Transcript ניהול בטיחות מערכתי
Slide 1
“The Best Way to Predict the
”Future is to Invent it
( הבטיחות בישראל עם הפנים לעתיד )
עדיף ניהול בטיחות פרואקטיבי על
התנהגות בטיחות ריאקטיבית
"עוז לתמורה בטרם פורענות" (בישראל)
Slide 2
תרבות בטיחות
בטיחות
כוללת
תרבות בטיחות
תרבות בטיחות
בטיחות
תעסוקתית
בריאות
בטיחות
מערכתית
תעסוקתית
(גיהות)
בטיחות
תרבות בטיחות
קרינה
בטיחות
ביולוגית
תרבות בטיחות
Slide 3
הערכת סטטוס בטיחות כללית
•
•
•
•
בטיחות תעסוקתית :טובה למעט בניה ועבודה
בגובה.
רפואה תעסוקתית :לא יודע מספיק .מהמעט
שיודע – טובה.
בטיחות מערכתית :לא טובה וכמעט של קיימת.
תרבות בטיחות :אין מה להתפאר ( לא " אור
לגויים " ).
Slide 4
פונט לניהול בטיחות-מפתחות דו
Four Key Steps:
1. Establishing a Safety Culture
2. Providing Management Leadership and
Commitment
3. Implementing a comprehensive PS&RM
Program
4. Achieving Operating Excellence through
Operational Discipline
Slide 5
The Evolution of Safety Culture
GENERATIVE
safety is how we do business
round here
Increasing
Informedness
PROACTIVE
we work on the problems that
we still find
CALCULATIVE
we have systems in place to
manage all hazards
REACTIVE
Safety is important, we do a lot
every time we have an accident
PATHOLOGICAL
who cares as long as we’re not
caught
Increasing Trust
&
Accountability
Slide 6
SAFETY MANAGEMENT HAS EVOLVED
Assurance
Safety Performance
SMS
Management focus
Human error / factor
Equipment
1960
1970
1980
1990
Slide 7
מעטפת התייחסות
•
•
•
•
•
•
•
חוק : 1מי שמזניח את העבר נדון לחזור עליו.
אינשטיין – " לא ניתן לפתור בעיות ע"י שימוש באותן גישות חשיבה בהן השתמשנו כאשר
יצרנו את הבעיות ".
קלץ – "אין התחמקות מסיכונים,יש להכיר אותם,לנהל אותם ולהחליט מי מהם ניתן
להשאיר בעוצמתו ומי דורש טיפול להקטנתו או סילוקו".
מה שלא נמדד לא מנוהל ,מה שלא מנוהל לא מתחרה ,מה שלא מתחרה לא שורד.
נהול בטיחות טוב עסק טוב.
עדיף ניהול בטיחות פרואקטיבי על התנהגות בטיחות ריאקטיבית.
בריאן אפלטון – בטיחות אינה תרגיל אינטלקטואלי המיועד לשמור אותנו בעבודה .זה ענין
לחיים ומוות .זה סה"כ התרומות שלנו לניהול בטיחות אשר קובע אם אנשים יחיו או
ימותו .בפייפר אלפא הם מתו.
Slide 8
מסע עולמי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
גרעין ,חלל
ועדת רובן ( אחרי פליקסבורו )
סווסו ,אירופה
דופונט
בופאל ( ) CCPS
פייפר אלפא ( לורד קולן )
פיליפס יוסטון ( גב' דוהל PSM ,) OSHA ,ו RMP
אקסון וולדז ( .) ExxonMobile OIMS
תעופה ICAO , FAA :
BPטקסס סיטי ( דו"ח ג'יימס בייקר )
+ BPחברות נוספות – מפרץ מקסיקו.
Slide 9
ניהול בטיחות מערכתי
ניהול בטיחות מערכתי הוא תהליך כולל ושיטתי של
יישום גישות ושיטות ניהול שתפקידן למנוע ,להפחית
ולבקר סיכונים במגמת מניעת תקלות ותאונות
ומניעת/הקטנת נפגעים והפסדים.
מאפיינים
שיטתי,כולל,פרואקטיבי,מכוון מטרה ללא מגבלות תפריט,
יצירתי,מדיד(הישגים חיוביים ולא הסמכות תקנים).
Slide 10
Process Safety Management
Du Pont Process Safety Management :
A comprehensive , integrated set of management
systems designed to help manage chemical risk
and other types of process hazards with the
primary goal of preventing process-related
incidents and injuries.
