Transcript Koloidy. Resuscytacja ma** obj*to*ci*.
Slide 1
Slide 2
Obrażenia w następstwie urazu są następstwem:
Wypadków komunikacyjnych.
Upadku.
Utonięć.
Ran postrzałowych.
Płomienia.
Przestępstwa.
Slide 3
Obrażenia ciała
Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach
życia.
Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po
chorobach nowotworowych i miażdżycy).
Z ich powodu:
rocznie traci życie 5 mln osób:
wypadki drogowe: 1,2 mln
samobójstwa:
815 tyś.
zabójstwa:
520 tyś.
Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę
i rehabilitację).
Slide 4
Zgon w następstwie urazu może nastąpić:
W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest
spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub
dużych naczyń krwionośnych.
W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest
krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z
nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne
złamania miednicy.
W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego
przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej,
stan septyczny.
Slide 5
Koncepcje leczenia:
RATOWANIE ŻYCIA!!!
Drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność
kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał
obcych i obrażeń tchawicy).
Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja
dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są:
Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie).
Odma opłucnowa.
Odma opłucnowa i krwiak opłucnej.
Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej
hipodymanicznej!!!
Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny
(wazogenny), septyczny.
Slide 6
Wstrząs:
Nagłe uszkodzenie mechanizmu życia Samuel Gros.
Mechanizm życia – dostarczenie i zużycie tlenu w komórkach.
Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej i utlenowania komórek.
Slide 7
Wstrząs:
Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of
Wisconsin Department of Surgery.
Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of
General Medical Sciences.
Przyczyny:
Wstrząs krwotoczny.
Wstrząs kardiogenny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs septyczny.
Slide 8
Wstrząs klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Hipowolemiczny.
Ograniczający.
Kardiogenny.
Dystrybucyjny.
Slide 9
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Zmniejszenie obciążenia wstępnego.
Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra,
tachykardia.
Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w
trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych.
Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA).
Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut.
Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.
Slide 10
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Krwotoczny.
Widoczny.
Niewidoczny.
Niekrwotoczny.
Slide 11
Wstrząs hipowolemiczny
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Utrata krwi (ml)
<750
750 – 1500
1500 – 2000
2000
Utrata krwi w %
<15
15 – 30
30-40
40
HR
<100
>100
>120
140
BP
Prawidłowe
Prawidłowe
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe/
podwyższone
Obniżone
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe
Przedłużone
Przedłużone
Przedłużone
14 – 20
20 – 30
30 – 40
> 35
Diureza (ml/
godz.)
30
20 – 30
5 – 15
Niemierzalne
Przytomność
Niepokój
Niepokój
Niepokój,
splątanie
Splątanie,
senność
Uzupełnianie
płynów
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy +
krew
Krystaloidy +
krew
Ciśnienie tętna
CR
Częstość
oddechów
Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny.
Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997
Slide 12
Wstrząs krwotoczny:
OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI
A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI
WENĄTRZNACZYNIOWEJ
Slide 13
Wstrząs krwotoczny:
Każdy pacjent chłodny i ma tachykardię, a krwawi - jest we
wstrząsie.
U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem
czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym
objawem wstrząsu jest hipotensja.
Slide 14
Wstrząs krwotoczny:
Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych.
Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę.
Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i
długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi.
Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.
Slide 15
Wstrząs krwotoczny:
Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh
minus.
Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz.
W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie
obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym
celowym działaniem jest uzupełnianie objętości
wewnątrznaczyniowej;
aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze
(afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.
Slide 16
Wstrząs krwotoczny:
Średnica (mm) G
Przepływ
Neoflon
0,6
24
13 ml/ min.
Venflon
0,8
22
31 ml/ min.
Venflon
1,0
20
64 ml/ min.
Venflon
1,2
18
80 ml/ min.
Venflon
1,4
17
125 ml/ min.
Venflon
1,7
16
180 ml/ min.
Venflon
2,0
14
270 ml/ min.
Rodzaj
Slide 17
Wstrząs ograniczający
Tamponada serca.
