Transcript دکتر بهروز نقیلی استاد بیماریهای عفونی مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی و گرمسیری بهار 94 International Public Health Security … 1980 -2010

‫دکتر بهروز نقیلی‬
‫استاد بیماریهای عفونی‬
‫مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی‬
‫و گرمسیری‬
‫بهار‪94‬‬
International Public Health Security … 1980 -2010
FLU..
How often can you
escape ?
Influenza
 (H1 to H16) (N1 to N9)


Today: more than H18 and N10
17 December: Human fatal case
of avian influenza A H10N8 in
china (Jiangxi)
Three viral types are distinguished by
their matrix and nucleoproteins
Host
Clinical
Importance
Pattern of
Occurrence
Subtypes
A
Humans,
birds, horses,
other mammals
Moderate to
severe
disease
Sporadic,
epidemics,
pandemics
Yes
H1-H16†
N1-N9‡
B
Humans
Moderate to
severe
disease
Sporadic,
epidemics
No
2 lineages
co-circulate
C
Humans
and swine
Mild
disease
Sporadic,
localized
outbreaks
No
Type
Influenza A is further classified according to its H and N subtypes, e.g.
A/H3N2, A/H1N1
†H = hemagglutinin; ‡N = neuraminidase.

Bridges et al. 2008.
Antigenic drift can lead to more severe
and earlier outbreaks of disease
A/Sydney/5/97(H3N2)-like drift variant •
Europe and United States •
Severe outbreaks of influenza1,2 •
A/Fujian(H3N2)-like •
drift variant
Europe •
Medium-high incidence of •
influenza like illness
(19 of 21 countries)3
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Year
A/Sydney/5/97(H3N2)-like drift variant •
South Africa •
Major epidemic4 •
7 | INFLUENZA – THE DISEASE
1. Aymard et al. 1999; 2. Klimov et al. 1999; 3. Paget et al. 2005; 4. Besselaar et al. 1999.
Local & Systemic symptoms

what are the local symptoms of ILI?

what are the systemic symptoms of ILI
and what causes them?

what are the complications of
influenza?

for which risk-groups is influenza
vaccination indicated?
Transmission and
Evolution
• The H1N1 virus is transmitted easily from person to person
when speaking, by sneezing or coughing and can be
confused with other severe Influenza illnesses caused by
different viruses.
• The general incubation period is 1-4 days, with an average
of 2 days.
• Adults may be contagious from one day prior to the
commencement of symptoms to up to 7 days after
becoming sick.
• Children may be
contagious for a
period of up to 14
days after the
appearance of
symptoms.
Subtypes of influenza A hemagglutinin (H)
and neuraminidase (N)
1.3 Host range of influenza viruses
Hemagglutinin (H)
Subtype
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
Predominant hosts
human, pig, birds
human, pig, birds
human, pig, horse, birds
birds
birds
birds
horse, birds
birds
birds
birds
birds
birds
birds
birds
birds
birds
Neuraminidase (N)
Subtype
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7
N8
N9
Predominant hosts
human, pig, birds
human, pig, birds
birds
birds
birds
birds
horse, birds
horse, birds
birds
Clinical Criteria for suspicion of
Influenza A (H1N1)
• Fever higher than 38oC
• Rhinorrhea
• Cough
• Sore throat
Other possible symptoms:
headache, dyspnoea, myalgia, joint pain, nausea, vomiting and
diarrhoea.
H7, H9 and H5



