Transcript CONSIDERAŢII GENERALE
Slide 1
CONSIDERAŢII GENERALE
PRIVIND
CONTRACTUL
ADMINISTRATIV
Slide 2
DEFINIŢIA CONTRACTULUI
ADMINISTRATIV
este un acord de vointa intre o autoritate
publica, aflata pe o pozitie de
superioritate juridica pe de o parte si alte
subiecte de drept, pe de alta parte. Prin el
se urmareste satisfacerea unui interes
general, prin prestarea unui serviciu
public, efectuarea unei lucrari publice sau
punerea in valoare a unui bun supus unui
regim de putere publica.
Slide 3
TRĂSĂTURI PRINCIPALE ALE
CONTRACTULUI ADMINISTRATIV
Reprezinta un acord de vointa intre o autoritate a administratiei publice,
sau alt subiect de drept autorizat de o autoritate a adm. publice, pe de-o
parte si un particular pe de alta parte
Presupune efectuarea de lucrari, prestari servicii, etc., de catre particular in
schimbul unei plati
Partile trebuie sa accepte anumite clauze de natura regulamentara
stabilite prin lege sau in baza legii, prin HG
Autoritatea adm publice nu poate ceda interesele, drepturile sau obligatiile
sale, decat altei autoritati a adm. publice, iar particularul le poate ceda pe
ale sale doar cu acordul adm., publice.
Cand interesul public o cere, sau cand particularul nu si-a indeplinit din
culpa obligatiile contractuale, sau ori cand executarea devine prea
impovaratoare pentru particular, autoritatea adm. publice poate
modifica/rezilia unilateral contractul
Partile au inteles ca se supun unui regim de drept public.
Solutionarea litigiilor revin instantelor de contencios administrativ
Slide 4
In aceste conditii este imperios a se determina daca
institutia CNAS este autoritate publica sau alt subiect de
drept, autorizat de o autoritate publica pentru a satisface un
interes general prin prestarea unui serviciu
public=activitate de interes general consfintita ca atare de
o autoritate nationala prin asumarea, directa sau indirecta,
a unei activitati de interes general) si daca serviciile
prestate de medicii de familie asiguratilor sunt servicii
publice. In incercarea de a lamuri cele doua notiuni
determinante in acceptarea CoCa drept contract administrativ,
iata ce am aflat :
Slide 5
CARACTER DE AUTORITATE PUBLICA
I.CNAS este institutie publica (in sensul art 135 pct 5 din Constitutie, persoana juridica
infintata prin act de dispozitie al autoritatii publice centrale, cu scopul indeplinirii unui
serviciu public nepatrimonial, spre deosebire de
II.Ministerul Sanatatii, autoritate nationala, sigur autoritate publica..
Ambele institutii sunt implicate in gestionarea serviciilor de sanatate. MS exercita controlul
asupra sistemului de asigurari sociale de sanatate, din punct de vedere al aplicarii politicilor
de sanatate, aprobate de Guvern. CNAS, institutie publica, autonoma, de interes national,
cu personalitate juridica, asigura:
- functionarea unitare si coordonata a sistemului de asigurari sociale de sanatate in
Romania.
-CNAS precum si CJAS-urile gestioneaza FNUASS, fond format din contributia
asiguratilor, din cea a persoanelor fizice si juridice ce angajaza personal salariat, din
subventii de la bugetul de stat, precum si alte surse.
-CNAS propune proiecte de acte normative pentru functionarea sistemului de
asigurari sociale de sanatate, pentru care este necesar avizul MS,(UN ASEMENEA
PROIECT ESTE PROIECTUL DE CoCa) si acorda aviz conform, proiectelor de acte
normative care au incidenta asupra FNUASS.(CNAS gestioneaza FNUASS)
Slide 6
CARACTER DE SERVICIU PUBLIC
Prin interventia MS alaturi CNAS in
gestionarea serviciilor de sanatate apare
evident interesul unei autooritati publice
pentru serviciile de sanatate, a unor activitati
de interes general. De aici putem
concluziona, sub rezerva identificarii
interesului asiguratilor cu interesul general,
ca vorbim de un interes public.
Slide 7
Din toate cele descrise mai sus, reiese clar ca:
CNAS (CJAS) nu este autoritate publica.
Toate actele emise de CNAS dobandesc incarcatura de act emis de autoritate
publica, doar dupa ce au fost avizate de catre MS. In acest context cred ca orice
proiect de act normativ (contract de furnizare de servicii medicale) poate si trebuie
sa fie discutat (NEGOCIAT) cu toti partenerii interesati in derularea lui, inainte de
momentul adoptarii sale de catre MS si ulterior Guvern (HG). Abia dupa ce CoCa a
fost insusit de Guvern, putem vorbi de un contract administrativ, ale carui cerinte nu
mai pot fi negociate aparent. Chiari acceptand proiectul CoCa, construit conform
legii de catre CNAS, ca si contract administrativ,in prezent se practica pe scara larga
proceduri de negociere intre factorii interesati in emiterea actelor administrative si
deci si a contractelor administrative. Concomitent, prerogativa de putere publica nu
inseamna impunere ci din ce in ce mai multa atractivitate si persuasiune. Statul de
drept trebuie sa actioneze in sensul echilibrarii interesului social aparat de
administratie, cu cel privat, este de parere judecatorul Mot Mariana de la Curtea de
Apel Craiova. In aceasta lumina contractul administrativ apare ca un instrument de
realizare a programului de guvernare, dar si ca un element prin care statul depaseste
“impunerea traditionalista “ a unui model si trece in faza justificarii autoritatii sale,
prin acceptarea unui alt punct de vedere, devenind astfel concept atractiv,ne spune
in continuare doamna judecator, intr-un articol intitulat “Aspecte comparative ale
contractelor administrative si a contractelor civile”
Este punctul de vedere al unui judecator de la Curtea de Apel si nu vad ratiunea pentru
care nu ar putea reprezenta un punct de plecarea in abordarea CoCa 2011 dintr-o noua
perspectiva,acceptarea procesului de negociere. .
Slide 8
Pe parcursul documentari pentru aceasta comunicare, am remarcat un
lucru interesant; in toata literatura cercetata in vederea stabilirii daca CoCa
este un contract administrativ, am gasit o singura referire in acest sens,, intro lucrare de doctorat in drept administrativ.
De exceptional interes mi s-a parut sa aduc in prim planul atentiei
dumneavoastra, cateva aspecte mai putin cunoscute ale contractului
administrativ;. daca stim cu totii dreptul, desi acceptam cu greu, Casei de
asigurari de control si sanctiune asupra activitatii noastre, (reciprocitatea
fiind exclusa), nu stim cateva obligatii de principiu, pe care Casa le are fata
de furnizori. Iata doua asemenea “obligatii” care aplicate in practica de catre
Casa de asigurari, in alcatuirea Contractului cadru, ne-ar feri coronarele de
multe socuri nemeritate:
- principiul echilibrul financiar, ce presupune ca sub aspectul remuneratiei,
dispozitiile contractului nu pot fi modificate unilateral (ceea ce nu se
intampla daca luam in studiu prevederile art.9 paragraf (1) si (3) din anexa 2
la Normele metodologice de aplicare a CoCa 2010). Daca totusi acest lucru se
intampla, particularul trebuie recompensat prin alocatii bugetare sau alte
modalitati,
-teoriei impreviziunii un alt element important al recompensarii
particularului, prin care o depreciere a monedei nationale, neprevazuta, este
recompensata cu dreptul particularului de a mentine pe toata derularea
contractului raportul leu/euro (dolar) la valoarea existenta cand contractul a
fost incheiat.
