World emergence of two exceptional new virus infections cause Acute respiratory distress syndrome – Avian influenza A – Novel coronavirus دکتر سید اسماعیل مقدس پور
Download ReportTranscript World emergence of two exceptional new virus infections cause Acute respiratory distress syndrome – Avian influenza A – Novel coronavirus دکتر سید اسماعیل مقدس پور
World emergence of two exceptional new virus infections cause Acute respiratory distress syndrome – Avian influenza A – Novel coronavirus دکتر سید اسماعیل مقدس پور درون ریه ها و انتهای نایژه ها حدود 300میلیون کیسه هوایی وجود دارد که می تواند هوایی به اندازه یک توپ بسکتبال را درون خود جای می دهند. دی اکسید کربن تولید شده در ریه ها ابتدا از این کیسه ها عبور می کند ،پس از بدن دفع می شود و در نهایت این کیسه ها نقش مهمی را در رد و بدل کردن اکسیژن ایفا می کند. بررسی ها نشان می دهد بدن انسان برای زنده ماندن در هر دقیقه در حالت درازکش حدود 7/6لیتر هوا نیاز دارد این میزان به هنگام قدم زدن به 22/8لیتر و هنگام دویدن به 47/5لیتر می رسد. مساحت سطوح ریه حدود 70تا 100متر مربع است( 8.4*8.4متر) حدود نصف زمین تنیس طول عروق اطراف کیسه هاسی هوایی حدود 992کیلومتر است 24 22 20 18 ½ فعالیت معمول 10*60*12 7200لیتر 16 14 10 12 ¼ حالت قدم زدن 22.8*60*3 4104لیتر 1/24 فعالیت سنگین 47.5*60*1 2850لیتر 3648+4104+2850+7200 =17802 18000 لیتر در 24ساعت 8 6 4 1/3زمان خواب 7.6*60*8 3648لیتر 2 حدود 90بشکه 200لیتری در 24ساعت Influenza virus (MERS-CoV) Family of Ortomyxoviridae Family of Coronaviridae Middle East Respiratory Syndrome (MERS) belongs to Coronavirus infections Coronaviruses are a large • family of viruses that cause a range of illnesses in humans, from the common cold to the Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Viruses in this family also cause a number of animal diseases Structure of mers virus از آوریل سال 2012كه اولین مورد فوت شده در اثر ابتال به كوروناویروس جدید()MERSگزارش شده است تا امروز كماكان منبع و مخزن قطعي بیماري و راه هاي انتقال آن نامعلوم مانده است ،و در مورد خفاش و شتر نیز سواالت بسیاري همچنان بي پاسخ مانده اند. • طغیان هاي متعدد بیمارستاني رخ داده در دو سال گذشته مشخص نموده است كه این بیماري قابلیت انتقال از فردبه فرد را دارا مي باشد هرچند در مقایسه با آنفلوانزا این میزان به مراتب كمتر است. تا كنون حدود % 29مبتالیان در اثر شدت بیماري فوت شده اند كه در مقایسه با()SARS 2تا 3برابر بیشتر مي باشد. فاز های هشدار از نظر WHO راه های انتقال راه انتقال بیماري بطور دقیق مشخص نمي باشد اما به نظر مي رسد كه از یكي از 4راه ذیل منتقل مي گردد: 1تماس مستقیم با فرد بیمار (تماسي و تنفسي) 2تماس غیر مستقیم با اشیائي كه با ترشحات تنفسي و یا ترشحات بدن بیمار شناخته شده آلوده شده باشد 3تماس مستقیم با شتر یا حیوان آلوده ،یا تماس غیرمستقیم با محیط الوده یا محصوالت لبني غیرپاستوریزه وفرآورده هاي آلوده دامي 4نوشیدني ها و مواد غذایي غیرمطمئن در عربستان نیز در حال حاضر به عنوان منبع احتمالي مطرح گردیده است وتوصیه شده است كه خرید و مصرف این مواد خودداري شود Why palm tress in the MERS-CoV acquisition model...? A hypothesis? دوره كمون: بر اساس یافته هاي فعلي ،دوره كمون بیماري از 2تا 14روز متغیر مي باشد. دوران واگيري: بر اساس مطالعات فعلي به نظر نمي رسد كه بیماران بدون عالمت و یا كساني كه در دوره كمون بیماري هستند و همچنین كساني كه در نخستین مراحل عالمتدار شدن باشند در انتقال بیماري نقشي داشته باشند. Common clinical presentations common signs and symptoms include fever, chills/rigors, • headache, non-productive cough, dyspnea, and myalgia. Other symptoms can include sore throat, coryza, nausea and vomiting, dizziness, sputum production, diarrhea, vomiting, and abdominal pain. Atypical presentations including mild respiratory illness without fever and diarrheal illness preceding development of pneumonia have been reported. Patients who progress to requiring admission to an intensive care unit (ICU) often have a history of a febrile upper respiratory tract illness with rapid progression to pneumonia within a week of illness onset. MERSمیتواند طیف گسترده ای از عالیم از درگیری دستگاه تنفسی تا در گیری دستگاه گوارش ایجاد کند در موارد شدید باعث عفونت پیشرونده ریه ها و نارسایي تنفسي ،نارسایي كلیوي و یا نارسایي چند ارگان گردند .