Slide 1

Zaburzenia
odżywiania


Slide 2

 Zaburzenie odżywiania pojawia się
wtedy, gdy jedzenie i masa ciała stają się
centralnymi obiektami zainteresowania,
którym podporządkowana zostaje cała
aktywność jednostki


Slide 3

 Jadłowstręt psychiczny (Anorexia nervosa)
celowe dążenie do utraty wagi, związane z lękiem przed otyłością.
Polega na postępującym ograniczaniu ilości spożywanych
pokarmów

 Żarłoczność psychiczna (Bulimia nervosa)
napady żarłoczności polegające na spożywaniu w krótkim czasie
ogromnej ilości wysokokalorycznego pożywienia, a następnie
przeczyszczaniu się lub stosowaniu intensywnych ćwiczeń
fizycznych

 kompulsywne objadanie się
wynika z wewnętrznego przymusu, wiąże się m.in. z: nadmiernym
spożywaniem wysokokalorycznych pokarmów, częstym
stosowaniem różnorakich diet odchudzających,
powstrzymywaniem się od jedzenia w obecności innych osób,
wycofywaniem się z życia towarzyskiego i aktywności fizycznej,
postępującym zmęczeniem i brakiem energii. Nie dochodzi do
przeczyszczania się ani do ćwiczeń fizycznych, osoba
systematycznie przybiera na wadze i staje się otyła


Slide 4



90% kobiety
aspekt fizjologiczny
aspekt samooceny
aspekt seksualności
aspekt feministyczny (kult szczupłej sylwetki)



trend obniżania się wieku zachorowania na te choroby
(<16 r.ż.)
Anoreksja
1:200 dorastających dziewcząt w wieku 15-19 lat.
jadłowstręt psychiczny jest trzecią (po otyłości i astmie oskrzelowej) pod
względem częstości występowania przewlekłą chorobą, u dorastających
dziewcząt w wieku 15-19 lat !!!
1:10 – chłopcy : dziewczęta <- kiedyś
1:4 !!! <- obecnie
Bulimia dotyka około 20% populacji w wieku 19-30 lat , w tym 20% to mężczyźni



Wzrost zachorowań u starszych kobiet
szczególnie na jadłowstręt(!), które mogą mieć kłopoty z otrzymaniem pomocy


Slide 5

Anoreksja


czynniki ryzyka zachorowania:

1.

czynniki kulturowe - społeczne oczekiwania wobec młodych
kobiet stawiające za ideał bardzo szczupłą sylwetkę młodej
kobiety
czynniki (uwarunkowania) rodzinne - swoiste relacje rodzinne
utrudniające proces separacji / indywidulizacji
czynniki indywidualne

2.
3.


Slide 6

Anoreksja
 początek zwykle skryty
 z czasem, wraz z narastającym spadkiem masy ciała –
wzrasta niepokój rodziny
 rodzina zaczyna nakłaniać dziewczynę do jedzenia –
bezskutecznie
 coraz bardziej unika jedzenia, chowa posiłki, forsuję
organizm systematycznymi ćwiczeniami fiz., albo
przyjmuje środki odwadniające i przeczyszczające


Slide 7

Anoreksja


kryteria diagnostyczne wg Feighnera

1.
2.

początek przed 25 r.ż.
utrata łaknienia, któremu towarzyszy spadek wagi ciała co najmniej o 25% w
stosunku do wagi wyjściowej
zaburzone postawy względem przyjmowania pokarmów, samego pożywienia i
wagi ciała oraz zniekształcenie postrzegania obrazu własnego ciała,
brak choroby somatycznej tłumaczącej pojawienie się anoreksji i spadku wagi
brak zaburzenia psychicznego, szczególnie takiego jak : choroba afektywna,
schizofrenia, zaburzenia obsesyjno – kompulsywne i fobie
zaistnienie najmniej dwóch z następujących objawów :
- amenorrhoea,
- lanugo,
- bradykardia,
- okresy nadaktywności,
- epizody obżarstwa,
- wymioty (w tym prowokowane).

3.

4.
5.
6.