Slide 9
In consens cu cele expuse mai sus, am in vedere posibilitatea
demararii unui proces de negocierea CoCa 2010, intre CNAS si
organizatiile medicilor de familie constituite in acest scop. Cred
ca acest lucru este posibil, cel putin in faza de proiect, dar necesita
interes, disponibilitate si buna credinta din partea CNAS pe de o
parte si o organizatie, responsabila si real reprezentativa a medicilor
de familie, pe de alta parte. Organizatiile medicilor de familie
existente in acest moment, nu pot fi considerate partener credibil de
negocoere, din motive ce nu fac obiectul acestei lucrari, cum de
altfel indoielnice sunt si buna credinta si disponibilitatea spre
negociere, a CNAS
Ajuns in acest punct, accept CoCa ca o forma “oarecum”
speciala de contract administrativ si incerc o analiza critica a
actualului CoCa pentru a demonstra de ce este necesara o alta
formula de contract. Voi atinge doar elemente esentiale ale CoCa
2010, elemente ce fac din acest model un exemplu, “de ceea ce nu
ar trebui sa fie un contract corect si echitabil”, intre un furnizorul
de servicii si reprezentantul unui beneficiar al serviciilor supuse
reglementarilor contractuale. Voi avea in vedere doar segmentul
serviciilor de medicina primara.
Slide 10
O VIZIUNE SCHEMATICA, PERSONALA, ASUPRA CONTRACTULUI
CADRU DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE IN MEDICINA
PRIMARA, IN RAPORT CU CONTRACTUL CARU 2010
Exista o formula de contract care se vrea atotcuprinzatoare,pentru tot ceea ce se
cheama furnizori de servicii medicale ceea ce o face in primul rand stufoasa si
“aproximativa”. La Cap.2, sectiunea 2, documentele necesare incheierii contractului sunt
mult prea multe (opt), ultima cerinta, la paragraful (2) (casele de asigurari solicita si alte
acte...) este o poarta spre improvizatie si abuz. Nu cred ca existenta aceleiasi formule
de contract cadru pentru toti furnizorii de servicii medicale este o solutie fericita.
Cred ca cel putin trei modele sunt necesare, unul fiind cel specific furnizarii de servicii
medicale de medicina primara. In acest sens consider ca documentele necesare pentru
a incheia contractde furnizare de servicii medicale in medicina primara cu Casa de
asigurari sunt :
a)certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale,
b)autorizatia sanitara de functionare,
c)dovada de evaluare a furnizorului.
d)lista cu persoanele inscrise, beneficiare ale pachetelor de servicii pe cabinet sau in cazul
altor tipuri de organizare lista fiecarui medic de familie inclus in respectiva forma de
organizare a CM. Lista se va depune sub forma solicitata de casa de asigurari
Slide 11
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa respecte criteriile de calitate ale serviciilor medicale furnizate, in conformitate cu
prevederile legale in vigoare. Din nefericire pentru medicina primara, singurele criterii de
calitate se rezuma la regimul de asepsie si antisepsie in care se desfasoara activitatea si
de durata unei consultatii la o medie de 15 minute. Alte criterii nu cunosc.
sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile prevazute de Legea drepturilor
pacientilor (46/2003) si normele de aplicare a acestora. Este o obligatie aberanta
deoarece drepturile si obligatiile pacientului sunt cuprinse in Contractul de asigurari sociale
de sanatate, document ce se incheie intre Casa de asigurari si fiecare asociat in parte. De
ce medicul de familie, semnatar al unui contract de furnizare de servicii de sanatate ar
trebui sa faca acest “serviciu” complet in afara profesiunii sale?. Deci trebuie exclus din
contract.
sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor despre asigurat, precum si
intimitatea si demnitatea acestuia.. Aceasta obligatie este specifica intregii profesiuni
medicale, indiferent ca aceasta se manifesta asupra persoanelor asigurate sau nu. Este un
criteriu de deontologie medicala, reglementat de regulamentul de profesare a medicinii si
nu isi are locul intr-un contract de furnizare de servicii. Si acest punct trebuie sa dispara
este o prevedere normala intr-un contract comercial
este o prevedere normala
Slide 12
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara-bilet de trimitere catre alte
specialitati conform prevederilor actelor normative,referitoare la sistemul asigurarilor
sociale. Punctul trebuie reformulat si devine mai simplu: sa utilizeze doar formularele
specifice activitatilor medicale in sistemul asigurarilor sociale de sanatate
sa completeze corect si la zi formularele utilizate in sistemul asigurarilor sociale de
sanatate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate.
Cred ca prima parte a acestui punct este mai mult decat suficienta pentru a impune
obligatia “ordinii” in documente
sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului; pentru
asiguratii inclusi in Programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre
cei nominalizati prin actele normative in vigoare. Acest punct se refera la un drept al
pacientului ce ar trebui sa se gaseasca in contractul sau de asigurat. Acest punct ar trebui
sa fie o obligatie a Casei de a informa medicul de familie de libertatea pacientului de a-si
alege medicul si furnizorul. Nu poate constitui o obligatie a medicului
Slide 13
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa respecte programul de lucru si sa-l comunioce caselor de asigurari cu avizul conform al
directiei de sanatate publica, in baza unui formular al carui model este prevazut in
norme...Probabil o asemenea clauza se poate constitui intre termenii unui contract, dar a unui
contract rigid, impus si extrem de greu de “digerat” de catre furnizorul de servicii. Cred ca o alta
formulare de tipul “programul de activitate al furnizorului va avea in vedere dreptul asiguratului de
a primi servicii medicale intr-o perioada de timp supusa caracterului programabil al serviciului
medical”. Nu vad sub nicio forma utila obligarea de a sta “la program” fara consultatii programate,
daca in acest timp sunt solicitari profesionale de alta factura (domicilii, administratie...). Nu inteleg
de asemenea rolul avizului DSP.
sa anunte casa de asigurari despre modificarile oricareia dintre conditiile care au stat la baza
contractarii in maxim 5 zile calendaristice si sa indeplineasca in permanenta pe durata
contractului aceste conditii. Din nou o conditie corecta prost formulata. As formula astfel: conditiile
in care s-a convenit contractul de furnizare de servicii sunt obligatorii in totalitate si pe intreaga
desfasurare a contractului. Posibilele modificari ale conditiilor initiale se vor aduce la cunostinta
Casei in maxim 5 zile in vederea reconsiderarii derularii contractului
sa asigure respectarea actelor normative privitoare sistemul asigurarilor de sanatate. Nu este
treaba furnizorilor. Este treaba Caselor de sanatate, care, atunci cand constata nerespectarea
prevederilor contractuale trebuie sa reactioneze. Iar daca este vorba de normative ulterioare, nu
cred ca este corect sa se aplice fara o instiintare cel putin a partenerilor de contract. Asa ca acest
punct poate foarte bine lipsi
Slide 14
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa utilizeze formularul de prescriptie medicala pentru medicamentele cu si fara contributie
personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic
pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Lista DCI,
corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii cu si fara contributie personala,
pe baza de prescriptie medicala, care se aproba prin hotarare a guvernului, informand in prealabil
asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaza sa le
prescrie. O formulare cat se poate de alambicata, menita sa incurce si mai mult lucrurile. Cred ca
o formulare corecta ar fi sunat asa: sa uitilizeze pentru prescrierea de medicamente in cadrul
asigurarilor de sanatate, formulare cu regim special, medicamentele sa se regaseasca in Lista de
medicamente publicata prin HG ca utilizabile in sistemul asigurarilor de sanatate. Pentru orice
prescriptie medicala, furnizorul va comunica beneficiarului efectele medicamentelor prescrise.
sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este
formular cu regim special, unic pe tara si sa recomande investigatiile paraclinice in concordanta
cu dg. Din nou un text nepotrivit. BT pentru investigatii este formular cu regim special.
Investigatiile cerute trebuie sa participe la stabilirea dg
sa asigure acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori
este solicitat in timpul programuluide lucru la sediul furnizorului. Obligatie ce nu face alceva decat
sa “bata in cuie” pe o perioada de timp intreg personalul cabinetului medical, la sediul acestuia..
