Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
22 Nisan 2015 Çarşamba

İnt. Dr. Sinan Aktürk


Slide 2

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Servisi
22 Nisan 2015
Dr. Sinan AKTÜRK


Slide 3

OLGU SUNUMU

Dr.Oktay KULOĞLU
Dr.Sinan AKTÜRK


Slide 4

40 günlük, Erkek


Şikayet: Öksürük,hırıltı,solunum sıkıntısı



Hikaye: 38 haftalık C/S ile 3530 gr doğan hastanın
postnatal 10. gününde emmeme, halsizlik, hırıltı
şikayeti başlamış.Başvurdukları dış merkezde,
YDYBÜ’nde 25 gün takip edilen hastanın
şikayetlerinin gerilememesi ve ateş,
öksürük,solunum sıkıntısı olması üzerine tarafımıza
yönlendirilmiş.


Slide 5

Özgeçmiş:
Prenatal: G4Y2D1K1 olan annenin gebeliği boyunca düzenli
doktor ve USG kontrolü mevcut. USG kontrollerinde
herhangi bir patoloji saptanmamış.
Natal:Atakent-Yalova DH’nde 38 hafta C/S ile 3530 gr
doğmuş.
Postnatal:PN 10. günden itibaren 23 gün YDYBÜ’nde takip
edilmiş.

Geçirdiği hastalıklar:PN 6. gün Konjuktivit, PFO, Operasyon
geçirme öyküsü yok.


Slide 6

Soygeçmiş:




Anne: 32 yaş, ev hanımı,sağ-sağlıklı,doğumdan
önce vajinal akıntı hikayesi mevcut.
Baba: 35 yaş, şoför, sağ-sağlıklı
Anne-Baba arasında akrabalık var.



1. çocuk: 9 yaş kız sağ-sağlıklı
2.çocuk hastamız



Ailede sürekli hastalık: yok.




Slide 7

Fizik Muayene:



Ateş: 36.1°C
Nabız: 152 /dk
TA: 90/50 mm Hg
SS: 54 /dk
SaO2: 87% (Oda havasında)



Kilo: 4390gr (95p)







Slide 8

Fizik Muayene:












Genel durumu: iyi-orta
Cilt:Soluk, turgor doğal, tonus doğal, mukozalar
doğal,peteşi purpura-pigment yok.
Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, LAP
yok.
KBB: Orofarenks doğal, tonsiller doğal,postnazal akıntı yok
KVS: S1 (+), S2 (+), ek ses yok, üfürüm yok.
Solunum Sistemi: Bilateral wheezing mevcut.AC alt
zonlarda bilateral krepitan ral mevcut.Torax deformitesi yok.
GİS: Batın rahat, defans, rebound yok, organomegali yok.
GÜS: Haricen erkek, anomali yok, testisler bilateral
skrotumda.
Moro refleksi mevcut.emme yakalama mevcut.


Slide 9

Laboratuvar:


















WBC: 25500/mm³
NEU: 8730/mm³
Hb: 8.97/dl
Htc:26,9
KK:2900
PLT: 779000/mm³
CRP: 3,27mg/dl
BUN: 6 mg/dl
Kreatinin: 0,43 mg/dl
Glukoz: 100 mg/dl
AST: 25 U/L
ALT: 9 U/L
Na: 140 mEq/L
K: 5.91 mEq/L
Albümin: 3,57 g/dL


Slide 10


Slide 11


Slide 12


Slide 13



Ne düşünürsünüz ?


Slide 14

Klinik seyir







Dış merkez;
Postnatal 23. günde çekilen Toraks BT: Hava
bronkogramı gösteren yamalı tarzda dansite
artışı.
Kan ve idrar kültüründe üreme olmadı.
Batın USG doğal. TFUSG doğal.


Slide 15

Klinik seyir






Dış merkez YDYBÜ’nde bronkopnömoni
tanısıyla 23 gün takip edilen hastaya
ampisilin-sulbaktam+sefotaksim+klaritromisin
tedavisi başlanmış.
Yatışının 10. gününde ampisilin-sulbaktam
tedavisi kesilerek klaritromisine devam
edilmiş.Daha sonra tedaviye
vankomisin+meropenem eklenerek, toplamda
13 gün vankomisin + meropenem, 23 gün
klaritromisin tedavisi verilmiş.
23 gün pulmicort-nebul tedavisi almış.


Slide 16

Klinik seyir











Servisimize yatışın 1. günü
O2 ihtiyacı mevcut.
Öksürük devam etmekteydi.
FM:AC’de bilateral krepitan raller
Vankomisin + meropenem tedavisi 14 güne
tamamlandı ve kesildi.
Ventolin + flixotide nebül ve azitromisin
başlandı.
Prednol başlandı.


