Transcript שימוש יעיל בטיפול תרופתי התמודדות המשפחה והחוויה הסובייקטיבית של המחלימים ממחלה נפשית עם נטילת הטיפול התרופתי ד"ר ורד בלוש - קליינמן ( )Ph.D עו"ס קלינית רכזת שקום מחוזית - מחוז.

‫שימוש יעיל בטיפול תרופתי‬
‫התמודדות המשפחה והחוויה‬
‫הסובייקטיבית של המחלימים‬
‫ממחלה נפשית עם נטילת הטיפול‬
‫התרופתי‬
‫ד"ר ורד בלוש‪-‬קליינמן (‪)Ph.D‬‬
‫עו"ס קלינית‬
‫רכזת שקום מחוזית ‪ -‬מחוז חיפה‬
‫(הרצאה בכנס משפחות ‪)29.05.07‬‬
‫מחלת הסכיזופרניה‬
‫‪ ‬הסכיזופרניה היא החשובה והשכיחה‬
‫ביותר בין המחלות הפסיכוטיות‬
‫ושכיחותה נעה סביב ‪ 1%‬באוכלוסייה‬
‫הכללית‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה פוגעת בעיקר באנשים בגיל‬
‫היצירה והפוריות‪ ,‬בשנות העשרה‬
‫המאוחרות‪ ,‬ובעשור השני והשלישי‬
‫לחייהם‪ ,‬אולם עשויה אף להופיע בגיל‬
‫מאוחר יותר (‪.)late onset‬‬
‫‪ ‬מחלת הסכיזופרניה גורמת להפרעה‬
‫קשה ביותר בתהליכים פסיכולוגיים‬
‫בסיסיים של האישיות‪ ,‬מלווה‬
‫בסימפטומים מגוונים‪ ,‬הפוגעים בשטחי‬
‫החשיבה‪ ,‬האפקט‪ ,‬התפיסה‪ ,‬ההתנהגות‬
‫והתפקוד היום‪-‬יומי‪ ,‬ובכך מעמידה אתגר‬
‫רפואי וכלכלי קשה ביותר‪.‬‬
“Something has happened to me – I
do not know what.
All that was my former self has
crumbled and fallen together and a
creature has emerged of whom I
know nothing.
She is a stranger to me……. She is
not real –
she is not I……..
She is I - and because I still have my
self on my hands, even if I am a
maniac, I must deal with me
somehow”
(Jefferson, 1974, p. 11)
‫תסמיניה העיקריים של מחלת הסכיזופרניה במופעה‬
‫האקוטי‪ ,‬בהתאם ל"ששת ה‪ "A -‬על פי בלוילר‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות ברצף החשיבה והארגון האסוציאטיבי‬
‫(‪.)Association‬‬
‫‪ ‬קיום בו זמני של רצונות מנוגדים‬
‫)‪.)Ambivalence‬‬
‫‪ ‬שקיעה בעולם פנימי מנותק (‪.)Autism‬‬
‫‪ ‬צמצום ביטויי הרגש או ביטוי רגשי שאינו הולם‬
‫את תוכן החשיבה (‪.)Affect‬‬
‫‪ ‬היחלשות כוח הרצון והיוזמה (‪)Abolition‬‬
‫‪ ‬הפרעות בקשב ובריכוז )‪.(Attention‬‬
‫או תסמיני המחלה בהתאם‬
‫לחלוקה ל‪:‬‬
‫סימטומים חיוביים‬
‫סימפטומים שליליים‬