Aceasta obligatie ar trebui scoasa. Sau se inlocuieste cu : sa acorde asistenta medicochirurgicala , ori de cate ori este in posibilitatea de a o face
Slide 15
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa asigure asistenta medicala fara discriminare, folosind foremele de tratament cele mai eficiente.
Cred ca avem o forma de suprareglementare a actului medical, ambele cerinte, nediscriminarea
si eficacitatea (textul utilizeaza gresit termenul de eficienta) tratamentului fiind aspecte esentiale
ale desfasurarii activitatii medicale, fiind stipulate in comportamentul deontologic al medicului. Se
poate renunta la text
sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor. Daca este vorba de femeia
gravida si sugarul in prezenta unei patologii, este bine; daca insa vorbim de activitati de urmarire
a gravidei si sugarului, prioritate nu-si are sensul fata de asiguratii bolnavi. Cred ca prioritatea
este data de starea patologica a asiguratului si atat. Acest punct trebuie eliminat
sa asigure eliberarea actelor medicale in conditiile stabilite de norme.
sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite in
conformitate cu prevederile legale in vigoare, in conditiile prevazute in prezentul contract cadru si
norme. Text neclar generator de confuzii. Corect ar fi fost: sa solicite documentele ce atesta
calitatea de asigurat in momentul inscrierii pe lista medicului de familie. Dupa inscrierea in liste,
responsabilitatea confirmarii calitatii de asigurat revine in exclusivitate Casei de asigurari
sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea
tratamentului in cazul unor afectiuni, elaborate de CNAS, conform dispozitiilor legale. Existenta
cuvantului “practica” produce in mod cert confuzii. Trebuie eliminat “practica”
sa utilizeze sistemul de raportare in timp real, cu data la care va fi pus in functiune
asistenta celor cu card european ca si celor asigurati in tara
Slide 16
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa utilizeze SIUI; daca se utilizeaza un alt sistem, acesta trebuie sa fie compatibil cu SIUI
sa asigure acordarea serviciilor medicale prevazute in cele trei pachete. Un text absolut fara
sens. Cui sa-l asigure ? Tuturor? Corect ar fi trebuit adaugat « in functie de pachetul asigurat ».
sa incaseze de la asigurat, in anumite conditii (existenta coplatii, consultatie la cerere, activitati
medicale nerambursate de asigurator), sumele legale pentru serviciile efectuate
sa completeze corect formularele cu regim special utilizate in sistemul asigurarilor sociale de
sanatate.
sa recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor de prescriere si
incadrarea intr-un buget indicativ de…
sa incheie un singur contract cu o casa de asigurari sociale de sanatate, fara a mai putea incheia
de regula, alte contracte pentru furnizarea de servicii in sistemul asigurarilor sociale de sanatate ;
exceptie este situatia cand necesarul de medici dintr-un teritoriu administrativ este sub cel
stabilit de comisia constituita din reprezentantii Casei, CMR,DSP, Patronat si Societate
profesionala, iar numarul de inscrisi in liste, pentru care a incheiat un contract este de
2200 in momentul solicitarii celui de al doilea contract
sa asigure programarea uni consult pe an pentru asiguratii cu varsta peste 18 ani la solicitarea
acestora . Ca rezultat al consultului, asiguratul va fi introdus intr-o grupa de risc si se va
consemna acest lucru in fisa
Slide 17
Obligatiile generale ale furnizorilor
furnizorul de servicii medicale asigura prezenta la cabinet, in vederea consultatiilor conform listei
de programare la consultatii, dar nu mai mult de 20 de servicii- consultatie/zi. Acestea trebuie sa
se inscrie intr-un interval orar orientativ, comunicat la Casa. Este recomandabil ca serviciileconsultatie sa se desfasoare atat a.m cat si p.m. In cabinetele unde isi desfasoara activitatea cel
putin doi medici, consultatiile se vor desfasura zilnic, atat a.m cat si p.m
serviciile medicale acordate se fac in limita competentelor profesionale
sa actualizeze lista in functie de comunicarea lunara transmisa de Casa de asigurari; sa transmita
Casei de asigurari datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale
prevazute in pachetele de servicii medicale
sa inscrie pe lista orice persoana la cererea acesteia fara discriminare, daca nu exista motive ce
sa justifice refuzul de a o inscrie, inclusiv vointa furnizorului, iar lista are un numar de inscrisi mai
mic de 2200.
sa solicite la inscriere documentele ce atesta calitatea de asigurat
prescrierea de medicamente cu si fara contributie personala, unele materiale sanitare, solicitarea
de investigatii se face ca o consecinta a actului medical propriu, sau ca o consecinta a unui
consult interdisciplinar la care medicul de familie este parte si se regaseste consemnat in
scrisoarea medicala, document oficial ce certifica rezultatul interconsultului., precum si ca solutie
propusa pentru continuarea unei cure de tratamentcu durata mai mare de 30 de zile, initiata de
Slide 18
Obligatiile generale ale furnizorilor
medicul din ambulatoriu de specialitatea sau spital, aflat in relatie contractuala cu Casa de
asigurari, sau medicul de medicina muncii si comunicata medicului de familie. In acest caz, in
situatia in care medicul de familie are dubii in privinta corectitudinii tratamentului, acesta nu va
emite prescriptia medicala indicata de emitentul initial, va aduce la cunostinta pacientului acest
lucru si va lua legatura cu medicul ce a initiat prescriptia in vederea stabilirii conduitei Prescrierea
de medicamente trebuie sa respecte toate prevederile legale legate de gradul si modul de
compensare a acestora, publicat in MO si comunicat medicului de familie prin grija Casei de
asigurari..
sa organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiuni cronice prevazute in anexa 8
si sa raporteze aceasta evidenta la Casa de asigurari, lunar
in cazul incetarii ireversibile a contractului, cu exceptia situatiei in care titularul contractului a
decedat, documentele cabinetului vor fi depozitate la Casa de asigurari in condirtii de maxima
siguranta privind confidentialitatea datelor, prin actiunea Casei de asigurari. In cazul de deces al
titularului contractului, toate documentele cabinetului raman in conditii de securitate a
confidentialitatii datelor, la cabinet, pana la stabilirea continuarii sau nu a activitatii cabinetului de
catre cei in drept, dar nu mai mult de 60 de zile. In perioada de 60 de zile activitatea cabinetului
va fi asigurata de medicul cu care exista o conventie de inlocuire, acesta fiind beneficiarul tuturor
veniturilor cuvenite cabinetului.
Slide 19
Drepturile generale ale furnizorilor
sa negocieze in calitate de parte contractanta clauze suplimentare la
contractul propus de Casa de asigurari
sa primeasca la termenele prevazute in contract contravaloarea
serviciilor medicale efectuate conform conditiilor contractuale. Suma
cuvenita pentru efectuarea unui serviciu nu va putea fi sub valoarea
din momentul contractarii, indiferent daca sistemul de plata este per
capita sau per servicu-consultatie, pe toata durata existentei
contractului de furnizare de servicii.
sa fie informat de catre casele de asigurari de modificarea conditiilor
de contractare a serviciilor decontate din FNUASS. Aceste modificari
nu pot produce diminuarea sumelor pentru servicii stabilite la
derularea contractului.
sa incaseze contravaloarea serviciilor nedecontate de Casa de
asigurari.
sa incaseze coplata
Slide 20
Drepturile generale ale furnizorilor
sa incaseze contravaloarea serviciilor la cererea asiguratului, daca acesta nu
doreste sa respecte programarea prpusa de catre furnizor.
pentru realizarea unor servicii aditionale, ce necesita dotari speciale, medicii de
familie pot incheia contracte cu furnizorii de servicii medicale organizati
conform prevederilor legale. Conditiile de plata se stabilesc prin contract
bilateral
Furnizorul de servicii medicale are posibilitatea opririi activitatii pe perioade de
pana la 60 de zile. Pe perioada inactivitatii asiguratii vor beneficia de pachete
de servicii de la un alt furnizor de servicii de sanatate ce se afla in raporturi de
inlocuire sau reciprocitate cu furnizorul ce a oprit temporar activitatea.
ifurnizorul este liber sa functioneze cu sau fara personal mediu sanitar la
cabinet. Indiferent de situatie, reprezentantul legal este direct raspunzator de
buna desfasurare a actului medical
sa refuze inscrierea in lista a persoanelor doritoare, daca exista motivatie
justificativa, inclusiv vointa proprie a furnizorului de servicii
Slide 21
Obligaţiile Casei de Asigurări
sa incheie contract doar cu furnizorii de servicii medicale in medicina primara
autorizati si evaluati. Lista acestora se publica in 10 zile.
sa deconteze in conditiile contractului, sumele datorate.
sa informeze furnizorii de toate modificarile aparute in derularea contractului,
datorita normativelor aparute dupa incheierea contractului
sa achite sumele hotarate pentru activitatea in conditii dificile.
sa inmaneze sau sa comunice oficial furnizorului de servicii rezultatul oricarui
control efectuat in conditii de legalitate constatata in momentul demararii sale.
