Transcript Chlamydia

PLANES
Lausanne , CHUV 13.9.2011
Fondation Suisse pour la santé
sexuelle et reproductive
Dépistage du cancer du col:
nouvelles directives
Infections à Chlamydia :
analyses et traitements
Stefan Gerber ; Fribourg
Top ten des MST
HPV
Chlamydia
HSV
Les nouvelles directives 2010
du dépistage en colposcopie
Historique de notre pratique
 1950: Dépistage par le frottis du col; Pap smear
- réduction de l’incidence et de la mortalité du cancer du col
 1990: Typisation du HPV
- utilisation d’un triage via types HR vs BR
 2006: Introduction de la vaccination contre HPV
- couverture des filles de 11 à 19 ans
- prévention primaire…..pas un dépistage !
Et demain quel dépistage !!???
Introduction: Base du dépistage
Schiffman M. NEJM 2005
Cytologie : sensibilité de 51 à 57 %
Cytologie : Situation actuelle
 Nécessité d’une infrastructure
 Coût économique au niveau Santé Publique
 Optimalisation d’une technologie
 Limitation des performances
- sensibilité: 51 – 57 %
- spécificité : 97 – 98 %
Changement de notre end-point: ≥ CIN 2 !!!
Dépistage : nouvelles bases !!

La cible :
CIN 2 +

Pas traiter les CIN 1 en première intention

Facteur de risque majeur:
persistance des HPV HR à 12 mois

Eviter…. voire abolir les conisations chez les femmes de
< 21 ans !
Moins d’examen !!!
Perspectives de dépistage:
- Valeur prédictive à long terme
- CIN3
- env. 25’000, sur 6 ans en Europe
Dillner J. BMJ 2008
Perspectives de dépistage:
-Etude Hammersmith - UK
- Long terme, env. 3’000
Risque de developper un CIN2+
1 an
5 ans
9 ans
- CIN2 +
Pap (-)
HR HPV (-)
3,3 ‰
1,9 ‰
8,3 ‰
4,2 ‰
22 ‰
18,8 ‰
Cytologie: sous l’ère de la vaccination

Diminution de la performance diagnostique
- Diminution de la prévalence
diminution de VPP
diminution de la sensibilité
Franco E. Vaccine 2006
Cuzick J Vaccine 2006
Cytologie: sous l’ère de la vaccination

Diminution de la performance technique
- diminution du nombre de lésions pathologiques à
identifier par les cytotechniciens,
- augmentation de faux négatifs
- augmentation de faux positifs
- impact négatif sur la pertinence du test
 Coûts surajoutés
- pas de sens de cumuler les coûts de la vaccination à
ceux d’un système de dépistage “ classique ”
Cytologie: sous l’ère de la vaccination

Dans la perspective d’une bonne couverture de la
vaccination avec un vaccin très efficace… longtemps….
les performances de la cytologie vont être
moins bonnes
• Abandon de cette technologie au profit du test HPV ?
• Développement de biomarqueurs pour améliorer les performances ?
• Nouvelle considération de son rôle dans le dépistage ?
Test HPV: Situation actuelle

Performances diagnostiques et techniques fiables
- sensibilité: 96 – 98 %
- spécificité : 92 – 93 %
- technologie fiable reproductible (automatisée)
 Impact clinique plus performant
- meilleure connaissance en fonction du suivi
- adéquation par rapport au but clinique; ≥ CIN2
Test HPV: sous l’ère de la vaccination

Profil de la distribution va changer
HPV 16
HPV 18
HPV HR
HPV BR
Khan J Natl Cancer Inst 2005
Sahli R CHUV-Lausanne
Test HPV: sous l’ère de la vaccination

Perspective d’un dépistage par le test HPV/cytologie
triage, dès >30 ans.
- malgré une légère perte de la spécificité,
le modèle d’un dépistage par HPV et d’un triage par
cytologie pour les patientes de plus de 30 ans offre les
meilleurs résultats:
VPP: 21.4%
VPN: 99.8%
vs
vs
8.5% pour le Pap
99.8% pour le Pap
Diminution > 50% de cas adressés en colposcopie
Dépistage: La réalité de notre pratique






Profil du vaccin : protection de 70 % des types
impliqués dans le cancer du col
Immunité documentée sur 6 ans – 10 ans (monovalent)
Couverture non optimale
Difficile d’une cible “HPV-naive” à 100%
Groupe hétérogène de patientes, +/- vaccinées
Situation > 20 ans
Peu voire pas de changement !!!!
Profil du dépistage

Pas de dépistage systématique avant 21 ans

Entre 21 – 30 ans : Frottis tous les 2 ans
- pas d’intérêt d’un dépistage par le HPV d’office

