Transcript UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof.

UICC
HPV and
CERVICAL
CANCER
CURRICULUM
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 5. Application of HPV vaccines
Prof. Suzanne Garland MD
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01
Chapter 5.
La Vaccination contre les HPV
Prof. Suzanne Garland MD
Director of Microbiological Research
Director of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
The Royal Women's Hospital
Melbourne, Australia
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 5. Application of HPV vaccines
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Mise en place d’un programme de vaccination
• Les infections génitales à HPV sont des infections
sexuellement transmises très communes
- Très précocément transmissibles: dans les premiers mois du début de
l’activité sexuelle
- Le risque cumulé d’infection au cours de la vie = 50-80%
- L’exposition cumulée à HPV 16 ou 18 au cours de la vie, dans les pays
où ces types prédominent, ≈ 20%1
• Histoire naturelle des HPV
- La plupart des infections à HPV sont transitoires: chez la majorité des
jeunes femmes la clearance de l’infection se fait en 1à 2 ans 2
• Prévalence des types d’HPV
- La prévalence des HPV parmi les diverses populations féminines varie
de 2 à 44%, avec une prévalence mondiale moyenne de 10,4%
- Elle varie avec l’âge
- Les profiles sont différents selon les pays 3
1
Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24.
Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52.
3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.
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Sélection du groupe d’âge pour la
vaccination
Formation d’anticorps selon les groupes d’âges étudiés
• L’apparition des anticorps est utilisée comme “marqueur”
d’efficacité pour prévenir les lésions cervicales ou vaginales
chez les jeunes femmes (des Pré-adolescentes aux femmes
adultes) 1-3
• Bases pour l’enregistrement des vaccins 4
1
Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.
Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.
4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.
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Justification de la vaccination
• L’Efficacité du vaccin vis à vis des lésions (CIN2+) liées à
l’HPV est corrélée avec la présence des anticorps
sériques neutralisant IgG 1,2,3,4
• Les sujets vaccinés présentent une augmentation rapide
des anticorps (beaucoup plus élevée que lors de
l’infection naturelle)
• Mais actuellement pas de niveau minimum identifié pour
obtenir la protection
• La réponse Immunitaire dépend de l’âge 5,6
1
Harper et al Lancet 2006:1247-55.
Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66.
3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39.
4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.
5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71
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Sélection de l’âge pour la vaccination
• Dépend de l’âge de début de l’activité sexuelle (culture):
l’âge de début de la vie sexuelle diminue au cours du
temps dans certains pays mais cette tendance est moins
prononçée et moins largement répandue que supposée 1
• Le vaccin HPV est autorisé dans beaucoup de pays entre
9 et 12 ans.
1
Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28
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Sélection de l’âge pour la vaccination
• Nécessité d’être pratique pour sa réalisation
- Au niveau scolaire
- Dans les programmes de santé des adolescents
- Dans des activités de routine
• En collaboration avec les programmes de vaccination des
enfants existants déjà
- Utilisation des infrastructures de vaccination existantes
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Vaccination HPV des garçons ?
• Les essais cliniques chez les garçons
L’immunogénicité a été montrée avec les deux vaccins13,14
- Des résultats préliminaires montrent une protection
contre l’infection et l’apparition de verrues génitales
avec le vaccin quadrivalent 15
• Quel bilan Coût-efficacité?
• Peut permettre la «déstigmatisation» des femmes
• Immunité de groupe: effet sur les femmes résistantes à
la vaccination
13
Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9.
Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.
15 Palefsky J. Eurogin February 2010.
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La vaccination protège-t-elle totalement?
• L’efficacité après 3 doses de vaccin pour des sujets
vierges d’infection à HPV du même type est proche de
100% 16-18
• Environ 30% des cancers sont causés par des HPV d’un
type différent de ceux à l’origine des vaccins
- L’Immunité acquise est spécifique du type d’HPV
• Des protections croisées peuvent exister pour des types
d’HPV de même descendance phylogénétique que les
HPV16 et 18
16
Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.
FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.
18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.
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La vaccination remplace-t-elle le
dépistage cervical?
• Le dépistage cervical reste nécessaire
• Les Challenges du dépistage si l’on met en place un
programme de vaccination sont: 19
- La sensibilité et la valeur prédictive positive du
dépistage pour les lésions de haut grade seront réduites
par la vaccination
- La réduction d’incidence des lésions rendront le
dépistage moins coût/efficace
- Les femmes vaccinées pourraient être moins
sensibilisées à la nécessité du frottis.
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Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.
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Pour vacciner les femmes déjà exposées
doit on d’abord tester la présence d’HPV ?
• D’un point de vue de santé publique ceci n’est pas
recommandé
- Un test HPV-DNA négatif ne permet pas de savoir si la
femme a été infectée antérieurement
- Un test positif peut être aussi bien une infection récente
qu’une infection persistante
- Une infection transitoire est très souvent négative
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Vaccination des femmes sexuellement active:
faut il mesurer les anticorps avant de vacciner?
• Anticorps anti HPV
- Un mauvais marqueur de l’infection passée ou
présente: ~ 60% des femmes HPV DNA-positives ont
une réponse sérologique mesurable 20
- Les réponses sérologiques sont lentes (de 12 à 18 mois
après l’infection)
- Il n’existe pas de dosage diagnostique simple
standardisé 21
20
21
Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.
Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.
