Niewydolność Krążenia. Wstrząs.

Wspomaganie układu krążenia

Paweł Robak VI rok WL 1

 Monitorowanie ukł. krążenia  ONS  Wstrząs  Leki stosowane w niewydolności krążenia  Metody mechaniczne

Definicja niewydolności krążenia

 Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanek – Pochodzenia sercowego-niewydolność serca – Pochodzenia obwodowego

Monitorowanie funkcji układu krążenia

        Pomiar ciśnienia krwi Pomiar OCŻ Cewnik Swana-Ganza PiCCO LiDCO NICO USG Doppler Echokardiografia

Pomiar ciśnienia krwi

 Metody pośrednie: osłuchowa, oscylometryczna – Mniej dokładne niż pomiar „krwawy” – Bardzo często źle dobrane mankiety[1] – Tendencja do zaniżania wartości sBP w stanach związanych z niskim przepływem krwi [1]

Pomiar ciśnienia krwi

 Metoda oscylometryczna – Rejestracja oscylacji ciśnienia w mankiecie powodowanych przez przepływającą krew – W porównaniu z metodą osłuchową- zawyża sBP, zaniża dBP, ale bardziej adekwatnie ocenia MAP – Popularna na salach operacyjnych i w SOR

Pomiar ciśnienia krwi

 Metoda bezpośrednia: – Kaniula wprowadzona do tętnicy, połączona z przetwornikiem przekształcającym zmiany ciśnienia na sygnał elektryczny analizowany przez komputer – Pozwala na ciągły pomiar w czasie rzeczywistym

Pomiar ciśnienia krwi

 Metoda bezpośrednia: – Najdokładniejsza, preferowana u chorych niestabilnych hemodynamicznie i zagrożonych niestabilnością hemodynamiczną, wymagających wlewu katecholamin, wielokrotnego pobierania gazometrii, przy zabiegach operacyjnych związanych z dużymi wahaniami BP

Pomiar ciśnienia krwi

 Metoda bezpośrednia: – Przeciwwskazania: zakażenie miejsca wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać kaniulacji syntetycznych graftów.

– Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, krwotok, niedokrwienie dystalnych części kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry, uszkodzenie pobliskich nerwów

Pomiar OCŻ

      Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez proksymalny port cewnika Swana-Ganza Ocenia obciążenie wstępne prawego serca Norma: 2-12 mmHg Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy

Cewnik Swana-Ganza

   Uważany za „złoty standard” pomiarów hemodynamicznych Wprowadzany do prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub podobojczykowej Daje ogromne możliwości diagnostyczne, jednak często jest uzywany w niewłaściwy sposób

Cewnik Swana-Ganza

 Pozwala na pomiar – OCŻ – PCWP – Ciśnienia w prawej komorze i t. płucnej – Rzutu serca/CI – SV\SVI – RVEF – RVEDV – RVSWI – LVSWI – PVRI – SVRI – SvO 2 – DO 2 – VO 2 – O 2 ER

Cewnik Swana-Ganza

 PCWP-ciśnienie zaklinowania – Jest podstawą do obliczania LVSWI, PVRI – Przyjmuje się, że odpowiada ciśnieniu w lewym przedsionku, czyli opisuje obciążenie wstępne lewego serca, ale: – Jeśli ciśnienie w pęchcerzykach płucnych>ciśnienia we włośniczkach płucnych, PCWP odpowiada ciśnieniu pęcherzykowemu, dlatego tylko jeśli cewnik znajduje się w strefie 3 płuca PCWP odpowiada LAP

Cewnik Swana-Ganza

 PCWP-ciśnienie zaklinowania – Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK i niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru, jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej komory – PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo duży opór żył płucnych – PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem różnicowania kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

