דר' דולב ערן אורטופדיה מהי? • ענף ברפואה העוסק ב : .1 .2 .3 .4 .5 .6 עצמות . שרירים . מפרקים . גידים . רצועות . עצבים . מערכת השלד נושאים ספציפיים .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 פגמים מולדים ונרכשים . זיהומים ודלקות . בעיות ראומטיות וארטריטיס . בעיות מטבוליות . גידולים ונגעים המחקים אותם . הפרעות.
Download ReportTranscript דר' דולב ערן אורטופדיה מהי? • ענף ברפואה העוסק ב : .1 .2 .3 .4 .5 .6 עצמות . שרירים . מפרקים . גידים . רצועות . עצבים . מערכת השלד נושאים ספציפיים .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 פגמים מולדים ונרכשים . זיהומים ודלקות . בעיות ראומטיות וארטריטיס . בעיות מטבוליות . גידולים ונגעים המחקים אותם . הפרעות.
דר' דולב ערן אורטופדיה מהי? • ענף ברפואה העוסק ב: .1 .2 .3 .4 .5 .6 עצמות. שרירים. מפרקים. גידים. רצועות. עצבים. מערכת השלד נושאים ספציפיים .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 פגמים מולדים ונרכשים. זיהומים ודלקות. בעיות ראומטיות וארטריטיס. בעיות מטבוליות. גידולים ונגעים המחקים אותם. הפרעות תחושה וחולשת שרירים. פציעות והפרעות מכאניות. המחלקה האורטופדית • חולים אלקטיביים. • חולים דחופים. • מגוון ניתוחים רב מאוד. • חולים מורכבים בני כל הגילאים. המחלקה האורטופדית • דגשים בעבודת הסיעוד: – – – – – – – צוות רב מקצועי העובד באופן יום יומי :רופאים ,אחיות, פיזיותרפיסטים ,מרפאות בעיסוק עובדת סוציאלית( .ועדה דו שבועית). דגש על ניידות מהירה ככל האפשר. הורדה נכונה מן המיטה לאחר ניתוחים שונים. השכבה נכונה למניעת פריקות. טווח גילאים רחב מאוד. טיפול אינטנסיבי בפצעים המצריך הכשרה מיוחדת. טיפול ייחודי בכאב ע"פ פרוטוקולים מחלקתיים. המחלקה האורטופדית • המשך לדגשים בעבודת הסיעוד: – – – – – הכנת חולים לניתוח. רחצה נכונה דגש רב על מניעת זיהומים. השגחה על חולים מגובסים. מניעת ארועים טרומבואמבוליים. – במרבית המקרים "חולים" בריאים. – ריפוי מוחלט – מיעוט מקרי מוות. חדר המיון האורטופדי • האוכלוסיה הפונה: – תאונות דרכים – תאונות עבודה – תאונות ביתיות – פציעות ספורט – פגיעות בבתי הספר – "פניות מרפאתיות" – קשישים – פעוטות חדר המיון האורטופדי דגשים לעבודת הסיעוד: – אבחון מיידי של מקרים דחופים. – טיפול ראשוני בפצעים – קיבוע ראשוני של שברים (סדים ,מתלים) – עזרה בפעולות ניתוחיות זעירות – חבישת פצעים – ילדים ,בוגרים ,מבוגרים וקשישים. – הכנת חולה לאשפוז. איבחון החולה האורטופדי התהליך מתחיל במפגש הראשון עם החולה ומטרתו: .1למצוא את התהליך הפתולוגי. .2להבין את החסר הפונקציונלי. .3הבנת המוגבלות הנובעת מכך. אנמנזהHistory - • לעיתים קרובות חשובה הרבה יותר מבדיקה פיסיקלית ומבדיקות העזר. • חשוב לדעת לגבי כל סימפטום: – מתי החל. – האם באופן פתאומי או הדרגתי. – האם באופן ספונטאני או לאחר ארוע כלשהו. – האם יש שינוי . – מה מחמיר ומה מקל. כאב • • • • הסימפטום השכיח ביותר באורטופדיה. חשיבות לאופי ולעוצמה. מיקום לא תמיד מדוייק. .Referred pain נוקשות )AS ,RA( כללי ממוקם נוקשות מול תנועה כאובה )transient stiffness ,morning stiffness( ?