‫‪‬הזיות קוליות‪ ,‬הזיות‬
‫ריח והזיות ויזואליות‬
‫(הלוצינציות)‪.‬‬
‫‪‬מחשבות שווא‬
‫(דלוזיות)‪.‬‬
‫‪‬התנהגות ביזארית‪.‬‬
‫‪‬הפרעות חשיבה‪.‬‬
‫‪ ‬השטחה או קהות רגשית‪.‬‬
‫‪ ‬אלוגיה (דלות בתוכן השפה‪,‬‬
‫חסימה‪ ,‬עלייה במשך הזמן עד‬
‫התגובה)‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר יוזמה ורצייה‪.‬‬
‫‪ ‬אנהדוניה‪.‬‬
‫‪ ‬קשב וריכוז‪.‬‬
‫‪‬הסכיזופרניה היא מחלה ממושכת‪.‬‬
‫‪‬זוהי מחלה זחלנית המתפתחת לאורך שנים‪.‬‬
‫‪‬המחלה מאופיינת בתקופות של החרפה והפוגות‪.‬‬
‫‪‬התקדמות המחלה בולטת בעיקר בין החמש‬
‫לעשר השנים הראשונות‪ ,‬כשאחריהן‪ ,‬בדרך כלל‬
‫קיימת התייצבות מסוימת‪ ,‬ולאחריה עשויה‬
‫להופיע הקלה‪.‬‬
‫‪‬מסיבה זו להתערבות הטיפולית בשלביה‬
‫המוקדמים של המחלה חשיבות מכרעת‪.‬‬
‫הרקע של המחלה‬
‫‪‬הגישות במחקר המסבירות את מחלת‬
‫הסכיזופרניה מגוונות‪ :‬גישות גנטיות‪,‬‬
‫ביולוגיות ופיזיולוגיות לצד גישות‬
‫משפחתיות ופסיכולוגיות‪.‬‬
‫‪‬מדובר במחלה רב סיבתית‪ ,‬אשר‬
‫גורמים רבים משתתפים בעיצובה‪.‬‬
‫הנטייה כיום היא לשים את הדגש על‬
‫שורשיה הביולוגיים ועל הרגישות‬
‫הגנטית המופעלת על‪-‬ידי גורמי דחק‬
‫סביבתיים‪.‬‬
‫מהלך המחלה על‪-‬פי צילומי‬
‫‪MRI‬‬
‫מסיבה זו להתערבות הטיפולית כבר בשלביה‬
‫המוקדמים של המחלה חשיבות מכרעת‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫‪‬התרופות הן אבן היסוד של הטיפול באדם הלוקה‬
‫במחלת הסכיזופרניה‪ ,‬בעיקר בשלב החריף של‬
‫המחלה‪ ,‬והן הוכחו כיעילות כנגד סימניה‪ ,‬ברם‬
‫אינן מקלות על כולן‪.‬‬
‫‪‬הפגיעה הנרחבת בכל תחומי החיים והקשיים‬
‫בתחום החברתי‪ ,‬התעסוקתי והמשפחתי מצריכה‬
‫שימוש בשיטות טיפול נוספות המשולבות‬
‫בטיפול התרופתי – שיטות השיקום הפסיכו‪-‬‬
‫סוציאלי הכוללות שקום בתחום הדיור‪,‬‬
‫התעסוקה‪ ,‬ההשכלה והפנאי‪ ,‬כמו גם התערבויות‬
‫משפחתיות‪-‬פסיכו‪-‬חינוכיות‪ ,‬קבוצות תמיכה‬
‫וטיפולים פסיכותרפויטיים‪.‬‬
‫או מה שפטרישיה דיגן קוראת‪:‬‬
‫‪Non – pharmaceutical‬‬
‫‪personal medicine‬‬
‫כל אותן פעילויות אשר נותנות משמעות ותכלית‬
‫לחייו של המתמודד בתהליך ההחלמה‪.‬‬
‫כל אותן פעילויות המעלות את דימויו העצמי‪,‬‬
‫המפחיתות את עוצמת הסימפטומים והמונעות‬