Cewnik Swana-Ganza

 Pomiar rzutu serca metodą termodylucji – Rozcieńczenie bolusów zimnego NaCl podawanych do proksymalnego portu – Włókno termiczne podgrzewające krew pozwala na ciągły pomiar CO – Na podstawie zmian temperatury krwi powstaje krzywa rozcieńczania – Im mniejsze pole pod krzywą, tym większy rzut serca

Cewnik Swana-Ganza

 Parametry oceniające transport tlenu: – Dowóz tlenu(DO 2 ): Wyliczany na podstawie CI, SaO 2 , Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia tlenu – Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO 2 ):Wysycenie wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie źródło informacji o zmianach rzutu serca; niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70% – Zużycie tlenu(VO 2 ):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z – Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w procentach stosunek VO 2 do DO 2; rośnie przy

Cewnik Swana-Ganza

  Powikłania: – Zaburzenia rytmu – Zakażenie cewnika – Perforacja komory, tętnicy płucnej – Pęknięcie tętnicy płucnej – Zapętlenie cewnika – Niedomykalność zastawek Przeciwwskazania: – Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC) – Dzeci – Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st., pobudzenia R na T)

PiCCO

   Połączenie termodylucji przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia tętna Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC powoduje zmianę temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia tętna Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV)

   

LiDCO

Metoda podobna do PiCCO Zamiast termodylucji kalibracja polega na dożylnym podaniu izotonicznego roztworu LiCl (0.002-0.004 mmol/kg) Linia tętnicza jest połączona z elektrodą mierzącą zmiany stężenia jonów litu w czasie Na podstawie krzywej stężenia jonów w czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut serca

  

NICO

Ocena rzutu serca, SV i SVR na podstawie zmian szybkości eliminacji CO 2 oddechowego i EtCO 2 po zamknięciu układu Całkowicie nieinwazyjna, wymaga jedynie intubacji pacjenta Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi metodą termodylucji

USG Doppler

   Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjną obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacej Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej Przezprzełykowy-aorta zstepująca

  

Echokardiografia

Uwidocznienie ruchu ścian serca Wyznaczenie EF Pomiar prędkości przepływu przez zastawki

Ostra Niewydolność Serca

 Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania  Przyczyny: – OZW i jego mechaniczne powikłania – Przełom nadciśnieniowy – Nadciśnienie płucne – Zaostrzenie lub końcowe stadium PNS – Zaburzenia rytmu – Ostre uszkodzenie zastawek, – dysfunkcja sztucznej zastawki – Tamponada – Rozwarstwienie aorty – Zakrzepica i guzy jam serca – Zatorowość płucna, – Odma prężna – Myocarditis – IZW – Guz chromochłonny – Przewodnienie – Zespół dużego rzutu

Ostra Niewydolność Serca

 Postaci kliniczne wg ESC – Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym i płucnym – Obrzęk płuc – ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w krążeniu dużym – Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji tkanek.

– Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić powiększenie wątroby – ONS w przebiegu OZW

Ostra Niewydolność Serca

 Klasyfikacja Forrestera

Ostra Niewydolność Serca

 Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc



Ostra Niewydolność Serca

Postępowanie-algorytm wg ESC

Ostra Niewydolność Serca

 Postępowanie: – Nasilenie lub deokmpensacja PNS    NTG iv Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji – Obrzęk płuc      Morfina NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP Diuretyki-jeśli jest przewodnienie Leki inotropowe-j.w

Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna

Ostra Niewydolność Serca

 Postępowanie: – ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym   NTG iv Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc – Izolowana prawostronna ONS     Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK Unikanie diuretyków i NTG Ostrożne przetaczanie płynów Dopamina w inotropowej dawce – OZW  Zabieg rewaskularyzacyjny  Operacyjne leczenie powikłań

Wstrząs

 Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej fazie.