هرچند بروز تب و اسهال به تنهایي یافته چندان شایعي نمي باشد اما در مواردي (مخصوصا در شروع بیماري) تنها عالمت بیمار ممكن است تب یا تب و اسهال باشد .شایعترین تظاهرات بیماري تب و عالئم تنفسي مي باشد .برخي بررسي ها نشان داده است كه لمفوپني نسبي در اوایل بیماري مي تواند وجود داشته باشد و اگر در سیر بیماري افزایش INR؛ ترومبوسیتوپني و لكوسیتوزبروز یابد پیش آگهي مناسبي ندارد .افزایش آنزیمهاي كبد و كراتینین مي تواند شواهدي به نفع اسیب كبد و كلیه باشد Radiological findings Radiographic findings may • include unilateral or bilateral patchy densities or opacities, interstitial infiltrates, consolidation, and pleural effusions. Rapid progression to acute respiratory failure, acute respiratory distress syndrome (ARDS), Co-infections in MERS Co-infection with other • respiratory viruses and a few cases of co-infection with community-acquired bacteria at admission has been reported; nosocomial bacterial and fungal infections have been reported in mechanically-ventilated patients. مورد مظنون یا مشکوک به (MERSفردی که نیاز به نونه گیری از نظر کوروناویروس دارد) Patient Under Investigation (PUI) A patient under investigation • (PUI) is a person with the following characteristics: Fever (≥38°C, 100.4°F) and pneumonia or acute respiratory distress syndrome (based on clinical or radiological evidence) Patient Under Investigation (PUI) a history of travel from • countries in or near the Arabian Peninsula within 14 days before symptom onset, OR close contact with a • symptomatic traveller who developed fever and acute respiratory illness (not necessarily pneumonia) within 14 days after traveling from countries in or near the Arabian Peninsula Patient Under Investigation (PUI) a member of a cluster of • patients with severe acute respiratory illness (e.g. fever and pneumonia requiring hospitalization) of unknown aetiology in which MERS-CoV is being evaluated, in consultation with state and local health departments. -1سابقه سفر به كشورهاي واقع در شبه جزیره عربستان آن كه در حال حاضر ویروس MERSدرانجا در حال گردش است شامل عربستان، اردن ،امارات متحده عربي ،عمان ،قطر ،یمن (كویت ،بحرین ,عراق، لبنان در حال حاضرمشمول این دستورالعمل نیستند و در صورت اضافه شدن در آینده اعالم خواهند شد) -2تماس نزدیک با مسافری که در عرض 14روز بعد از مسافرت به یکی از کشورهای فوق دچار هر درجه از نشان های بیماریهای تنفسی شده است. -3عضو یك خوشه از بیماراني باشد كه دچار بیماري تنفسي حاد شدید با علت نامعلوم كه نیاز به بستري داشته اند باشدكه علت بیماري آن خوشه از بیماران (علي رغم بررسي هاي گوناگون بر روي عوامل بیماریزاي شایع محتمل)نامعلوم مانده است. When to consider as MERSCoV Infection Clusters of patients with severe acute respiratory illness • (e.g., fever and pneumonia requiring hospitalization) without recognized links to a case of MERS-CoV infection or to travellers from countries in or near the Arabian Peninsula should be evaluated for common respiratory pathogens.3 If the illnesses remain unexplained, providers should consider testing for MERS-CoV, in consultation with state and local health departments. مورد محتمل اول بیمار تبدار داراي عالئم تنفسي حاد كه بنا به دالیل رادیولوژیك ،بالیني یا پاتولوژیك تشخیص پنوموني یا ARDSبراي وي مطرح شده باشد وتماس اپیدمیولوژیک مستقیم با یک مورد قطعی داشته باشد وامكان نمونه گیري از وي وجود نداشته یا نتیجه بررسي بر روي یك نمونه منفرد ناكافي منفي گزارش شده باشد (نكته قابل ذكر آنكه مصاديق نمونه منفرد ناكافي مي تواند شامل یك سواب بیني-حلقي بدون همراهي نمونه ترشحات تحتاني تنفسي باشد ،یا نمونه اي كه بطرز ناصحیحي حمل و نقل شده باشد ،یا نمونه اي كه بنا به قضاوت آزمایشگاه یك نمونه با كیفیت پائین خوانده شود ،یا نمونه اي كه از لحاظ زماني خیلي دیر در سیر بالیني تهیه شده باشد) مورد محتمل دوم بيمار تبدار داراي عالئم تنفسي حاد كه بنا به دالیل رادیولوژیك ،بالیني یا پاتولوژیك تشخیص پنوموني یا ARDS براي وي مطرح شده باشد و تست آزمایشگاهي انجام شده غيرقطعي باشد * و سابقه سفر یا حضور در یكي از كشورهاي عربي شبه جزیره عربستان كه ویروس در آنجا در گردش است. *(تست غربالگري مثبت (مرحله اول ) PCRبدون تست تاییدي آزمایشگاه (مرحله دوم ) PCR یا مثبت شدن تست سرولوژیك (توجه :هنوز تست سرولوژیك معتبر و در دسترسي وجود ندارد)) مورد محتمل سوم فرد بیمار تبدار داراي عالئم تنفسي (با هر شدتي كه باشد) و • تست آزمایشگاهي