מתי .Locking • • • • • נפיחות רקמה רכה /מפרק /עצם. • • • • • • האם אחרי פציעה האם הופיע מייד ()Heamatoma;heamarthrosis באיטיות ( דלקת /גידול /נוזל פירקי) כואב (דלקת חריפה /זיהום /גידול). יציב /מופיע ונעלם האם ממשיך לגדול דפורמציה • וריאנטים נורמלים (קומה נמוכה). • נעלמים ספונטנית עם הגיל (כף רגל שטוחה). • אם פרוגרסיבי יכול להיות רציני. חולשה • כללית (כל המחלות הכרוניות). • קב' שרירים או גפה אחת (בעיה נוירולוגית או שרירית). • גפה "מתה"/חלשה. אי יציבות • לדוגמאgiving way : חולשת שרירים /בעיה בגידים או רצועות. יש לברר מנגנון פגיעה אם יש כזו. שינויים בתחושה • עיקצוץ או נימול -הפרעה בפעילות עיצבית. – לחץ מאברים שכנים (פריצת דיסק). – איסכמיה מקומית (כליאת עצב). – נוירופתיה פריפרית. • חשוב לקבוע את הפיזור המדוייק. • מה מחמיר ומה מקל. החסר התפקודי • לעיתים לא תלונה ישירה אלא תלונה על חוסר יכולת לגרוב גרביים לדוגמא. • שוני בין אנשים שונים (גילאים,תעסוקה ,כושר וכד'). הבדיקה הפיסיקלית Watson: You appears to read a good deal upon your client, which was invisible to me. Holmes: Not invisible but unnoticed, Watson. )“A case of identity” Sherlock Holmes( הבדיקה הפיסיקלית • הבדיקה מתחילה ברגע בו אנו רואים את החולה! • יש לשים לב ל: – הופעתו של החולה – תנוחתו – הליכתו – תנועות חלקות וריטמיות או נוקשות The Gait Cycle :ארבעה שלבים 1. 2. 3. 4. Heel Strike Stance phase Toe off Swing phase • צליעהLimp- • Abnormal gait • מס' רב של גורמים אפשריים: Tight shoe To ‘Tight’ person הגורמים האורטופדיים מוגבלים יותר ויש לחפשם ע"י איתור שלב הפסיעה הלקוי. בעיות אופייניות 1. Heel strike: • • Heel pain Drop foot 2. Stance phase • • • • Pain on weight bearing (antalgic gait) Shortening Instability at the hip (Trendelenburg gait) Instability at the knee (polio, RA, OA, trauma) בעיות אופייניות 3. Toe off • Fixed flexion hip or knee 4. Swing phase • • Drop foot Stiffness בדיקת האיבר הפגוע • הפשטה • בדיקה דו"צ • שלשה מרכיבים: .1הסתכלות .2מישוש .3הנעה הסתכלות עור( -צבע ,צלקות) • צורה(-נפיחות ,דלדול ,כיפוף גרמי) • תנוחה • דפורמציות • גורמים לדפורמציות מפרקיות: – קונטרקטורה עורית (כוויות) – קונטרקטורה של פסיה ()Dupuytren’s – קונטרקטורה שרירית ()Volkman’s – חוסר שיווי משקל שרירי – אי יציבות מפרקית (קרעים ברצועות ,פריקות) – הרס מפרקים (ארטריטיס) דפורמציות • גורמים לדפורמציות גרמיות: – הפרעה מולדת – עצמות פריכות ()Rckets, Osteomalacia – פגיעה בלוחיות הצמיחה – חיבור שבר לא תקין – Paget’s disease מישוש • עור (טמפ' ,לחות ,תחושה) • רקמות רכות (גושים ,דפקים) • עצמות ומפרקים (נוזל תוך מפרקי) הנעה • Active • Passive • Abnormal סוגי התנועות • • • • • Flexion/Extension Adduction/Abduction External rotation/Internal rotation Pronation/Supination Circumduction Flexion & Extension Abduction & Adduction Supination & pronation גמישות מפרקית • ילדים גמישים בהרבה ממבוגרים. • ספורטאים ,אמני קרקס וכו' • Persistet generalized joint hypermobility. – 5%מהאוכלוסיה. – תורשה דומיננטית. – יכול להיות קשור במס' תסמונותMarfan’s, Ehlers ( : Danlosועוד). .הבדיקה הנוירולוגית :• הסתכלות Claw hand-Ulnar n. palsy – Drop wrist- Radial n. palsy – Flail lower limb- poliomyelitis – spinal cord lesion -– שיתוק דו"צ Drop foot- peroneal n. – .– דלדול שרירים ממוקד .– כיבים הבדיקה הנוירולוגית :• טונוס וכוח CP, (upper motor neuron disorder-– עליה בטונוס )stroke )parkinson’s dis.(– – ריגידיות lower motor neuron lesions -– ירידה בטונוס )poliomyelitis( – בדיקת הכוח הגס בדיקת כוח גס • • • • • • :0ללא תנועה :1קריפיטציות בלבד :2תנועה עם כיוון הגרביטציה :3תנועה כנגד הגרביטציה :4תנועה כנגד כוח :5כוח רגיל חשוב לתאר שני צדדים תמיד! הבדיקה הנוירולוגית. • החזרים גידיים: – רפלקסים מונוסינפטיים סגמנטלים. – גפיים עליונותbiceps, triceps & supinator : – גפיים תחתונותpatellar, achilles : – החלשות :פגיעה סגמנטלית – התגברותupper motor neuron disorder : (העלמות האינהיביציה) הבדיקה הנוירולוגית. • Superficial reflexes – מופקים ע"י מגע עורי בנקודות מסויימות הגורם להתכווצות שריר מסויים או קב' שרירים. – )Cremasteric (L1,2 – )Anal (S4,5 – רפלקסים של UMN – חסר מצביע על פגיעה מעל הגובה המדובר בד"כ בחוט השדרה. הבדיקה הנוירולוגית. • החזרים פתולוגיים – פגיעה בUMN- – בבינסקי תחושה • Hyperasthesia • Hypoasthesia • Anasthesia • יש למפות האיזור הנגוע ע"פ "מפת הדרמטומים". • ניתן לבדוק יכולת תחושת טמפרטורה או two .point discrimination תחושה • תחושה עמוקה – Vibration – Position sense – Sense of joint posture בדיקות מיוחדות באורטופדיה • רגישות בSnuffbox- בדיקות מיוחדות באורטופדיה Impingment sign • (rotator cuff) בדיקות מיוחדות באורטופדיה Flexor digitorum • superficialis בדיקות מיוחדות באורטופדיה Flexor digitorum • profundus בדיקות מיוחדות באורטופדיה Phalen’s test )median • n.) Tinel’s sign )median • n.) בדיקות מיוחדות באורטופדיה :• בדיקות ברך • • • • Collateral ligaments tests Lachman