Slide 17

Klinik seyir










Servisimize yatışın 2. günü
O2 ihtiyacı devam etmekte.
Öksürük devam etmekte.
FM:AC’de bilateral krepitan raller
Ventolin + flixotide nebül alıyor.
Azitromisin 2. gün
Prednol 2x6 mg’a düşüldü.


Slide 18

Klinik seyir










Servisimize yatışın 3. günü
O2 ihtiyacı devam ediyor.
Öksürük halen devam etmekte.
FM:AC’de bilateral krepitan raller
Ventolin + flixotide nebül alıyor.
Azitromisin 3. gün
Prednol 2x6 mg alıyor.


Slide 19

Klinik seyir










Servisimize yatışın 4. günü
O2 ihtiyacı yok.
Öksürük önceki günlere oranla azaldı.
FM:AC’de bilateral krepitan raller
Ventolin + flixotide nebül alıyor.
Azitromisin 4. gün
Prednol 2x3 mg alıyor.


Slide 20

Klinik seyir











Servisimize yatışın 5. günü
O2 ihtiyacı yok.
Öksürük azalma eğiliminde.
FM:AC’de bilateral krepitan raller
Ventolin + flixotide nebül alıyor.
Azitromisin 4. gün
Prednol 2x3 mg alıyor.
FM:AC’de bilateral krepitan raller


Slide 21

Klinik seyir









Servisimize yatışın 6. günü
Krepitan ralleri gerileme eğiliminde.
Öksürüğü azalma eğiliminde.
O2 ihtiyacı yok.
Azitromisin tedavisi kesildi.
Prednol tedavisi kesildi.


Slide 22

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK


Slide 23

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK



Çocuklarda öksürük nedenleri, öksürük
süresi, prezentasyonu ve alta yatan nedenler
yönünden erişkinlerden farklıdır.


Slide 24

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK


1.
2.

Öksürük iki kategoride incelenir:
normal veya beklenen öksürük
anormal öksürük


Slide 25

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK


Normal veya Beklenen Öksürük: Objektif
ölçümlere göre solunum hastalığı olmayan
sağlıklı okul çağında çocuk (ort:10 yaş)
günde ortalama 10-11 (34 kadar) öksürük
episodları olabilir. Özellikle sonbahar ve kış
mevsimlerinde yineleyen viral infeksiyonlar
çocuklarda yaygındır. Öksürük
reseptörlerinde duyarlılık artışı vardır.
Persistan öksürüğe neden olabilir


Slide 26

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK


1.
2.

3.
4.

5.

Anormal Öksürük: Çocuklarda anormal
öksürük;
süreye göre (akut/subakut/kronik),
öksürük karekteri ve kalitesine göre (kuru/yaş),
zamanına göre (gece/gündüz),
yaş grubuna göre (bebeklik/çocukluk
çağı/adölesan)
etiyolojiye göre (spesifik/nonspesifik)
sınıflandırılır.


Slide 27

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK







Öksürük süresine göre erişkin çalışmaları ve
rehberlerinde:
3 haftadan kısa sürenler akut öksürük,
3-8 hafta subakut,
8 haftanın üzeri kronik öksürük olarak
tanımlanır.


Slide 28

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK





Çocuklarda ise
2 haftadan kısa sürenler akut öksürük
kronik ya da persistan öksürük çalışma ve
rehbere bağlı >3-12 hafta arasında
değişmektedir.


Slide 29


Slide 30

Tablo 1. Yaş gruplarına göre
tanımlanan karakteristik öksürük
nedenleri.
Sütçocuğu

Olası Etiyoloji

Havlar tarzda

Krup, trakeomalasi diğer solunum
anatomik anormallikleri

Kuru, kesik öksürük

Klamidya

Yaş

Uzamış bronşit, sinüsit

Çocukluk
Havlar tarzda

Krup

Spazmotik/paroksismal

Boğmaca benzeri öksürük sendromu

Yaş

Persistan bronşit/sinüzit

Adolesan

Olası Etiyoloji

Havlar tarzda

Psikojenik öksürük

Spazmotik/paroksismal

Boğmaca benzeri öksürük sendromu

Yaş (balgamlı)

Pnömoni, persistan bronşit, sinüzit


Slide 31



Boğmaca benzeri hastalıklar olarak bilinen solunum
yollarının Bordetalla pertussis, parapertussis,
adenovirus, mikoplazma, klamidya ile olan
infeksiyonlarında tipik olarak spazmodik boğulur tarzda
paroksismal bir öksürük paterni görülebilir


Slide 32





Kronik öksürük ve pürülan balgam çıkaran çocuklar kistik
fibrozis, bronşektazi ve silier dismotilite sendromları
yönünden değerlendirilmelidir.
Gece öksürükleri sıklıkla astımı düşündürür.


