(puntiforme) sano.
TV. Se tacta útero ante versión aumentado de tamaño de mas
menos 10cm.
Anejo I - Normal
Anejo D -Se tacta una tumoración alargada aproximadamente
6cm en todo su recorrido con abombamiento del mismo y con
grosor de 4cm ,de consistencia firme no dolorosa a la
movilización, no fija a planos profundos que ocupa la región
inferior, no abombando fondo de sacos
Datos de Infertilidad
Mujer
 Edad.29años
 HC 430788
 Zona Rural. Guines
 Estado civil Casada
 Nivel escolar Universitaria.
 APP. Alergia a la Penicilina
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Exámen Físico
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Menarquia 10 años
Primeras relaciones sexuales 19 años
Gestaciones 1
Partos
0
Abortos
1 diferido (actual)
Exudado vaginal con cultivo positivo
Estudio moco cervical positivo a Estafilococo infectivo ,
Echericha coli y Enterococo,para la cual llevo varios
esquemas terapeuticos
. moco cervical post tratamiento con inyecciones
intracervicales -Negativo
Ciclograma (-Curva Ovulatoria alrededor del 14 día)
Histerosalpingografia. -Cavidad uterina normal, trompas
derecha permeable ,obstrucción tubaria proximal izquierda
ID.Permeabilida tubaria derecha, obstrucción
izquierda
Cont.
Seguimiento folicular.Ovulatoria alrededor del 14 día.
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Abril-04 - Se decidió comenzar con tratamiento con
Citrato de Clomifeno (dosis habitual)
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A los 14 días presenta un dolor pélvico agudo.
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Diagnosticándose
Hiperestimulación Ovárica con Quiste de Ovario
Izquierdo de aproximadamente 10cm ( US Y
Laparoscopia) .
El mismo desapareció después de la menstruación y la
suspensión del Clomifeno
Datos del esposo.
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Esposo de 27 años.
APP .Asma Bronquial Tratada con spray de
salbutamol.
Operado de Varicocele hace 2 años
Espermograma Oligozoospermia moderada.
Teratozoospermia moderada.
-Espermocultivo positivo--Estafilococo
infectivo tratado
Espermocultivo negativo
Test de penetración
.
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Se extrae moco muy escaso y se refleja test de
Penetración in vitro que a pesar de tener baja
motilidad A=0,8% NO PASAN LA BARRERA .
Se observan leucocitos abundantes tanto
en el moco cervical como en el semen.
Cultivo del moco positivo a Echericha Coli .(reinfección) tratamiento con Tetraciclinas y local.
-Cultivo post tratamiento negativo
Espermocultivo post tratamiento negativo
Se aplica tratamiento empírico .
-Espermograma post tratamiento.
-Oligoteratozoospermia con presencia de
leucocitos escasos y celularidad escasa
A+B=25%
Indicación de Inseminación.
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30-1-06
US
-Se Observan dos imágenes complejas en proyección de
ambos ovarios que pudiera tratarse de una hemorragia
Intraquística de folículos de bases, existe pequeña
cantidad de liquido en el fondo del saco de douglas, no
liquido a nivel del espacio hepato renal.
Se sugiere laparoscopía .para descartas Embarazo
ectópico y-o Tumor de Ovario.
30-01-06 Laparoscopía
-Imposible visualizar genitales internos por
conglomerado de asas intestinales y epiplón que los
recubre ,impresión diagnostica
PLASTRON PELVICO.
30-01-06 Ingresa en el Servicio de Ginecología para
tratamiento .
Ultrasonidos
1-2-06 US
 -Útero de aspecto normal ,líquido en fondo de saco
Imágen compleja predominantemente sólida con
algunas calcificaciones en proyección del anejo derecho
que mide 69x 48mm y Ovario Izquierdo con aumento
de la densidad ,T anexial y algunas calcificaciones.
Se sugiere Laparoscopía.
-8/02/06
 US TV.
 Útero de características normales mide 47x26x35mm.