Entre 30 – 70 ans : Frottis tous les 3 ans
- si 3 frottis consécutifs normaux avant
- excepté: immunosupprimés, antécédent de CIN2 ou 3

Dès 70 ans : Stop dépistage
- si 3 frottis consécutifs normaux
- excepté: antécédent de CIN2 ou 3 , partenaires multiples
Colpo – Ados : Introduction
 De nombreuses études cohortes chez des adolescentes
ont été effectuées entre 1985 et 1995…….aboutissant à
des conclusions très claires:
- la physiopathologie du HPV chez les ados est différente
- la dynamique de la dysplasie est différente
- un sur-traitement a été constaté
Considérer ce groupe comme différent !!!!
Adapter les directives en fonction
Adolescentes et sexualité

La période de l’adolescence correspond à une période
de transition délicate où la sexualité s’intègre plus
précocement et dans un contexte plus vulnérable
The adolescent sexual health visit
T. Shafii.
Adolescentes et sexualité
 Comportement à risque
- Fréquemment RS non protégés
- Engagés dans des relations de courte durée
- Difficulté / Réticence d’ accéder aux soins
Plus d’exposition
 Susceptibilité biologique
- Lié au type de col
- En fonction des hormones
- Réponse immune incomplète
Plus d’infections
Groupe particulièrement à risque, de MST et….de HPV!!!
Adolescentes et susceptibilité biologique !

Colposcopiquement col plus immature :
- ectropion plus étendu
épi. glandulaire
plus fragile
- métaplasie plus large
activité cytolog
plus d’atypie
- plus grande acquisition d’autres MST…
- réponse immune IL-10
CT
défense dimin.
- profil hormonal anovulatoiresur-oestrogénisé
- réduction du mucus
anti-bactérien
diminué
Adolescentes: Infection à HPV
 Prévalence de l’infection à HPV
Aux US, 65% des filles de
15 ans ont débuté les RS et
15% > de 4 partenaires
Groupe 15 – 19 ans :
Actuellement incidence de 40 à 60% chez les jeunes filles sexuellement actives !!!!
Ados: Acquisition du HPV
Taux cumulatif depuis le début des RS
60
% infected
50
40
30
20
10
0
0
12
24
36
Identification du HPV sur une période d’une année pour une jeune fille n’ayant qu’un seul
partenaire : 15-17 % / an !!!
Considérer le HPV comme un
marqueur de l’activité sexuelle
Ados: Profil d’infection à HPV
Identification :
- HPV 16
6–8%
- HPV HR
20 %
- Multiple HPV
16 %
(dans 30% des HPV +)
(dans 60% des HPV +)
Ados: Atteintes liées aux HPVs

Localisation .
82 % atteinte vulvaire, péri anale
53 % atteinte cervical
- 25 % ASCUS
- 15 % L-SIL
- 1 % H-SIL
- 12 % condylome plan
12 % atteinte vaginale
Sur un suivi global de 2 ans de jeune de 15 – 20 ans:
> 50% des HPV+ n’ont pas de lésion cytologique
Durée moyenne d’une infection à HPV
8 mois
- contrôle à 12 mois :
70 % HPV négatif
- contrôle à 24 mois :
90 % HPV négatif
Ados: Profil de la cytologie
SIL
H-SIL
L-SIL
Ados: Frottis pathologiques
 En relation avec une plus grande prévalence de HPV,les adolescentes
présentent un taux plus élevé de cytologies anormales, variant de 3 à
10% !
 Quasi aucun cancer identifié pour une patientes < 20 ans 1/ 1’000’000 (USA)
 Incidence de 1 – 2 / 100’000 cancer pour des patientes 20 – 25 ans
 Sévérité des lésions moins importantes :
- ASCUS
- L-SIL
- H-SIL
- Ca
9 – 10 %
2 – 3.5 %
[ 40 – 60 % CIN1]
0.5 – 0.7 % [ 10 – 20 % CIN 2-3]
0%
Ados: Frottis pathologiques- suivi