Zator tętnicy płucnej.
Zator powietrzny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Slide 18
Wstrząs kardiogenny
Zawał mięśnia sercowego.
Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego (kardiomiopatia).
Utrudnienie wypływu krwi z komory serca (stenoza aortalna,
tętniak rozwarstwiający aorty).
Czynnościowe zaburzenia zw. z budową komór serca (śluzak
serca, stenoza mitralna).
Ostra niewydolność zastawkowa.
Zaburzenia rytmu serca.
Uszkodzenie przegrody międzykomorowej.
Slide 19
Wstrząs kardiogenny
Patofizjologia:
Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy.
Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi.
Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem –
podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.
Slide 20
Wstrząs kardiogenny
W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w
przebiegu:
Stłuczenia serca.
Tamponady serca.
Zatoru powietrznego.
Ostrego zawału serca.
Slide 21
Wstrząs dystrybucyjny
Wstrząs septyczny.
Wstrząs anafilaktyczny.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs w przebiegu uszkodzenia rdzenia
kręgowego.
Ostra niewydolność wątroby.
Slide 22
Wstrząs neurogenny
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy.
Patofizjologia:
Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego
(obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja.
Brak tachykardii.
Niewielkie ciśnienie tętna.
CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).
Slide 23
Wstrząs neurogenny
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i
izolowanego urazu głowy.
Leczenie:
Podawanie mleczanu Ringera.
Podawanie -agonistów (phenylephrine,
neosynephrine).
Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.
Slide 24
Wstrząs septyczny
Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej
postaci hiperdynamicznej objawia się:
Zwiększeniem rzutu serca.
Tachykardią.
Hipotensją.
Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu
naczyniowego.
Slide 25
Wstrząs septyczny
Leczenie:
Przetaczanie płynów.
Dożylne podanie antybiotyków.
Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych.
Leki wazoaktywne.
Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja
mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).
Slide 26
Obrażenia czaszki i mózgu
Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe,
wydolny oddech i wydolne krążenie.
Te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu
obrażeń wtórnych.
Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości
wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz
lateralizację objawów.
Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt,
nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po
jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części
tkanki mózgowej na zewnątrz.
Slide 27
Obrażenia czaszki i mózgu
Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji.
Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem
pCO2 i redukcją mózgowego przepływu krwi.
Preparaty hiperosmotyczne są wskazane.
Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę
możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego
ciśnienia wewnątrzczaszkowego).
Slide 28
Obrażenia mózgu podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Stopień rozsianego
uszkodzenia mózgu
Wygląd w CT
Śmiertelność
(%)
I
Normalny obraz CT
9.6
II
Komory o zachowanym
świetle, przesunięte < 5 mm
13.5
III
Komory uciśnięte (brak
światła), przesunięte < 5 mm
34
IV
Przesunięcie (efekt masy) > 5
mm
56.2
Slide 29
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę
przebiegać bez następstw.
1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów,
będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących
obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.
Slide 30
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Początkiem terapii jest:
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy
pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson,
Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia
rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie
zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych.
Unieruchomienie na desce ortopedycznej z
ogranicznikami głowy.
Unieruchomienie w materacu próżniowym.
Slide 31
Obrażenia drążące szyi
Trzy strefy szyi:
I – za rękojeścią mostka.
II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy.
III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki.
Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z
uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi.
Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak,
brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i
zaburzenia w wydawaniu głosu.
Slide 32
Obrażenia drążące szyi
Diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia
szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana:
Rany penetrujące w strefie drugiej wymagają
diagnostyki operacyjnej.
Rany penetrujące w strefie I i III wymagają
wykonania arteriografii, bronchoskopii i
esofagogramu przed decyzją o zabiegu
operacyjnym.
Slide 33
Obrażenia twarzoczaszki
Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy
nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane
uszkodzeniem tętnicy szczękowej.
Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem
zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać
wykonania embolizacji.
Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować
uszkodzenie mózgu i oczodołów.