Wstrząs

 Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem objętości krwi – Krwotoczny-utrata krwi pełnej – Utrata objętości osocza:  Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz     Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Stevensa Johnsona, złuszczające zapalenie skóry Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermia Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzusze Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym

Wstrząs

 Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwi – Septyczny – Anafilaktyczny – Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk mózgu; w reakcji na ból – Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna

Wstrząs

 Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniach – sBP <90mmHg lub spadek MAP o >30mmHg w stosunku do wartości wyjściowej – Oliguria lub anuria – Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji i obrzęku płuc

Wstrząs oligowolemiczny

  Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: – Klasa I-utrata ≤15% objętości krwi krążącej. Jest kompensowana przez przesunięcie płynu śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może być niepokój – Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo organów. Może dojść do upośledzenia przepływu trzewnego i spadku diurezy do 20-30 ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, pobudzenie

Wstrząs oligowolemiczny

 Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: – Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny). Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza 5 15 ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanie – Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny) pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), HR>140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna, senność

Wstrząs oligowolemiczny

 Obraz kliniczny

Wstrząs oligowolemiczny

 Postępowanie: – Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy  Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c.

  Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać – Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μg/kg/min) / DA(3 30μg/kg/min)/ A(0,05-0,5μg/kg/min) – Tlenoterapia – Jeśli pomimo tego SvO 2 <65% (SvcO 2 <70%), a Hct<30%; lub wstrząs krwotoczny- KKCz;  przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0  Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwi – Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO 3 – Pozycja Trendelenburga-NIE – Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka, wielomocz, tamowanie krwotoku)

Wstrząs septyczny

      Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonek Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii: – Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna) – Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu komponenta oligowolemiczna) „Ciepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowy „Zimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowy

Wstrząs septyczny

   Spadek DO 2 , Wzrost VO 2 , Wzrost O 2 ER, Spadek SvO 2 Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się: – ALI – ARDS – ONN – Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN – Gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe – Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja bakteryjna – Ostra niewydolność wątroby – Względna niewydolność kory nadnerczy

Wstrząs septyczny

 Postępowanie: – Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum, zależnie od podejrzewanej etiologii – Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzone – Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać materiał do badań mikrobiologicznych – Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników antybiotykowrażliwości – Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni – Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży

Wstrząs septyczny

 Postępowanie: – Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6 godzin:  OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie)    MAP≥65mmHg Diurezy≥0,5ml/kg/h SvO 2 ≥ 65% lub SvcO 2 ≥ 70% – Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów (300 500) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia objetościowego – Noradrenalina lub Dopamina we wlewie iv  W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<2 2,5 l/m2/min)

Wstrząs septyczny

 Postępowanie: – Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon 200-300 mg/d w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonych – Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut serca-dobutamina – Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO lub dobutaminę – Leczenie niewydolności oddechowej nerkozastepcze 2 , pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz – W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie

      

Wstrząs anafilaktyczny

Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącej Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowego Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może doprowadzić do ONO

Wstrząs anafilaktyczny

 Postępowanie: – Ocena ABC – W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS – Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg co 5 min    Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9% NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15μg/min – Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l koloidów, następnie powolny wlew – Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA

Wstrząs anafilaktyczny

 Postępowanie: – Tlenoterapia – 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny iv – 50 mg ranitydyny lub 200-300 mg cymetydyny iv – Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji  Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium – GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h), hydorkortyzon (200-400, następnie 100 co 6h)

Wstrząs kardiogenny

 Postępowanie: – Odstawienie leków hipotensyjnych – Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu zapobiegania arytmiom – Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny 2 10 μg/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina, glukagon – Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut, potem powolny wlew

Wstrząs kardiogenny

 Postępowanie: – Leki inotropowe:      Dopamina, Dobutamina Milrinon Enoksymon Lewosymendan – Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę – Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i cechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi    Diuretyki W razie nieskuteczności-ultrafiltracja W niewydolności nerek-HD

Wstrząs kardiogenny

 Postępowanie: – Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować)   NTG – Leczenie Przyczynowe Rewaskularyzacja wieńcowa     Perikardiocenteza Odbarczenie odmy Leczenie ZP Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca) – Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD – Tlenoterapia