Slide 11
Process Safety and Risk Management
Process
Model
Operating
Technology
Auditing
Procedures and Safe
Practices
Emergency Planning
and Response
Management of Change
Incident Investigation
and Reporting
Management of
Change
MANAGEMENT
LEADERSHIP &
COMMITMENT
Process Hazards
Analysis
Contractor Safety
and Performance
Quality Assurance
Training and
Performance
Management of
“Subtle” Change
Prestart-Up Safety
Reviews
Mechanical Integrity
Slide 12
Prof. Mark Tweeddale
" בשטח הבטיחות התעשייתית יש ערך להדגשה
בין ענף הבטיחות התעסוקתית (יחסית ,תדירות
תאונות גבוהה אבל עוצמת נזקים נמוכה) ובין
הבטיחות הטכנית (מספר תאונות נדיר אבל
עוצמת נזקים גבוהה מאוד)".
לטיפול ,מניעה או ניהול של שני סוגים אלו
משמשות גישות ניהול בטיחות שונות ודרושה
התמחות שונה מהעוסקים בנושא.
Slide 13
מרק טווידל – בטיחות מערכתית מול תעסוקתית
בטיחות תעסוקתית
•
•
•
•
•
•
•
•
תדירות גבוהה.
נזקים נמוכים.
מסורתית.
חוקי בטיחות.
מוגבל לתפריט עשייה.
התנהגות ריאקטיבית (לימוד
מתאונות).
תאונות :כוויות ,עבודה בגובה,
ציוד מגן.
הכשרה :ממוני בטיחות.
בטיחות מערכתית
• ייתכנות נמוכה.
•
•
•
•
•
•
נזקים גבוהים.
גישות חדשות (ניהול ,טכנול ,.גורם
אנושי ,חישוב סיכונים).
מונחה מטרות( .לאן להגיע).
ניהול ומניעה פרואקטיביים (על
בסיס ניהול סיכונים).
תאונות חומרים רעילים ,דליקים ,נפיצים.
מצבי אנרגיה .תאונות טבע .תעבורה.
הכשרה :אקדמית (טכנולוגיה וניהול).
Slide 14
יתרונות נהול בטיחות מערכתי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
העלאת רמת בטיחות תוך הפחתת תאונות ונזקים.
הפחתת הוצאות ישירות ועקיפות של מפגעים.
העלאת מורל ויעילות העובדים.
שיפור תקשורת במערכת הארגון(.מופז/לפידות/סיטרמן ? ,רזצ'יק
רום ? ).
העלאת דרוג הבטיחות ותוצאות עסקיות בהתאם SMS (.ולא
תחנונים ל .) FAA
תרופה למתן עדיפויות לוגיות לפעולות התמרת סיכונים.
התאמה/ציות לדרישות בטיחות רשמיות מקומיות.
הגברת יעילות לו"ז ופעילויות אחזקה כולל בצוע בדיקות מבוססות
סיכונים.) Risk Based Maintanance ( .
הפחתת הוצאות חקירת תאונות.
שפור נמשך בהוצאות תפעול תוך יכולת הפעלת המערכת יותר
קרוב לגבולותיה.
Slide 15
אחרית דבר :מבקר המדינה והתקווה
•
חוות דעת "בטיחות תעופה אזרחית" ספטמבר 2010
" היו מקרים בהם כמעט והתרחשו תאונות בין מטוסי נוסעים בשטחה האווירי של מדינת ישראל ,ולמרבה המזל הם
לא הסתיימו באסון"
•
החלטה על "חקירת אסון הר הכרמל" :האם חקירה למציאת סיבות שורשיות בין מערכתיות או חקירת
המשך ל"דוח על כשלי היערכות שירותי כיבוי והצלה" ?
•
דו"ח המבקר " עמידות מבנים ותשתיות ברעידות אדמה-תמונת מצב" מרץ
.2011
" ..עולה החשש ,כי דרך הטיפול בתחום חיוני זה הוא בבחינת סימפטום של פגם מערכתי בדרכי
הניהול וקבלת ההחלטות ברמה הלאומית שעלול לחול גם בטיפול בעניינים חיוניים אחרים".
ב 30ל דצמבר 2009למבקר :לא תקודם הבטיחות במערכות המסוכנות ללא שימוש בגישות ניהול בטיחות
מערכתי.