‫את הישנות המחלה ואת האשפוזים החוזרים‪.‬‬
‫כאשר הטיפול התרופתי‬
‫הפסיכיאטרי מפריע‬
‫באופן כלשהו לאותן‬
‫פעילויות חיים‪ ,‬מתחיל‬
‫הקונפליקט הפנימי של‬
‫המתמודד באם ליטול‬
‫טיפול ובאם לאו‪.‬‬
‫)‪)Deegen,2005‬‬
‫"כשאני על תרופות אני מפסיקה‬
‫להיות אני‪ .‬האישיות שלי‬
‫מתייבשת‪...‬‬
‫האש כבת‪...‬ואני איני אלא הקליפה‬
‫הריקה של עצמי הקודם‪....‬‬
‫היכן הוא שביל הזהב בין הטינה‬
‫כלפי נטילת התרופות לבין‬
‫התוצאות הנוראיות של אי‬
‫נטילתן?"‬
‫(פרופ' קיי רדפילד ג'יימיסון מתוך "נפש לא שקטה")‬
‫סוגיית ההיענות לטיפול התרופתי‬
‫)‪(Adherence‬‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫היענות לטיפול תרופתי מוגדרת כהתנהגות‬
‫בריאותית מתמודדת‪ ,‬הבוחנת את מידת‬
‫ההלימה בין ההמלצות הרפואיות והאופן בו‬
‫המטופל נוטל את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫)‪(Haynes, 1979‬‬
‫סוגיית ההיענות לטיפול‬
‫התרופתי‬
‫איננה רק סוגיה רפואית‪ ,‬אלא סוגיה‬
‫ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית‪-‬קוגניטיבית‬
‫ועל כן מקומנו‪ ,‬כאנשי מקצוע‪ ,‬וכבני‬
‫משפחה חשוב ומשמעותי ביותר‬
‫בסיוע לצרכן להתמודד עימה!!!‬
‫הגישה הפטרנליסטית‬
‫דגלה ב"ציות לטיפול "‬
‫)‪)compliance‬‬
‫‪‬הרופא הוא האקטיבי‬
‫‪‬מייצג הסמכות והידע‬
‫‪‬בעוד שהמטופל‬
‫סביל‪,‬‬
‫ממושמע וצייתן‬
‫‪‬והתקשורת היא חד‬
‫כיוונית וממוקדת במחלה‪.‬‬
‫הגישה האינטראקטיבית‬
‫שינתה את המינוח ל"היענות או דבקות‬
‫לטיפול התרופתי"‬
‫)‪adherence/cooperation/‬‬
‫‪)concordance/treatment alliance‬‬
‫‪‬הדגש הוא על זכויות המתמודד‪.‬‬
‫‪‬על הצורך במתן מידע‪.‬‬
‫‪‬על קיום תהליך של הידברות וקבלת‬
‫החלטות משותף בין הרופא לצרכן‪.‬‬
‫‪‬על שיתוף פעולה‪ ,‬באופן שבו המתמודד‬
‫פעיל ומעורב בתכנון הטיפול וביישום‬
‫ההחלטות‪.‬‬
‫‪‬והתקשורת היא דו‪-‬כיוונית וממוקדת‬
‫הן במתמודד והן במחלה‪.‬‬
‫)‪(Osterberg & Blaschke, 2005‬‬
‫שיעור ההיענות לטיפול התרופתי‬
‫בקרב הלוקים במחלת הסכיזופרניה‬
‫‪‬מעט נמוך משיעור היענותם של מטופלים הלוקים‬
‫במחלות נפש אחרות‪ ,‬דוגמת דיכאון‪ ,‬ומשיעורה‬
‫בקרב מטופלים הסובלים ממחלות פיזיות ( ‪Bourgeois,‬‬
‫‪.)2005‬‬