انجام شده غیرقطعي باشد وبیمار لینك اپیدمیولوژیك مستقیم ** با یك مورد قطعي داشته باشد ** • تماس فیزیكي مستقیم • زندگي ،كار ،تحصیل یا استراحت زیر یك سقف (فضاي مشترك) • همسفر بودن دركنار هم در هر نوع وسیله نقلیه • همخانه بودن (سقف مشترك) مورد قطعی • مورد مظنوني كه آزمایشگاه نتیجه مثبت قطعي را با توجه به نتیجه PCRاعالم نماید. MERS-CoV and Pregnancy There have been less of a • handful cases of confirmed MERS-CoV in pregnancy. So it is very difficult to draw conclusions on the effect of MERS to pregnancy. However traditionally pregnant mother are considered to be in the high risk group for MERS complications due to the changes in their immune response and the fetal effects of a severe respiratory syndrome. نحوه گزارش دهي كلیه موارد مظنون و محتمل باید بطور فوري به اطالع مركز بهداشت رسیده و ضمن نمونه گیري و ارسال نمونه به آزمایشگاه ملي آنفلوانزا كشور ،گزارش فوري به سطح ستادي نیز انجام پذیرد .موارد قطعي بعد از تایید آزمایشگاه ملي بالفاصله به اطالع تیم بهداشتي درماني مراقبت بیمار در سطح محیطي رسانده خواهد شد. باید در عرض 24ساعت از زمان طبقه بندي بیمار (محتمل یا قطعي) ،به اطالع دفتر منطقه اي سازمان بهداشت جهاني (توسط مسئول IHRكشوري) رسانده شود. گروههاي در معرض آلودگي با ويروس .1افرادیكه در فاصله كمتر از 1متر با بیماران صحبت نموده اند ( 15دقیقه مكالمه چهره به چهره را تماس نزدیك مي نامند و زمان كمتر از آن را به عنوان تماس غیرنزدیك ثبت مي نمایند)، .2افرادیكه در مقابل عطسه و یا سرفه بیماران قرار داشته باشند، .3افرادي كه وسائل ،نوشیدني و خوراكي مشترك با بیماران داشته باشند، .4افرادي كه دستشان با سطوح آلوده به قطرات تنفسي بیماران برخورد داشته و سپس چشم ،بیني و یا دهان خود را با همان دست لمس كرده باشند .5تیم درماني كه در معاینه ،ساكشن ترشحات تنفسي و درمان نقش داشته باشند یا در زمان انجام اقدامات تولید كننده آئروسول (اینتوبه كردن بیمار ،ساكشن ترشحات تنفسي )...،در اتاق بیمار حضور داشته و از ماسك و وسائل محافظت فردي مناسب استفاده ننموده باشند اقدامات پيشگيرانه الزم جهت مواجهه با مورد مشكوك به كورونا ويروس: 1راه رفتن به مدت كوتاه یا نشستن در اتاق انتظار براي مدت زمان كوتاه داراي نقش قابل توجهي درانتقال بیماري MERSنمي باشد. 2ترجیحا در هنگام ورود به اتاق این بیماران از ماسك استفاده شود .زماني كه فاصله فرد مراقب با این بیماران كمتر از 2متر مي شود حتما از ماسك استفاده شود .در هنگام انجام اقداماتي كه تولید آئروسول مي نماید حتما از ماسك N95استفاده گردد .زماني كه نمونه خلط القائي از بیمار تهیه مي شود نیز از ماسك N95استفاده شود. 3زماني كه اقدام تولید كننده آئروسول انجام مي شود عالوه برماسك 95باید از محافظ پوشاننده صورت و چشم یا عینك نیز استفاده شود .همچنین در این اوقات از دستكش و گان بلند و پوشاننده نیز باید استفاده گردد. 4اتاق ایزوله بیمار ترجیحا باید اتاق ایزوله فشار منفي باشد .بیماران عالمتدار بهتر است در اتاق انفرادي ایزوله تنفسي شوند .درصورتي كه اتاق ایزوله تنفسي انفرادي موجود نباشد ،صرفا بیماران با تشخیص یكسان را در اتاق قراردهند وحداقل یك متر بین بیماران فاصله داده شود و بین بیماران از پرده جداسازي كننده استفاده شود. 5تعداد كساني كه مسوول مراقبت از بیمار مي شوند باید محدود و مشخص باشد و از تماس تعداد زیاد و متعدد پرستاران و پزشكان با بیمار در حدامكان كاسته شود .فردي كه مسئول مراقبت از بیمار مي شود نباید جزو گروه هاي پرخطر باشد Droplet precautions Use a medical mask if working within 1 meter of the • patient. Place patients in single rooms, or group together those with the same etiological diagnosis. If an etiological diagnosis is not possible, group patients with similar clinical diagnosis and based on epidemiological risk factors, with a spatial separation of at least 1 meter. Limit patient movement and ensure that patients wear medical masks when outside their rooms • Airborne precautions Ensure that healthcare workers • performing aerosol-generating procedures use PPE, including gloves, long-sleeved gowns, eye protection and particulate respirators (N95 or equivalent). Whenever possible, use adequately ventilated single rooms when performing aerosolgenerating procedures اقدامات احتیاطي عمومي: آموزش و بازاموزي پرسنل ارائه كننده خدمات بهداشتي درمانيانجام اقدامات احتیاطي استاندارد (در برخي شرایط احتیاطات تماسي و تنفسي وهوابرد الزم مي شود) تریاژ بالیني باید براي شناسایي اولیه همه بیماران مبتال به ARIمورد استفاده قرارگیرد. در مرزهاي ورودي و خروجي كشور از جمله فرودگاهها،بنادر،پایانه هاي مرزيباید به بیماران مشكوك ماسك ارائه شده و براي بررسي هاي بیشتر بیماران بدحال آنان را به بیمارستان اعزام نمود (ترجیحا بیمارستان هاي داراي اتاق ایزوله فشار منفي كه از پیش تعیین شده اند) در بخش سرپایي و غیر بستري بیماران باید از ماسك استفاده نمایند تا انتقال بیماري به سایرین در حد امكان كاسته شود. بیماران مشکوک باید ترجیحا ً در اتاق ایزوله تنفسي داراي فشار منفي بستری شوند.