test Anterior/posterior Drawer sign Ballotable patella תיאור -מושגים המנח האנטומי מושגים-תיאור • • • • • • • Anterior/Posterior Caudal/Cephal Medial/Lateral Proximal/Distal Dorsal/Volar (Palmar) Dorsal/Plantar Extensor/Flexor Diagnostic Imaging צילום הרנטגן הפשוט • מצוי בשימוש כמעט ללא כל שינוי מעל 100שנים! • עדיין האמצעי השליט באיבחון האורטופדי. • נותן באופן סימולטני מידע על: – גודל. – צורה. – צפיפות הרקמה. – ארכיטקטורת העצם. כיצד לקרוא צילום רנטגן ? • חייב להיעשות באופן מתודולוגי ממש כמו הבדיקה הפיסיקלית. • הסדר המומלץ: – החולה – רקמה רכה – עצם – מפרק – Diagnostic associations החולה • • • • שם גיל מין מבנה הרקמה הרכה • וריאציות בצורה ובצפיפות – נפיחות – דלדול שרירים – התרוממות סביב מפרקים (נוזל) – עליה בצפיפות (הסתיידות גידים ,כלי דם ,המטומות, אבצסים). – גופים זרים (מס' זויות) – ירידה בצפיפות (שומן ,גז) העצם • יש צורך להתאים הדגשים למבנה הנבדק – עמ"ש -ציר ,מרווחים בין חוליתיים ,כל חוליה וחוליה מהגוף לפדיקלס.facet joints , – אגן -האם המבנה סימטרי ,מיקום העצמות ,סקרום ,עצמות האגן ,ראש הפמור ,אצטבולום. • הפרעות בצורה ,צפיפות ומבנה ארכיטקטוני של העצם (פנימי). – – – – עצם כפופה רחבה מאוד ()Paget’s נפיחות (ציסטה) בניה מואצת של עצם חדשה (גידול ,שבר מאמץ) העצם – צפיפות מוגברת (סקלרוזיס) – צפיצות פחותה (אוסטאופניה) מפרק • • • • • • • העצמות המעורבות במפרק והמרווח ביניהן ( Joint .)space המרווח "מלא" בנוזל סינוביאלי וסחוס רדיולוסנטי בעל עובי משתנה. Congruity היצרות או אסימטריה במרווח הבין פירקי (.)OA Osteophytes קוים בעלי צפיפות גבוהה יותר בתוך המרווח הפירקי (.)chondrocalcinosis Loose bodies Diagnostic Assosiations • • • • שברים שבד"כ באים יחד עם שברים נוספים. היצרות מרווח בין פירקי +ציסטות סובכונדרליות +אוסטאופיטים +סובלוקסציה =Osteoarthritis היצרות מרווח בין פירקי +אוסטאופורוזיס + ארוזיות פריארטיקולריות = Rheumatoid .Arthritis הרס עצם +תגובה פריאוסטלית של יצירת עצם = גידול או זיהום עד שלא הוכח אחרת!!! צילום רנטגן עם חומר ניגודי • באורטופדיה שימוש בעיקר ביוד על בסיס מימי אותו ניתן להזריק לחללים ,חללים פירקיים. )פיסטולות( • Sinography גופים חופשיים-פגמי מילוי• Arthrography ( , מיניסקוסים ,התרופפות פרוטזות ,קרעים קפסולריים ,קרעי גידים) • Myelography )Computed Tomograpy (CT • • • • • • יצירת חתכים דרך הרקמה הנבדקת. Transaxial מרווח בין החתכים משתנה בהתאם לאיבר הניבדק. יכולת מצויינת להגדיר מסות גרמיות וברקמה הרכה. יעיל מאוד בסריקת עמ"ש כולל פריצות דיסק. מצויין לשברים מורכבים ומרוסקים. )Computed Tomograpy (CT • טוב מאוד בשילוב עם הזרקת חומרי ניגוד. • יכולת יצירת שחזורים בחתכים שונים