Slide 16
סביבת נהול בטיחות
•
•
•
•
•
•
•
•
•
חזון ( אפס תאונות )
פילוסופיה ( חיובי ,אופטימי ,פרואקטיבי ,עשייה ולא דיבורים )
מחויבות הנהלה ( לא אחריות ! )
מדיניות ( הכללת ניהול בטיחות כערך ליבה במדיניות הארגון )
אסטרטגיה ( אינהרנטית ,סטטית ,דינמית ,תפקודית )
תרבות בטיחות
אתיקה
מנהיגות (דוח בייקר על , BPקרולין מריט )CSB
יעדים ( מטרות )
•
•
אינטגרציה ? ( בטחון ,איכ"ס .איכות )
מדידה ושיפור (מה שלא נמדד לא מנוהל ..לא מתחרה ..לא שורד) :רצוי מדדים
חיוביים ( .מטריקס בדו"ח בייקר ).
הגורם האנושי ( להבדיל משגיאת אנוש )
מילוי חוקים ותקנות ( לא במקומם )
בקרה ( ) AUDITשל מערכות הניהול
שקיפות ונכונות ללמוד.
• ניהול בטיחות
•
•
•
•
Slide 17
ניהול בטיחות עתידי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ניהול בטיחות מערכתי פרואקטיבי.
הרחבת שטחי פעולה ל SMSתוך קביעת עדיפויות.
תרבות בטיחות.
מדיניות בטיחות ,הכשרת מנהלים ,אתגר למחויבות.
בטיחות (עם אינטגרציה ) כערך ליבה בארגון מסוכן.
אסטרטגיה אינהרנטית.
יעדים בדרך לחזון :אפס תאונות ,קיומיות
הערכות קידום לפי מדדים חיוביים.
,GAPבקרות ( ) Auditsולאו דוקא הסמכות.BenchMarking ,
ניתוח כמעט סיכונים.
מאגרי מידע תקלות ,הפצתם ולימוד מהם.
העלאת רמת ניהול בטיחות קבלנים.
ניהול שינויים.
הדרכה ברמה גבוהה ( סימולטורים ).
הכשרת מנהלים ומהנדסים ( אקדמיה ,מכללות ,מי"ל )
ביסוס עיסקי כלכלי
אירגונים לומדים.
חומר לימוד בעברית.
Slide 18
תוכנית עבודה מוצעת
1א .איפיון מצב ראשוני (קביעת סטטוס) של הבטיחות בשטחים המסוכנים במדינה/אירגון והמלצות עדיפויות
טיפול.
1ב .הגדרת עבודת קבוצת עבודה שמטרתה :הצעת תוכנית ניהול בטיחות ומרכיבי סביבת ניהול בטיחות.
1ג .קביעת קבוצת עבודה ( ניהול ,מקצועיות וניסיון) חסרת פניות פוליטיות ואחרות.
1ד .הסמכת יו"ר לקבוצת העבודה.
2א .עבודת הקבוצה.
2ב .קבלת דו"ח מהקבוצה.
.3קביעת מדיניות הממשלה/ארגון בנושאי בטיחות/ניהול בטיחות.
.4צעדים לשילוב מדיניות ניהול הבטיחות כערך ליבה במקביל לערכי ליבה קיימים במדיניות.
.5פרסום מדיניות ניהול הבטיחות לידיעת הציבור/העובדים.
.6הענקת מחויבות הממשל/הנהלת הארגון ליישום תוכנית פעולה נגזרת מהמדיניות .הנחלת שינויי גישה
לשיפור מצב הבטיחות בעתיד ( יישום ובקרה ,הפסקת התבטאויות מזיקות .)...
.7האחדת תוכנית ניהול הבטיחות בשילוב התוכנית המוצעת ע"י המומחים ועדיפויות חרום שנקבעו ע"י
גורמי הניהול בשלב הראשוני לאחר ארועי התאונות.
Slide 19
תוכנית עבודה מוצעת -המשך
.9
(בדיקת המלצות OECDלשימוש במערכות ניהול בטיחות).
.10
הצגת התוכנית המוצעת לאישור הנהלת האירגון.
.11
קביעת בעלי תפקידים בארגון להובלת ויישום התוכנית.
.12
הכנת המתווים הדרושים לדיווחי התוכנית ( .להחלטות ,יעדים ,ביצוע ,בקרה ומדידות ).
.13
הקצאת תקציבים ,משאבים ולוחות זמנים ליישום התוכנית.
.14
השקה ויישום התוכנית על בסיס המודולים המרכיבים ולפי שלבי קידום ותוך מדידות הישגים ובקרה.
.15
בדיקת PILOTבמספר מגזרים והסקת מסקנות מעשיות.
.16
השלמת סבב ביצוע מלא של התוכנית.
.17
ביצוע סבבי יישום התוכנית .