خود بیمار باید از ماسك جراحي استفاده نماید.تماس با بیمار باید به حداقل رسانده شود و از تردد بي مورد افراد به اتاق بیمار خودداري بعمل آیدپرسنل ارائه كننده خدمت باید مشخص شوند و از تردد سایر پرسنل خودداري گردد.از تردد مالقات كنندگان و همراهان در اتاق بیمار جلوگیري بعمل اید.در صورت افزایش موارد بیماري و كمبود امكانات ،بیماران بصورت كوهورت (بستري بیماران با تشخیصمشابه در یك اتاق/بخش)بستري گردند. در شرایط خاص پوشیدن وسایل حفاظت فردي كامل بر اساس اقدامات احتیاطي تماسي و ریزقطرات ،ضروري مي باشد. باید احتیاطات استاندارد ،بطور پایه ،در مور د تمام بیمارا ن بدون توجه به تشخیص توسط تما مكادرتشخیصي درماني در تمام لحظات انجام گیرد. تعویض وسایل حفاظت فردي جهت ارائه خدمات بهداشتي درماني از یك بیمار به بیمار دیگر الزامي ميباشد. رعایت اصول شستشوي دست ها قبل و بعد از ارائه خدمات بهداشتي درماني (قبل از پوشیدن دستكش و بعداز دراوردن دستكش) الزامي مي باشد .بین درآوردن دستكش و درآوردن ماسك باید دست ها شسته شوند. كلیه سطوح و ابزار استفاده شده بر اساس اصول كنترل عفونت باید تمیز و با مواد مناسب ضدعفوني و باالكل % 70گندزدایي شوند .ویروس MERSبا الکل %70از بین میرود. به پرسنل و تیم اورژانس و راننده آمبوالنس باید در خصوص بیماري اطالع رساني شود و ملزم به اجرايكامل اقدامات احتیاطي مي باشند. گزارش فوري به سیستم بهداشتي كلیه ارائه كنندگان خدمات بهداشتي درماني (دولتي-غیردولتي-خیریه)... -در صورت مشاهده موارد مشكوك به بیماري (براساس تعریف) موظف به گزارش فوري و آني ( كمتر از یكساعت) به سیستم بهداشتي مي باشند وبالفاصله موارد باید به معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني مربوطه و سطح ستادي گزارش داده شود .اطالعات اولیه بر اساس فرم لیست خطي باید تكمیل و گزارش داده شود. Role of laboratories Most state laboratories are • approved to test for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) using CDC's rRT-PCR assay. However, they should coordinate with CDC for specimen testing since widely available diagnostic tests are not suitable. تهيه نمونه و جابجايي آن • • • • موازین دستورالعمل كنترل عفونت را هنگام تهیه نمونه باید بدرستي رعایت نمود .بر اساس اطالعات موجود بیشترین تیتر ویروس در نمونه هاي ترشحات تنفسي تحتاني (خلط ،آسپیره ترشحات ناي، شستشوي ترشحات برونش) بدست مي آید. ترشحات فوقاني دستگاه تنفس نیز توصیه مي شوند علي الخصوص هنگامي كه امكان تهیه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشد. (در صورت شك به این بیماري باید دو نمونه سرم نیز از بیمار تهیه شود و تا زماني كه امكان انجام آزمایشات سرولوژیك فراهم شود نگه داري گردد (این دو نمونه باید به فاصله حداقل 3هفته از همدیگر تهیه شده باشند و نمونه اول در هفته اول بیماري تهیه مي گردد) .زماني كه از شروع بیماري بیش از 2هفته گذشته باشد مي توان سطح آنتي بادي را در بدن اندازه گرفت .لیكن از انجاكه روش سرولوژي مناسب در سطح جهان وجود ندارد فعال از ارسال نمونه سرم بیمار خودداری شود. • بهترين زمان براي اخذ نمونه تنفسی ظرف 7روز اول بيماري و قبل از تجويز داروهاي ضدويروس است . What specimen to collect as • Broncho alveolar • lavage sputum and tracheal aspirates contain the highest viral loads and these should be collected when possible Rt-pcr the gold standard use of CDC's 2012 • real-time reverse transcription–PCR assay to test for MERS-CoV in clinical respiratory, blood, and stool specimens. نمونه ها بايد در اسرع وقت به آزمايشگاه رسانده شود(ترجيحا درعرض 24تا 48ساعت) وقتی احتمال می رود در ساندن نمونه ترشحات تنفسي يا سرم بيمار به آزمايشگاه تاخير ايجاد شود ،توصيه مي شود نمونه ها را برروی يخ خشک بصورت فريزنگهداري نمود. در صورتيکه نمونه توسط سواب از گلو يا بينی تهيه شده باشد بايدسواب در محيط انتقالی قرار گيرد.برای انتقال ترشحات محيط انتقالی الزم نيست. نمونه سرم براي سرولوژي یا تعیین ویروس در صورت امكانهمیشه دو نمونه سرم تهیه شود؛ یكي در فاز حاد درهفته اول و یكي در فاز نقاهت كه ترجیحا ً 3تا 4هفته بعد میباشد. -در صورت تهیه خون کامل باید از ضد انعقادی مناسب استفاده شود. مديريت باليني موارد بيماري در حال حاضر درمان براي بیماران حمایتي مي باشد .