Slide 8

Anoreksja


kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego wg DSM-IV

1. spadek wagi, lub u dzieci brak przyrostu wagi, prowadzący do masy
ciała o co najmniej 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej, stosownie
do wieku i wzrostu, u starszych dziewcząt BMI2.
2. stała obawa przed wzrostem masy ciała lub otyłością, nawet w razie
niedowagi.
3. zaburzenia w samoocenie dotyczące masy ciała i wyglądu. Prawidłowa
masa ciała jest uważana za nadmierną. Narzucanie sobie samemu
niskiego progu masy ciała.
4. brak miesiączki - u miesiączkujących – przez 3 kolejne cykle, a jeżeli
początek choroby wystąpił przed okresem dojrzewania - opóźnione
dojrzewanie lub zahamowanie wzrostu.
5. brak psychozy oraz organicznych przyczyn wyniszczenia


Slide 9

Anoreksja


2 typy zaburzeń spotykanych u dzieci i młodzieży, a nie
spełniających kryteriów DSM-IV

1.

stosowanie diety/ odmiana w postrzeganiu własnego ciała - gdy
pacjent stosuje realistyczną, zbilansowaną dietę w przypadku nadwagi i
potrafi dobrowolnie zaprzestać jej stosowania.
stosowanie diety/ problemy z postrzeganiem własnego ciała –
stosowanie diety jest bardziej rygorystyczne, pojawia się obsesja
chudnięcia i lęk przed przytyciem oraz zaburzenia w postrzeganiu
własnego ciała, ale nie są jeszcze spełnione kryteria AN. Brak
odpowiedniego leczenia w tej fazie może skutkować rozwinięciem się
pełnoobjawowej AN.

2.


Slide 10

Anoreksja


wyróżnia się 2 typy jadłowstrętu psychicznego

1.

Restrykcyjny – z dużą utratą masy ciała wskutek ograniczeń w
spożywaniu pokarmów i/lub intensywnymi ćwiczeniami
fizycznymi.
Bulimiczny – z epizodami objadania się i stosowania metod
oczyszczających (prowokowanie wymiotów, stosowanie
środków przeczyszczających, moczopędnych, intensywne
ćwiczenia fizyczne).

2.

Ten ostatni bywa często mylony z bulimią, w której masa ciała
natomiast pozostaje w normie, lub może być obniżona, ale spadek ten
jest niższy niż 15% prawidłowej lub oczekiwanej masy ciała.


Slide 11

Anoreksja
 Nietypowe postaci AN obejmują:
-

wystąpienie choroby w wieku > 25 r.ż.
u kobiety zamężnej
u płci męskiej
postaci niepełnoobjawowe u kobiet intensywnie (zawodowo)
uprawiających sport (anorexia „athletica”) i u tancerek


Slide 12

Anoreksja



Pacjentów z AN często charakteryzują następujące cechy
osobowości:
drobiazgowość,
perfekcjonizm i pedanteria
introwertyzm,
wygórowana ambicja,
przesadna wrażliwość i nieśmiałość,
cechy histeroidalne, ascetyzm oraz egocentryzm.
Rodziny pacjentów to zwykle tzw. „rodziny psychosomatyczne”
w których stwierdza się nadopiekuńczość ze strony rodziców,
unikanie konfliktów, sztywność, opór wobec zmian, nadmiernie
bliskie relacje pomiędzy rodzicami a dorastającymi dziećmi.


Slide 13

Anoreksja


objawy somatyczne

utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej, konsekwencją czego jest wychudzenie i
wyniszczenie
2. obniżenie temperatury podstawowej ciała poniżej 36°C z nietolerancją chłodu
3. zasinienie dystalnych części kończyn i obrzęki
4. objaw „małego serca” z bradykardią do 60 uderzeń na minutę oraz zaburzenia rytmu serca
5. obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
6. uczucie nadmiernej pełności w śródbrzuszu z wzdęciami i zaparciami
7. zanik cyklu menstruacyjnego
8. zmiany wielkości macicy i jajników
9. pojawienie się charakterystycznego meszku na ciele – lanugo z suchą, łuszczącą się skórą
10. wypadanie włosów
11. osteopenia z osteoporozą
12. z czasem mogą dołączyć się:
- zaburzenia biochemiczne z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej,
- hematologiczne – z leukopenią, trombocytopenią, niedokrwistością
- zaburzenia gospodarki hormonalnej zarówno związanej z zaburzeniami metabolizmu
obwodowego, jak i hormonów płciowych.
1.