Comunicarea se face in maximum 3 zile lucratoare.
in vederea asigurarii calitatii asistentei medicale, numarul maxim admis pe
listele unui medic de familie, pentru care Casa de asigurari deconteaza servicii,
este de 2200.
orice oprare in lista unui medic de familie, efectuata conform normativelor in
vigoare, scoatere de inscrisi, se aduce la cunostinta medicului in lista caruia s-a
efectuat operarea in termen de trei zile de la operare
Slide 22
Obligaţiile Casei de Asigurări
sa confirme sub semnatura lista persoanelor beneficiare ale pachetului de
servicii de baza lunar, precum si persoanele intrate nou in lista in cursul lunii
precedente.
sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate din regularizarea
trimestriala
sa tina evidenta distincta a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii
medicale din listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de
furnizare de servicii, in functie de Casele de asigurari de sanatate la care
acestia se afla in evidenta. Calitatea de asigurat a acestor persoane se
confirma de catre casele in evidenta carora se afla. Acestea vor transmite
caselor de asigurari ce se afla in contract cu medicii de familie pe listele carora
se regasesc asiguratii tabele nominale cui acestia, inclusiv confirmarea calitatii
de asigurat.
sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii de sanatate codul de parafa al
medicilor ce nu mai au contract de furnizare de servicii cu casa de asigurari de
sanatate.
Slide 23
Drepturile Casei de Asigurări
sa recupereze de la furnizorii de servicii medsicale in medicina primara, care au
acordat servicii din pachetul de baza, persoanelor neindreptatite, sumele
corespunzatoare acestor servicii.
sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile in care constata
neconformitatea documentelor depuse de furnizori, daca pentru acestea
furnizorii au depus declaratii pe proprie raspundere ce certifica conformitatea
stabileste necesarul de medici de familie atat in mediul rural cat si urban,
precum si numarul minim de persoane beneficiare a pachetelor de asigurari de
pe lista medicului de familie din rural, alaturi de reprezentantii DSP, CMR
Patronatul MF si Societatea profesionala, in componenta Comisiei constituite si
cu acest scop prin prevederi legislative speciale, pentru care se incheie
contractul de furnizare de servicii medicale in medicina primara. Numarul minim
de persoane inscrise in lista unui medic de familie in urban este de 1000, cu
exceptia zonelor neacoperite din punct de vedere al necesarului de medici de
familie. Aceste zone se nominalizeaza de Comisia constituita din reprezentanti
ai Casei de asigurari, DSP,CMR, Patronat, Societate profesinala. Pentru
institutiile cu retea proprie, numarul minim al persoanelor de pe listele medicilor
de familie se stabileste de catre aceste institutii.
Slide 24
Drepturile Casei de Asigurări
Casa de asigurari poate rezilia contractului unui medic de
familie, daca constata scaderea cu mai mult de 20% a
numarului de inscrisi in liste intr-o perioada de 6 luni consecutiv.
Constatarea se face de catre comisia constituita din
reprezentanti ai Casei de asigurari, DSP, CMR Patronat,
Societate profesionala
sa scoata din lista unui medic persoana care a solicitat in scris
acest lucru, dupa expirarea a sase luni, in care a fost inscrisa
pe lista medicului de la care solicita sa plece
sa contracteze investigatii medicale paraclinice cu medicii de
familie numai daca acestia au competenta legala necesara si
au acces la aparatura specifica in scopul furnizarii serviciilor
contractate
sa monitorizeze perioada de absenta a medicului de familie
Slide 25
Decontarea serviciilor medicale din
asistenta primara
1. Per capita = tarif pe persoana inscrisa in lista medicului de familie
-Constituie suma cuvenita asigurarii de catre furnizorul de
servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative,
de urgenta si activitati de suport. Aceste servicii, precum si
modalitatea de calcul, se regasesc in anexa 1 ce face parte din
contract. Aceasta suma este supusa principiului
impreviziunii si echilibrului financiar
2. Per serviciu-consultatie
-Constituie suma cuvenita efectuarii unor servicii-consultatie
curative si de preventie (monitorizare), la cabinetul medicului
de familie sau la domiciliul beneficiarului. Aceste servicii,
precum si modalitatea de calcul, se regasec in anexa 2, ce face
parte din contract. Aceasta suma este supusa principiului
impreviziunii si echilibrului financiar
Slide 26
Decontarea serviciilor medicale din
asistenta primara
3. Valoarea definitiva a unui punct de capitatie si serviciuconsultatie
Este unic pe tara, se calculeaza de catre CNAS prin regularizare
trimestriala si se comunica pana in data de 25 a lunii urmatoare incheierii
trimestrului pentru care se calculeaza valoarea definitiva. Aceste valori nu
pot fi mai mici decat valorile minim garantate, stabilite prin negociere
in momentul contractarii de servicii medicale in medicina primara.
Valorile minim garantate sunt aceleasi pe toata durata contractului
4. Fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national
este de.....si se compune din:
a) sumele necesare pentru plata medicilor nou intrati in sistemul
asigurarilor sociale de sanatate, in conformitate cu decizia comisiei
constituite din reprezentani ai Casei de asigurari, DSP,CMR Patronat,
Societate profesionala, privind necesarul de medici pentru a intra in
contract cu Casa de asigurari de sanatate, calculata conform anexei 3
b) sumele necesare platii in capitatie si pentru servicii-consultatie, intro proportie stabilita prin negocieri
Slide 27
Sanctiuni, conditii de reziliere,
suspendare si incetare a contractelor
1.Diminuarea valorii minim garantate a punctului per capita sau a sumei stabilite
pentru plata medicilor nou intrati in sistem cu 5% prima constatare, 10% a doua
constatare 15% a treia constatare, pentru una din urmatoarele
-lipsa de la program, in conditiile existentei listei cu pacienti programati la consultatii
-prescrierea nejustificata de medicamente cu si fara contributie personala (dovedita stiintific)
-prescriere de medicamente fara aprobarea CNAS/CJAS acolo unde este cazul
-recomandari nejustificate de investigatii (dovedite stiintific)
-transcrierea de retete si sau investigatii altele decat cele ale consecutive actului medical
propriu, daca ele nu sunt rezultatul unui interconsult sau a unor scrisori medicale, eliberate de
medici de alta specialitate aflati in contract cu casa de asigurari.
-nerespectarea unor obligatii contractuale, evidentiate in anexa 4
Retinerea sumei datorata sanctionarii se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata.