Evolution de la cytologie anormale:
- ASCUS
82 % HPV- HR positif !…..> 60% cytol. normale à 6 mois
- L-SIL
60 – 70 % régression à 12 mois
85 - 94 % régression à 3 ans !
2 – 3 % progression vers H-SIL à 3 ans
- H-SIL
CIN2 40 – 70 % régression à 12 mois
CIN3
10 – 25 % régression à 12 mois
 Délai du risque de CIN 3
- durée moyenne pour contracter le HPV : 8 mois
- durée moyenne pour développer H-SIL : 36 mois (7 – 100)
Distribution des cytologies adolescentes – CHUV ;
230 cas suivi sur 4 ans
1,3%
7 %
14 %
C.accuminés
14%
ASCUS
L-SIL
H-SIL
autre
64%
Type de lésions en fonction de l’âge - CHUV
Nombre de cas
Affections vulvo-vaginales
ASCUS
L-SIL
H-SIL
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
13
14
15
16
Age
17
18
19
Management des adolescentes
 Rare conisation, essentiellement si CIN3
 Pas d’intérêt pour la typisation ……
 Suivi en général cytologique
 Lésions bénignes = activité sexuelle
 Haute fréquence de réinfection et non de persistance
 Prédominance de lésion de bas grade
 Haute taux de régression à 2-3 ans
 Attention compliance et MST
Conclusions
 Le profil des infections à HPV chez les jeunes femmes est mieux
défini et correspond :
Haute fréquence et court portage.. mais récidivant
 Les manifestations du HPV sont fréquentes mais de courte durée
moins sévère avec une bonne régression spontanée
Attitude plus conservatrice …
mais préserver un suivi
Dépistage:…idéal… utopiste… futur ?!
Ancien
Bethesda
Utopiste/
humanitaire
Schiffman M. NEJM 2005
vacin
Pap/HPV triage
Aux 2 ans
HPV / Pap triage
Aux 5 ans
Futur
Dépistage: La réalité de notre pratique
70 ans
ACOG
Pap aux 2 ans
Pap aux 3 ans …HPV
ASCCP
2009
Chlamidia trachomatis
Corps
élémentaire
Corps
réticulaire
Images G. Greub IML -CHUV
4.5 milliards d’années système solaire
3.5 milliards d’années procaryotes
1.3 milliards d’années: bactéries intracellulaires
1 milliard d’années
« divergence entre Chlamydia et Parachlamydia »
et
« divergence entre les animaux,
les plantes vertes et les champignons »
CHAMP
Images G. Greub IML -CHUV
Ordre des Chlamydiales
Parachlamydia acanthamoebae Bn9 Y07556
79
100
Parachlamydia strain Seine
Parachlamydia Halls coccus AF366365
64
Endosymbiont UV7 AJ715410
Protochlamydia amoebophila UWE25
Endosymbiont UWE25 BX908798
Protochlamydia naegleriophila strain KNIC
73
Knic2A
100
90
Endosymbiont UWE1 AF083614
Neochlamydia hartmannellae AF177275
68
Endosymbiont TUME1 AF098330
100
100
« Bactéries apparentées
aux Chlamydia »
Endosymbiont UWC22 AF083616
63
Waddlia chondrophila AF042496
Waddlia malaysiensis AY184804
100
Criblamydia sequanensis
49
100
Rhabdochlamydia crassificans AY928092
Rhabdochlamydia porcellionis AY223862
Simkania negevensis U68460
91
Fritschea bemisiae AY140910
100
100
Fritschea eriococci AY140911
Chlamydiophila pneumoniae L06108
83
100
100
Chlamydia muridarum D85718
Chlamydia trachomatis D89067
Chlamydia suis U73110
Chlamydiophila pecorum D88317
48
Chlamydiophila felis D85701
87
100
79
86
Chlamydiophila caviae D85708
Chlamydiophila abortus AB001783
Chlamydiophila psittaci AB001778
Piscichlamydia salmonis AY462244
0.02
« Chlamydia »
Chlamydia trachomatis
• Bactérie intracellulaire obligatoire
• Infections chroniques
Table 1: Biovars et sérovars de Chlamydia trachomatis
C. trachomatis Biovar trachoma :
Infections muqueuses superficielles faiblement
invasives
 Sérovars A,B,Ba ,C
 Trachome
 Sérovars D,Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K
 Infections urogénitales
C. trachomatis Biovar LGV
Infections invasives touchant les ganglions
lymphatiques
Lymphogranulome vénérien
 Sérovars L1, L2, L2a, L3
Cycle d’infection à Chlamydia
MST : Chlamydia trachomatis
Bactérie intra-cellulaire
Chlamydia trachomatis

Epidémiologie
- Infection la plus fréquente chez les adolescents et
jeunes adultes !!!
- Infection essentiellement asymptomatique, 50 % , chez
les hommes et 75% chez les femmes !!!
- Prévalence chez < 25 ans : 12 % !!!!
Problème de santé publique avec complications en perspective !!!
Chlamydia : Epidémiologie - CH

Statistiques du groupe Sentinella
7000
CT
6000
5000
4000
3000
2000
1000
NG
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Estimation d ’environ > 20 ’000 cas d ’infections CT par année
Dont 75 % se présentent chez des femmes de 15 à 35 ans !!!
Chlamydia : Epidémiologie
Distribution en fonction du sexe
F
H
US Rapport H/F: 1/5
CH Rapport H/F: 1/3
Distribution en fonction du sexe
Chlamydia
Gonoccoque
Chlamydia : Epidémiologie
Groupe 15 – 25 ans
Distribution en fonction de l’âge
Chlamydia: distribution en
fonction de l’âge
Infections à Chlamydia trachomatis