Slide 14

Anoreksja


objawy natury psychicznej
- trudności w koncentracji i podejmowaniem decyzji, drażliwość,
depresja
- obsesja na punkcie jedzenia
- wycofanie z życia społecznego - brak kontaktu z grupą rówieśniczą,
głównie z chłopcami,
- pomimo narastającej choroby nadal anorektyczki są bardzo
pilnymi, solidnymi uczennicami osiągającymi dobre stopnie


Slide 15

Anoreksja


Podejrzenie AN – o co pytać pacjenta przy zbieraniu
wywiadu, aby określić stopień motywacji pacjenta do
zmiany sposobu odżywiania się:

1.
2.

Czy chcesz zmienić swój sposób odżywiania się?
Ile ważysz? A ile chciałabyś ważyć? Jaka była twoja największa i
najniższa waga?
Czy utrzymywałaś swoją wagę przez co najmniej 6 miesięcy bez
wysiłku?
Jak, Twoim zdaniem, zmieni się Twój styl życia w wyniku zmiany wagi?
Czy jesteś teraz na diecie? Czy próbowałaś już wcześniej stosować
dietę lub inne sposoby, aby przytyć lub schudnąć?
Czy zażywasz jakieś leki?
Opowiedz o swojej rodzinie, o swoim trybie życia.

3.
4.
5.

6.
7.


Slide 16

Anoreksja


Badanie przedmiotowe
obejmować pomiar masy ciała i wysokości, temperatury
obliczenie BMI (lub posłużenie się siatkami centylowymi tzw. wagowowzrostowymi, zwłaszcza dla młodszych pacjentów) oraz ciśnienia
tętniczego i tętna w pozycji leżącej i stojącej.
Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych potwierdzających
rozpoznanie AN. Rutynowy zestaw badań powinien obejmować
morfologię krwi z rozmazem, OB i podstawowe badania
biochemiczne.
U pacjentów wymiotujących należy kontrolować jonogram i gazometrię.


Slide 17

Anoreksja


Rozpoznanie różnicowe AN powinno uwzględniać

1.

choroby somatyczne (przede wszystkim schorzenia przewodu
pokarmowego, robaczyce, nowotwory, gruźlicę)
choroby psychiczne (schizofrenia, depresja).

2.


Slide 18

Anoreksja
 Powikłania
1. Ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić:
2.
bradykardia i hipotensja, wypadanie płatka zastawki mitralnej, nagła
śmierć wskutek zaburzeń rytmu serca (wydłużenie QT), obrzęki
obwodowe, zespół realimentacji – niewydolność mięśnia sercowego
wskutek wzrostu objętości płynów w krążeniu przy zmniejszonej wskutek
głodzenia masie lewej komory serca.
3. Ze strony układu pokarmowego: zaparcia, zapalenie trzustki,
zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, próchnica zębów.
4. Powikłania endokrynologiczne obejmują: brak miesiączki, niepłodność,
osteoporozę, zaburzenia funkcji tarczycy, hiperkortyzolemię, neurogenną
moczówkę prostą, zaburzenia termoregulacji.
5. Zaburzenia metaboliczne pod postacią: hipercholesterolemii,
hipoglikemii i zaburzeń gospodarki płynowej i elektrolitowej (hipokaliemia,
hipokalcemia i hipomagnezemia), ostrą i przewlekłą niewydolność nerek,
pancytopenię, spadek OB.


Slide 19

Anoreksja


Leczenie

1.
2.

zajmują się ośrodki psychiatryczne i endokrynologiczne.
Celem leczenia w AN jest pomoc pacjentce w zwiększaniu swojej
masy ciała (zadowalający przyrost wagi wynosi około 1-1,5 kg na
tydzień).
W czasie realimentacji zalecenia dotyczące spożywanej ilości energii
powinny początkowo wynosić 1200-1400 kcal/dobę, ze stopniowym
zwiększaniem co kilka dni o 200-300 kcal.
wsparcie pacjenta dotyczące kryteriów normalnego sposobu
odżywiania i komponowania posiłków, szkodliwości stosowania leków
moczopędnych i przeczyszczających.
wyjaśnienie podstaw patogenezy objawów choroby jak stan skóry, czy
zanik miesiączek i ich związku z odchudzaniem się

3.

4.

5.


Slide 20

Anoreksja


Leczenie cd.