2.Reziliere contract de plin drept
Se face printr-o notificare scrisa a casei de asigurari in termen de maxim 5 zile de la data
aprobarii acestei masuri pentru situatiile evidentiate in anexa 5
3.Incetarea contractului de servicii medicale
Pentru situatiile prevazute in anexa 6
4.Suspendarea contractului de furnizare de servicii medicxale
Pentru situatiile prevazute in anexa 7
CONSIDERAŢII GENERALE
PRIVIND
CONTRACTUL
ADMINISTRATIV
Slide 2
DEFINIŢIA CONTRACTULUI
ADMINISTRATIV
este un acord de vointa intre o autoritate
publica, aflata pe o pozitie de
superioritate juridica pe de o parte si alte
subiecte de drept, pe de alta parte. Prin el
se urmareste satisfacerea unui interes
general, prin prestarea unui serviciu
public, efectuarea unei lucrari publice sau
punerea in valoare a unui bun supus unui
regim de putere publica.
Slide 3
TRĂSĂTURI PRINCIPALE ALE
CONTRACTULUI ADMINISTRATIV
Reprezinta un acord de vointa intre o autoritate a administratiei publice,
sau alt subiect de drept autorizat de o autoritate a adm. publice, pe de-o
parte si un particular pe de alta parte
Presupune efectuarea de lucrari, prestari servicii, etc., de catre particular in
schimbul unei plati
Partile trebuie sa accepte anumite clauze de natura regulamentara
stabilite prin lege sau in baza legii, prin HG
Autoritatea adm publice nu poate ceda interesele, drepturile sau obligatiile
sale, decat altei autoritati a adm. publice, iar particularul le poate ceda pe
ale sale doar cu acordul adm., publice.
Cand interesul public o cere, sau cand particularul nu si-a indeplinit din
culpa obligatiile contractuale, sau ori cand executarea devine prea
impovaratoare pentru particular, autoritatea adm. publice poate
modifica/rezilia unilateral contractul
Partile au inteles ca se supun unui regim de drept public.
Solutionarea litigiilor revin instantelor de contencios administrativ
Slide 4
In aceste conditii este imperios a se determina daca
institutia CNAS este autoritate publica sau alt subiect de
drept, autorizat de o autoritate publica pentru a satisface un
interes general prin prestarea unui serviciu
public=activitate de interes general consfintita ca atare de
o autoritate nationala prin asumarea, directa sau indirecta,
a unei activitati de interes general) si daca serviciile
prestate de medicii de familie asiguratilor sunt servicii
publice. In incercarea de a lamuri cele doua notiuni
determinante in acceptarea CoCa drept contract administrativ,
iata ce am aflat :
Slide 5
CARACTER DE AUTORITATE PUBLICA
I.CNAS este institutie publica (in sensul art 135 pct 5 din Constitutie, persoana juridica
infintata prin act de dispozitie al autoritatii publice centrale, cu scopul indeplinirii unui
serviciu public nepatrimonial, spre deosebire de
II.Ministerul Sanatatii, autoritate nationala, sigur autoritate publica..
Ambele institutii sunt implicate in gestionarea serviciilor de sanatate. MS exercita controlul
asupra sistemului de asigurari sociale de sanatate, din punct de vedere al aplicarii politicilor
de sanatate, aprobate de Guvern. CNAS, institutie publica, autonoma, de interes national,
cu personalitate juridica, asigura:
- functionarea unitare si coordonata a sistemului de asigurari sociale de sanatate in
Romania.
-CNAS precum si CJAS-urile gestioneaza FNUASS, fond format din contributia
asiguratilor, din cea a persoanelor fizice si juridice ce angajaza personal salariat, din
subventii de la bugetul de stat, precum si alte surse.
-CNAS propune proiecte de acte normative pentru functionarea sistemului de
asigurari sociale de sanatate, pentru care este necesar avizul MS,(UN ASEMENEA
PROIECT ESTE PROIECTUL DE CoCa) si acorda aviz conform, proiectelor de acte
normative care au incidenta asupra FNUASS.(CNAS gestioneaza FNUASS)
Slide 6
CARACTER DE SERVICIU PUBLIC
Prin interventia MS alaturi CNAS in
gestionarea serviciilor de sanatate apare
evident interesul unei autooritati publice
pentru serviciile de sanatate, a unor activitati
de interes general. De aici putem
concluziona, sub rezerva identificarii
interesului asiguratilor cu interesul general,
ca vorbim de un interes public.
Slide 7
Din toate cele descrise mai sus, reiese clar ca:
CNAS (CJAS) nu este autoritate publica.
Toate actele emise de CNAS dobandesc incarcatura de act emis de autoritate
publica, doar dupa ce au fost avizate de catre MS. In acest context cred ca orice
proiect de act normativ (contract de furnizare de servicii medicale) poate si trebuie
sa fie discutat (NEGOCIAT) cu toti partenerii interesati in derularea lui, inainte de
momentul adoptarii sale de catre MS si ulterior Guvern (HG). Abia dupa ce CoCa a
fost insusit de Guvern, putem vorbi de un contract administrativ, ale carui cerinte nu
mai pot fi negociate aparent. Chiari acceptand proiectul CoCa, construit conform
legii de catre CNAS, ca si contract administrativ,in prezent se practica pe scara larga
proceduri de negociere intre factorii interesati in emiterea actelor administrative si
deci si a contractelor administrative. Concomitent, prerogativa de putere publica nu
inseamna impunere ci din ce in ce mai multa atractivitate si persuasiune. Statul de
drept trebuie sa actioneze in sensul echilibrarii interesului social aparat de
administratie, cu cel privat, este de parere judecatorul Mot Mariana de la Curtea de
Apel Craiova. In aceasta lumina contractul administrativ apare ca un instrument de
realizare a programului de guvernare, dar si ca un element prin care statul depaseste
“impunerea traditionalista “ a unui model si trece in faza justificarii autoritatii sale,
prin acceptarea unui alt punct de vedere, devenind astfel concept atractiv,ne spune
in continuare doamna judecator, intr-un articol intitulat “Aspecte comparative ale
contractelor administrative si a contractelor civile”
Este punctul de vedere al unui judecator de la Curtea de Apel si nu vad ratiunea pentru
care nu ar putea reprezenta un punct de plecarea in abordarea CoCa 2011 dintr-o noua
perspectiva,acceptarea procesului de negociere. .
Slide 8
Pe parcursul documentari pentru aceasta comunicare, am remarcat un
lucru interesant; in toata literatura cercetata in vederea stabilirii daca CoCa
este un contract administrativ, am gasit o singura referire in acest sens,, intro lucrare de doctorat in drept administrativ.
De exceptional interes mi s-a parut sa aduc in prim planul atentiei
dumneavoastra, cateva aspecte mai putin cunoscute ale contractului
administrativ;. daca stim cu totii dreptul, desi acceptam cu greu, Casei de
asigurari de control si sanctiune asupra activitatii noastre, (reciprocitatea
fiind exclusa), nu stim cateva obligatii de principiu, pe care Casa le are fata
de furnizori. Iata doua asemenea “obligatii” care aplicate in practica de catre
Casa de asigurari, in alcatuirea Contractului cadru, ne-ar feri coronarele de
multe socuri nemeritate:
- principiul echilibrul financiar, ce presupune ca sub aspectul remuneratiei,
dispozitiile contractului nu pot fi modificate unilateral (ceea ce nu se
intampla daca luam in studiu prevederile art.9 paragraf (1) si (3) din anexa 2
la Normele metodologice de aplicare a CoCa 2010). Daca totusi acest lucru se
intampla, particularul trebuie recompensat prin alocatii bugetare sau alte
modalitati,
-teoriei impreviziunii un alt element important al recompensarii
particularului, prin care o depreciere a monedei nationale, neprevazuta, este
recompensata cu dreptul particularului de a mentine pe toata derularea
contractului raportul leu/euro (dolar) la valoarea existenta cand contractul a
fost incheiat.