Slide 34
Obrażenia twarzoczaszki
Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować
uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów.
Yłamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu
najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.
Slide 35
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera.
2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej.
Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii,
ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i
drenażu jamy opłucnowej.
Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie
krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i
serca oraz uszkodzenie przełyku.
Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją
albo uciskiem.
Slide 36
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują
zadziałanie dużej siły.
Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką
klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczooskrzelowego lub pęknięciem przepony.
Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z
uszkodzonych naczyń międzyżebrowych.
Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca,
tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem
gazowym.
Slide 37
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi
do:
Oddechu paradoksalnego.
Hipowentylacji.
Niewydolności oddechowej.
Slide 38
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
Postępowanie:
Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA, wlew ciągły RFNT, MF).
Intubacja.
Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP.
Antybiotykoterapia.
Fizykoterapia.
Bronchofiberoskopia.
Slide 39
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma
opłucnowa
zamknięta
otwarta
zewnętrzna
wewnętrzna
zastawkowa
zewnętrzna
wewnętrzna
Slide 40
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa
zamknięta oddech spontaniczny i
zastępczy
Odma opłucnowa z
nadciśnieniem oddech spontaniczny i
zastępczy
Slide 41
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny.
Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na
wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu
jej opuścić.
Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w
przeciwną stronę.
Slide 42
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Powrót krwi do serca jest utrudniony.
Rzut serca ulega obniżeniu.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej
interwencji.
NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI
PIERSIOWEJ.
Slide 43
Odma opłucnowa opatrunek flutter
Slide 44
Odma opłucnowa torakopunkcja i drenaż
Slide 45
Krwiak opłucnej hemothorax
U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w
stanie wykryć 1000 ml krwi.
Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie
diagnostyczne i terapeutyczne.
Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej
ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy).
Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem
naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.
Slide 46
Krwiak opłucnej hemothorax
Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli:
W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500
ml krwi.
Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy
kolejne godziny.
W przypadku ran penetrujących - utrata krwi
przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana
chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85%
przypadków.
Slide 47
Obrażenia tchawicy i oskrzeli
Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują
poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela
głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy.
Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości
oddechowej i krwisty kaszel.
Wskazana jest bronchofiberoskopia.
Slide 48
Stłuczenie serca
Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki
piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta w
OIT.
Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze.
Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku
miesiącach od urazu.
Slide 49
Stłuczenie serca
Rozpoznanie jest trudne i niepewne:
Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie
decydujące).
Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT,
h-FABP, CPK, CPK-MB).
Szmery i inne zjawiska osłuchowe.
Slide 50
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy.
150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy.
Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna.
Triada Beck’a:
Tachykardia.
Stłumienie tonów serca.
Rozszerzenie żył szyjnych.
Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.
Slide 51
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Konieczne wykonanie echokardiogramu.
Leczenie:
Perikardiopunkcja:
Metodą Rehna.
Metodą Curshmanna.
Torakotomia z perikardiocentezą.
Slide 52
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Perikariopunkcja:
A - techniką Rehna
B – techniką Cushmanna
Perikariopunkcja u dziecka
Slide 53
Pęknięcie aorty
Piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem
towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej.
Jest przyczyną śmierci 15 – 40% poszkodowanych, biorących
udział w wypadkach motocyklowych.
Do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła
tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej.
Czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i
ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w
czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin
Slide 54
Pęknięcie aorty
Rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm
śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy
obrażenie aorty.
Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia.
Leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu
naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.
Slide 55
Obrażenia naczyń obwodowych
Obrażenia okolic przebiegu dużych naczyń powinny
stanowić wystarczające wskazanie do wykonania
angiografii.
Uszkodzenie tętnic jest najczęściej związane ze
złamaniem kości długich albo z przemieszczeniem
tylnym kolana.
Slide 56
Obrażenia naczyń obwodowych
Uszkodzenie tętnicy podkolanowej jest w 30%
przypadków przyczyną amputacji kończyny dolnej (w
wyniku tylnego przemieszczenia kolana).