‫השלכות קליניות להיענות לטיפול‬
‫התרופתי‬
‫‪ .1‬התקופה הראשונית של‬
‫הטיפול מהווה שלב מכריע‬
‫בהתוויית מהלך המחלה‪.‬‬
‫‪ .2‬קיצור תקופות האשפוז‪.‬‬
‫‪ .3‬מניעת אפיזודות חוזרות‪.‬‬
‫‪ .4‬פרוגנוזה טובה יותר של המחלה‪.‬‬
‫( ;‪Fenton et al., 1997; Rigbi et al., 2003; Rittmannsberger et al., 2004‬‬
‫‪ Vauth et al., 2004‬שובל וזמישלני‪.)2003 ,‬‬
‫חוסר היענות לטיפול תרופתי – אפיונים‬
‫והשלכות קליניות‬
‫“‪...‬סירבתי בתוקף לתרופות‪...‬המשכתי לסרב להן גם בחודשים שלאחר‬
‫מכן‪ ,‬כשהכול נעשה אפל יותר‪ ,‬חסר צבע ומייגע; כשלא יכולתי לסבול‬
‫את אור היום‪ ,‬ויציאה מהבית הייתה אתגר‪ ...‬המשכתי לומר לא גם‬
‫בתקופה שבה התחלתי לבחון מקרוב את הרובה שלי ולאסוף‬
‫כדורים‪ ....‬גם בשלבים מאוחרים יותר של ההחלמה שלי נזקקתי‬
‫לתרופות ובכל פעם התקיים אותו קרב ביני לבין עצמי‪ .‬ידעתי מהניסיון‬
‫שעדיף לי לקחת תרופות‪ .‬כבר ידעתי ששימוש בתרופות הוא לא דבר‬
‫"‪ .‬ובכל זאת‪ ,‬דחיתי ודחיתי את‬
‫"משוגעת‬
‫נורא כל כך ולא הופך אותי ל‬
‫העניין עד שלא יכולתי יותר‪ ...‬מדוע??”‬
‫(זכוכית‪ ,‬מתוך כתב העת הישראלי לפסיכיאטריה‪)2002 ,‬‬
‫שיעור חוסר ההיענות לטיפול התרופתי‬
‫במחלות שונות (באחוזים)‪:‬‬
‫‪80‬‬
‫‪55‬‬
‫* אף בקרב חולים הלוקים‬
‫במחלת הסרטן שיעור חוסר‬
‫ההיענות לטיפול מגיע ל‪-‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪80‬‬
‫‪60‬‬
‫‪45‬‬
‫‪40‬‬
‫‪40‬‬
‫‪40‬‬
‫‪35‬‬
‫‪20‬‬
‫‪0‬‬
‫אסטמה‬
‫סכרת‬
‫סכלרוזה‬
‫לחץ דם‬
‫אפילפסיה‬
‫דלקת פרקים‬
‫שיעור חוסר ההיענות לטיפול‬
‫התרופתי במחלת הסכיזופרניה‬
‫‪‬יש המדווחים על ‪ 40%‬מהחולים המפסיקים ליטול‬
‫טיפול תרופתי במהלך השנה הראשונה שלאחר‬
‫ההחרפה ועל שיעור העולה ל‪ 75% -‬שנתיים לאחר‬
‫(‪)Fleischhacker, Oehl & Hummer, 2003‬‬
‫ההחרפה‪.‬‬
‫מהן הסיבות לחוסר היענות‬
‫לטיפול התרופתי?‬
‫הסיבות לחוסר היענות לטיפול התרופתי‬
‫* היבטים פסיכולוגיים (פגיעה‬
‫בדימוי‬
‫העצמי‪ ,‬סטיגמה‪ ,‬הכחשת המחלה)‬
‫* בעיות תקשורת‬
‫* חוסר ידע אודות המחלה והטיפול‬
‫* מגבלות פיזיות‬
‫* משתנים חברתיים ותרבותיים‬
‫* קשיים כלכליים‬
‫* היעדר תמיכה משפחתית וחברתית‬
‫* חסכים קוגניטיביים (שיכחה‪ ,‬חוסר תובנה לצורך בטיפול‪,‬‬