.18
ביצוע במקביל של תוכנית " תרבות בטיחות "
Slide 20
המלצות ועדת ג' בייקרBP Texas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Process safety leadership.
Integrated and comprehensive PSM.
Process safety knowledge and expertise.
Process safety culture.
Clearly defined expectations and accountability for process safety.
Support for line managers.
Leading and lagging performance indicators for process safety.
Process safety auditing.
Board monitoring.
Industry leader.
Slide 21
Sponsored by
CCPS
Process Safety Beacon
http: //www.aiche.org/ccps/safetybeacon.htm
Supporters
מאי 2005
הארוע
ערב אחד לאחר שהעובדים עזבו את מקום העבודה ,כילתה שריפה גדולה את מתקן
ערוב ,אחסון ואריזת שמני מנוע .במתקן לא תוכננו אמצעי פינוי ולא הותקנו אמצעי
כיבוי אש מקומיים דוגמת מערכת ספרינקלרים והידרנטים .כתוצאה לא נותרה
ברירה לכוחות הכיבוי אלא להשאיר את המתקן להישרף.
מסר לאנשי תפעול
CCP S
CENTER FOR
CHEMICAL PROCESS SAFETY
An AIChE Industry
Technology Alliance
שטח האיכסון נהרס כליל
המתקן נשרף כולו .עסק שכן נהרס גם הוא ודירות רבות ניזוקו .נוצר הכרח לפנות
ולטהר כ 3.4מיליון ליטר פסולת נוזלית ו 1900מטר מעוקב קרקע מזוהמת .אמנם
לא היו נפגעים אבל עקב החלטת ההנהלה לא להקים מחדש את המתקן אבדו 100
מישרות.
This accident investigated by and picture provided by the U.S.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board. Visit their site at
http://www.csb.gov
PSID Members see: Free Search—Tank fire
מה ניתן לעשות
היה ערני לעובדה שנוזלים דליקים הם סכנת אש באותה מידה שחומרים •
מתלקחים .הם יכולים להיות קשים להצתה אבל פעם שנדלקו הם בוערים
בתוצאות מרהיבות.
היה זהיר בטיפולך בנוזלים דליקים .הבטח שימוש במיכלים שתוכננו במיוחד •
לאיחסון חומרים דליקים או סילוק חומרים כאלו או חומרי פסולת.
סמרטוטים רוויים בדלק כפסולת יכולים להבעיר בקלות עקב אפקט דמוי
פתילה .אל תשליך אותם כפסולת לכל עבר ואל תשאיר אותם בשטח העבודה.
בדוק את שטח העבודה לסכנות אש ולהמצאות מערכות הגנה .הבטח •
שתקנות כיבוי אש והליכי בקרה קיימים וניתנים להשגה .שים לב במיוחד
למערכות הגנה פסיביות ובדוק את קירות המגן בפני אש סביב למיכלי איחסון
לשלמות כנגד חורים או בקיעים בחומה.
היה נכון להתנהגות חרום במקרה הצורך .דע לתאר ולדווח על האש .דע •
להשתמש ב במזנקי כיבוי אש ,לסגור מתקנים במהירות ואת דרכי ההימלטות
מאזור האירוע.
תאור ההתרחשות
הסיבות לפרוץ השריפה הושמדו ,אבל ניתן להניח שנוזל דליק כנראה
ספוג בסמרטוט בא במגע עם מנוע חם או תאורה ונדלק .לאחר שניצת
לא היו כל אמצעי הגנה לעצור או לבקר את האש .מקורות מי כבוי
אש היו רחוקים מכדי שימוש יעיל ע"י כבאים.
מאצרות הקיפו את מיכלי האחסון אבל קירות המאצרות לא תוכננו
לעצור את שטף הנוזל עובדה שגרמה להתפשטות האש ממיכל למיכל.
חוסר הפרדה בין חוות המיכלים למבני המתקן גרמה להתפשטות
מהירה של האש גם לאזור זה.
לא היתה במתקן מערכת גילוי לאש והמתקן לא ענה לכל סטנדרד
כיבוי רגיל.