Infections with H7 Viruses
•
•
•
The most characteristic finding in human cases has been conjunctivitis
A marine worker: during an outbreak of H7N7 viral pneumonia that involved seals,
In 2003, a large outbreak of H7N7 infection involved poultry in the Netherlands.
•
Conjunctivitis was also the most common clinical presentation in this outbreak, but one fatal case of
progressive pneumonia was reported in a veterinarian who had visited the poultry farm
Infections with H9 Viruses: mild influenza-like illness
•
•
•
The H9N2 virus infection of humans was described in two children with mild influenza-like
illness in Hong Kong in 1999
H9N2 virus was also isolated in cultures of nasopharyngeal aspirate from another child with
similar clinical illness in 2003 in Hong Kong
contact with infected poultry
Infections with H5 Viruses: avian H5N1
•
•
•
Human cases have been reported since 1997:assigned to clade 3
A second wave of infections was noted in 2004 from viruses of clade 1
In the most recent years, human infections have primarily been from clade 2 viruses.
H7N9 in China
1.
2.
3.
The first patient was an 87-year old male with a
history of COPD with no known exposure to
birds.
The second was a 27-year-old man who worked
at a market selling live birds.
The third was a 35-year-old woman who had
visited a poultry market one week prior to onset
of illness.
‫بيماري تنفس ي ناش ي از‬
‫كوروناويروس ها‬
‫مقدمه‬
‫کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در‬
‫بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان‬
‫شناخته می شدند‪.‬‬
‫‪ 10‬سال قبل که بیماری تنفس ی کشنده ای به نام سارس‬
‫(‪ )SARS‬پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت‪.‬‬
‫‪‬پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز‬
‫شد‪.‬‬
‫‪‬شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا‬
‫آلفا و ‪ 4‬تا بتاكوروناويروس هستند‪ SARS( .‬و ‪MERS‬‬
‫بتاکوروناويروس هستند)‬
‫‪20‬‬
‫كشف كوروناويروس جديد‬
‫‪‬‬
‫ُ‬
‫در بهار ‪ 1391 ،‬تعدادي پزشك و پرستار اردني به بيماري مرموزي مبتال شدند و ‪ 2‬نفر‬
‫از ايشان فوت شدند؟؟؟‬
‫در تابستان ‪ ،1391‬یک پزشک عربستانی‪ ،‬نمونه ترشحات‬
‫تنفس ی بیمارش را که فوت شده بود به هلند ارسال نمود‬
‫تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید‬
‫و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪24 September 2012‬‬
‫این ویروس جدید که در سپتامبر ‪ 2012‬كشف شد در ابتدا ‪( EMC‬به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس‬
‫کوروناویروس جدید نام گرفته بود‪ ،‬بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس‬
‫عامل سندرم تنفس ی کشنده خاور میانه می باشد‪MERS-CoV :‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تا ابتدای مهر ‪ 1392‬موارد بیماری در ‪ 9‬کشور دنیا از سه‬
‫قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده‬
‫به این ویروس ‪130‬نفر شده است که باعث مرگ حدود‬
‫‪ %45‬بیماران (‪ 58‬نفر) شده است‪:‬‬
‫اردن‪ ،‬عربستان‪ ،‬امارات متحده عربی‪ ،‬قطر‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فرانسه‪ ،‬ایتالیا و تونس‬
‫‪22‬‬
‫‪111‬نفر از این بیماران در عربستان تشخیص‬
‫داده شده اند‬
‫(‪ 49‬مورد مرگ)‬