این بیماري در حال حاضر واكسن ندارد. پزشكان به محض برخورد با زائر یا مسافري كه در عرض 2هفته بعد از بازگشت یا در حین سفر خود دچار عالئم بیماري مطرح كننده MERSشده است (تب ،عالئم تنفسي و/یا اسهال) باید بدون توجه به عالئم بیمار حتما ً ریه هاي وي را مورد معاینه و مشاهده و سمع دقیق قرار دهند چراكه مواردي از عفونت ریه در این بیماران گزارش گردیده است كه بیمار با عالئم گوارشي و اسهال و تب مراجعه نموده و هیچگونه شكایتي از تنگي نفس یا عالئم تنفسي نداشته است و تنها با دقت پزشك و معاینه دقیق مورد شناسایي قرا ر گرفته است .درصورت شك به بیماري ریوي از بیمار عكس فقسه صدري تهیه شود. اقدامات پیشگیرانه و كنترلي آغاز شود: اقدامات احتیاطي تنفسي ریزقطرات را مي توان به اقدامات احتیاطي استاندارد و اقدامات احتیاطي تماسی در مورد هر بیمار كه عالئم عفونت تنفسي حاد دارد از جمله عفونت تنفسي با كوروناویروس اضافه نمود. این تماسي اقدامات احتیاطي را باید از همان بدو ورود بیمار داراي بیماري تنفسي تبدار حاد به بخش تریاژ اورژانس یا مطب آغاز نمود. بین بیماراني كه با عالئم تنفسي حاد مراجعه نموده اند و سایر افرادي كه از وسائل حفاظت فردي استفاده نمي كنند فاصله مناسب (حداقل یك متر) رعایت شود .فضاي اتاق تریاژ و اتاق انتظار باید به خوبي تهویه شوند .توصیه مي شود بهداشت تنفسي (پوشاندن دهان و بیني تا هنگام سرفه و عطسه نمودن با ماسك طبي ،ماسك پارچه اي ،دستمال ،آستین یا آرنج خم شده) رعایت شده و بهداشت دست ها (شستشوي صحیح) بعد از آن انجام گردد. براي تمام بیماران مبتال به عفونت تنفسي شدید حاد ،اكسیژن درماني كافي انجام شود: • بیماراني كه دشواري تنفسي دارند ،هیپوكسمي دارند( )SPO2<90%یا دچار شوك هستند تحت اكسیژن درماني قرار گیرند .اكسیژن درماني با میزان 5لیتر در دقیقه آغاز شود و تا رسیدن به SPO2باالتر یا مساوي % 90در بالغین غیر باردار یا باالتر از 92تا % 95در افراد باردار ادامه یابد .در تمام مراكزي كه از بیماران تنفسي شدید مراقبت مي نمایند باید دستگاه مناسب اكسیژن درماني و پالس اكسي متري وجود داشته باشد. درمان تجربي آنتي بیوتیكي مناسب براي میكروارگانیسم هاي احتمالي (از جمله میكروب هاي شایع در پنوموني اكتسابي در جامعه) آغاز گردد • • • • • • • هرچند بیمار مشكوك به كوروناویروس باشد ،اما باید درما ن وسیع الطیف براي شایعترین میكروب هاي عامل بیماري بر اساس اپیدمیولوژي ،تا زمان تایید نهایي تشخیص آزمایشگاهي ،تجویز گردد. مایع درماني در بیماران عفونت تنفسي حاد شدید بصورت نگهدارنده (اگر عالئمي از شوك وجود ندارد) شروع گردد. • مایع درماني وریدي در بیماران دچارعفونت حاد شدید باید با احتیاط انجام گیرد ،چراكه مایع درماني شدید (مخصوصا اگر امكانات الزم براي تهویه مكانیكي بیمار موجود نباشد) بر میزان اكسیژن بیمار تاثیر منفي دارد. • از دوز باالي كورتیكوستروئید سیستمیك یا سایر روشهاي كمكي در پنوموني ویروسي خودداري نمائید. • در بیماران مبتال به عفونت تنفسي حاد شدید اگر طوالني مدت درمان با كورتیكوستروئید با دوز باال انجام شود ،عوارض جدي ،از جمله نكروز آواسكوالر ،عفونت هاي اضافه شونده فرصت طلب ،عفونت هاي بیمارستاني باكتلاير وتكثیر طوالني تر ویروس را بدنبال خواهد داشت .درنتیجه از تجویز كوتیكوستروئید ها (مگر به دلیل دیگري الزم باشد) باید خودداري شود. • بیماران عفونت تنفسي حاد شدید را از نظر تشدید وضعیت بالیني و بروز نارسایي تنفسي، دشواري شدید تنفسي ،خونرساني ضعیف بافتي و شوك تحت نظر بگیرید و اقدامات درماني حمایتي انجام گردد. influenza ویروس ،کپسول دارRNA • خانواده ویروسی :ارتومیکسوویریده • اندازه: 80-200nm or .08 – 0.12 μmقطر • 3نوع: • A, B, C • آنتی ژن های سطحی: (هماگلوتینین)• H (نوروآمینیداز)• N • Credit: L. Stammard, 1995 The Virus Haemagglutinin subtype H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 Neuraminidase subtype N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 تعاریف کلی اپیدمی :تجمع موارد بیماری در یک محل خاص پاندمی :اپیدمی جهانی انحراف آنتی ژنی: تغییر در پروتیین ها در اثر جهش نقطه ای مداوم و علتی برای تغییرساالنه واکسنهای ضد آنفوالنزا تغییر آنتی ژنی: تغییر در پروتیین ها از طریق بازآرایی ژنتیک تولید ویروس های متفاوت که با واکسن سالیانه پوشش داده نمی شوند Pandemics and Pandemic Threats of the 20th Century • 1918-19 “Spanish flu” H1N1 • 1957 “Asian flu” H2N2 • 1968 “Hong Kong flu” H3N2 • 1976 “Swine flu” episode H1N1 • 1977 “Russian flu” H1N1 • 1997 “Bird flu” in HK H5N1 • 1999 “Bird flu” in HK H9N2 • 2003 “Bird flu” in Netherlands H7N7 • 2004 “Bird flu” in