‫היעדר מסוגלות לקבלת החלטות ביחס לטיפול)‪.‬‬
‫* קושי להתמודד עם תופעות הלוואי של הטיפול‬
‫השלכות קליניות לחוסר היענות‬
‫‪ - Revolving Door‬ממצאי מחקרים‬
‫‪‬חוסר היענות לטיפול תרופתי קשור לכ‪50% -‬‬
‫מהאשפוזים החוזרים בבתי החולים הפסיכיאטריים‬
‫בארה"ב (‪.)Weiden and Glazer 1997‬‬
‫‪‬שיעור הסיכון להישנות המחלה‪,‬‬
‫גבוה פי ‪ 3.7‬בקרב אנשים שאינם‬
‫בהשוואה‬
‫לטיפול‪,‬‬
‫נענים‬
‫היענות‬
‫המגלים‬
‫לצרכנים‬
‫לטיפול‪ ,‬בטווח הזמן שבין ‪ 6‬ל‪-‬‬
‫‪ 24‬חודשים לאחר השחרור‬
‫מאשפוז (‪.)Robinson et al., 1999‬‬
‫השלכות נוספות‬
‫‪‬עליה בפוטנציאל ל‪:‬‬
‫‪ *‬לאלימות‪ ,‬להתאבדויות ולפשיעה (‪.)Perkins, 1999‬‬
‫‪ *‬לפגיעה באיכות חייו של הצרכן‬
‫(‪.)Rigbi et al., 2003‬‬
‫‪ *‬לנטל כלכלי כבד על החברה כולה‪ .‬שיעור‬
‫צריכת השירותים האשפוזיים והקהילתיים‬
‫בקרב אנשים שאינם מגלים היענות לטיפול‬
‫התרופתי מגיע לבין ‪ 33$‬ל‪ 65$ -‬ביליון לערך‬
‫לשנה (‪.)Knapp, et al., 2004; Leo et al., 2005‬‬
‫הספרות מדברת על ארבע קבוצות גורמים‬
‫(בעיקר אובייקטיביים) המשפיעים על‬
‫היענות לטיפול התרופתי ‪:‬‬
‫גורמים הקשורים‬
‫לטיפול התרופתי‬
‫גורמים הקשורים‬
‫למחלה‬
‫היענות‬
‫לטיפול‬
‫תרופתי‬
‫גורמים הקשורים‬
‫לאדם הלוקה‬
‫במחלה‬
‫(המתמודד)‬
‫גורמים הקשורים‬
‫לסביבתו של‬
‫המתמודד‬
‫תפישות המתמודד כגורם‬
‫המשפיע על היענות‬
‫(‪ )adherence‬לטיפול‬
‫התרופתי בקרב המחלימים‬
‫ממחלת הסכיזופרניה‬
‫מחקר אורך‬
‫גורמי השפעה אובייקטיביים וסובייקטיביים פוטנציאליים‬
‫להיענות לטיפול תרופתי‬
‫משתני רקע‬
‫סוציו‪-‬דמוגרפיים של הפרט‬
‫‪ .1‬מין‬
‫‪ .2‬גיל‬
‫‪ .3‬מוצא‬
‫‪ .4‬רמת השכלה‬
‫‪ .5‬מצב חברתי‪-‬כלכלי‬
‫‪ .6‬מצב משפחתי‬
‫‪.7‬סטטוס תעסוקתי לפני‬
‫האשפוז‬
‫גורמים הקשורים למתמודד‪,‬‬
‫לתפיסותיו את המחלה‬
‫ולמשאביו הקוגניטיביים‬
‫‪ .1‬תפיסת האיום מהמחלה‪.‬‬
‫‪ .2‬רמת התובנה למחלה‪,‬‬
‫לסימפטומים‪ ,‬לצורך בטיפול‬
‫ולהשלכות החברתיות‬
‫של המחלה‪.‬‬
‫‪ .3‬מידת הכשירות של המתמודד‬
‫לקבלת ההחלטות ביחס‬
‫לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ .4‬תפקודים נירוקוגניטיביים‪.‬‬
‫‪ .5‬מיקוד השליטה‪.‬‬
‫‪ .6‬דימוי עצמי‪.‬‬