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Possibilités pour les pays pauvres
d’instaurer la vaccination HPV
• GAVI-soutient financièrement les programmes de
vaccination des enfants dans 72 pays ( 2008/ 2009)
• Il est nécessaire que GAVI endosse aussi la vaccination
HPV
• Obtenir une réduction des prix pour les pays les plus
pauvres
- Accélérer le développement et l’introduction des Plans
(ADIPs)
- Mécanismes tels que “the Advanced Market
Commitment (AMC)”
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Trois injections sont elles nécessaires
pour une protection efficace?
• Il existe peu de données sur la prévention de l’infection ou
des lésions qui en résultent, avec deux injections
- L’observance des 3 doses dans les essais a été élevée
• Du fait de la nature du vaccin, il est probable que trois
doses soient nécessaires, comme pour le vaccin HBV
• Les études sur la comparaison des divers schémas de
vaccination sont en cours.
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Efficacité du Vaccin: besoin de poursuivre
la surveillance
• Génotypage des HPV
- Prévalence: cytologie normale, dysplasies/cancer
- Changement dans la prévalence des génotypes d’HPV ?
- Protection croisée vis à vis des HPV phylogénétiquement
proche des HPV vaccinaux?
- HPV sérosurveillance
• Surveillance des verrues génitales (femmes et hommes)
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Un exemple: Programme de
vaccination HPV en Australie
• L’Australie a été le premier pays a mettre en place un
programme national gouvernemental de vaccination
• Appliqué aux filles et aux garçons
• Incluant un programme de rattrapage des jeunes femmes
• Associé au programme de dépistage en cours
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Le Programme National Australien
de Vaccination HPV (1)
• Novembre 2006
- Le ministre de la santé annonce la budgétisation de la
vaccination HPV (Gardasil®)
• 1er Avril 2007
- Le vaccin HPV est ajouté au programme national
d’immunisation pour les filles de 12-13 ans, via les
écoles
• Juillet 2007 – Décembre 2009
- Un programme de rattrapage de 2 ans pour les femmes
de 12-26 ans.
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Le Programme National Australien
de Vaccination HPV (2)
Trois composants:
• Le programme au niveau scolaire
1. Filles de 12-13 ans (première année du secondaire)
• Le programme de rattrapage de 2 ans (2007-2009)
2. adolescentes de 12-18 ans
- Niveau scolaire+/- communautaire
3. Jeunes femmes 18-26 ans
- Médecins Généralistes et autres services
communautaires
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Le Programme National Australien
de Vaccination HPV (3)
• Couverture vaccinale (état fin Mai 2009)
- Environ 5 millions de doses de vaccin distribuées
(~80%) pour la première année de la cohorte
- ~60% de couverture de la population éligible dans le
groupe de rattrapage des jeunes femmes
- Zones Rurales: 70% des groupes cibles ont reçu la
première dose.
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Programme communautaire chez les
18-26 ans
• Difficulté d’assurer dans ce groupe démographique
l’observance des 3 injections
• La stratégie de mise en place:
- Motiver et responsabiliser les jeunes femmes à se
protéger
- Pousser les médecins généralistes à promouvoir la
campagne
- Large promotion médiatique de la campagne
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Registre National de la Vaccination HPV
• Un Registre National de la Vaccination HPV a été créé par le
gouvernement australien (VCCR)
- Pour collecter l’information sur le programme de
vaccination
- Pour évaluer l’impact de la vaccination sur les anomalies
cervicales et les taux de cancers en les mettant en liaison
avec les registres de dépistage cytologique
• Sont recueillis les doses et dates des vaccins administrés
- Juger la couverture obtenue selon l’âge,
- La nécessité d’une dose de rappel
- Evaluer l’impact de la vaccination sur le cancer cervical
• Les fournisseurs doivent signaler la vaccination des 12-18
ans
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Les leçons tirées de l’expérience, les
futures directions et les challenges
• Le registre National de la vaccination HPV permettra une
amélioration des liaisons avec:
- Les registres de cytologie cervicale de dépistage
- La surveillance de la prévalence des génotypes HPV en
pré et post mise en place de la vaccination.
- Finalement les registres de cancer pour la surveillance
permanente
• Communication, retour d’information, participation, etc.
• Efficacité de la Vaccination
• Evaluation of cervical screening practices
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Les leçons tirées de l’expérience, les
futures directions et les challenges
• L’Approche pour l’implantation de programmes de
vaccination HPV est différente entre les pays
• L’Australie, le Royaume Uni, le Canada: succès dans le
secteur public des programmes de vaccination implantés
à l’école avec des fonds gouvernementaux, pour les
adolescentes 1-3
• Taux relativement élevés de couverture vaccinale HPV:
par exemple en Australie la couverture atteint 80% 2,3
1
Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75
Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61
3 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8
2
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Challenges et futures directions
• De larges cohortes de femmes australiennes sont
vaccinées
• Révision et re-structuration du Programme National de
dépistage cervical (NCSP) introduit en 1991
• Le programme NSCP recommande à l’heure actuelle le
frottis cervical pour toutes les femmes ayant été ou sont
sexuellement actives
- Début 18-20 ans ou 1-2 ans après le début de la vie
sexuelle qui peut être plus tardif1
- Avec une périodicité de deux ans1
- Fin à 70 ans, après 2 Pap tests négatifs dans les 5
dernières années1
1: ceci ne sont pas les recommandations OMS
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Merci
Cette présentation est disponible sur:
www.uicc.org/curriculum
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