85% poszkodowanych, którzy w przeciągu 8 godzin nie
mieli wykonanej rewaskularyzacji (t. podkolanowej) ma
amputowaną kończynę dolną.
Slide 57
Obrażenia przepony
Są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają
na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej.
85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone
z obrażeniami brzucha.
Zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od
strony jamy brzusznej.
Wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie
uszkodzenia drogą torakotomii.
Slide 58
Pęknięcie przepony
Slide 59
Obrażenia przełyku
Są niezwykle rzadkie przy urazach tępych.
Towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym.
Objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza
w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej.
W rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową:
endoskopia, esofagografia (bar).
Slide 60
Obrażenia brzucha
Stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym
pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej.
Jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest
laparotomia.
Rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z
obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają
laparotomii.
Problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i
w boczne części ciała.
Slide 61
Obrażenia brzucha
Ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni
pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 –
75% ran postrzałowych.
Dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej
poleca się CT i laparotomię.
W tych przypadkach badanie przedmiotowe i
diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.
Slide 62
Obrażenia brzucha
Wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą
diagnostyczną u przytomnych.
U nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca
się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej (DPL)
i CT.
DPL ma czułość sięgającą 95%.
Slide 63
Obrażenia brzucha
CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni
pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u
niestabilnego pacjenta.
Wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia
głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania
miednicy z ewidentnym krwawieniem.
Slide 64
Obrażenia śledziony
Wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem.
Splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez
ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony.
Splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym
krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu
Slide 65
Obrażenia śledziony
Odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest
masywna sepsa po splenektomii (OPSS – overwhelming postspenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się
nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana
jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae,
meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może przebiegać
współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i wstrząsem;
badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi (10’/ ml);
śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę
pneumokokkową w okresie około operacyjnym.
Slide 66
Obrażenia żołądka
Są następstwem obrażeń penetrujących.
Slide 67
Jelito cienkie
Są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których
wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub
zgięcia ciała (deceleracja).
Złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym
(złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita
cienkiego.
Objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych
dni.
DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.
Slide 68
Dwunastnica
25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u
nieprzypiętych pasem kierowców.
Rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy
pacjentów.
Śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie
opóźnione było pow. 24 godzin.
Rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy.
Zaleca się wykonanie gastrografii i CT.
Slide 69
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością
spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie).
Interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza
śmiertelność.
Podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny
podawane być przez 24 godziny.
Obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy
otrzewnej.
Slide 70
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Szanse pacjenta zwiększają:
Interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz.
Przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME.
Brak objawów wstrząsu.
Niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz.
Obrażenie dotyczące jednej części jelita.
Brak uszkodzenia naczyń.
Brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka).
Brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy
brzusznej.
Slide 71
Obrażenia trzustki
Śmiertelność 10 – 25%
Wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok,
psudotorbiel.
Obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego
(wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej).
Objawem dominującym jest ból brzucha.
Jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie
amylazy.
Jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma
obrażenia trzustki.
Slide 72
Obrażenia układu moczowego
Objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem.
Cewnik Foley’a (po obowiązkowym badaniu przez
odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej).
Pielogram, wsteczny cystouretogram i/ lub CT.
Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może
wymagać utrzymania cewnika Foley’a przez 10 dni.
Jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy
rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego,
zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.
Slide 73
Złamanie miednicy
W 80 są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50%
śmiertelnością.
W dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi.
Wymagają przednio-tylnej i bocznej stabilizacji.
Niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym
krwawieniem.
Arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było
przetoczyć 6 jednostek krwi.
W uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub
tamponadę.
Slide 74
Złamanie miednicy
Stabilizacja nieinwazyjna zewnętrzna - pas Geneva
Slide 75
Złamanie miednicy
Stabilizacja zewn. nieinwazyjna - pas London
Stabilizacja nieinwazyjna – spinacz Dallas
Slide 76
http://www.machala.info
Slide 2
Obrażenia w następstwie urazu są następstwem:
Wypadków komunikacyjnych.