‫גורמי המחלה (מדדים קליניים)‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫חומרת המחלה‬
‫עוצמת הסימפטומים‬
‫רמת תפקוד‬
‫היענות‬
‫לטיפול תרופתי‬
‫משתני רקע של המחלה‬
‫‪ .1‬אבחנה‬
‫‪ .2‬גיל בפרוץ המחלה‬
‫‪ .3‬משך המחלה‬
‫‪ .4‬מספר האשפוזים‬
‫‪ .5‬סוג הקבלה באשפוז‬
‫(אשפוז מרצון למול הוראת אשפוז)‬
‫גורמים הקשורים למערכת הסובבת‬
‫ולתפיסת המתמודד את המשאבים‬
‫הסביבתיים העומדים לרשותו‬
‫‪ .1‬תפיסת הפרט את מעורבות המשפחה‬
‫גורמים הקשורים לטיפול‬
‫בטיפול כמעודדת את נטילת הטיפול‪.‬‬
‫‪ .2‬תפיסת המתמודד את האמון בקשר‬
‫התרופתי ולתפיסות החולה‬
‫רופא‪-‬חולה‪.‬‬
‫את הטיפול‬
‫‪ .3‬עמדות קרוב המשפחה מהדרגה‬
‫‪ .1‬עמדות המתמודד ביחס לטיפול‬
‫הראשונה ביחס לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫‪ .4‬קשר רופא‪-‬חולה‪.‬‬
‫‪ .2‬עוצמת תופעות הלוואי הנצפות‪.‬‬
‫‪ .5‬עמדות הצוות המטפל‪.‬‬
‫‪ .3‬החוויה הסובייקטיבית של‬
‫‪ .6‬עמדות הציבור הרחב‪.‬‬
‫המתמודד מתופעות הלוואי‬
‫המושרות על‪-‬ידי הטיפול התרופתי‪ .7 .‬מידת התמיכה החברתית‪.‬‬
‫‪ .8‬מידת התמיכה המשפחתית‪.‬‬
‫‪ .4‬סוג הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ .5‬מורכבות ומינון הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫גורמים אובייקטיביים‬
‫תפיסת המחלה‬
‫אפיוני המחלה‬
‫חומרת המחלה‬
‫ותסמיניה‬
‫(סימפטומים‬
‫חיוביים‪ ,‬שליליים‬
‫ובלתי מאורגנים)‬
‫משתני רקע סוציו‪ -‬דמוגרפיים‬
‫(מין‪ ,‬גיל‪ ,‬השכלה‪ ,‬סטטוס חברתי‪,‬‬
‫סטטוס סוציו‪-‬אקונוומי)‬
‫משתני הרקע של המחלה‬
‫(גיל פרוץ המחלה‪ ,‬משך המחלה‪,‬‬
‫מספר אשפוזים חוזרים‪ ,‬סוג‬
‫האשפוז‪ :‬מרצון‪/‬בכפייה‪ ,‬אבחנה)‬
‫קבוצת המחקר‬
‫אפיזודה ראשונה‪/‬‬
‫אפיזודות חוזרות‬
‫סוג הטיפול‬
‫(טיפי‪/‬אטיפי)‬
‫עמדות המשפחה ביחס‬
‫לטיפול‬
‫גורמים סובייקטיביים‬
‫תפיסת הטיפול התרופתי‬
‫המשאבים הקוגניטיביים של‬
‫החולה‬
‫רמת המודעות למחלה‪,‬‬
‫לסימפטומים‪ ,‬להשלכות החברתיות‬
‫של ההפרעה ולצורך בטיפול‪.‬‬
‫מידת הקומפטנטיות של החולה‬
‫לקבלת ההחלטות ביחס לטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫הערכת הרווחים מול ההפסדים‬
‫שבנטילת הטיפול התרופתי‬
‫החוויה הסובייקטיבית של החולה‬