Slide 9
In consens cu cele expuse mai sus, am in vedere posibilitatea
demararii unui proces de negocierea CoCa 2010, intre CNAS si
organizatiile medicilor de familie constituite in acest scop. Cred
ca acest lucru este posibil, cel putin in faza de proiect, dar necesita
interes, disponibilitate si buna credinta din partea CNAS pe de o
parte si o organizatie, responsabila si real reprezentativa a medicilor
de familie, pe de alta parte. Organizatiile medicilor de familie
existente in acest moment, nu pot fi considerate partener credibil de
negocoere, din motive ce nu fac obiectul acestei lucrari, cum de
altfel indoielnice sunt si buna credinta si disponibilitatea spre
negociere, a CNAS
Ajuns in acest punct, accept CoCa ca o forma “oarecum”
speciala de contract administrativ si incerc o analiza critica a
actualului CoCa pentru a demonstra de ce este necesara o alta
formula de contract. Voi atinge doar elemente esentiale ale CoCa
2010, elemente ce fac din acest model un exemplu, “de ceea ce nu
ar trebui sa fie un contract corect si echitabil”, intre un furnizorul
de servicii si reprezentantul unui beneficiar al serviciilor supuse
reglementarilor contractuale. Voi avea in vedere doar segmentul
serviciilor de medicina primara.
Slide 10
O VIZIUNE SCHEMATICA, PERSONALA, ASUPRA CONTRACTULUI
CADRU DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE IN MEDICINA
PRIMARA, IN RAPORT CU CONTRACTUL CARU 2010
Exista o formula de contract care se vrea atotcuprinzatoare,pentru tot ceea ce se
cheama furnizori de servicii medicale ceea ce o face in primul rand stufoasa si
“aproximativa”. La Cap.2, sectiunea 2, documentele necesare incheierii contractului sunt
mult prea multe (opt), ultima cerinta, la paragraful (2) (casele de asigurari solicita si alte
acte...) este o poarta spre improvizatie si abuz. Nu cred ca existenta aceleiasi formule
de contract cadru pentru toti furnizorii de servicii medicale este o solutie fericita.
Cred ca cel putin trei modele sunt necesare, unul fiind cel specific furnizarii de servicii
medicale de medicina primara. In acest sens consider ca documentele necesare pentru
a incheia contractde furnizare de servicii medicale in medicina primara cu Casa de
asigurari sunt :
a)certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale,
b)autorizatia sanitara de functionare,
c)dovada de evaluare a furnizorului.
d)lista cu persoanele inscrise, beneficiare ale pachetelor de servicii pe cabinet sau in cazul
altor tipuri de organizare lista fiecarui medic de familie inclus in respectiva forma de
organizare a CM. Lista se va depune sub forma solicitata de casa de asigurari
Slide 11
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa respecte criteriile de calitate ale serviciilor medicale furnizate, in conformitate cu
prevederile legale in vigoare. Din nefericire pentru medicina primara, singurele criterii de
calitate se rezuma la regimul de asepsie si antisepsie in care se desfasoara activitatea si
de durata unei consultatii la o medie de 15 minute. Alte criterii nu cunosc.
sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile prevazute de Legea drepturilor
pacientilor (46/2003) si normele de aplicare a acestora. Este o obligatie aberanta
deoarece drepturile si obligatiile pacientului sunt cuprinse in Contractul de asigurari sociale
de sanatate, document ce se incheie intre Casa de asigurari si fiecare asociat in parte. De
ce medicul de familie, semnatar al unui contract de furnizare de servicii de sanatate ar
trebui sa faca acest “serviciu” complet in afara profesiunii sale?. Deci trebuie exclus din
contract.
sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor despre asigurat, precum si
intimitatea si demnitatea acestuia.. Aceasta obligatie este specifica intregii profesiuni
medicale, indiferent ca aceasta se manifesta asupra persoanelor asigurate sau nu. Este un
criteriu de deontologie medicala, reglementat de regulamentul de profesare a medicinii si
nu isi are locul intr-un contract de furnizare de servicii. Si acest punct trebuie sa dispara
este o prevedere normala intr-un contract comercial
este o prevedere normala
Slide 12
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara-bilet de trimitere catre alte
specialitati conform prevederilor actelor normative,referitoare la sistemul asigurarilor
sociale. Punctul trebuie reformulat si devine mai simplu: sa utilizeze doar formularele
specifice activitatilor medicale in sistemul asigurarilor sociale de sanatate
sa completeze corect si la zi formularele utilizate in sistemul asigurarilor sociale de
sanatate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate.
Cred ca prima parte a acestui punct este mai mult decat suficienta pentru a impune
obligatia “ordinii” in documente
sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului; pentru
asiguratii inclusi in Programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre
cei nominalizati prin actele normative in vigoare. Acest punct se refera la un drept al
pacientului ce ar trebui sa se gaseasca in contractul sau de asigurat. Acest punct ar trebui
sa fie o obligatie a Casei de a informa medicul de familie de libertatea pacientului de a-si
alege medicul si furnizorul. Nu poate constitui o obligatie a medicului
Slide 13
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa respecte programul de lucru si sa-l comunioce caselor de asigurari cu avizul conform al
directiei de sanatate publica, in baza unui formular al carui model este prevazut in
norme...Probabil o asemenea clauza se poate constitui intre termenii unui contract, dar a unui
contract rigid, impus si extrem de greu de “digerat” de catre furnizorul de servicii. Cred ca o alta
formulare de tipul “programul de activitate al furnizorului va avea in vedere dreptul asiguratului de
a primi servicii medicale intr-o perioada de timp supusa caracterului programabil al serviciului
medical”. Nu vad sub nicio forma utila obligarea de a sta “la program” fara consultatii programate,
daca in acest timp sunt solicitari profesionale de alta factura (domicilii, administratie...). Nu inteleg
de asemenea rolul avizului DSP.
sa anunte casa de asigurari despre modificarile oricareia dintre conditiile care au stat la baza
contractarii in maxim 5 zile calendaristice si sa indeplineasca in permanenta pe durata
contractului aceste conditii. Din nou o conditie corecta prost formulata. As formula astfel: conditiile
in care s-a convenit contractul de furnizare de servicii sunt obligatorii in totalitate si pe intreaga
desfasurare a contractului. Posibilele modificari ale conditiilor initiale se vor aduce la cunostinta
Casei in maxim 5 zile in vederea reconsiderarii derularii contractului
sa asigure respectarea actelor normative privitoare sistemul asigurarilor de sanatate. Nu este
treaba furnizorilor. Este treaba Caselor de sanatate, care, atunci cand constata nerespectarea
prevederilor contractuale trebuie sa reactioneze. Iar daca este vorba de normative ulterioare, nu
cred ca este corect sa se aplice fara o instiintare cel putin a partenerilor de contract. Asa ca acest
punct poate foarte bine lipsi
Slide 14
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa utilizeze formularul de prescriptie medicala pentru medicamentele cu si fara contributie
personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic
pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Lista DCI,
corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii cu si fara contributie personala,
pe baza de prescriptie medicala, care se aproba prin hotarare a guvernului, informand in prealabil
asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaza sa le
prescrie. O formulare cat se poate de alambicata, menita sa incurce si mai mult lucrurile. Cred ca
o formulare corecta ar fi sunat asa: sa uitilizeze pentru prescrierea de medicamente in cadrul
asigurarilor de sanatate, formulare cu regim special, medicamentele sa se regaseasca in Lista de
medicamente publicata prin HG ca utilizabile in sistemul asigurarilor de sanatate. Pentru orice
prescriptie medicala, furnizorul va comunica beneficiarului efectele medicamentelor prescrise.
sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este
formular cu regim special, unic pe tara si sa recomande investigatiile paraclinice in concordanta
cu dg. Din nou un text nepotrivit. BT pentru investigatii este formular cu regim special.
Investigatiile cerute trebuie sa participe la stabilirea dg
sa asigure acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori
este solicitat in timpul programuluide lucru la sediul furnizorului. Obligatie ce nu face alceva decat
sa “bata in cuie” pe o perioada de timp intreg personalul cabinetului medical, la sediul acestuia..