נוזלים דליקים +חום = אש ...והפסדי מקומות עבודה
AIChE © 2005. All rights reserved. Reproduction for non-commercial, educational purposes is encouraged. However, reproduction for the purpose of resale by
anyone other than CCPS is strictly prohibited. Contact us at [email protected] or 212-591-7319
הזרקאור מופץ בד"כ ב :אנגלית,גרמנית,הולנדית,הינדית,סינית,ספרדית,עברית,ערבית,פורטוגזית וצ
“The Best Way to Predict the
”Future is to Invent it
( הבטיחות בישראל עם הפנים לעתיד )
עדיף ניהול בטיחות פרואקטיבי על
התנהגות בטיחות ריאקטיבית
"עוז לתמורה בטרם פורענות" (בישראל)
Slide 2
תרבות בטיחות
בטיחות
כוללת
תרבות בטיחות
תרבות בטיחות
בטיחות
תעסוקתית
בריאות
בטיחות
מערכתית
תעסוקתית
(גיהות)
בטיחות
תרבות בטיחות
קרינה
בטיחות
ביולוגית
תרבות בטיחות
Slide 3
הערכת סטטוס בטיחות כללית
•
•
•
•
בטיחות תעסוקתית :טובה למעט בניה ועבודה
בגובה.
רפואה תעסוקתית :לא יודע מספיק .מהמעט
שיודע – טובה.
בטיחות מערכתית :לא טובה וכמעט של קיימת.
תרבות בטיחות :אין מה להתפאר ( לא " אור
לגויים " ).
Slide 4
פונט לניהול בטיחות-מפתחות דו
Four Key Steps:
1. Establishing a Safety Culture
2. Providing Management Leadership and
Commitment
3. Implementing a comprehensive PS&RM
Program
4. Achieving Operating Excellence through
Operational Discipline
Slide 5
The Evolution of Safety Culture
GENERATIVE
safety is how we do business
round here
Increasing
Informedness
PROACTIVE
we work on the problems that
we still find
CALCULATIVE
we have systems in place to
manage all hazards
REACTIVE
Safety is important, we do a lot
every time we have an accident
PATHOLOGICAL
who cares as long as we’re not
caught
Increasing Trust
&
Accountability
Slide 6
SAFETY MANAGEMENT HAS EVOLVED
Assurance
Safety Performance
SMS
Management focus
Human error / factor
Equipment
1960
1970
1980
1990
Slide 7
מעטפת התייחסות
•
•
•
•
•
•
•
חוק : 1מי שמזניח את העבר נדון לחזור עליו.
אינשטיין – " לא ניתן לפתור בעיות ע"י שימוש באותן גישות חשיבה בהן השתמשנו כאשר
יצרנו את הבעיות ".
קלץ – "אין התחמקות מסיכונים,יש להכיר אותם,לנהל אותם ולהחליט מי מהם ניתן
להשאיר בעוצמתו ומי דורש טיפול להקטנתו או סילוקו".
מה שלא נמדד לא מנוהל ,מה שלא מנוהל לא מתחרה ,מה שלא מתחרה לא שורד.
נהול בטיחות טוב עסק טוב.
עדיף ניהול בטיחות פרואקטיבי על התנהגות בטיחות ריאקטיבית.
בריאן אפלטון – בטיחות אינה תרגיל אינטלקטואלי המיועד לשמור אותנו בעבודה .זה ענין
לחיים ומוות .זה סה"כ התרומות שלנו לניהול בטיחות אשר קובע אם אנשים יחיו או
ימותו .בפייפר אלפא הם מתו.
Slide 8
מסע עולמי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
גרעין ,חלל
ועדת רובן ( אחרי פליקסבורו )
סווסו ,אירופה
דופונט
בופאל ( ) CCPS
פייפר אלפא ( לורד קולן )
פיליפס יוסטון ( גב' דוהל PSM ,) OSHA ,ו RMP
אקסון וולדז ( .) ExxonMobile OIMS
תעופה ICAO , FAA :
BPטקסס סיטי ( דו"ח ג'יימס בייקר )
+ BPחברות נוספות – מפרץ מקסיקו.
Slide 9
ניהול בטיחות מערכתי
ניהול בטיחות מערכתי הוא תהליך כולל ושיטתי של
יישום גישות ושיטות ניהול שתפקידן למנוע ,להפחית
ולבקר סיכונים במגמת מניעת תקלות ותאונות
ומניעת/הקטנת נפגעים והפסדים.
מאפיינים
שיטתי,כולל,פרואקטיבי,מכוון מטרה ללא מגבלות תפריט,
יצירתי,מדיד(הישגים חיוביים ולא הסמכות תקנים).
Slide 10
Process Safety Management
Du Pont Process Safety Management :
A comprehensive , integrated set of management
systems designed to help manage chemical risk
and other types of process hazards with the
primary goal of preventing process-related
incidents and injuries.