‫گروه غالب بيماران‬
‫تا مدتی قبل گمان می شد که اغلب بيماران مذكر بوده اند (تقريبا سه برابر زنان) اما این‬
‫پراکندگی تغییر کرده است‬
‫‪23‬‬
‫طيف سني ‪ 2‬تا ‪ 94‬سال و ميانگين سني ‪ 56‬سال بوده است‪.‬‬
‫شرايط موثر در مرگ و مير‬
‫بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصا با سن باال و یا بیماری زمینه ای بوده اند‪:‬‬
‫‪ ‬شیمی درمانی ‪ ،‬مصرف کورتون طوالنی‪ ،‬دیابت کنترل نشده‪ ،‬دیالیز‪ ،‬و ‪...‬‬
‫‪ ‬دیاليز نه تنها راه ابتال در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با‬
‫مرگ و میر باالیی همراه می باشد!!‬
‫•‪ %73‬از فوت شدگان بیماری زمینه ای داشته اند درحالیکه در بین زنده ماندگان ‪ %41‬بوده است‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫نارسايي كليه‪ ،‬كبد‪ ،‬قلب‪ ،‬تنفس ي‬
‫‪.6‬‬
‫ديابت كنترل نشده‬
‫‪ .1‬دياليز‬
‫‪ .2‬سن باال و قواي جسماني ضعيف‬
‫‪ .3‬شيمي درماني سرطان‬
‫‪.4‬‬
‫‪24‬‬
‫آسم و بيماري هاي مزمن تنفس ي‬
‫‪‬‬
‫امروزه در تمام نقاط جهان‪ ،‬مسافرت و تجارتهاي بين املللي باعث گسترش سريع‬
‫بيماري های واگير تنفس ی باالخص آنفلوآنزا و کروناویروس میگردد‪.‬‬
‫ميزان بیماری همزمان در گروه های سنی‬
‫‪26‬‬
‫گزارش موارد بیمارستانی‬
‫‪‬‬
‫بزرگترین گزارش موارد بیماری که تا کنون منتشر شده است بطور خالصه نشان می‬
‫دهد که‪:‬‬
‫‪.1‬از بين ‪ 47‬بیمار ‪ %98‬بیماری زمینه ای داشته اند که ‪ % 68‬دیابت ‪ %34‬فشار‬
‫خون‪ %28 ،‬بیماری قلبی‪ %49 ،‬بیماری کلیه داشته اند و ‪ %72‬بیش از یک مشکل‬
‫زمینه ای داشته اند‪.‬‬
‫‪ %98.2‬تب‪ %83 ،‬سرفه‪ %72 ،‬تنگی نفس داشته اند (مراقبت ‪( )SARI‬عالئم غیر‬
‫تنفس ی مانند گوارش ی‪ :‬اسهال ‪ %26‬و تهوع ‪ %21‬بوده است)‬
‫‪27‬‬
‫موارد بدون عالمت و خفيف‬
‫ابتال پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم عالمت و كشف موارد بدون عالمت‬
‫در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است‬
‫بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران‬
‫اهميت بيش از پيش يافت‪.‬‬
‫‪ 27‬نفر (‪ )%21‬تا کنون بی عالمت و یا کم عالمت بوده اند‬
‫‪28‬‬
‫تفسیم روند اپیدمیولوژیک سال ‪ 2013‬به دو گروه‬
‫از ماه مارس تا ماه می‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫از ماه ژوئن تا سپتامبر‬
‫از ابتدای شروع همه گيری در ‪ 2012‬تا قبل از ماه مارس ‪2013‬تنها ‪ 17‬مورد در جهان گزارش شده است‬
‫نسبت زن به مرد‪ 0/67 :‬که ‪ 0/33‬در گروه اول و ‪ 1/08‬در گروه دوم بوده است (به دلیل اضافه شدن موارد‬
‫فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده اند) {البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در عربستان‬
‫فوت شده است} {‪ %18‬پرسنل بیمار شده تا کنون مذکربوده اند}‬
‫ميزان بستری در ‪ %63 :ICU‬و ‪%33‬‬
‫‪ %58 :CFR‬و ‪ %27‬میانگين ‪{ %45‬بطور متوسط این ميزان در زنان ‪ %24‬و در مردان ‪ %52‬بوده است}‬
‫از ماه ژوئن تا سپتامبر ‪ 18‬مورد بی عالمت و کم عالمت کشف شده اند درحالیکه قبل از آن ‪ 9‬نفر بوده اند‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫مقايسه سن و جنس و روند بيماري‬
‫امسال موارد بيماري در فصل گرما نیز‬
‫گزارش شد‬
‫در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده‬
‫است‬
‫روند زماني بيماري‬
‫توزيع سني‬
‫‪30‬‬
‫رخددادهاي ههداشددكي كدده ميتوانندد در يددپ كشددور اپيددمي هدداي وسدديع ايجدداد‬
‫كنند‪ ،‬نيازمند كشف سريع و گزارش دهي به موقع دارند‬
Coronavirus