Aceasta obligatie ar trebui scoasa. Sau se inlocuieste cu : sa acorde asistenta medicochirurgicala , ori de cate ori este in posibilitatea de a o face
Slide 15
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa asigure asistenta medicala fara discriminare, folosind foremele de tratament cele mai eficiente.
Cred ca avem o forma de suprareglementare a actului medical, ambele cerinte, nediscriminarea
si eficacitatea (textul utilizeaza gresit termenul de eficienta) tratamentului fiind aspecte esentiale
ale desfasurarii activitatii medicale, fiind stipulate in comportamentul deontologic al medicului. Se
poate renunta la text
sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor. Daca este vorba de femeia
gravida si sugarul in prezenta unei patologii, este bine; daca insa vorbim de activitati de urmarire
a gravidei si sugarului, prioritate nu-si are sensul fata de asiguratii bolnavi. Cred ca prioritatea
este data de starea patologica a asiguratului si atat. Acest punct trebuie eliminat
sa asigure eliberarea actelor medicale in conditiile stabilite de norme.
sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite in
conformitate cu prevederile legale in vigoare, in conditiile prevazute in prezentul contract cadru si
norme. Text neclar generator de confuzii. Corect ar fi fost: sa solicite documentele ce atesta
calitatea de asigurat in momentul inscrierii pe lista medicului de familie. Dupa inscrierea in liste,
responsabilitatea confirmarii calitatii de asigurat revine in exclusivitate Casei de asigurari
sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea
tratamentului in cazul unor afectiuni, elaborate de CNAS, conform dispozitiilor legale. Existenta
cuvantului “practica” produce in mod cert confuzii. Trebuie eliminat “practica”
sa utilizeze sistemul de raportare in timp real, cu data la care va fi pus in functiune
asistenta celor cu card european ca si celor asigurati in tara
Slide 16
Obligatiile generale ale furnizorilor
sa utilizeze SIUI; daca se utilizeaza un alt sistem, acesta trebuie sa fie compatibil cu SIUI
sa asigure acordarea serviciilor medicale prevazute in cele trei pachete. Un text absolut fara
sens. Cui sa-l asigure ? Tuturor? Corect ar fi trebuit adaugat « in functie de pachetul asigurat ».
sa incaseze de la asigurat, in anumite conditii (existenta coplatii, consultatie la cerere, activitati
medicale nerambursate de asigurator), sumele legale pentru serviciile efectuate
sa completeze corect formularele cu regim special utilizate in sistemul asigurarilor sociale de
sanatate.
sa recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor de prescriere si
incadrarea intr-un buget indicativ de…
sa incheie un singur contract cu o casa de asigurari sociale de sanatate, fara a mai putea incheia
de regula, alte contracte pentru furnizarea de servicii in sistemul asigurarilor sociale de sanatate ;
exceptie este situatia cand necesarul de medici dintr-un teritoriu administrativ este sub cel
stabilit de comisia constituita din reprezentantii Casei, CMR,DSP, Patronat si Societate
profesionala, iar numarul de inscrisi in liste, pentru care a incheiat un contract este de
2200 in momentul solicitarii celui de al doilea contract
sa asigure programarea uni consult pe an pentru asiguratii cu varsta peste 18 ani la solicitarea
acestora . Ca rezultat al consultului, asiguratul va fi introdus intr-o grupa de risc si se va
consemna acest lucru in fisa
Slide 17
Obligatiile generale ale furnizorilor
furnizorul de servicii medicale asigura prezenta la cabinet, in vederea consultatiilor conform listei
de programare la consultatii, dar nu mai mult de 20 de servicii- consultatie/zi. Acestea trebuie sa
se inscrie intr-un interval orar orientativ, comunicat la Casa. Este recomandabil ca serviciileconsultatie sa se desfasoare atat a.m cat si p.m. In cabinetele unde isi desfasoara activitatea cel
putin doi medici, consultatiile se vor desfasura zilnic, atat a.m cat si p.m
serviciile medicale acordate se fac in limita competentelor profesionale
sa actualizeze lista in functie de comunicarea lunara transmisa de Casa de asigurari; sa transmita
Casei de asigurari datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale
prevazute in pachetele de servicii medicale
sa inscrie pe lista orice persoana la cererea acesteia fara discriminare, daca nu exista motive ce
sa justifice refuzul de a o inscrie, inclusiv vointa furnizorului, iar lista are un numar de inscrisi mai
mic de 2200.
sa solicite la inscriere documentele ce atesta calitatea de asigurat
prescrierea de medicamente cu si fara contributie personala, unele materiale sanitare, solicitarea
de investigatii se face ca o consecinta a actului medical propriu, sau ca o consecinta a unui
consult interdisciplinar la care medicul de familie este parte si se regaseste consemnat in
scrisoarea medicala, document oficial ce certifica rezultatul interconsultului., precum si ca solutie
propusa pentru continuarea unei cure de tratamentcu durata mai mare de 30 de zile, initiata de
Slide 18
Obligatiile generale ale furnizorilor
medicul din ambulatoriu de specialitatea sau spital, aflat in relatie contractuala cu Casa de
asigurari, sau medicul de medicina muncii si comunicata medicului de familie. In acest caz, in
situatia in care medicul de familie are dubii in privinta corectitudinii tratamentului, acesta nu va
emite prescriptia medicala indicata de emitentul initial, va aduce la cunostinta pacientului acest
lucru si va lua legatura cu medicul ce a initiat prescriptia in vederea stabilirii conduitei Prescrierea
de medicamente trebuie sa respecte toate prevederile legale legate de gradul si modul de
compensare a acestora, publicat in MO si comunicat medicului de familie prin grija Casei de
asigurari..
sa organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiuni cronice prevazute in anexa 8
si sa raporteze aceasta evidenta la Casa de asigurari, lunar
in cazul incetarii ireversibile a contractului, cu exceptia situatiei in care titularul contractului a
decedat, documentele cabinetului vor fi depozitate la Casa de asigurari in condirtii de maxima
siguranta privind confidentialitatea datelor, prin actiunea Casei de asigurari. In cazul de deces al
titularului contractului, toate documentele cabinetului raman in conditii de securitate a
confidentialitatii datelor, la cabinet, pana la stabilirea continuarii sau nu a activitatii cabinetului de
catre cei in drept, dar nu mai mult de 60 de zile. In perioada de 60 de zile activitatea cabinetului
va fi asigurata de medicul cu care exista o conventie de inlocuire, acesta fiind beneficiarul tuturor
veniturilor cuvenite cabinetului.
Slide 19
Drepturile generale ale furnizorilor
sa negocieze in calitate de parte contractanta clauze suplimentare la
contractul propus de Casa de asigurari
sa primeasca la termenele prevazute in contract contravaloarea
serviciilor medicale efectuate conform conditiilor contractuale. Suma
cuvenita pentru efectuarea unui serviciu nu va putea fi sub valoarea
din momentul contractarii, indiferent daca sistemul de plata este per
capita sau per servicu-consultatie, pe toata durata existentei
contractului de furnizare de servicii.
sa fie informat de catre casele de asigurari de modificarea conditiilor
de contractare a serviciilor decontate din FNUASS. Aceste modificari
nu pot produce diminuarea sumelor pentru servicii stabilite la
derularea contractului.
sa incaseze contravaloarea serviciilor nedecontate de Casa de
asigurari.
sa incaseze coplata
Slide 20
Drepturile generale ale furnizorilor
sa incaseze contravaloarea serviciilor la cererea asiguratului, daca acesta nu
doreste sa respecte programarea prpusa de catre furnizor.
pentru realizarea unor servicii aditionale, ce necesita dotari speciale, medicii de
familie pot incheia contracte cu furnizorii de servicii medicale organizati
conform prevederilor legale. Conditiile de plata se stabilesc prin contract
bilateral
Furnizorul de servicii medicale are posibilitatea opririi activitatii pe perioade de
pana la 60 de zile. Pe perioada inactivitatii asiguratii vor beneficia de pachete
de servicii de la un alt furnizor de servicii de sanatate ce se afla in raporturi de
inlocuire sau reciprocitate cu furnizorul ce a oprit temporar activitatea.
ifurnizorul este liber sa functioneze cu sau fara personal mediu sanitar la
cabinet. Indiferent de situatie, reprezentantul legal este direct raspunzator de
buna desfasurare a actului medical
sa refuze inscrierea in lista a persoanelor doritoare, daca exista motivatie
justificativa, inclusiv vointa proprie a furnizorului de servicii
Slide 21
Obligaţiile Casei de Asigurări
sa incheie contract doar cu furnizorii de servicii medicale in medicina primara
autorizati si evaluati. Lista acestora se publica in 10 zile.
sa deconteze in conditiile contractului, sumele datorate.
sa informeze furnizorii de toate modificarile aparute in derularea contractului,
datorita normativelor aparute dupa incheierea contractului
sa achite sumele hotarate pentru activitatea in conditii dificile.
sa inmaneze sau sa comunice oficial furnizorului de servicii rezultatul oricarui
control efectuat in conditii de legalitate constatata in momentul demararii sale.