Importante augmentation de l’incidence du CT
atteinte plus marquée chez les jeunes
Screening systématique < 25 ans :
incidence de 10 à 13 % chez H que F !!!
Infection généralement asymptomatique 75%

Pronostic
PID symptomatique
Silent PID
25 – 40 %
d’atteinte tubaire
Chlamydia : Transmission
 Transmission directe après un RS contaminant
pour une femme …….estimation de 50% post RS
pour un homme ……..estimation de 25 % post RS
 Co – infection chez les adolescentes
- groupe total présente
- lorsque Ct est positif (10%)
- lorsque NG est positif (2%)
1% CT + NG !!!
11% NG +
43% CT +
Chlamydia trachomatis : clinique
 Essentiellement asymptomatique : 75 à 80%
 Homme: urétrite
 Femme
épididymite
cervicite muccopurulente
annexite
endométrite
ATO
silent PID
infertilité
CPP
Infertilité
GEU
Récidive
Infection à CT : impact chez la femme

Identification :
incidence de 2 - 15 %
75 % asymptomatique !!!

Développement d ’une PID impliquant des séquelles :
- GEU
9%
- Récidive
RR6
- CPP
20 %
- Stérilité
10 - 15 %
après chaque épisode d ’annexite : risque de TIF x 2
Taux d ’infertilité tubaire :
30-40 % pays développés
70 - 80 % pays en voie de développement
Infections à CT chez jeunes filles
Inflammation : impact chez l ’homme
Réponse à l ’infection :
- réaction des spz
- stimulation lymphocytes
Importante production
d ’oxydant
réduction de la motilité spz
altération du mécanisme de fusion
induction de l ’apoptose spz
Diminution de la fertilité
Chlamydia : Diagnostic

Le gold standard
- Dosage par PCR obtenu:
à partir d ’un frottis cervical non-sanglant
( écouvillon microbiologique ou Hybride –Capture 2/L-Pap)
première miction après un délai de minimum 2 heures
( besoin PCR amplification)
Infection Chlamydia:diagnostic
Sensibilité Spécificité
Amplification moléculaire
> 96%
> 99%
Culture cellulaire
70-85%
100%
Autres (sonde nucléique, EIA,…) 53-83%
Sérologie ……..< 50%, peu spécifique …..
95-99%
MST : bilan Chlamydia

Tests diagnostics pour identifiant CT
Culture
- difficile, sensibilité faible env. 70 % !!!
- besoin impératif de cellules vivantes !
- intérêt lors de résistance !?
- utilisé essentiellement en recherche
- coût moindre
PCR
- sens. 95 – 99 % et spéc. 90-98 %
- détection de DNA
- prélèvement médical ou individuel
- coût encore élevé !!
Chlamydia trachomatis : Traitement

Première intention (succès 100%)
- azythromicin
1 g DU
- doyxcycline
100 mg x 2 / j pendant 7 jours

Deuxième intention (succès 90 %)
- erythromycine
500 mg x 4 / j pendant 7 jours
- ofloxacine
300 mg x 2 /j pendant 7 jours

Remarques
- problème de compliance !!!
- contrôle-infection au gonocoque, env 10-15 %
Chlamydia trachomatis : Management

Partenaire:
- Ttt du partenaire des 2 derniers mois…..compliance !!

Suivi
-pas de contrôle systématique si disparition des plaintes
- au mieux contrôle à > 3 semaines après ttt

Rapports sexuels
- pas de RS pendant 7 jours après fin du ttt
- idem pour le partenaire !
Chlamydia trachomatis : Management

Echec de traitement ! ?
- ré-infection
non compliance au ttt
partenaire (s) non traité
nouvelle contamination !
- résistance au traitement (exception)
culture et antibiogramme..in vitro
Chlamydia trachomatis :
Recommandations

Screening chez adolescentes avec activité sexuelle,
1 x / an , voire aux 6 mois si comportement à risque

Screening recommandé chez 20-25 ans, 1 x /an
bénéfice du screening déjà démontré !!!!

Suivi : re-tester les patientes positives dans un délai de 3
-6 mois !
Chlamydia : Vaccin ?!
 Projet d’un cocktail multivalent de subunits d’antigen de
MOMP
 Adjuvant pour booster la réponse immunitaire
 Réponses encourageantes sur modèle souris
 Difficulté d’une réponse spécifique, cross-reaction
 Faible réponse cellulaire (CD8)
 Pas de modèle humain efficace à ce jour
La tentation est grande et …diversifiée !!!
Mais
Ne doit jamais oublier la
protection en tout premier !!!