Family: Coronaviridae
•
•
Two genera: similar on electron microscopy
1.
2.
Coronaviruses
Toroviruses
similar strategies of replication
CoVs are important pathogens in animals causing a wide variety
of diseases through a wide variety of pathogenic mechanisms,
and they have been noted to mutate frequently and infect new
species

In human







HCoV-229e
HCoV-OC43
NL63: croup
HCoV-HKU1
SARS
MERS
…
‫سير وخیم شدن سارس‬


Approximately 25% : severe ARDS (ICU)
The overall mortality rate: 9% and 12%
‫کودکان و زنان باردار‬



Pediatric disease was, interestingly, significantly less
severe than adult disease, although the features were
very similar
Disease during pregnancy was very severe, with high
mortality in both the mother and fetus
Congenital transmission did not occur.
‫‪MERS‬نگاه اجمالي به ويروس‬
‫تا كنون تنها ‪ 6‬عدد از خانواده بزرگ كوروناويروس ها با توانايي بيماريزايي در انسان‬
‫شناخته شده اند‪ .‬مابقي در حيوانات شناخته شده اند‪.‬‬
‫معموال سرماخوردگي ساده ايجاد مي نمايند اما ‪ SARS‬در سال ‪2003‬‬
‫و ‪ MERS‬در سال ‪ 2012‬نشان دادند كه برخي كوروناويروسها‬
‫توانايي بيماريزايي شديد و مرگ انسان را هم دارند‪.‬‬
‫مرگ و مير‪ SARS‬حدود ‪ % 10‬و ‪ MERS‬حدود ‪( % 30‬تا كنون)‬
‫است‬
‫آنچه درباره ‪ MERS‬مي دانيم هنوز بسيار اندك است و اين نگران كننده‬
‫است‬
‫منبع و مخزن بیماري كجاست؟‬
‫مطالعات دقیق ژنتیكي ارتباط‬
‫بسیار نزدیك ویروس جداشده از‬
‫خفاش و شترها را با ویروس‬
‫‪ MERS‬انسان نشان داده است‬
‫منبع دقيق بيماري هنوز مشخص‬
‫نيست‬
‫صنعت گوشت شتر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 5‬كشور اول پرورش دهنده و صادركننده شتر در دنيا كشورهاي آفريقايي هستند‪.‬‬
‫استراليا نیز وارد كننده مهم شتر به خاورميانه است‪.‬‬
‫دو كشور اول توليد كننده و صادركننده گوشت شتر نیز عربستان سعودي و امارات متحده‬
‫عربي هستند‬
‫بيشتر شترهاي وارده به عربستان و امارات نیز از كشور عمان كه بواسطه از آفريقا وارد مي‬
‫شود به اهميت مطالعه فوق الذكر مي افزايد‪.‬‬
‫ردپاي انتقال از حیوان به انسان‬
‫‪‬‬
‫‪ SARS‬و ‪ MERS‬شواهد انتقال از حیوان به‬
‫انسان دارند‬
‫مطالعه ژنتيكي كوروناويروس شترهاي مصري‪:‬‬
‫‪ MERS .1‬در شترها شایع است‬
‫‪ .2‬شباهت ژنتيكي با ويروس انساني‬
‫نماي بالیني‬
‫‪ ‬بيماري ‪ MERS‬نيز مانند ‪ SARS‬بيشتر به شكل تنفس ي تظاهر مي يابد‬
‫هرچند در برخي بيماران ممكن است اشكال غيرمعمول مانند اسهال نيز ديده‬
‫شود‪.‬‬
‫‪MERS‬برخالف ‪SARS‬مي تواند به بخشهاي ديگر بدن هم سرايت نموده و نارسايي چند ارگان‬
‫را ايجاد كند و مرگ و مير بيشتري دارد‬
Up to Dec 2013
Seventy-one of the 165 cases have died (crude mortality rate 43%).
Country
Cases
Deaths
Saudi Arabia
132
55
Qatar
8
5
United Arab Emirates (UAE)
10
4
United Kingdom
3
2
Kuwait
2
0
Tunisia
3
1
Jordan
2
2
France
2
1
Italy
1
0
Oman
1
1
Spain
1
0
TOTAL
165
71
‫گسترش بيماري با پروازهاي بین املللي‬
‫هندوستان‬
‫اندونزي‬
‫تركيه‬
‫‪...‬؟‬
‫كشورهايي كه بيشترين زائر را دارند‬
‫بیماري تنفسي جدیدي كه در حال گسترش‬
‫است‬
‫نام کشور‬
‫تعداد بیماران‬
‫تعداد فوت شدگان‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫عربستان‬
‫امارات متحده عربی‬
‫قطر‬
‫‪703‬‬
‫‪71‬‬
‫‪9‬‬
‫‪287‬‬
‫‪10‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫اردن‬
‫عمان‬
‫‪7(12‬مورد سرولوژیک محاسبه نشده است)‬
‫‪2‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪6‬‬
‫کویت‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪7‬‬
‫مصر‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪8‬‬
‫یمن‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪9‬‬
‫لبنان‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪10‬‬
‫ایران‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪11‬‬
‫انگلستان‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪12‬‬
‫فرانسه‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪13‬‬
‫ایتالیا‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪14‬‬
‫یونان‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪15‬‬
‫هلند‬
‫‪2‬‬
‫‪0‬‬
‫‪16‬‬
‫تونس‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪17‬‬
‫الجزائر‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪18‬‬
‫مالزی‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪19‬‬
‫فیلیپین‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪7( 823‬سرولوژی مثبت اردن محاسبه نشده است)‬
‫‪0‬‬
‫‪317‬‬
‫‪20‬‬
‫ایاالت متحده آمریکا‬
‫مجموع‬
‫هزینه بیماري و بار ایجاد شده در جامعه‬
‫گسترش جهانی بیماري ‪10 SARS‬سال قبل از جنوب‬
‫كشور چین آغاز شد و در عرض يكسال به ‪26‬كشور‬
‫جهان (در ‪5‬قاره) وارد شد و بيش از ‪8‬هزار نفر به اين‬
‫ويروس آلوده شدند‪.‬‬
‫همه گیري ‪ SARS‬تاثیر قابل توجهي بر اقتصاد جهان گذاشت و تخمین زده مي شود بیش از‬
‫‪40‬میلیارد دالر خسارت اقتصادي به جا گذاشت‬
‫‪ MERS‬در عرض ‪ 2‬سال به ‪ 5‬قاره (‪19‬‬
‫كشور) وارد شده است‪( .‬حدود ‪ 700‬بيمار)‬
‫كشورهاي عربي گرفتار بيماري‬
‫اردن‬
‫عربستان‬
‫قطر‬
‫امارات‬
‫عمان‬
‫كويت‬
‫مکه و مدینه‬
‫مدينه‬
‫مكه‬
‫جده‬
‫وضعيت فعلي جهان‬
‫‪‬‬
‫در حال حاضر كه انتقال فرد به فرد بیماري‬
‫قابل توجه نبوده و احتمال طغیان هاي گسترده‬
‫در سطح جامعه كم مي باشد بيشترين خطر مربوط‬
‫است به تجمع در فضاهاي كوچك مانند تماس هاي‬
‫خانگي و بيمارستان ها كه افراد ناتوان‬
‫بستري هستند‬
‫مقایسه وضعیت ‪ 2‬ماه اخیر با ‪2‬سال گذشته‬
‫تعداد مبتاليان شناسايي شده در‬
‫ماه آوريل (بيش از ‪ 200‬نفر)‪ ،‬به‬
‫‪‬‬
‫تنهايي از آنچه در ‪ 2‬سال قبل‬
‫(از ابتدا تا كنون) شناسايي شده‬
‫بيشتر بوده است‪.‬‬
‫بيمارستان هاي شهر جده تا‬
‫سرحد تعطيلي و بحران جدي پيش‬
‫رفتند‬
‫‪‬‬
‫آغاز فصل بهار‬
‫تعداد كادر درماني مبتال شده در جهان‪ 119 :‬مورد‬
‫راه حل هاي توصيه شده‬
‫نظام مراقبت سريع و تقويت شده ؛تسهيل خدمات تشخيص ي و درماني‬
‫همكاري دقيق و نزديپ كليه سازمان هاي مرتبط با سفرهاي بين املللي در تسهيل بيماريابي‪،‬‬
‫ارائه آموزش و خدمات ههداشكي به مسافران‬
‫هشياري و مراقبت بيماري در مخازن مطرح شده و حيواناتي كه زندگي نزديكي با انسان‬
‫دارند‬
‫افزايش آگاهي عموم مردم و باالخص افراد در معرض خطر‬
‫عدم غفلت از مسافرين بين املللي مبتال به ‪ MERS‬و كشف سريع موارد عالمتدار‬
‫برخي تعاريف مورد نياز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خوشه ‪:‬‬
‫•‬
‫دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض ‪14‬روز عالئم بيماري را از خود بروز مي دهند و در يك مجموعه‬
‫(مانند مدرسه‪ ،‬محل كار مشترك‪ ،‬يك خانوار‪ ،‬بيمارستان‪ ،‬اقامتگاه مشترك‪ ،‬كمپ موقت يا دائم و پادگان‬
‫ها) حضور داشته اند‬