Slide 11
Process Safety and Risk Management
Process
Model
Operating
Technology
Auditing
Procedures and Safe
Practices
Emergency Planning
and Response
Management of Change
Incident Investigation
and Reporting
Management of
Change
MANAGEMENT
LEADERSHIP &
COMMITMENT
Process Hazards
Analysis
Contractor Safety
and Performance
Quality Assurance
Training and
Performance
Management of
“Subtle” Change
Prestart-Up Safety
Reviews
Mechanical Integrity
Slide 12
Prof. Mark Tweeddale
" בשטח הבטיחות התעשייתית יש ערך להדגשה
בין ענף הבטיחות התעסוקתית (יחסית ,תדירות
תאונות גבוהה אבל עוצמת נזקים נמוכה) ובין
הבטיחות הטכנית (מספר תאונות נדיר אבל
עוצמת נזקים גבוהה מאוד)".
לטיפול ,מניעה או ניהול של שני סוגים אלו
משמשות גישות ניהול בטיחות שונות ודרושה
התמחות שונה מהעוסקים בנושא.
Slide 13
מרק טווידל – בטיחות מערכתית מול תעסוקתית
בטיחות תעסוקתית
•
•
•
•
•
•
•
•
תדירות גבוהה.
נזקים נמוכים.
מסורתית.
חוקי בטיחות.
מוגבל לתפריט עשייה.
התנהגות ריאקטיבית (לימוד
מתאונות).
תאונות :כוויות ,עבודה בגובה,
ציוד מגן.
הכשרה :ממוני בטיחות.
בטיחות מערכתית
• ייתכנות נמוכה.
•
•
•
•
•
•
נזקים גבוהים.
גישות חדשות (ניהול ,טכנול ,.גורם
אנושי ,חישוב סיכונים).
מונחה מטרות( .לאן להגיע).
ניהול ומניעה פרואקטיביים (על
בסיס ניהול סיכונים).
תאונות חומרים רעילים ,דליקים ,נפיצים.
מצבי אנרגיה .תאונות טבע .תעבורה.
הכשרה :אקדמית (טכנולוגיה וניהול).
Slide 14
יתרונות נהול בטיחות מערכתי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
העלאת רמת בטיחות תוך הפחתת תאונות ונזקים.
הפחתת הוצאות ישירות ועקיפות של מפגעים.
העלאת מורל ויעילות העובדים.
שיפור תקשורת במערכת הארגון(.מופז/לפידות/סיטרמן ? ,רזצ'יק
רום ? ).
העלאת דרוג הבטיחות ותוצאות עסקיות בהתאם SMS (.ולא
תחנונים ל .) FAA
תרופה למתן עדיפויות לוגיות לפעולות התמרת סיכונים.
התאמה/ציות לדרישות בטיחות רשמיות מקומיות.
הגברת יעילות לו"ז ופעילויות אחזקה כולל בצוע בדיקות מבוססות
סיכונים.) Risk Based Maintanance ( .
הפחתת הוצאות חקירת תאונות.
שפור נמשך בהוצאות תפעול תוך יכולת הפעלת המערכת יותר
קרוב לגבולותיה.
Slide 15
אחרית דבר :מבקר המדינה והתקווה
•
חוות דעת "בטיחות תעופה אזרחית" ספטמבר 2010
" היו מקרים בהם כמעט והתרחשו תאונות בין מטוסי נוסעים בשטחה האווירי של מדינת ישראל ,ולמרבה המזל הם
לא הסתיימו באסון"
•
החלטה על "חקירת אסון הר הכרמל" :האם חקירה למציאת סיבות שורשיות בין מערכתיות או חקירת
המשך ל"דוח על כשלי היערכות שירותי כיבוי והצלה" ?
•
דו"ח המבקר " עמידות מבנים ותשתיות ברעידות אדמה-תמונת מצב" מרץ
.2011
" ..עולה החשש ,כי דרך הטיפול בתחום חיוני זה הוא בבחינת סימפטום של פגם מערכתי בדרכי
הניהול וקבלת ההחלטות ברמה הלאומית שעלול לחול גם בטיפול בעניינים חיוניים אחרים".
ב 30ל דצמבר 2009למבקר :לא תקודם הבטיחות במערכות המסוכנות ללא שימוש בגישות ניהול בטיחות
מערכתי.