SE Asia H5N1 گروههای پرخطر • احتماالا همان گروهها يی ميباشند که متعاقب ابتال به آنفلوانزای فصلی احتمال بروز عوارض در آنها بيشتر است (بيماران پرخطر) • افراد پرخطر عبارتند از: • • • • • • سنين باالی 65سال کودکان زير 5سال زنان حامله افراد دچار بيماری طبی مزمن در هرگروه سنی ( مانند :آسم ،ديابت، بيماری قلبی وعروقی ) افراد دچار نقص ايمنی (مثالا استفاده از داروهای Immuno- suppressorيا عفونت )HIV افراد دريافت کننده آسپيرين بمدت طوالنی بعلت خطر بروز سندرم Reyeمتعاقب آنفلوانزا تشخیص • کلینیکی • تست سریع ایمونوفلورسانت •کشت ویروس •RT-Realtime PCR آنفوالنزای ) :A(H1N1تعریف بیماری • مورد تایید شده عفونت با آنفوالنزای خوکی A/H1N1 به فردی با بیماری تنفسی حاد و نتایج آزمایشگاهی تایید شده عفونت با ویروس آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aدر CDCتوسط یکی یا بیشتر از آزمایشات زیر گفته میشود: real-time RT-PCR .1 .2کشت ویروس Source: CDC مورد محتمل به عفونت با آنفوالنزای خوکی :(H1N1)A • فردی با بیماری تنفسی حاد تبدار ،که: • در آزمایش PT-PCRبرای آنفوالنزای Aمثبت و برای H1و H3 منفی بوده است • در آزمایش از طریق ایمونوفلورسانت مستقبم یا آزمون سریع آنفوالنزا برای آنفوالنزا Aمثبت بوده و معیارهای بیمار مشکوک را هم داشته باشد. • مورد مشکوک به عفونت با آنفوالنزای خوکی (H1N1)A فردی با بیماری تبدار حاد تنفسی که در عرض • 7روز قبل در تماس نزدیک با شخصی که مورد تایید شده ابتال به این ویروس را داشته است بوده،یا • 7روز قبل به مناطقی که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتالی به این ویروس وجود داشته است سفر کرده،یا • ساکن مناطقی باشد که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتالی به این ویروس وجود داشته است. دوره عفونی :برای موارد تایید شده این ویروس از 1روز قبل از شروع عالیم بیماری تا 7روز بعد از آن می باشد .در كودكان ممكن است تا 10روز باشد تماس نزدیک :محدوده ی 6فوتی(1.8متری) پیرامون فرد بیماری که ،مورد تایید شده یا مشکوک به عفونت با ویروس آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aدارد. بیماری تنفسی حاد :بروز اخیر حداقل 2مورد از موارد زیر: آبریزش بینی یا احتقان بینی ،گلودرد ،سرفه (با یا بدون تب یا بی قراری) گروه های پر خطر :فردی که در خطر باالی ابتال به عوارض عفونت با این ویروس می باشد مانند سایر ویروسهای آنفوالنزای معمول تعریف می شود آنفوالنزای ) :A(H1N1راهنمای عملکرد برای پزشکان • پزشکان باید احتمال عفونت با ویروس آنفوالنزای خوکی را در بیماران با تابلوی بیماری تنفسی تبدار زیر ،در نظر داشته باشند: .1بیمارانی که در مناطقی زندگی می کنند که موارد ابتالی انسانی آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aشناسایی شده است. .2بیمارانی که به مناطقه ای سفر کرده اند که موارد ابتالی انسانی آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aشناسایی شده است. .3بیمارانی که در تماس با افراد بیماری بوده اند که در 7روز قبل از ابتال در آن مناطق بوده اند. • اگر شک به آنفوالنزای خوکی وجود دارد ،پزشکان باید یک نمونه سواپ تنفسی برای آزمایش آنفوالنزای خوکی بگیرند و آن را در یخچال (نه فریزر) قرار دهند. • بعد از نمونه گیری پزشک باید با مرکز بهداشت منطقه یا استان تماس بگیرد ،تا انتقال و تشخیص به موقع در آزمایشگاه بهداشت استان تسهیل گردد. عالئم فرم شدید بیماری دربالغین :افراد بالغی که اندیکاسیون ارجاع به مراکزدرمانی دارند تب باال بمدت طوالني (بيش از 3روز) خصوصا ا اگر همراه حال عمومي بد باشد تنگی نفس Dyspnea نشانه های ديسترس تنفسی difficulty in breathing درد يا احساس فشار در قفسه سينه يا شکم Chest pain سرگيجه ناگهانی )(Dizziness گيجی ( )Confusion استفراغ شديد يا مداوم بهبود عالئم آنفلوانزا در ابتدا ولی عود ناگهانی تب وسرفه شديد اقدامات درمانی برای آنفلوانزای جدید H1N1 • درمان با داروی ضد ويروس برای بيماران دچار بيماری شديد توصيه ميشود • انتظار ميرود که اغلب افراد (فرم های خفيف و متوسط) خودبخود وبدون نياز به درمان خاصی بهبود يابند • توصيه ميشود بيماران دچار فرم شديد بيماری به مراکز ارائه خدمات درمانی ارجاع شوند عالئم فرم شدید بیماری در کودکان: کودکانی که اندیکاسیون ارجاع به مراکز درمانی دارند ؟ نشانه های ديسترس تنفسی (تنفس تند يا نفس دشوار) تغيير رنگ کبود يا خاکستری پوست عدم نوشيدن مايعات به ميزان کافی استفراغ شديد يا مداوم اختالل سطح هشياري (كودك به دشواري قابل بيدار كردن باشد يا اساسا ا نتوان وي را بيدار نمود) عدم تمايل براي بازي كردن يا عدم تعامل کودک با اطرافيان تحريک پذيری شديد درحدی که کودک تمايلی به آغوش والدين نداشته باشد بهبود عالئم آنفلوانزا در ابتدا ولی عود ناگهانی تب وسرفه شديد آنفوالنزای ) :A(H1N1راهنمای عملکرد زیستی-حفاطتی برای کارکنان آزمایشگاه • ضدعفونی کننده های مناسب: • اتانول %70 • لیزول %5 • سفید کننده %10 • تمامی کارکنان می بایست تب و سایر عالیم خود را پایش کنند .