Upadku.
Utonięć.
Ran postrzałowych.
Płomienia.
Przestępstwa.
Slide 3
Obrażenia ciała
Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach
życia.
Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po
chorobach nowotworowych i miażdżycy).
Z ich powodu:
rocznie traci życie 5 mln osób:
wypadki drogowe: 1,2 mln
samobójstwa:
815 tyś.
zabójstwa:
520 tyś.
Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę
i rehabilitację).
Slide 4
Zgon w następstwie urazu może nastąpić:
W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest
spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub
dużych naczyń krwionośnych.
W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest
krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z
nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne
złamania miednicy.
W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego
przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej,
stan septyczny.
Slide 5
Koncepcje leczenia:
RATOWANIE ŻYCIA!!!
Drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność
kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał
obcych i obrażeń tchawicy).
Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja
dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są:
Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie).
Odma opłucnowa.
Odma opłucnowa i krwiak opłucnej.
Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej
hipodymanicznej!!!
Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny
(wazogenny), septyczny.
Slide 6
Wstrząs:
Nagłe uszkodzenie mechanizmu życia Samuel Gros.
Mechanizm życia – dostarczenie i zużycie tlenu w komórkach.
Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej i utlenowania komórek.
Slide 7
Wstrząs:
Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of
Wisconsin Department of Surgery.
Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of
General Medical Sciences.
Przyczyny:
Wstrząs krwotoczny.
Wstrząs kardiogenny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs septyczny.
Slide 8
Wstrząs klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Hipowolemiczny.
Ograniczający.
Kardiogenny.
Dystrybucyjny.
Slide 9
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Zmniejszenie obciążenia wstępnego.
Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra,
tachykardia.
Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w
trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych.
Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA).
Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut.
Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.
Slide 10
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
Krwotoczny.
Widoczny.
Niewidoczny.
Niekrwotoczny.
Slide 11
Wstrząs hipowolemiczny
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Utrata krwi (ml)
<750
750 – 1500
1500 – 2000
2000
Utrata krwi w %
<15
15 – 30
30-40
40
HR
<100
>100
>120
140
BP
Prawidłowe
Prawidłowe
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe/
podwyższone
Obniżone
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe
Przedłużone
Przedłużone
Przedłużone
14 – 20
20 – 30
30 – 40
> 35
Diureza (ml/
godz.)
30
20 – 30
5 – 15
Niemierzalne
Przytomność
Niepokój
Niepokój
Niepokój,
splątanie
Splątanie,
senność
Uzupełnianie
płynów
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy +
krew
Krystaloidy +
krew
Ciśnienie tętna
CR
Częstość
oddechów
Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny.
Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997
Slide 12
Wstrząs krwotoczny:
OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI
A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI
WENĄTRZNACZYNIOWEJ
Slide 13
Wstrząs krwotoczny:
Każdy pacjent chłodny i ma tachykardię, a krwawi - jest we
wstrząsie.
U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem
czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym
objawem wstrząsu jest hipotensja.
Slide 14
Wstrząs krwotoczny:
Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych.
Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę.
Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i
długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi.
Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.
Slide 15
Wstrząs krwotoczny:
Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh
minus.
Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz.
W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie
obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym
celowym działaniem jest uzupełnianie objętości
wewnątrznaczyniowej;
aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze
(afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.
Slide 16
Wstrząs krwotoczny:
Średnica (mm) G
Przepływ
Neoflon
0,6
24
13 ml/ min.
Venflon
0,8
22
31 ml/ min.
Venflon
1,0
20
64 ml/ min.
Venflon
1,2
18
80 ml/ min.
Venflon
1,4
17
125 ml/ min.
Venflon
1,7
16
180 ml/ min.
Venflon
2,0
14
270 ml/ min.
Rodzaj
Slide 17
Wstrząs ograniczający
Tamponada serca.
Zator tętnicy płucnej.