Slide 16
סביבת נהול בטיחות
•
•
•
•
•
•
•
•
•
חזון ( אפס תאונות )
פילוסופיה ( חיובי ,אופטימי ,פרואקטיבי ,עשייה ולא דיבורים )
מחויבות הנהלה ( לא אחריות ! )
מדיניות ( הכללת ניהול בטיחות כערך ליבה במדיניות הארגון )
אסטרטגיה ( אינהרנטית ,סטטית ,דינמית ,תפקודית )
תרבות בטיחות
אתיקה
מנהיגות (דוח בייקר על , BPקרולין מריט )CSB
יעדים ( מטרות )
•
•
אינטגרציה ? ( בטחון ,איכ"ס .איכות )
מדידה ושיפור (מה שלא נמדד לא מנוהל ..לא מתחרה ..לא שורד) :רצוי מדדים
חיוביים ( .מטריקס בדו"ח בייקר ).
הגורם האנושי ( להבדיל משגיאת אנוש )
מילוי חוקים ותקנות ( לא במקומם )
בקרה ( ) AUDITשל מערכות הניהול
שקיפות ונכונות ללמוד.
• ניהול בטיחות
•
•
•
•
Slide 17
ניהול בטיחות עתידי
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ניהול בטיחות מערכתי פרואקטיבי.
הרחבת שטחי פעולה ל SMSתוך קביעת עדיפויות.
תרבות בטיחות.
מדיניות בטיחות ,הכשרת מנהלים ,אתגר למחויבות.
בטיחות (עם אינטגרציה ) כערך ליבה בארגון מסוכן.
אסטרטגיה אינהרנטית.
יעדים בדרך לחזון :אפס תאונות ,קיומיות
הערכות קידום לפי מדדים חיוביים.
,GAPבקרות ( ) Auditsולאו דוקא הסמכות.BenchMarking ,
ניתוח כמעט סיכונים.
מאגרי מידע תקלות ,הפצתם ולימוד מהם.
העלאת רמת ניהול בטיחות קבלנים.
ניהול שינויים.
הדרכה ברמה גבוהה ( סימולטורים ).
הכשרת מנהלים ומהנדסים ( אקדמיה ,מכללות ,מי"ל )
ביסוס עיסקי כלכלי
אירגונים לומדים.
חומר לימוד בעברית.
Slide 18
תוכנית עבודה מוצעת
1א .איפיון מצב ראשוני (קביעת סטטוס) של הבטיחות בשטחים המסוכנים במדינה/אירגון והמלצות עדיפויות
טיפול.
1ב .הגדרת עבודת קבוצת עבודה שמטרתה :הצעת תוכנית ניהול בטיחות ומרכיבי סביבת ניהול בטיחות.
1ג .קביעת קבוצת עבודה ( ניהול ,מקצועיות וניסיון) חסרת פניות פוליטיות ואחרות.
1ד .הסמכת יו"ר לקבוצת העבודה.
2א .עבודת הקבוצה.
2ב .קבלת דו"ח מהקבוצה.
.3קביעת מדיניות הממשלה/ארגון בנושאי בטיחות/ניהול בטיחות.
.4צעדים לשילוב מדיניות ניהול הבטיחות כערך ליבה במקביל לערכי ליבה קיימים במדיניות.
.5פרסום מדיניות ניהול הבטיחות לידיעת הציבור/העובדים.
.6הענקת מחויבות הממשל/הנהלת הארגון ליישום תוכנית פעולה נגזרת מהמדיניות .הנחלת שינויי גישה
לשיפור מצב הבטיחות בעתיד ( יישום ובקרה ,הפסקת התבטאויות מזיקות .)...
.7האחדת תוכנית ניהול הבטיחות בשילוב התוכנית המוצעת ע"י המומחים ועדיפויות חרום שנקבעו ע"י
גורמי הניהול בשלב הראשוני לאחר ארועי התאונות.
Slide 19
תוכנית עבודה מוצעת -המשך
.9
(בדיקת המלצות OECDלשימוש במערכות ניהול בטיחות).
.10
הצגת התוכנית המוצעת לאישור הנהלת האירגון.
.11
קביעת בעלי תפקידים בארגון להובלת ויישום התוכנית.
.12
הכנת המתווים הדרושים לדיווחי התוכנית ( .להחלטות ,יעדים ,ביצוע ,בקרה ומדידות ).
.13
הקצאת תקציבים ,משאבים ולוחות זמנים ליישום התוכנית.
.14
השקה ויישום התוכנית על בסיס המודולים המרכיבים ולפי שלבי קידום ותוך מדידות הישגים ובקרה.
.15
בדיקת PILOTבמספר מגזרים והסקת מסקנות מעשיות.
.16
השלמת סבב ביצוע מלא של התוכנית.
.17
ביצוע סבבי יישום התוכנית .
