Transcript Suivi (illustré) après conisation pour CIN3

Suivi (illustré) après
conisation pour CIN3
Jean Levêque
Service de Gynécologie CHU Anne de Bretagne
UFR Médecine Université de Rennes 1
RENNES
Mme Le C. 37 ans - Nullipare
- ASC-US en 2009 :
- HPV 16
- colposcopie « normale »
- Frottis H-SIL en 2011
- Colposcopie : ex-CIN3
- Conisation ERAD :
- H = 1.2 cm
- Lésion de Haut Grade (ex-CIN3)
- Marges + endocol
Mme Le C. 37 ans - Nullipare
- ASC-US en 2009 :
- HPV 16
- colposcopie « normale »
- Frottis H-SIL en 2011
- Colposcopie : ex-CIN3
- Conisation ERAD :
- H = 1.2 cm
- Lésion de Haut Grade (ex-CIN3)
- Marges + endocol
1Costa
Remarques
• Contrôle à 1 an des HPV-hr +
• FDR de récidives :
–
–
–
–
Âge 1-2
HPV 16 3
CIN3 2
Résection non in sano 4
• 25 à 35% des cas
• Récidive :
– 18% vs 3% si in sano
– RR = 6.09
•  Suivi +++ plus que reprise
S. Gynecol Oncol 2003. 2Nam K. J Gynecol Oncol 2009. 3Ghaem-Maghami S. Lancet Oncol 2007.
La visite à 9 mois
-
FCV normal… non jonctionnel
-
Contrôle colposcopique à 10 mois
-
… Test HPV : HPV 16
Le suivi précoce : cytologie et colposcopie
2,244 Ptes traitées CIN1-3
Se (%)
Sp (%)
VPP (%)
VPN (%)
Frottis
42
96.3
29
96.3
Frottis + Colposcopie
97
87
17
98.6
• Taux lésions post-TRT = 3%
• Colposcopie :
– risque usuel : + 8 cas / 1,000 au prix de 88 Faux Positifs / 1,000
– risque élevé (marges +) : +13 cas / 1,000 au prix de 12 Faux Positifs/ 1,000
Soutter WP. BJOG 2006
Le suivi précoce : test HPV ?
Méta-analyse 2012 : 8 études – 1,513 Ptes traitées CIN2/3
Se (%)
Sp (%)
Cytologie
0.79 [0.72-0.85]
0.81 [0.74-0.86]
Virologie
0.92 [0.87-0.96]
0.76 [0.67-0.84]
Co-testing
0.95 [0.91-0.98]
0.67 [0.60-0.74]
•
•
•
L’adjonction du test HPV à 6 mois :
augmente la sensibilité du suivi
Se Relative = 1.15 [1.06-1.25]
sans altérer la spécificité
Sp Relative = 0.95 [0.88-1.02]
le co-testing entraîne 10% d’explorations complémentaires
Kocken M. Gynecol Oncol 2012
Le suivi précoce à 6 mois : associer les tests
selon les conditions locales ?
Test HPV (€)
Se / moins Sp
Cyto neg
ET
HPV neg =
Faible risque
durant 5 ans
30% HPV + à 6 mois
Cyto Pos
ET / ou HPV
pos
=
Groupe à
Risque +++
Perdues de
vue = 20%
Sténoses = 5%
Cytologie
Colpo
Peu Se / mais Sp
Se peu Sp
Cytologie
ET
Colpo interprétable
1. La protection des tests négatifs
est limitée dans le temps
2. L’HPV intéresse les autres sites
Test HPV neg : protection limitée dans le temps
• Étude cas – témoins : CIN2/3 suivis 14.6 ans
– cas (= récurrence) : 189
– témoins : 378 (2:1)
OR d'un Test HPV +
2-3,6 ans
4,9
• Test HPV 6 et 12 mois
3,6-6,7 ans
2,4
• Survenue moyenne :
> 6,7 ans
1,1
– CIN = 5 ans 8 mois
– Cancer = 8 ans 2 mois
Strander B. Eur J Cancer 2007
Cancers
Risque de Cancer : X 6 / cohorte témoins
Facteurs :
– traitement initial (cryothérapie vs autres) : RR = 2.98
– CIN 3 initial (vs CIN1&2) : RR = 4.10
– Age > 40 ans : RR = 1.75
Melnikow J. JNCI 2009
Lésions extra-cervicales
CIN + lésions
RR =
Vulve
Vagin
Anus
2.22
6.74
4.68
Age dépendant
1. Associées à lésions cervicales1
2. Plus tardives2
3. Incidence = + 411% (SEER)2
1Edgren
1973
1983
G. Lancet Oncol 2007. 2Jones RW. Obstet Gynecol 1997
1993
2000
1.
La surveillance précoce : quel risque de maladie résiduelle / récidivante ?
•
Évident : cytologie et colposcopie interprétable(s)
•
Non évident (+++ colposcopie non interprétable ) : s’aider du test HPV +++
2.
L’HPV ne se limite pas au col  le suivi non plus : vagin – vulve – périnée
3.
L’HPV est coriace  le gynécologue aussi qui maintient le suivi à vie