‫تماس نزديك ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫هركس ي كه از بيمار مراقبت نموده باشد‪ ،‬اعم از پرسنل بهداشتي درماني يا اعضاء خانواده بيمار‪ ،‬و يا‬
‫هركس كه تماس فیزيكي نزديك مشابه (مكامله چهره به چهره بيش از ‪ 15‬دقيقه‪ ،‬دست دادن ‪ ،‬روبوس ي‬
‫مخصوصا در فاصله نزديك زير ‪ 1‬متر بدون استفاده از ماسك مناسب) با بيمار داشته باشد‪.‬‬
‫هركس ي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار عالمتدار بوده است) در مكان بسته مشترك حضور‬
‫داشته باشد (اعم از اينكه زندگي كند و يا براي مالقات درآن مكان حضور يافته باشد )‬
‫‪56‬‬
‫تعريف موارد مشكوك‬
‫‪ -1‬فردي كه دچار عفونت تنفس ي حاد (عفونت ريه (پنوموني كلينيكي يا راديولوژيكي) يا سندرم دشواري‬
‫تنفس ي حاد (‪ ))ARDS‬شده و نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد‬
‫و بعالوه يكي از موارد زير باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬بيماري جزو يك ابتالي خوشه اي (‪ )cluster‬باشد كه در عرض ‪14‬روز رخ داده باشد‪ ،‬بدون توجه به‬
‫سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار‪ ،‬مگر اينكه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد‪.‬‬
‫‪ .2‬بيماري در يكي از پرسنل ههداشكي درماني رخ داده باشد كه در محيطي كار مي كنند كه از يك بيمار مبتال‬
‫به عفونت حاد تنفس ي مراقبت شده است‪ ،‬علي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه (‪)ICU‬‬
‫بوده اند‪ ،‬بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت‪.‬‬
‫‪ .3‬سیر بيماري‪ ،‬علي رغم درمان مناسب‪ ،‬بطور غير قابل انتظاري شديد باشد‪ ،‬بدون توجه به سابقه‬
‫مسافرت و يا مكان اقامت‪ ،‬حتي اگر علت ديگري براي بيماري تعيین شده باشد‪ ،‬اما آن علت نتوانسته‬
‫باشد بطور كامل توجيه كننده نماي باليني يا سیر بيماري باشد‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫ادامه تعريف موارد مشكوك‬
‫‪ -2‬فردي با بيماري تنفس ي حاد (با هر درجه اي از شدت)‪ ،‬كه ‪14‬روز قبل از شروع بيماري‬
‫سابقه تماس نزديك با يك مورد عالمتدار (قطعي يا محتمل) مبتال به عفونت ويروس‬
‫كوروناويروس ‪ Mers-CoV‬داشته باشد‬
‫‪ ‬البته پزشكان بايد به خاطر داشته باشند ممكن است تظاهرات نامعمول غیرتنفس ي‬
‫(مخصوصا در بيماران مبتال به نقص ايمني) نیز مشاهده شود‪:‬‬
‫‪ ‬ممكن است اين بيماري در مبتاليان به نقص ايمني بصورت اسهال تظاهر يابد‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫تعريف ساير موارد‬
‫‪‬‬
‫مورد محتمل‪:‬‬
‫•‬
‫بيمار مشكوكي كه تماس نزديپ با بيمار قطعي داشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي نداشته باشد‪ ،‬مانند‬
‫مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش ‪ PCR‬و يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن‬
‫نمونه ارسالي يا عدم دسترس ي به بيمار يا نمونه‬
‫‪‬‬
‫مورد قطعي‪:‬‬
‫‪‬‬
‫كليه موارد محتمل و قطعي بايد بطور فوري به اطالع مسئولین بهداشتي منطقه رسيده و در‬
‫عرض ‪ 24‬ساعت از زمان دسته بندي بيمار (محتمل يا قطعي)‪ ،‬به مسئول ‪ IHR‬كشوري‬
‫اطالع داده شود‪.‬‬
‫• بيمار مشكوكي كه در تست ‪ PCR‬حداقل دو هدف ژنتيكي بررس ي شده‪ ،‬مثبت شده باشد‪.‬‬
‫‪------------------------------‬‬
‫‪59‬‬
‫توصيه هاي بهداشتي به مسافران و زائرين‬
‫اقدامات بهداشتي‬
‫اقدامات غيرههداشكي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد‬
‫‪61‬‬
SYMPTOMS OF MERS-CoV INFECTION