عالیم ابتال به عفونت آنفوالنزای خوکی عبارتند از :اسهال ،سردرد ،آبریزش بینی و درد عضالنی. • هرگونه ناخوشی باید سریعاً به ناظر گزارش شود. • برای کارکنانی که مواجهه غیرایمن با وسایل بالینی یا ویروس زنده از یک مورد تاییدشده آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aیا نقصی در وسایل حفاظتی شخصی داشته اند ،کموپروفیالکسی با Oseltamivirیا Zanamivirبه مدت 7روز می تواند تجویز گردد. Source: CDC آنفوالنزای ) : A(H1N1درمان • واکسن موجود نیست. • داروهای ضدویروس برای درمان و/یا پیشگیری عفونت: • )Tamiflu( Oseltamivir • (Relenza) Zanamivir • استفاده از داروهای ضدویروس می تواند بیماری را خفیف تر یا بهبودی را تسریع کند. • این داروها همچنین از عوارض جدی آنفوالنزا جلوگیری می کنند. • در صورتی که داروهای ضدویروس بالفاصله پس از ابتال (ظرف 2روز از شروع عالیم) مورد استفاده قرار بگیرند ،بهترین عملکرد را برای درمان خواهتد داشت. • هشدار :از تجویز آسپرین (استیل سالسیلسک اسید) یا ترکیبات حاوی آسپرین (مثل :بیسموت ساب سیالت-پپتوبیسمول) برای کودکان و نوجوانان (تا سن 18سالگی) مبتال به آنفوالنزا خودداری کنید؛ زیرا می تواند باعث ابتال به بیماری نادر اما خطرناک سندرم ری شود .برای کنترل تب از سایر داروهای تب بر مثل استامینفن یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده شود. Antivirals- Oseltamivir • Treatment is 75 mg twice a day for 5 days. • Prophylaxis is 75 mg once a day for 7 days after last exposure. • Prophylaxis: • High risk exposure (household contacts) • Moderate risk (unprotected very close exposure to sick animals; HCW with unprotected exposure to patients) • Low risk exposure: no need for prophylaxis unless activation of exceptional measures. آنفوالنزای ): A(H1N1 درمان (Zanamivirزانامی ویر) )(Relenza پیشگیری )(Oseltamivir (Tamifluاسلتامی ویر) پیشگیری درمان درمان بالغین دو استنشاق 5میلی گرمی 1بار در روز دو استنشاق 5میلی گرمی 2بار در روز کپسول 75میلی گرمی یک بار در روز کپسول 75میلی گرمی 2بار در روز,برای 5روز اطفال دو استنشاق 5میلی گرمی یک بار در روز(سن 5سال و بیشتر) دو استنشاق 5میلی گرمی 2بار در روز (سن 30میلی گرم یک بار در روز وزن 15کیلوگرم و کمتر: 60میلی گرم منقسم در دو دوز 45میلی گرم یک بار در روز وزن 15-23کیلوگرم 90 : میلی گرم منقسم در دو دوز 60میلی گرم یک بار در روز وزن 40-24کیلوگرم : 120میلی گرم منقسم در دو دوز 75میلی گرم یک بار در روز وزن 40کیلوگرم > : 150میلی گرم منقسم در دو دوز 7سال و بیشتر) •دوزهای پیشنهادی درمان برای اطفال کمتر از 1سال با استفاده از :oseltamivirدوز درمانی پیشنهادی برای 5روز 3< .ماه 12:میلی گرم 2بار در روز, 5-3ماه 20:میلی گرم 2بار در روز 11-6 ,ماه 25:میلی گرم 2بار در روز •دوزهای پیشنهادی جهت پیشگیری برای اطفال کمتر از 1سال با استفاده از :oseltamivirدوز پیشگیری پیشنهادی برای 10روز 3< .ماه :توصیه نمیشود مگر اینکه شرایط بحرانی ارزیابی شده باشد 5-3.ماه 20:میلی گرم یک بار در روز 11-6 ,ماه 25:میلی گرم یک بار در روز Source: CDC آنفوالنزای خوکی :سایر تدابیر احتیاطى • تعاریف قرنطینه ،ایزوالسیون و فاصله گذاری اجتماعی • ایزوالسیون :جداسازی تنها بیماران عالمتدار در خانه یا بیمارستان ،جهت جلوگیری از آلوده کردن دیگران • قرنطینه :جدا کردن افراد بی عالمتی که امکان مواجهه آنها با عفونت وجود داشته است ،از رفت و آمد در جامعه • فاصله گذاری اجتماعی :طیفی از تدابیر غیر قرنطینه ای که می توانند به کاهش تماس بین افراد منجر شوند ،مانند تعطیل کردن مدارس یا ممنوع کردن اجتماعات بزرگ آنفوالنزای خوکی :سایر تدابیر احتیاطى کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل • توصیه های فعلی :CDC کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل( مانند جمع آوری نمونه های بالینی، لوله گذاری داخل نای ،درمان نبوالیزر ،برونکوسکوپی و عملیات احیا شامل لوله گذاری اورژانسی یا احیا قلبی-ریوی) برای موارد مشکوک یا تایید شده آنفوالنزای خوکی ، (H1N1)Aباید از ماسک N95یک بار مصرف مناسب استفاده کنند. با توجه به راه های انتقال ویروس ،کارکنان ارائه دهنده مستقیم مراقبت به بیماران مشکوک یا تایید شده آنفوالنزای خوکی ، (H1N1)Aباید هنگام ورود به اتاق بیمار از ماسک N95یک بار مصرف مناسب استفاده کنند. استفاده از ماسک باید مطابق یک برنامه جامع حمایت تنفسی بر اساس دستورات اداره بهداشت و امنیت شغلی ( Occupational Safety and Health ) )Administration (OSHAباشد. آنفوالنزای خوکی :سایر تدابیر احتیاطى کنترل عفونت افراد مبتال در محیط بیمارستانی • بیماران مشکوک یا تاییدشده ،باید در یک اتاق تک نفره با درهای بسته بستری شوند .