-

Psychoterapia
Terapia behawioralna kar i nagród
Terapia strukturalno- systemowa (rodzinna, grupowa i indywidualna)
Farmakoterapia
1. uzupełnianie elektrolitów i mikroelementów: preparaty K, Fe, P, Mg,
Zn, witaminy
2. odżywianie pozajelitowe
3. pobudzające apetyt (cyproheptadyna), neuroleptyki
(chloropromazyna, tiorydazyna, sulpiryd), antydepresyjne (amizepina,
amitryptylina, fluoksetyna), hormony płciowe

-


Slide 21

Anoreksja


Wskazania do hospitalizacji

 Bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji pacjentów z AN, z
uwagi na zagrożenie licznymi powikłaniami związanymi z przewlekłym
głodzeniem są:
1. Gwałtowna utrata masy ciała
2. Utrata masy ciała powyżej 30% masy należnej wciągu 3 miesięcy
3. Zaburzenia rytmu serca, bradykardia
4. Hipokaliemia
5. Objawy wskazujące na zaburzenia przepływu mózgowego krwi
6. Warunki kryzysowe w rodzinie
7. Ciężka depresja, tendencje samobójcze
8. Brak odpowiedzi pacjentki na leczenie ambulatoryjne


Slide 22

Bulimia
 Bulimia jest to zaburzenie odżywiania przejawiające się
nawracającymi epizodami objadania, prowadzącymi do
poczucia winy, depresji i gniewu na siebie samego z powodu
takiego postępowania. W trakcie obżarstwa występuje utrata
kontroli nad przyjmowaniem pokarmów.


początek zwykle około 20 r.ż, ale występuje również u osób dużo
starszych. Chorują przede wszystkim kobiety.


Slide 23

Bulimia
 Kryteria diagnostyczne
1. powtarzające się napady objadania się (bardzo szybkie zjadanie
ogromnych ilości pożywienia bez jego selekcji)
2. poczucie braku kontroli podczas objadania się
3. przeczyszczanie ( regularne wywoływanie wymiotów, intensywna dieta i
ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków odwadniających,
przeczyszczających, lewatyw, parafarmaceutyków zwiększających tempo
przemiany materii czy zasycenie oraz obniżających łaknienie)
4. co najmniej 2 sesje objadania się i przeczyszczania na tydzień, przez 3
miesiące
5. trwała, przesadna troska o wagę i wymiary ciała
6. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anoreksji

 Wyodrębnione typy
A. typ przeczyszczający – w przebiegu choroby dochodzi do regularnego
prowokowania wymiotów i biegunek, stosowania lewatyw i środków
odwadniających
B. typ nieprzeczyszczający - w przebiegu choroby dochodzi do takich
kompensacji jak poszczenie i intensywne ćwiczenia fizyczne


Slide 24

Bulimia
 Objawy te pojawiają się zwykle stopniowo i nabierają siły.
 Zazwyczaj problem ten dotyka dziewczęta w okresie dojrzewania
lub kobiety we wczesnej dorosłości.
 Początkowo rodzice i znajomi mogą nie zauważyć, że z ich córką
czy koleżanką dzieje się coś złego, tym bardziej, iż objadanie się
ma miejsce w ukryciu i osoba pragnie, by było to zachowane w
tajemnicy przed innymi.
 stwierdza się często zaburzenia nastroju i objawy lękowe
nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia
osobowości.
 Często objawy zaburzeń kontroli impulsów jak np. drobne
kradzieże


Slide 25

Bulimia
 Obraz choroby
Przed napadem bulimicznym narastające napięcie psychiczne, niepokój
-> obsesyjnie myśli o jedzeniu -> planowanie ucztowania, często
dokonuje w tym celu obfitych zakupów oraz wybiera odpowiedni czas i
miejsce, aby nikt jej nie przeszkadzał -> w chwili objadania się dominuje
uczucie satysfakcji, fizycznej przyjemności,niezależności
-> po napadzie pojawia się poczucie winy, wstręt wobec siebie, wstyd,
poczucie małej wartości, silny lęk przed przybraniem na wadze oraz
ogromna potrzeba naprawienia błędu, oczyszczenia się i rozpoczęcia
diety „od nowa” -> prowokowane wymioty, biegunki, głodzenie się czy
intensywne ćwiczenia fizyczne przynoszą ulgę oraz na pewien czas
zapewniają względną stabilność psychiczną i poczucie kontroli nad
jedzeniem