ואף תלת מימדיים. Sagittal plane Coronal plane Transverse plane Magnetic Resonance Imaging )(MRI • • • • מבוסס על תדירות גלי הרדיו הניפלטים מאטומים ומולקולות ברקמה הנחשפת לשדה מגנטי סטטי. רזולוציה טובה בהרבה מזו של .CT משתמשים בגרעיני המימן לצורך הבדיקה. רקמות המכילות כמות אטומי מימן גדולה (שומן, עצם קנסלוטית ,מח עצם) פולטים סיגנלים בעלי עוצמה גבוהה ויוצרים את הדמות הבהירה ביותר. Magnetic Resonance Imaging )(MRI • • • • רקמות המכילות כמות נמוכה של מימנים (עצם קורטיקלית ,ליגמנטים ,גידים ,מים) יראו שחורים. בתחום הביניים (האפור) מצויים סחוס ,תעלה ספינלית ושרירים. נקרא בשני קבועי זמן שונים T1: T2וע"י כך שתי תמונות המשלימות זו את זו. הדמיה מצויינת לגידולי העצם ,גידולי רקמה רכה, שלבים מוקדמים של איסכמיה או נקרוזיס גרמי, שברים נסתרים ,פגיעות סחוס ורקמה רכה. Diagnostic Ultrasound • גלי קול בעלי תדירות גבוהה ,המופקים ע"י מתמר ,יכולים לחדור מס' סנטימטרים לתוך הרקמה הרכה .חלק מן הגלים מוחזרים חזרה למתמר ,שם הם נקלטים כאותות חשמליים ומוצגים כדמות על המסך.רקמות בעלות צפיפות משתנה יוצרות החזר היוצר גוונים שונים של אפור ובכך מתקבלת תמונה המייצגת את האנטומיה המקומית. • התמונה הינה תמונה דינאמית. • ציוד פשוט ,קל מאוד לניוד ולשימוש ,ללא כל תופעות לואי. Diagnostic Ultrasound • • • • • מס' דרגות הופעה של רקמות: )שומן(• Highly Echogenic )איברים שונים בדרגות שונות( • Mildly Echogenic )נוזל ( • Echo-free יעילות מקסימלית בגילוי נגעים ציסטיים כגון המטומות, אבצסים ,אנאוריזמות עורקיות. יעיל בהערכת הימצאות וכמות של נוזל תוך פירקי. כלי מצויין לאיבחון .DDH יעילות רבה בקרעי שרוול מסובב. שימוש באיזוטופים רדיואקטיביים • ניתן לקלוט במצלמות רגילות או מצלמות גמה פוטונית הנפלטים מחומרים רדיואקטיביים, הנקלטים ברקמות שונות ,ובכך ליצור תמונה של הפעילות בתוך אותה רקמה בזמן נתון. • Technetium-99mהינו איזוטופ אידיאלי לכך. – בעל אנרגיה מספיקה לקליטה במצלמת גמה. – זמן מחצית חיים קצר באופן יחסי. – מופרש במהירות. – מתרכז באופן סלקטיבי בשלד. מיפוי עצמות • הזרקת טכנציום 99וקריאה בשני שלבים: -Perfusion/bloodpool phase .1מייד לאחר ההזרקה ,כאשר החומר עדיין המחזור הדם או בחלל הפריוסקולרי .קליטה מוגברת סביב הפרקים (רקמה רכה עשירה בכלי דם). 3 -Bone phase .2שעות לאחר ההזרקה ,כאשר החומר נקלט בעצמות .ניתן להבחין בגבולות העצם. מרב הקליטה בקצות עצמות ארוכות. קליטה פתולוגית .1 .2 .3 .4 עליה בפעילות השלב הפרפוזיה :עלייה בזרימת הדם ברקמה הרכה-אחד הסימנים העיקריים לתהליך דלקתי(סינוביטיס אקוטי או כרוני) ירידה בפעילות בשלב הפרפוזיה :נדיר למדיי -מציין אי ספיקה וסקולרית מקומית. עליה בפעילות בשלב הגרמי :קליטה באיזורי יצירת עצם חדשה -שבר ,זיהום ,גידול מקומי או ריפוי לאחר נקרוזיס .