Slide 33



Bir çalışmada pediatrik solunum merkezine gönderilen ve
daha önce astım tanısı almış çocuklarda en sık % 40
oranında uzamış bakteryel bronşit tanısı almıştır



ABD’de büyük çocuklarda yapılan çalışmada ise sırası ile
en sık % 28 GÖR, % 23 üst hava yolu öksürük
sendromu, % 13 astım


Slide 34







2008 yılında Türkiye’de yapılan çalışmada ise en sık
kronik öksürük nedenleri sıra ile
% 25 astım,
% 23 uzamış bakteriyel bronşit,
% 20 üst hava yolu öksürük sendromu bulunmuştur


Slide 35

Boğmaca



Kuluçka süresi 6-21 gün (ortalama 7-10 gün)



Maternal antikorların transplasental yolla geçisi
yenidoğanı korumaz. Bu nedenle hafif semptomatik bir
annenin çocuğunda ciddi neonatal pertussis gelişebilir.


Slide 36

Boğmaca


Semptomatik Hastalık (genellikle 6-8 hafta
sürer)





Kataral Dönem (1-2 hafta)
Paroksismal Dönem (Spazmotik Dönem) (2-6
hafta)
Konvelesan Dönem (Nekahat Dönemi) (2-3 hafta)


Slide 37

Boğmaca

Öksüren

ergen ve erişkinler çocukluk çağı boğmaca
infeksiyonları için en önemli kaynaktır. Kataral faz ve
paroksismal fazın erken dönemleri hastalığın en bulaşıcı
olduğu dönemlerdir


Slide 38

Boğmaca


Slide 39



Semptomatik hastalıkta oluşan klinik bulgular,
hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve etkene
bağlı olarak değişiklik gösterir.


2 yaşın altındaki çocuklarda







Paroksismal öksürük (%100)
Boğulma (%60-70)
Kusma (%60-80)
Dispne (%70-80
Konvülsiyonlar (%70-80)


Slide 40



Kataral Dönem


Üst solunum enfeksiyon bulguları şeklindedir.







Rinore, hapşırma
Hafif öksürük
Konjonktivit
Göz yaşarması
Hafif ateş


Slide 41



Paroksismal Dönem
 Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur.
 Tipik öksürük nöbeti;
 Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve
bunu takip eden ani yoğun inspiriyum gelişir.
 Bu sırada, yüzde kızarıklık, siyanoz oluşur, gözler
dışarı fırlar, dil ileriye doğru çıkar, tükrük salgısında
artış olur, boyun venleri belirginleşir.
 Öksürük sonrasında kusma olur.


Slide 42



Konvelesan Dönem( nekahat- iyileşme)





Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak
azalma olur.
Öksürük aylarca devam edebilir.
Aylar ve yıllar içerisinde üst solunum yolu
enfeksiyonları ile öksürük nöbetleri tekrarlayabilir


Slide 43

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ







Etken bakteri, sadece insanda hastalık oluşturan
Chlamydophila pneumoniae’dir.
Mevsimsel dağılım görülmez. Bulaş kişiden kişiye
solunum yolu ile damlacık enfeksiyonu şeklindedir.
Enfeksiyondan hastalığa inkübasyon süresi 2-4 haftadır.


Slide 44

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
Akut

klamidya pnömonisi öksürük, boğaz ağrısı, ses
kısıklığı ve ateş ile başlar. Balgam miktarı az, göğüs ağrısı
nadirdir. İnflamatuar bulgular belirsiz olabilir. Akciğerlerde
raller duyulabilir.
Klinik tablo mikoplazma pnömonisi ile benzerdir. Akciğer
grafisinde bilateral infiltratlar ve bazen plevral efüzyon
görülebilir. Hastalık hafif seyirlidir, iyileşme yavaştır,
öksürük 2-6 hafta sürebilir.
Tüm bu bulgular viral enfeksiyonlardan ayırt etmek zordur.


Slide 45


Slide 46

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
TANI
LAB.

YORUM

Boyalı mikroskopik inceleme - Balgamın
Gram boyaması

• Mikrobiyolojik incelemeye değer kabul
edilebilmesi için balgam yaymasının
Gram boyamasında, x10’luk
incelemede her sahada 25’den çok
PNL, 10’dan az epitel hücresi
görülmesi gerekir.
• Bu koşul sağlanmış iken Gram boyalı
balgam örneğinde PNL’lerin içinde ve
dışında bakteri görülmemesi – atipik
pnömoni etkenlerinin akla getirilmesi
açısından anlamlıdır. Diğer
laboratuvar incelemeleri ile konfirme
edilmelidir.