Slide 26

Bulimia
 Następstwa somatyczne
1. zaburzenia biochemiczne spowodowane wymiotami i biegunkami
2. zaburzenia metaboliczne (obrzęki nóg, zaburzenia rytmu serca, spadek
ciśnienia tętniczego, wzdęcia brzucha, niedrożność jelit, stałe lub nasilone
pragnienie, zwiększona diureza, postępujące uszkodzenie nerek,
hipoglikemia)
3. komplikacje związane z wymiotami (zapalne obrzęki ślinianek
przyusznych, zapalne powiększenie trzustki, nadżerki: przełyku, żołądka,
tylnej ściany gardła, ból nerwu twarzowego, chrypka, uczucie dzwonienia
w uchu, choroby dziąseł, erozja szkliwa i próchnica zębów, obrażenia na
grzbietach dłoni)
4. komplikacje związane z nadużywaniem środków przeczyszczających i
odwadniających (biegunki, duże spadki masy ciała z odwodnieniem)


Slide 27

Bulimia


Efekty psychologiczne



poczucie podporządkowania jedzeniu (jedzenie staje się centralnym
punktem zainteresowań, wyznacza i reguluje porządek codziennych
aktywności, jego spożywanie nie podlega kontroli)
uzależnienie od cyklu objadania i przeczyszczania się (posiada cechy
uzależnienia, wiąże się z utratą panowania nad sobą)
poczucie izolacji (pomimo utrzymywania zwykle intensywnego życia
towarzyskiego, osoba odczuwa samotność i ciężar tajemnicy związanej z
chorobą)
konflikty dotyczące własnej kobiecości i seksualności (skrajne odczucia i
reakcje w wymiarze: bliskość/ intymność – niezależność/ feminizm)
chwiejność emocjonalna, nałogi








Slide 28

Bulimia
 Leczenie






Przebiega bardzo powoli, bywa bardzo trudne, pomimo iż pacjentka
początkowo jest chętna do rozpoczęcia terapii. Wskaźnik wyleczeń waha
się pomiędzy 30%- 60%.
należy rozpocząć od naprawienia skutków wymiotów oraz przyjmowania
leków przeczyszczających i odwadniających- wyrównanie zaburzeń
gospodarki wodno- elektrolitowej
Następnie wprowadza się leki przeciwdepresyjne
fluoksetyna w dawce 60mg/dobę
Lek ten początkowo zmniejsza częstotliwość ataków obżarstwa, z
czasem zupełnie je wygaszając.
Psychoterapia - terapia poznawczo- behawioralna, terapia rodzinna,
psychoterapia grupowa, terapia skoncentrowana na ciele, grupy wsparcia
i grupy samopomocy


Slide 29

Bulimia

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trudności jakie pojawiają się w trakcie terapii to:
okresowo zmieniająca się motywacja do leczenia,
zaadaptowanie się do choroby,
poczucie wstydu i winy,
ukrywanie objawów przed najbliższymi,
okres choroby przed rozpoczęciem leczeni jest zwykle długi,
wyrobienie na stałe nawyku napadów jedzenia i wymiotowania.


Slide 30

Bulimia
 Bulimia stosunkowo rzadko kończy się
śmiercią pacjentki to szanse na całkowite
wyleczenie są przeważnie niewielkie (ok.
30%).


Slide 31

Zaburzenia odżywiania
niezakwalifikowane



1.
2.
3.
4.
5.

klasyfikacja DSM IV (1994) wydziela grupę tzw. zaburzeń odżywiania
niezakwalifikowanych inaczej
Jest to grupa takich zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów, które nie
spełniają kryteriów diagnostycznych żadnego ze specyficznych
zaburzeń odżywiania.
Są to takie przypadki, gdy np.:
spełnione są wszystkie kryteria dla anoreksji ale chora ma miesiączki
spełnione są wszystkie kryteria anoreksji, ale aktualna masa ciała już
się nie zmienia
spełnione są wszystkie kryteria bulimii, ale epizody gwałtownego
objadania występują rzadziej niż dwa razy w tygodniu lub trwają krócej
niż trzy miesiące
pomimo prawidłowej wagi ciała dochodzi do zachowań
kompensacyjnych pojawiających się po zjedzeniu małych ilości
pożywienia.
duże ilości pokarmu są regularnie żute i bez połykania wypluwane


Slide 32

Zespół gwałtownego
objadania się
 zespół gwałtownego objadania się (binge eating disorder)
gdy powracającym epizodom gwałtownego objadania się nie
towarzyszą zachowania kompensacyjne charakterystyczne dla
bulimii. Zespół ten dopiero od niedawna jest traktowany jako
osobna jednostka chorobowa. Prowadzone są nawet pierwsze
próby leczenia farmakologicznego (leki przeciwdepresyjne).