.18
ביצוע במקביל של תוכנית " תרבות בטיחות "
Slide 20
המלצות ועדת ג' בייקרBP Texas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Process safety leadership.
Integrated and comprehensive PSM.
Process safety knowledge and expertise.
Process safety culture.
Clearly defined expectations and accountability for process safety.
Support for line managers.
Leading and lagging performance indicators for process safety.
Process safety auditing.
Board monitoring.
Industry leader.
Slide 21
Sponsored by
CCPS
Process Safety Beacon
http: //www.aiche.org/ccps/safetybeacon.htm
Supporters
מאי 2005
הארוע
ערב אחד לאחר שהעובדים עזבו את מקום העבודה ,כילתה שריפה גדולה את מתקן
ערוב ,אחסון ואריזת שמני מנוע .במתקן לא תוכננו אמצעי פינוי ולא הותקנו אמצעי
כיבוי אש מקומיים דוגמת מערכת ספרינקלרים והידרנטים .כתוצאה לא נותרה
ברירה לכוחות הכיבוי אלא להשאיר את המתקן להישרף.
מסר לאנשי תפעול
CCP S
CENTER FOR
CHEMICAL PROCESS SAFETY
An AIChE Industry
Technology Alliance
שטח האיכסון נהרס כליל
המתקן נשרף כולו .עסק שכן נהרס גם הוא ודירות רבות ניזוקו .נוצר הכרח לפנות
ולטהר כ 3.4מיליון ליטר פסולת נוזלית ו 1900מטר מעוקב קרקע מזוהמת .אמנם
לא היו נפגעים אבל עקב החלטת ההנהלה לא להקים מחדש את המתקן אבדו 100
מישרות.
This accident investigated by and picture provided by the U.S.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board. Visit their site at
http://www.csb.gov
PSID Members see: Free Search—Tank fire
מה ניתן לעשות
היה ערני לעובדה שנוזלים דליקים הם סכנת אש באותה מידה שחומרים •
מתלקחים .הם יכולים להיות קשים להצתה אבל פעם שנדלקו הם בוערים
בתוצאות מרהיבות.
היה זהיר בטיפולך בנוזלים דליקים .הבטח שימוש במיכלים שתוכננו במיוחד •
לאיחסון חומרים דליקים או סילוק חומרים כאלו או חומרי פסולת.
סמרטוטים רוויים בדלק כפסולת יכולים להבעיר בקלות עקב אפקט דמוי
פתילה .אל תשליך אותם כפסולת לכל עבר ואל תשאיר אותם בשטח העבודה.
בדוק את שטח העבודה לסכנות אש ולהמצאות מערכות הגנה .הבטח •
שתקנות כיבוי אש והליכי בקרה קיימים וניתנים להשגה .שים לב במיוחד
למערכות הגנה פסיביות ובדוק את קירות המגן בפני אש סביב למיכלי איחסון
לשלמות כנגד חורים או בקיעים בחומה.
היה נכון להתנהגות חרום במקרה הצורך .דע לתאר ולדווח על האש .דע •
להשתמש ב במזנקי כיבוי אש ,לסגור מתקנים במהירות ואת דרכי ההימלטות
מאזור האירוע.
תאור ההתרחשות
הסיבות לפרוץ השריפה הושמדו ,אבל ניתן להניח שנוזל דליק כנראה
ספוג בסמרטוט בא במגע עם מנוע חם או תאורה ונדלק .לאחר שניצת
לא היו כל אמצעי הגנה לעצור או לבקר את האש .מקורות מי כבוי
אש היו רחוקים מכדי שימוש יעיל ע"י כבאים.
מאצרות הקיפו את מיכלי האחסון אבל קירות המאצרות לא תוכננו
לעצור את שטף הנוזל עובדה שגרמה להתפשטות האש ממיכל למיכל.
חוסר הפרדה בין חוות המיכלים למבני המתקן גרמה להתפשטות
מהירה של האש גם לאזור זה.
לא היתה במתקן מערכת גילוי לאש והמתקן לא ענה לכל סטנדרד
כיבוי רגיל.
נוזלים דליקים +חום = אש ...והפסדי מקומות עבודה
AIChE © 2005. All rights reserved. Reproduction for non-commercial, educational purposes is encouraged. However, reproduction for the purpose of resale by
anyone other than CCPS is strictly prohibited. Contact us at [email protected] or 212-591-7319
הזרקאור מופץ בד"כ ב :אנגלית,גרמנית,הולנדית,הינדית,סינית,ספרדית,עברית,ערבית,פורטוגזית וצ