در صورت امکان ،می توان از اتاق ایزوله عفونت های منتقله از هوا ) (AIIRبا فشار منفی با گردش هوا ی 6تا 12بار در ساعت استفاده کرد .هوای اتاق می تواند مستقیماً به بیرون تهویه شود یا پس از تصفیه با فیلتر HEPAمجدداً استفاده گردد .ساکشن ،برونکوسکوپی یا لوله گذاری باید در یک اتاق پروسیجر با فشار منفی انجام گردد. • فرد مبتال در مواقعی که خارج از اتاقش است،بایداز یک ماسک جراحی استفاده کند ،و به شستن مرتب دستها و رعایت اصول بهداشت تنفسی تشویق شود .لیوان و سایر ظروف بیمار باید قبل از استفاده توسط دیگران ،با آب و صابون شسته شوند .استراتژی های روتین بهداشت و ضدعفونی در فصول شیوع آنفوالنزا ،برای مدیریت محیط جهت آنفوالنزای خوکی نیز کاربردی است. آنفوالنزای خوکی :سایر تدابیر احتیاطى کنترل عفونت افراد مبتال در محیط بیمارستانی • احتیاطات استاندارد برای تماس و انتشار قطرات جهت مراقبت تمامی بیماران باید صورت پذیرد و تا 7روز پس از بروز بیماری یا تا زماتیکه عالیم بر طرف گردند، ادامه یابد .برای بهداشت دست ها ،باید پس از هر گونه تماس با ترشحات تنفسی بالفاصله بعد از در آوردن دستکش و وسایل دیگر ،دست ها را با آب و صابون یا ضدعفونی کننده شست. • کارکنانی که نمونه های بالینی از موارد مشکوک یا تایید شده آنفوالنزای خوکی (H1N1)Aتهیه یا جمع آوری می کنند ،باید دستکش غیر استریل یک بار مصرف ،گان و عینک محافظ بپوشند تا از مواجهه کونژکتیوال پیشگیری گردد. انواع ماسک های حفاظتی ماسک های جراحی دسترسی آسان و استفاده شایع در جراحی ها و معاینات معمول ماسک های تنفسی پایش-باال فیلترمخصوص دیسکی ریزساختار که ذرات بزرگتر از 0.3میکرون را پایش می کند و به انواع زیر تقسیم می شوند: ضد روغن مقاوم به روغن غیر مقاوم به روغن هر چه ماسک به روغن مقاومتر باشد ،ماسک بهتری است. کنار هرماسک ،شماره ای وجود دارد که نشاندهنده ی کارایی پایش آن است .برای مثال ،ماسک 95 درفیلتر کردن ذرات بزرگتر از 0.3میکرون با سرعت تنفس معمولی %95 ،کارایی دارد. نسل بعدی ماسک ها از نانوتکنولوژی بهره می گیرند و قادر خواهند بود جلوی ذراتی به کوچکی 0.027 میکرون را بگیرند. نتیجه گیری و توصیه ها .3هر منطقه/حوزه نیاز دارد که: توانایی های افزایش یافته مراقبت از بیماری های ویروسی داشته باشد برنامه ای برای اسکان دادن تعداد باالی افراد شدیداً بیمار و فراهم کردن امکانات مراقبت از افرادی که بیماری خفیفی دارند و در منزل داوطلبانه قرنطینه شده اند ,تهیه کند بیمارستان ها و مراکز بهداشتی نیاز دارند که بر افزایش توان مقابله با شرایط غیر معمول(فوق العاده) و پیشگیری و کنترل سخت گیرانه عفونت متمرکز شوند. جمعیت عمومی باید از احتیاط های اولیه و اساسی پیروی کند .4درنیمکره شمالی ،انتقال عفونت آنفوالنزا معموال ً با آغاز ماه می متوقف می شود. اما در سال های پاندمی( )1957طغیان های تک گیری بین جوانان در فصل تابستان رخ داد. احتمال Source: CDC دارد که: این موج بیماری در آمریکا شمالی طی 3تا 5هفته آینده محو شود(.ویروس آنفوالنزا نمی تواند در رطوبت و حرارت باال زنده بماند). این موج در آمریکا شمالی در پاییز ،به صورت موج دوم به شدت پاتوژن بازگردد. به گسترش دور دنیا ادامه دهد و موجب بیماری در نیمکره جنوبی شود. نتیجه گیری و توصیه ها .5بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی: بیماری از مرزها و قاره ها عبور کرده است .بنابراين بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی مسیر انتشار بیماری را تغییر نخواهد داد. تجربه اخیر در سال 2003در مورد ،SARSناکارآمدی چنین تدابیری را نشان داد. در چین14 ،ملیون نفر در فرودگاه ها و ایستگاه های قطار برای تب غربالگری شدند، اما فقط 12مورد احتمالی SARSیافت شد. سنگاپور گزارش داد که پس از غربالگری حدود 500000مسافر هوایی ،هیچ مورد SARSیافت نشد. روش های پایش غیر فعال (که در آنها افراد عالمتدار به عنوان بیمار گزارش می شوند) می توانند ابزارهای مهم و کارا یی باشند. .6تعطیل کردن مدارس: • تعطیل کردن انحصاری مدارس فقط انتشار بیماری را به تاخیر می اندازد .پس از بازگشایی ( مدارس را نمی توان به طور نامحدود تعطیل کرد ).بیماری دوباره منتشر می شود .بعالوه ،تعطیلی مدارس ممکن است فشار زیادی بر والدبن شاغل وارد آورد و موجب ضربه اقتصادی شود. • عالوه بر این ،تعطیل کردن مدارس فشار مضاعفی بر والدین شاغل خواهد داشت و سبب لطمات اقتصادی می گردد. • تعطیل کردن ،پس از شناسایی گروه های بزرگ بیماری ،اقدام مناسبی خواهد بود ،چرا که میزان غیبت در بین دانش آموزان و معلم ها نیز باال خواهد رفت. Source: CDC Thank you