All of the laboratory confirmed cases have had respiratory disease
as part of the illness, and most have had severe acute respiratory
disease requiring hospitalization.
• Reported clinical features include acute respiratory distress syndrome
(ARDS), renal failure requiring hemodialysis, consumptive
coagulopathy, and pericarditis.

One patient, who was immunocompromised, presented with fever,
diarrhea and abdominal pain, but had no respiratory symptoms
initially; pneumonia was identified incidentally on a radiograph.

??? The National Institutes of Health has found that a combination of two antiviral
drugs, ribavirin and interferon-alpha 2b, can inhibit replication of the virus in cell
cultures
INFECTION PREVENTION AND
CONTROL (IPC)



Routine Practices: For all patients, at all times, in all healthcare settings
including when performing a point-of-care risk assessment, and adherence to
respiratory hygiene and hand hygiene.
Contact and Droplet Precautions (should be implemented empirically):
•
•
Wear gloves and a long-sleeved gown upon entering the patient's room, cubicle or
designated bed space.
Wear facial protection (surgical or procedure mask and eye protection, or face shield, or
mask with visor attachment) when within two metres of a patient suspected or
confirmed to have MERS-CoV infection.
Airborne Precautions
•
•
•
When performing aerosol-generating medical procedures (AGMPs).
A respirator and face/eye protection should be used by all HCWs present in a room
where an AGMP is being performed on a patient suspected or confirmed to have MERSCoV infection.
should be performed in an airborne infection isolation room.
‫به ماسک اکتفا نکنید‪...‬‬
‫تمام اصول حفاظت فردی باید رعایت شوند‬
‫‪64‬‬
65
66
‫انواع نمونه توصیه شده‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫نمونه هاي ترشحات تنفسي تحتاني (خلط‪ ،‬آسپيره‬
‫ترشحات ناي‪ ،‬شستشوي ترشحات برونش)‪ :‬بيشترين‬
‫تيتر ويروس‬
‫ترشحات فوقاني دستگاه تنفس ‪ :‬علي الخصوص‬
‫هنگامي كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني‬
‫وجود نداشته باشد‬
‫سرم‪ :‬دو نمونه به فاصله حداقل ‪ 3‬هفته از‬
‫همديگر (تا اطالع ثانوي و معرفي روش سرولوژي‬
‫معتبر در فريزر نگهداري مي شود)‪ .‬نمونه اول در‬
‫هفته اول بيماري تهيه مي گردد‬
‫نمونه هاي مورد نیاز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫(به فاصله هر ‪ 7‬روز اگر جواب نمونه ها منفی‬
‫گزارش شود ولی شک بالینی وجود داشته باشد)‬
‫نمونه هاي كوروناويروس ‪ MERS‬براي حمل و نقل در گروه ‪ B‬مواد بيولوژيپ قرار‬
‫دارند‪( .‬کشت در ‪)BSL 3‬‬
‫نمونه ترشحات تنفسي‬
‫نمونه تنفس ي ترجيحا بايد در هفته اول عالمتدار شدن و قبل از مصرف داروي ضدويروس تهيه شود اما بعد از يك‬
‫هفته نیز مخصوصا اگر عالمتدار است مي توان نمونه تحتاني تنفس ي تهيه نمود‪.‬‬
‫‪ ‬خلط‪ :‬خلطي كه بطور طبيعي ايجاد مي شود (امكان تهيه نمونه سرپايي)‬
‫• جمع آوری خلط القا شده می تواند باعث آلوده شدن کادر درمانی مسئول گردد و نياز به استفاده از ماسك و لباس مناسب‬
‫دارد!‬
‫‪ ‬الواژ ترشحات برونش و آسپيره ترشحات ناي‪ :‬نياز به اينتوبه بودن بيمار دارد و‬