Hacia el fondo de saco de Douglas y por detrás se
observa moderada cantidad de líquido, además una
imagen compleja con ecos densos en su interior que no
emiten sombra acústica de superficie irregular midiendo
en todo su conjunto 93 x 45mm
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Complementarios
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(31/01)
-Hemoglobina 12,7g/l Hematocrito 0.40
-Leucograma 7,7x 10 9/l
Poli 0,61
Linf 0,30
Eosin.0,01
-Coagulación –sangramiento
coágulo retractil
TS 2min
TC 6 min
Plaquetas adecuadas
(1/02)
-Hemoglobina 11,5g/l Hematocrito 0,32
Leucograma 6,1x109/l
Poli 0,61
Linf 0,38
Eosin0,00
Mono 0,01
(2/02)
-Acido Urico 257
-Creatinina 84
-Urea 2,1
-Orina Negativa
-Coagulograma
TS 1min
TC 10min
Coágulo retráctil, Plaquetas 255x109, -Eritrosedimentació 50mm, Gonadotropina en sangre 28.90
Discusión
SINDROMES
 Síndrome doloroso pélvico.
 SINDROME TUMORAL ABDOMINAL
( dado por estudio clínico y complementarios)
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NOSOLOGICAMENTE
-Enfermedad Inflamatoria Pélvica Etapa III..Plastrón
pélvico.
Diagnóstico Diferencial.
1-Embarazo intrauterinos .
2-Fibroma Uterino.
3-Quiste de Ovario..
Tratamiento.
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-Medidas Generales
-Medidas específicas
-Rocefhyn 1 gr EV cada 12horas. X 8 días
-Gentamicina 80mg 160mg x día x 8 días
-Metronidazol EV-Oral por 10 días
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
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9/02/06
Re-Discusión.
Síndromicamente .
-Síndrome amenorreico secundario.
-Síndrome tumoral abdominal.
Nosológicamnte.
1-Embarazo ectópico diferido y abortado
,emplastronado
Dado los antecedentes de infertilidad
,procederes realizados ,obstrucción tubaria
presente, Trastorno menstrual, movimiento de
las Gonadotropinas y resultados eco gráficos.
Conducta.
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-Culminar el tratamiento con antibióticos y
continuar el seguimiento con
-Seguimiento en Consulta Externa de
Infertilidad- Examen físico
-Gonadotropinas en sangre y orina
-Seguimiento eco- gráfico
Seguimiento
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20-02-06
Test Gonadotropinas en orina negativo
Test Gonadotropinas en sangre realizado
Eritrosedimentacion 18mm
Examen ginecológico No se realiza por estar con su menstruación 18-02
US Abdominal
Útero Normal
Por detrás y hacia la izquierda imagen compleja de 115x34mm que impresiona un
Embarazo ectopico no reciente de diagnostico anterior no otras alteraciones
Se completo el esquema del proceso inflamatorio con Cipruofluoxacina y tetraciclinas
24-02-06
Test en orina negativo
Test de Gonadotropianas 48,5mUIxml
USTV
Imagen compleja en anejo derecho de 93x62 con liquido en el fondo de saco
Imagen eco lucida redondeada que pudiera recordar un saco gestacional que mide
25mm difuso con paredes irregulares
ID E. Ectopico diferido en anejo derecho
Examen ginecológico
Útero de tamaño ,forma y consistencia normal
Anejo Izquierdo no doloroso
Anejo derecho Se palpa una tumoración de consistencia blanda de aproximadamente
5 cm móvil, no dolorosa.
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3-02-06
Asintomático
Test en orina negativo
Test Gonadotropinas en sangre 15.0mUIxml
Eritrosedimentacion en 30mm
US
Imagen igual a la anterior de 97mm
En discusión del colectivo medico de infertilidad se decide que estudiar el moco
cervical para después que fuese negativo realizar Laparoscopia contrastada para
valorar estado de la trompa y permeabilidad
4-04-06
Asintomático
Test de Gonadotripians en sangre 7,8mUIxml
Eritro en 13mm
Gilicemia 3,0mmolxl
Urocultivo Negativo
US
Imagen compleja de anejo derecho compatible con embarazo ectopico deferido de
73x50mm
Se recibe cultivo positivo a Enterococo y se aplica tratamiento .
3-05-06
Se recibe cultivo negativo indicándose Laparoscopia
La paciente reaparece en Consultas en el mes de Septiembre .
Laparoscopia.
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26-09-06
LAPAROSCOPIA
INFORME.
Útero de tamaño y aspecto normal.,color rozado,
superficie regular ,consistencia normal.
Anejo Izquierdo. Observamos Quiste de Ovario de mas
menos 10’12cm de color algo azulado claro
Anejo derecho. Gran ramillete vesicular de aspecto
molar que crece a cavidad ,no se ve ovario de ese
lado
Trompas normales
ID. Embarazo molar extrauterino
Quiste tecaluteínico Izquierdo.
