Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 2

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 3

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 4

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 5

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 6

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 7

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 8

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 9

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 10

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 11

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 12

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 13

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 14

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 15

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 16

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 17

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 18

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 19

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 20

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 21

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 22

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 23

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 24

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 25

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 26

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 27

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 28

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 29

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 30

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 31

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 32

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 33

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 34

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 35

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 36

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 37

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 38

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 39

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 40

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 41

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 42

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 43

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 44

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 45

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 46

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 47

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 48

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 49

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 50

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 51

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 52

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 53

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 54

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM


Slide 55

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı

Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Nisan 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

Çocuk Servisi Vaka Sunumu
Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

OLGU
 8 yaşında erkek hasta

ŞİKAYET
 Baş ağrısı, ateş, halsizlik

HİKAYE
 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan

zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden
şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış.
 Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş
yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili
de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa
gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş.
 Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı

olmamış.
 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği
varmış.

 Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil

servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ
 Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine





gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü
hastalık öyküsü yok.
Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım,
fototerapi öyküsü yok.
Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında
olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik
mevcutmuş.
Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya
başlanmış.

Soygeçmiş
 Soygeçmiş:
 Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsi
 Baba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit

 1.çocuk: hastamız
 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit
 Dede: KOAH ex

 Dede: Prostat Ca ex

Fizik muayene
 Ateş : 38,5 C
 Nabız: 90/dk
 TA: 100/60 mmHg

 Solunum sayısı: 24/dk
 Saturasyon: % 97

 Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.
 Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu







yok.
Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1
cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut.
Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal.
Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok.
Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok.
KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı
mevcut.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif,
brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.

LABORATUAR
 Hb: 13.5 mg/dl
 Htc: 39.7
 Rbc: 4.87
 Wbc: 2540/uL

 Neu: 1030/uL
 Mcv: 81.6fl
 Plt:171 /uL

 BUN:15 mg/dl

AST:35U/l
 kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l
 glukoz: 109mg/dl
ALP:200U/l
 Ca:9.1 mg/dl
GGT:10U/l
 Na: 144mEq/L
T.protein: 7.9g/dl
 K:4.51mEq/L
albumin:4.45g/dl
 T.bil.: 0.40mg/dl
globulin:3.45g/dl
 D.Bil:0.20mg/dl
CRP:0.36mg/dl
 LDH: 247 U/l

 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı

 Halsizlik
 Ense sertliği
 Kerning

ÖNTANI ??

 Hastaya LP yapıldı.

BOS
 Protein: 17.4 mg/dl
 Şeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 )
 Hücre sayımı: 90 / mm3

 BOS kültürü gönderildi.

 Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz

hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi.
 Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik

olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.

MENENJİT
 Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın

inflamasyonuna menenjit denir.


İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve
lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

ETYOLOJİ
 Bakteriler
 Virüsler
 Mantarlar

 Spiroketler
 Riketsiyalar
 Protozoa

 Helmintler

PATOGENEZ
 Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla

ulaşır:
 Direk kan dolaşımı yoluyla
 ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt

kontakt şeklinde.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi

yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial
yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga
direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.

 Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi

girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda
direkt olarak da menenjit yapabilir.

KLİNİK
 Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense

sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir.
 Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş,

ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve
fotofobi şeklinde olabilir.
 Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler

şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının
birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının
varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.

Klasik menengial irritasyon
bulguları
 Ense sertliği
 Kerning
 Brudzinski fenomenleridir.

 Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya

çıkan dirençtir.
 Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın
yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin
patognomik bulgusudur.
 Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif
fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif
hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun
ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında
da direnç-sertlik vardır.

 Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik

tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit
enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir.
 Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi
hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları
verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar
patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte
veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi
soruların gözden geçirilmesi gerekir.

 Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık

karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır.
 Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla

birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik
spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda
karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm
pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal
irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.

 Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin

ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun
değerlendirilmesidir.


 Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde

fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir.
 Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar

durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona
getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif
olarak kabul edilir.
 Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz

fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona
geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.

 Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken,

bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın
pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.

 Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı,

bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit
edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve
fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
 Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç

değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.

 En sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli

çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır.
 Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya
eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının
işaretidir.
 Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur,
vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.

 Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli

bir faktör olarak ortaya çıkar.

 Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir

şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani
fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile
birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir.

 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön

planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında
şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise
başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten
kayanaklanıyor olabilir.

 Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları

ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya
S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak
vakaların %25 inde görülür.
 Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü

meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir.
Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde
varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir;
bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte
benzer bulgulara neden olabilir.
 Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman

tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi
tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.

LABORATUAR
 Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın

ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir.
 Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve

tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir.
 Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral

menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken
bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

 Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP

konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden
daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP
değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit
değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.

BOS
 Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikle






yüksek düzeyde hücre artışı,
PMNL hakimiyeti,
protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı
kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken

Tüberküloz menenjitte
 orta seviyede hücre artışı,

 lenfosit tipte hücre hakimiyeti,
 protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı

kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.

 Viral menenjitlerde ise





BOS hücre artışı orta düzeydedir
lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur
hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş
zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.

TANI
 Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında

klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar
incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel
menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin
üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin
gösterilmesi ile konulmaktadır.
 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde

BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.

TEDAVİ
 Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa

LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz

ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı
kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün)
 Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel

menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan
S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.

Ampirik tedavi
 Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek


(max doz 4g/gün)

+

 Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek


( max doz 12 g/gün)

ya da
 Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek


(max doz 4 g/gün)

 Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe

bağlıdır.
 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi
 Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların

değerlendirilmesi
 Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması

DEKSAMETAZON
 Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar

deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak
klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik
sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir.
 Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu

H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır.

 Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon

kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun
faydalı etkilerini göstermiştir.

 Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde

0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması
kabul görmüştür.

 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara

IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi
önerilmektedir.
 Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar

düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı
görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını
azaltmak şeklindedir.

PROGNOZ
 Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile

uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en
önemli belirleyicisidir.
 Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR
 Dissemine intravasküler koagülasyon,

















akut sürrenal yetmezligi,
endokardit,
septik artrit,
beyin hidropsu,
subdural effüzyon,
hidrosefali,
lokalize ventrikülit,
kortikal tromboflebit,
saggital sinüs trombozu,
epilepsi,
zeka geriligi,
paralizi,
beyinabsesi,
kranial sinir tutulumu,
uygunsuz ADH sendromu.

İMMÜNOPROFİLAKSİ
 Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b

(Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur.
 Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş

ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan
oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı
çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve
6’ncı aylarda yapılmaktadır.

 N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135

quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının
 Asplenik hastalar
 kompleman eksikliği olanlar

 hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara

uygulanması önerilmektedir.

 Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda

pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır.
Bu riskli grup,
 65 yaş üstü hastalar,

 splenektomili hastalar,
 orak hücreli anemisi olanlar,
 kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar,
 alkolikler,
 BOS sızıntısı olanlar
 Kronik karaciğer hastaları

 Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı

canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın
kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak
meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır.
ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda
viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li
yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir.
 Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem

bulunmamaktadır.

TEŞEKKÜR EDERİM