‫به همین دليل در آي س ي يو انجام ميشود‪.‬‬
‫• بهترين نمونه الواژ ترشحات برونش (‪ )BAL‬است‪.‬‬
‫‪ ‬سواب حلق‪ :‬در كشف ويروس حساسيت كمتري دارد اما توصيه مي شود حتما نمونه صحيح آن در كنار نمونه هاي‬
‫تحتاني تنفس ي تهيه و ارسال شود‪.‬‬
‫كنترل عفونت در اينتوبه و ساكشن‬
‫نكات بهداشتي هنگام بستري بیمار‬
‫‪ ‬ترجيحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفس ي فشار منفي بستري گردد‪.‬‬
‫در غیر اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند‪.‬‬
‫وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله‬
‫باشد‪( .‬اتاق بايد تهويه مناسب داشته باشد!!!)‬
‫‪ ‬توجه‪ :‬از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود‪.‬‬
‫‪ ‬اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از ملس چشم‪ ،‬بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا‬
‫ً‬
‫دستکش آلوده (یا احتماال آلوده) خودداری کنند‪.‬‬
‫‪ ‬بطور كلي ماسك ان‪ 95‬در شرايطي الزم مي شود كه آئروسول توليد شود‪.‬‬
‫‪71‬‬
‫اقداماتي كه آئروسول تولید مي كند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مانند‪ :‬برونكوسكوپي‪ ،‬انتوبه و اكستوبه نمودن‪ ،‬تهيه خلط القائي‪ ،‬تهويه بافشار مثبت با ماسك‬
‫صورت‪ ،‬ساكشن ترشحات راه هوايي‬
‫اگر در اتاقي پروسيجرهاي فوق انجام شود‪ ،‬بايد ‪ 20‬دقيقه خالي از پروسيجر بگذرد و سپس تمیز شود‬
‫ً‬
‫تا بتوان مجددا استفاده نمود‪.‬‬
‫‪ ‬با توجه به استفاده از فن هايي كه ‪ 12‬بار در ساعت هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا ‪ 20‬دقيقه نياز است تا میزان‬
‫ذرات ريز معلق به كمتر از ‪ %1‬وضع اول برسند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بین مي رود‪.‬‬
‫ونتيالتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است قطع نشود‬
‫براي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود‪.‬‬
‫از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود!!!‬
‫در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوش ي فيلتر ضدويروس ‪ %99.99‬داشته باشد‬
‫‪72‬‬
‫هنگام مراقبت از بیماران كوروناویروسي‬
‫‪MERS‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تعداد پرسنل بهداشتی درمانی‪ ،‬اعضا خانواده و مالقات کنندگان را محدود نمایید‪.‬‬
‫در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد‪ ،‬باید‬
‫سطح آموزش را باالتر برد‪.‬‬
‫بيمار‪ ،‬بدون داليل پزشكي ضروري‪ ،‬از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسپ‬
‫جراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گیرد‪.‬‬
‫برگه اي بر روي در قرار گیرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام‬
‫خود را ثبت نمايد‪.‬‬
‫‪73‬‬
‫احتیاطات استاندارد ‪+‬تماسی ‪ +‬هوابرد‬
‫•‬
‫وقكی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار‬
‫(مورد قطعی یا مشکوک)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ً‬
‫از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجيحا ‪.)FFP3‬‬
‫از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند‪.‬‬
‫گان بلند‪ ،‬تمیز‪ ،‬غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند‪.‬‬
‫قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪74‬‬
‫بالفاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند‪.‬‬
‫با تشکر از صبر و حوصله شما‬