Comunicarea se face in maximum 3 zile lucratoare.
in vederea asigurarii calitatii asistentei medicale, numarul maxim admis pe
listele unui medic de familie, pentru care Casa de asigurari deconteaza servicii,
este de 2200.
orice oprare in lista unui medic de familie, efectuata conform normativelor in
vigoare, scoatere de inscrisi, se aduce la cunostinta medicului in lista caruia s-a
efectuat operarea in termen de trei zile de la operare
Slide 22
Obligaţiile Casei de Asigurări
sa confirme sub semnatura lista persoanelor beneficiare ale pachetului de
servicii de baza lunar, precum si persoanele intrate nou in lista in cursul lunii
precedente.
sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate din regularizarea
trimestriala
sa tina evidenta distincta a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii
medicale din listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de
furnizare de servicii, in functie de Casele de asigurari de sanatate la care
acestia se afla in evidenta. Calitatea de asigurat a acestor persoane se
confirma de catre casele in evidenta carora se afla. Acestea vor transmite
caselor de asigurari ce se afla in contract cu medicii de familie pe listele carora
se regasesc asiguratii tabele nominale cui acestia, inclusiv confirmarea calitatii
de asigurat.
sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii de sanatate codul de parafa al
medicilor ce nu mai au contract de furnizare de servicii cu casa de asigurari de
sanatate.
Slide 23
Drepturile Casei de Asigurări
sa recupereze de la furnizorii de servicii medsicale in medicina primara, care au
acordat servicii din pachetul de baza, persoanelor neindreptatite, sumele
corespunzatoare acestor servicii.
sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile in care constata
neconformitatea documentelor depuse de furnizori, daca pentru acestea
furnizorii au depus declaratii pe proprie raspundere ce certifica conformitatea
stabileste necesarul de medici de familie atat in mediul rural cat si urban,
precum si numarul minim de persoane beneficiare a pachetelor de asigurari de
pe lista medicului de familie din rural, alaturi de reprezentantii DSP, CMR
Patronatul MF si Societatea profesionala, in componenta Comisiei constituite si
cu acest scop prin prevederi legislative speciale, pentru care se incheie
contractul de furnizare de servicii medicale in medicina primara. Numarul minim
de persoane inscrise in lista unui medic de familie in urban este de 1000, cu
exceptia zonelor neacoperite din punct de vedere al necesarului de medici de
familie. Aceste zone se nominalizeaza de Comisia constituita din reprezentanti
ai Casei de asigurari, DSP,CMR, Patronat, Societate profesinala. Pentru
institutiile cu retea proprie, numarul minim al persoanelor de pe listele medicilor
de familie se stabileste de catre aceste institutii.
Slide 24
Drepturile Casei de Asigurări
Casa de asigurari poate rezilia contractului unui medic de
familie, daca constata scaderea cu mai mult de 20% a
numarului de inscrisi in liste intr-o perioada de 6 luni consecutiv.
Constatarea se face de catre comisia constituita din
reprezentanti ai Casei de asigurari, DSP, CMR Patronat,
Societate profesionala
sa scoata din lista unui medic persoana care a solicitat in scris
acest lucru, dupa expirarea a sase luni, in care a fost inscrisa
pe lista medicului de la care solicita sa plece
sa contracteze investigatii medicale paraclinice cu medicii de
familie numai daca acestia au competenta legala necesara si
au acces la aparatura specifica in scopul furnizarii serviciilor
contractate
sa monitorizeze perioada de absenta a medicului de familie
Slide 25
Decontarea serviciilor medicale din
asistenta primara
1. Per capita = tarif pe persoana inscrisa in lista medicului de familie
-Constituie suma cuvenita asigurarii de catre furnizorul de
servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative,
de urgenta si activitati de suport. Aceste servicii, precum si
modalitatea de calcul, se regasesc in anexa 1 ce face parte din
contract. Aceasta suma este supusa principiului
impreviziunii si echilibrului financiar
2. Per serviciu-consultatie
-Constituie suma cuvenita efectuarii unor servicii-consultatie
curative si de preventie (monitorizare), la cabinetul medicului
de familie sau la domiciliul beneficiarului. Aceste servicii,
precum si modalitatea de calcul, se regasec in anexa 2, ce face
parte din contract. Aceasta suma este supusa principiului
impreviziunii si echilibrului financiar
Slide 26
Decontarea serviciilor medicale din
asistenta primara
3. Valoarea definitiva a unui punct de capitatie si serviciuconsultatie
Este unic pe tara, se calculeaza de catre CNAS prin regularizare
trimestriala si se comunica pana in data de 25 a lunii urmatoare incheierii
trimestrului pentru care se calculeaza valoarea definitiva. Aceste valori nu
pot fi mai mici decat valorile minim garantate, stabilite prin negociere
in momentul contractarii de servicii medicale in medicina primara.
Valorile minim garantate sunt aceleasi pe toata durata contractului
4. Fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national
este de.....si se compune din:
a) sumele necesare pentru plata medicilor nou intrati in sistemul
asigurarilor sociale de sanatate, in conformitate cu decizia comisiei
constituite din reprezentani ai Casei de asigurari, DSP,CMR Patronat,
Societate profesionala, privind necesarul de medici pentru a intra in
contract cu Casa de asigurari de sanatate, calculata conform anexei 3
b) sumele necesare platii in capitatie si pentru servicii-consultatie, intro proportie stabilita prin negocieri
Slide 27
Sanctiuni, conditii de reziliere,
suspendare si incetare a contractelor
1.Diminuarea valorii minim garantate a punctului per capita sau a sumei stabilite
pentru plata medicilor nou intrati in sistem cu 5% prima constatare, 10% a doua
constatare 15% a treia constatare, pentru una din urmatoarele
-lipsa de la program, in conditiile existentei listei cu pacienti programati la consultatii
-prescrierea nejustificata de medicamente cu si fara contributie personala (dovedita stiintific)
-prescriere de medicamente fara aprobarea CNAS/CJAS acolo unde este cazul
-recomandari nejustificate de investigatii (dovedite stiintific)
-transcrierea de retete si sau investigatii altele decat cele ale consecutive actului medical
propriu, daca ele nu sunt rezultatul unui interconsult sau a unor scrisori medicale, eliberate de
medici de alta specialitate aflati in contract cu casa de asigurari.
-nerespectarea unor obligatii contractuale, evidentiate in anexa 4
Retinerea sumei datorata sanctionarii se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata.
2.Reziliere contract de plin drept
Se face printr-o notificare scrisa a casei de asigurari in termen de maxim 5 zile de la data
aprobarii acestei masuri pentru situatiile evidentiate in anexa 5
3.Incetarea contractului de servicii medicale
Pentru situatiile prevazute in anexa 6
4.Suspendarea contractului de furnizare de servicii medicxale
Pentru situatiile prevazute in anexa 7