Zator powietrzny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Slide 18
Wstrząs kardiogenny
Zawał mięśnia sercowego.
Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego (kardiomiopatia).
Utrudnienie wypływu krwi z komory serca (stenoza aortalna,
tętniak rozwarstwiający aorty).
Czynnościowe zaburzenia zw. z budową komór serca (śluzak
serca, stenoza mitralna).
Ostra niewydolność zastawkowa.
Zaburzenia rytmu serca.
Uszkodzenie przegrody międzykomorowej.
Slide 19
Wstrząs kardiogenny
Patofizjologia:
Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy.
Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi.
Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem –
podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.
Slide 20
Wstrząs kardiogenny
W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w
przebiegu:
Stłuczenia serca.
Tamponady serca.
Zatoru powietrznego.
Ostrego zawału serca.
Slide 21
Wstrząs dystrybucyjny
Wstrząs septyczny.
Wstrząs anafilaktyczny.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs w przebiegu uszkodzenia rdzenia
kręgowego.
Ostra niewydolność wątroby.
Slide 22
Wstrząs neurogenny
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy.
Patofizjologia:
Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego
(obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja.
Brak tachykardii.
Niewielkie ciśnienie tętna.
CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).
Slide 23
Wstrząs neurogenny
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i
izolowanego urazu głowy.
Leczenie:
Podawanie mleczanu Ringera.
Podawanie -agonistów (phenylephrine,
neosynephrine).
Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.
Slide 24
Wstrząs septyczny
Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej
postaci hiperdynamicznej objawia się:
Zwiększeniem rzutu serca.
Tachykardią.
Hipotensją.
Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu
naczyniowego.
Slide 25
Wstrząs septyczny
Leczenie:
Przetaczanie płynów.
Dożylne podanie antybiotyków.
Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych.
Leki wazoaktywne.
Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja
mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).
Slide 26
Obrażenia czaszki i mózgu
Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe,
wydolny oddech i wydolne krążenie.
Te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu
obrażeń wtórnych.
Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości
wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz
lateralizację objawów.
Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt,
nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po
jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części
tkanki mózgowej na zewnątrz.
Slide 27
Obrażenia czaszki i mózgu
Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji.
Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem
pCO2 i redukcją mózgowego przepływu krwi.
Preparaty hiperosmotyczne są wskazane.
Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę
możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego
ciśnienia wewnątrzczaszkowego).
Slide 28
Obrażenia mózgu podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Stopień rozsianego
uszkodzenia mózgu
Wygląd w CT
Śmiertelność
(%)
I
Normalny obraz CT
9.6
II
Komory o zachowanym
świetle, przesunięte < 5 mm
13.5
III
Komory uciśnięte (brak
światła), przesunięte < 5 mm
34
IV
Przesunięcie (efekt masy) > 5
mm
56.2
Slide 29
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę
przebiegać bez następstw.
1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów,
będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących
obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.
Slide 30
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Początkiem terapii jest:
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy
pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson,
Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia
rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie
zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych.
Unieruchomienie na desce ortopedycznej z
ogranicznikami głowy.
Unieruchomienie w materacu próżniowym.
Slide 31
Obrażenia drążące szyi
Trzy strefy szyi:
I – za rękojeścią mostka.
II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy.
III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki.
Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z
uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi.
Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak,
brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i
zaburzenia w wydawaniu głosu.
Slide 32
Obrażenia drążące szyi
Diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia
szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana:
Rany penetrujące w strefie drugiej wymagają
diagnostyki operacyjnej.
Rany penetrujące w strefie I i III wymagają
wykonania arteriografii, bronchoskopii i
esofagogramu przed decyzją o zabiegu
operacyjnym.
Slide 33
Obrażenia twarzoczaszki
Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy
nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane
uszkodzeniem tętnicy szczękowej.
Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem
zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać
wykonania embolizacji.
Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować
uszkodzenie mózgu i oczodołów.
Slide 34
Obrażenia twarzoczaszki
Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować
uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów.
Yłamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu
najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.
Slide 35
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera.
2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej.
Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii,
ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i
drenażu jamy opłucnowej.
Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie
krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i
serca oraz uszkodzenie przełyku.
Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją
albo uciskiem.
Slide 36
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują
zadziałanie dużej siły.
Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką
klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczooskrzelowego lub pęknięciem przepony.
Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z
uszkodzonych naczyń międzyżebrowych.
Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca,
tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem
gazowym.
Slide 37
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi
do:
Oddechu paradoksalnego.
Hipowentylacji.
Niewydolności oddechowej.
Slide 38
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
Postępowanie:
Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA, wlew ciągły RFNT, MF).
Intubacja.
Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP.
Antybiotykoterapia.
Fizykoterapia.
Bronchofiberoskopia.
Slide 39
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma
opłucnowa
zamknięta
otwarta
zewnętrzna
wewnętrzna
zastawkowa
zewnętrzna
wewnętrzna
Slide 40
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa
zamknięta oddech spontaniczny i
zastępczy
Odma opłucnowa z
nadciśnieniem oddech spontaniczny i
zastępczy
Slide 41
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny.
Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na
wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu
jej opuścić.
Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w
przeciwną stronę.
Slide 42
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Powrót krwi do serca jest utrudniony.
Rzut serca ulega obniżeniu.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej
interwencji.
NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI
PIERSIOWEJ.
Slide 43
Odma opłucnowa opatrunek flutter
Slide 44
Odma opłucnowa torakopunkcja i drenaż
Slide 45
Krwiak opłucnej hemothorax
U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w
stanie wykryć 1000 ml krwi.
Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie
diagnostyczne i terapeutyczne.
Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej
ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy).
Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem
naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.
Slide 46
Krwiak opłucnej hemothorax
Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli:
W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500
ml krwi.
Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy
kolejne godziny.
W przypadku ran penetrujących - utrata krwi
przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana
chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85%
przypadków.
Slide 47
Obrażenia tchawicy i oskrzeli
Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują
poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela
głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy.
Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości
oddechowej i krwisty kaszel.
Wskazana jest bronchofiberoskopia.
Slide 48
Stłuczenie serca
Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki
piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta w
OIT.
Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze.
Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku
miesiącach od urazu.
Slide 49
Stłuczenie serca
Rozpoznanie jest trudne i niepewne:
Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie
decydujące).
Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT,
h-FABP, CPK, CPK-MB).
Szmery i inne zjawiska osłuchowe.
Slide 50
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy.
150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy.
Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna.
Triada Beck’a:
Tachykardia.
Stłumienie tonów serca.
Rozszerzenie żył szyjnych.
Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.
Slide 51
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Konieczne wykonanie echokardiogramu.
Leczenie:
Perikardiopunkcja:
Metodą Rehna.
Metodą Curshmanna.
Torakotomia z perikardiocentezą.
Slide 52
Tamponada serca obecność krwi w worku
osierdziowym
Perikariopunkcja:
A - techniką Rehna
B – techniką Cushmanna
Perikariopunkcja u dziecka
Slide 53
Pęknięcie aorty
Piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem
towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej.
Jest przyczyną śmierci 15 – 40% poszkodowanych, biorących
udział w wypadkach motocyklowych.
Do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła
tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej.
Czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i
ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w
czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin
Slide 54
Pęknięcie aorty
Rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm
śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy
obrażenie aorty.
Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia.
Leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu
naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.
Slide 55
Obrażenia naczyń obwodowych
Obrażenia okolic przebiegu dużych naczyń powinny
stanowić wystarczające wskazanie do wykonania
angiografii.
Uszkodzenie tętnic jest najczęściej związane ze
złamaniem kości długich albo z przemieszczeniem
tylnym kolana.
Slide 56
Obrażenia naczyń obwodowych
Uszkodzenie tętnicy podkolanowej jest w 30%
przypadków przyczyną amputacji kończyny dolnej (w
wyniku tylnego przemieszczenia kolana).