Slide 47

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
TANI
LAB.

YORUM

Seroloji – MIF testi (Mikroimmünofloresan C.pneumoniae IgM ve
IgG)

• Akut C.pneumoniae enfeksiyonunun
tanısında MIF testi tercih edilen testtir.
• Akut faz serum örneğinde
C.pneumoniae MIF testi ile IgM ≥1/16
ve/veya IgG ≥1/512 bulunması –
“kesin tanı” koydurur.
• Akut ve konvalesan fazda alınmış
serum örneklerinin aynı anda
çalışılmış olması koşuluyla çift serum
örneğinde C.pneumoniae IgG
titresinde ≥4 kat artış kat artış –
“kesin tanı” koydurur.


Slide 48

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
TANI
LAB.

YORUM

Seroloji – ELISA
(C.pneumoniae IgM, IgG)

• Akut faz serum örneğinde IgM
POZİTİF bulunması – C.pneumoniae
enfeksiyonunu kuvvetli bir şekilde
destekler.
• Akut ve konvalesan fazda alınmış
serum örneklerinin aynı anda
çalışılmış olması koşuluyla çift serum
örneğinde IgG titresinde en az dört kat
artış – C.pneumoniae enfeksiyonunu
kuvvetli bir şekilde destekler.


Slide 49

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
TANI
LAB.

YORUM

PCR (RT-PCR, multipleks PCR)

• Bir solunum yolu örneğinden (balgam,
BAL, ETA veya nazofaringeal
sürüntü/aspirat) PCR ile
C.pneumoniae nükleik asitlerinin
gösterilmesi – C.pneumoniae
enfeksiyonunu destekler.
• Pozitif sonuç klinik ve diğer
laboratuvar bulguları ile beraber
değerlendirilmelidir


Slide 50

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ
haftalık kuluçka süresi?
Radyoloji?
Öksürük Karakteri?
2-4


Slide 51

PNÖMONİ

Bakteriyel

pnömoniler; her mevsim görülür ancak, en sık ilkbahar
ve kış aylarında, salgın yapmazlar, viral salgınlar sırasında insidans
artar. Tüm yaşlarda en sık bakteriyel etken S.Pneumoniae.
Viral

pnömoniler mevsimsel dağılım gösterir(adenovirüs hariç).
Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış döneminde,tropikal
iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlar yaparlar. (RSV, süt çocuğu
ve okul öncesi çağı çocuklarda en sık virüs)


Slide 52

Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri


Slide 53


Slide 54

KLİNİK ÖZELLİKLER


Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur.
(Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor)
-Öksürük
-Ateş
-Hızlı nefes alıp verme
…. Vb şikayetler ile başvurabilir


Slide 55

Takipne,

pnömoninin görece en duyarlı ve özgül belirtisidir.


Slide 56

TANI


Slide 57

TANI

Öykü:









Hastanın yaşı
Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan
mikroorganizmalar(salgın!)
Ateş ve/veya titreme
Hızlı solunum
Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.)
Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı
Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri)


Slide 58

FİZİK MUAYENE BULGULARI:







Genel görünüm
Vital bulgular
Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen gereksinimi(sç’da
huzursuzluk=hipoksemi??)
Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları değerlendirilmelidir.


Slide 59

Hastaneye yatış ölçütleri
• 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek
• 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklarda;
 Hipoksemi (SpO2≤ %92)
 Solunum güçlüğü bulguları
 Takipne varlığı (SS>70/dk, süt çocuğu; SS>50/dk,büyük çocuk)
 Bilinç düzeyinde bozulma
 Ağızdan beslenememe
 Dehidratasyon / önemli miktarda kusma
 Toksik görünüm
 Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında
 klinik ilerleme)
 Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi,
 apse, pnömotosel, plevral efüzyon
 Hızlı radyolojik ilerleme
 Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması)
 Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)


Slide 60

TEDAVİ



Tedavi; destek tedavisi+antibiyotik tedavisi olarak planlanmalı.


Slide 61

Ayaktan Tedavi

Hastanede Tedavi

0-2 ay

-

Ampisilin+AG/Sefotaksim

3hf-3ay

Makrolid

Makrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim

3ay-5yaş

Amoksisilin

Ampisilin
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim

>5yaş

Makrolid

Makrolid+/-ampisilin
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid


Slide 62



Dinlediğiniz için teşekkür ederim..