Segundo ingreso. Pesquizaje de
Factores de riesgo.
26-09.06
 Test de Gonadotropinas en sangre 11,15 mUIxml
 Grupo A positivo
 Eritrosedimentación 36mm
 TGO 20uxl
 TGO 24uxl
 Hemograma con diferencia
Hb 12,0gxl
Leucograma normal
 Coagulograma completo Normal
 Plaqueta s229x10xl
 Serología No reactiva
 RX pelvis y tórax Normales
 Examen físico general normal.
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Cont.
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Acido úrico 303 mmolxl
Test Gonadotropinas en orina negativo
Orina patológica Ligeras trazas. leucocitos 30x
c.
UTV (26-09-06)
Útero mide 30 x 65x93mm
Endometrio ecogénico, grosor 8 mm
Imagen compleja predominantemente sólida en
proyección anexial Izquierda que mide
82x68mm
Llama la atención la presencia de liquido libre en
cavidad
Bazo, Hígado, Riñones normales.
Discusión Diagnóstica.
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Nosológicamnete.
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Enfermedad Trofoblástica Extrauterina.
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Se plantea por el hallazgo Laparoscopico, el
movimiento de las gonoadotropianas aunque es
atípico para esta enfermedad.
Tratamiento.
 Análisis
de Factores favorables
 Metrotexate (dosis Profilácticas).
 Las
complicaciones con el
medicamento fueron vómitos y
diarreas , anemia liguera.
Seguimiento ecográfico
Mucosa endometrial engrosada y
ecogénica de 76mm , esta rechazado
por una imagen compleja hacia el
lado Izquierdo que mide
100x49mm
 Por detrás de esa imágen hay líquido
con celularidad.
 Se sugiere valorar
 Se propone laparotomía exploratoria
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Discusión Colectiva.
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Sosteniendo los siguientes diagnósticos
1-Enfermedad trofoblástica extrauternina
de diagnostico Laparóscopico.
2-Tumor sólidos de Ovario
productor de hormonas que me respondiera la
movimiento discreto pero en ascenso y descenso
de las gonadotropinas en sangre, en este caso
pensamos en los Teratoblastomas del tipo de
los Corioepiteliomas
Rediscusión colectiva
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1-Enfermedad trofoblastica extrauterina de diagnostico
Laparoscopico.
CON EVOLUCION Y PRESENTACION TOTALMENTE ATIPICA; ya que
no corresponden las cifras de gonadotropinas y asintomatica.
2-Tumor sólido de Ovario
Dadas las ecografías y Laparoscopias que fuera productor de
hormonas responsable del ascenso y descenso de las
gonadotropinas en sangre, pensamos en los Teratoblastomas del
tipo de los Corioepiteliomas siendo fundamentalmente en mujeres
jóvenes, con antecedentes de un embarazo anterior y producen
tejido trofoblastico y por supuesto niveles elevados de
gonadotropinas
Diferenciales.
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-Posible ramillete de quistes de hidátiles de
Morgany ,que a pesar de no tener las
características microscópicas típicas su
diagnostico seria por anatomía patológica
-Restos embrionarios o rudimentos embrionarios
qu pudieran corresponder al embarazo ectópico
diferido y abortado por la trompa
Teniendo en cuenta la complegidad del caso el
resultado de la discusión fue realizar
Laparotomía exploratoria con toma de
muestra para estudio.
INFORME OPERATORIO
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HALLASGOS
Se Observa QUISTE del Ovario Izquierdo de aspecto
endometriósico que se rompe en su manipulación
expulsando secreción típica realizándose exéresis del
mismo.
En el Ovario derecho el mismo se encuentra bilobulado
y dividido por una tumoración vesicular en forma de
racimo que nos recuerda la Mola hidatiforme siendo
necesario la extirpación del mismo el cual se realiza en
bloque ,por lo que se continua con Histerectomía total
abdominal, se revisa el resto de las estructuras y no se
detectan otras tumoraciones .
Se envía las piezas a Anatomía patológica
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Fotos. Dra Yinet Iturralde
Proceder Quirúrgico
Dra.Margarita Salabarria
Anatomía patológica
Resultado de Anatomia Patologica
Dra.Nancy Vasallo
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Tumores de Ovario.
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Cistoadenoma seroso Bilateral.
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Cistoadenofibroma.(componente del ovario
izquierdo.
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Útero normal.
Trompas normales.
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La verdad de nuestra especialidad es en
que hay enfermos no enfermedades.
Muchas Gracias .