לא ניתן ע"פ המיפוי להבדיל בין האבחנות האפשריות. ירידה בפעילות בשלב הגרמי :הפרעה באספקת הדם- ראש הפמור לאחר שבר בצואר הפמור .כמו כן החלפת רקמת העצם ברקמה אחרת. מיפוי עצמות • אפליקציות קליניות: – איבחון שברי מאמץ או שברים לא מזוהים אחרים. – אבצסים גרמיים קטנים או אוסטאואיד אוסטאומה. – זיהום או התרופפות סביב פרוטזה. – זיהוי איסכמיה בראש הפמור אם במחלת פרטס אצל ילדים ואם במצבי AVNאצל מבוגרים. – זיהוי מוקדם של גרורות לעצם. איזוטופים נוספים Gallium-67 נוטה להתרכז בתאי דלקת ועל כן משמש לאיבחון איזורי זיהום נסתרים. Indium-111 גם כן משמש לאבחון זיהומים לויקוציטים של החולה מוצאים ומסומנים באינדיום, לאחר מכן מוזרקים חזרה לגופו ,מתרכזים באיזורים בעלי פעילות דלקתית. בדיקות דם • • • • • אנמיה היפוכרומית -יכולה להצביע על ראומטואיד ארטריטיס. לויקוציטוזיס -בד"כ קשור לזיהומים .עליה קלה גם בהתקפי גאוט. שקיעת דם ( -)ESRעליה במצבי דלקת אקוטית וחריפה וכן לאחר פציעות .עליה גדולה כמעט תמיד קשורה עם מחלות מיאלופרוליפרטיביות. -CRPעליה במצבי דלקת כרונית וכן לאחר פציעה. משמש לקביעת התקדמות ראומטואיד ארטריטיס ודלקות אחרות. אלקטרופורזיס של חלבונים -מולטיפל מיאלומה. בדיקת נוזל סינוביאלי • מתי לקחת? – נפיחות פירקית לאחר פציעה (המטומה/סינוביטיס). – חשד לזיהום! – סינוביטיס חריפה במבוגר (זיהום/גאוט/פסאודוגאוט). • מה נחפש? – תכונות הנוזל (צפיפות/עכירות) – דם • בדיקה מיקרוסקופית – – – – תאי דם אדומים תאי דם לבנים קריסטלים (מיקרוסקופ פאזות) צביעת גרהם בדיקת נוזל סינוביאלי • בדיקות מעבדה – ספירת תאים – PH – תרביות Bone Biopsy • סוגי גידולים -ממאיר/שפיר/גרורה. • זיהומים מול נגע ליטי אחר • סוגים שונים של ביופסיות. arthroscopy • • • • • מבוצעת לצרכים איבחוניים וטיפוליים. כל מפרק בא בחשבון. רצוי בהרדמה כללית. בד"כ יעשה באשפוז יום. סיבוכים: – המרטרוזיס – טרומבופלביטיס – זיהומים. Electrodiagnosis • כלי מצויין לבדיקת הפעילות הפיזיולוגית וחשוב בעיקר באיבחון מחלות נוירומוסקולריות. • Motor nerve conduction בוחן את המהירות מרגע מתן גירוי ועד לכיווץ השריר המגורה .ירידה במהירות ההולכה במחלות עצב פריפריות .ניתן לבודד ,ע"י בדיקת מס' נקודות ,את האיזור המדוייק של הפגיעה. Electrodiagnosis )• EMG (electomyography • מחט מוחדרת לשריר ורושמת את הפעילות החשמלית בזמן מנוחה ובזמן ניסיון לכיווץ השריר.בד"כ לא תירשם פעילות במנוחה .הפקה ספונטנית של גירוי תגרם במס' מצבים: – דנרבציה מוחלטת – לחץ על שורש עיצבי ספינלי – במספר הפרעות שריריות. • בזמן ניסיון הפעלה יש גיוס הדרגתי של סיבים ועל כן עליה הדרגתית בגירוי הנקלט .במיופטיות פוטנציאלי הפעולה נמוכים יותר בנוירופתיות יהיו הפוטנציאלים גבוהים מן הנורמה.