85% poszkodowanych, którzy w przeciągu 8 godzin nie
mieli wykonanej rewaskularyzacji (t. podkolanowej) ma
amputowaną kończynę dolną.
Slide 57
Obrażenia przepony
Są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają
na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej.
85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone
z obrażeniami brzucha.
Zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od
strony jamy brzusznej.
Wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie
uszkodzenia drogą torakotomii.
Slide 58
Pęknięcie przepony
Slide 59
Obrażenia przełyku
Są niezwykle rzadkie przy urazach tępych.
Towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym.
Objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza
w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej.
W rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową:
endoskopia, esofagografia (bar).
Slide 60
Obrażenia brzucha
Stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym
pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej.
Jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest
laparotomia.
Rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z
obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają
laparotomii.
Problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i
w boczne części ciała.
Slide 61
Obrażenia brzucha
Ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni
pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 –
75% ran postrzałowych.
Dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej
poleca się CT i laparotomię.
W tych przypadkach badanie przedmiotowe i
diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.
Slide 62
Obrażenia brzucha
Wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą
diagnostyczną u przytomnych.
U nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca
się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej (DPL)
i CT.
DPL ma czułość sięgającą 95%.
Slide 63
Obrażenia brzucha
CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni
pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u
niestabilnego pacjenta.
Wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia
głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania
miednicy z ewidentnym krwawieniem.
Slide 64
Obrażenia śledziony
Wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem.
Splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez
ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony.
Splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym
krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu
Slide 65
Obrażenia śledziony
Odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest
masywna sepsa po splenektomii (OPSS – overwhelming postspenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się
nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana
jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae,
meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może przebiegać
współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i wstrząsem;
badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi (10’/ ml);
śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę
pneumokokkową w okresie około operacyjnym.
Slide 66
Obrażenia żołądka
Są następstwem obrażeń penetrujących.
Slide 67
Jelito cienkie
Są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których
wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub
zgięcia ciała (deceleracja).
Złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym
(złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita
cienkiego.
Objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych
dni.
DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.
Slide 68
Dwunastnica
25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u
nieprzypiętych pasem kierowców.
Rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy
pacjentów.
Śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie
opóźnione było pow. 24 godzin.
Rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy.
Zaleca się wykonanie gastrografii i CT.
Slide 69
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością
spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie).
Interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza
śmiertelność.
Podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny
podawane być przez 24 godziny.
Obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy
otrzewnej.
Slide 70
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Szanse pacjenta zwiększają:
Interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz.
Przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME.
Brak objawów wstrząsu.
Niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz.
Obrażenie dotyczące jednej części jelita.
Brak uszkodzenia naczyń.
Brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka).
Brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy
brzusznej.
Slide 71
Obrażenia trzustki
Śmiertelność 10 – 25%
Wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok,
psudotorbiel.
Obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego
(wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej).
Objawem dominującym jest ból brzucha.
Jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie
amylazy.
Jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma
obrażenia trzustki.
Slide 72
Obrażenia układu moczowego
Objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem.
Cewnik Foley’a (po obowiązkowym badaniu przez
odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej).
Pielogram, wsteczny cystouretogram i/ lub CT.
Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może
wymagać utrzymania cewnika Foley’a przez 10 dni.
Jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy
rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego,
zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.
Slide 73
Złamanie miednicy
W 80 są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50%
śmiertelnością.
W dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi.
Wymagają przednio-tylnej i bocznej stabilizacji.
Niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym
krwawieniem.
Arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było
przetoczyć 6 jednostek krwi.
W uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub
tamponadę.
Slide 74
Złamanie miednicy
Stabilizacja nieinwazyjna zewnętrzna - pas Geneva
Slide 75
Złamanie miednicy
Stabilizacja zewn. nieinwazyjna - pas London
Stabilizacja nieinwazyjna – spinacz Dallas
Slide 76
http://www.machala.info