‫מתופעות הלוואי המושרות על‪-‬ידי‬
‫הטיפול התרופתי‬
‫עמדות החולה ביחס לטיפול‬
‫התרופתי‬
‫תפיסת האיום‬
‫מהמחלה‬
‫תפיסת המשאבים הסביבתיים‬
‫תפיסת החולה את מעורבות בני‬
‫המשפחה בטיפול התרופתי כמעודדת את‬
‫נטילתו‪.‬‬
‫תפיסת החולה את קשר האמון רופא‪-‬‬
‫חולה‪.‬‬
‫היענות‬
‫לטיפול‬
‫התרופת‬
‫י‬
‫המודל המחקרי המשוער –‬
‫שילוב של מודל של לחץ עם‬
‫מודל האמונות הבריאותיות‬
‫מטרתו העיקרית של המחקר‬
‫לאתר את הגורמים המנבאים היענות‬
‫לטיפול תרופתי‪ 6 ,‬חודשים לאחר‬
‫השחרור מאשפוז‪ ,‬הקשורים‬
‫בתפיסתם הסובייקטיבית ובעולמם‬
‫הפנימי של המתמודדים‪.‬‬
‫שיטה‬
‫המדגם‬
‫נערכה פניה ל‪ 192 -‬נבדקים ומתוכם ניאותו להשתתף במחקר ‪ 112‬נחקרים‪.‬‬
‫‪‬קבוצת המחקר‪ ,‬כללה ‪ 58‬נבדקים הסובלים ממחלת הסכיזופרניה‬
‫על פי הקריטריונים של הסיווג האמריקאי האחרון ‪ ,DSM IV‬עם‬
‫אפיזודה ראשונה בחייהם‪ ,‬גברים ונשים בגילאי ‪.45-18‬‬
‫‪‬קבוצת ההשוואה‪ ,‬כללה ‪ 54‬נבדקים‪ ,‬המאובחנים כסובלים ממחלת‬
‫הסכיזופרניה עם אפיזודות חוזרות‪( ,‬מ‪ 2 -‬אשפוזים ומעלה)‪,‬‬
‫המותאמים (‪ )matching‬לקבוצת המחקר במשתני המין‪ ,‬ורמת‬
‫ההשכלה‪.‬‬
‫‪‬לא נכללו במדגם חולים עם מחלות פסיכיאטריות אחרות‪ ,‬חולים עם‬
‫קומורבידיות של התמכרויות לסמים ו‪/‬או לאלכוהול וחולים עם פגיעה‬
‫אורגנית‪.‬‬
‫מערך המחקר‪ -‬המשך‬
‫איסוף הנתונים‬
‫איסוף הנתונים כלל‪:‬‬
‫העברת סוללת שאלונים בארבע נקודות זמן‪.‬‬
‫אורך כל ראיון בין שעה לשעה וחצי‪.‬‬
‫‪ 6‬חודשים לאחר השחרור‬
‫‪ 3‬חודשים לאחר השחרור‬
‫בעת השחרור מאשפוז‬
‫בעת הכניסה לאשפוז‬
‫‪T1‬‬
‫‪T2‬‬
‫‪T4‬‬
‫‪T3‬‬
‫מספר הראיונות הכולל‪:‬‬
‫‪ 378‬ראיונות לנבדקים‪,‬‬
‫‪ 273‬ראיונות לקרובי המשפחה‬
‫‪ 378‬ראיונות לרופאים המטפלים‪.‬‬
‫סה"כ‪ 1029 :‬ראיונות‬
‫ממצאי המחקר‬
‫העיקריים‬
‫‪‬ניתן להסיק על מהימנות‬
‫הערכתו ודיווחיו של המתמודד‬
‫באשר לשיעורי היענותו לטיפול‪,‬‬
‫לפי שנמצאו מקדמי מהימנות ומתאמים‬
‫בינוניים עד גבוהים עם הערכת הרופא‬
‫המטפל והערכת בני המשפחה‪ ,‬בשלוש‬
‫מתוך ארבע בדיקות עוקבות‪.‬‬
‫שאלות המחקר‬
‫‪ .1‬אילו גורמים מבחינים בין נענים‬
‫למי שאינם נענים לטיפול‬
‫התרופתי שישה חודשים לאחר‬
‫השחרור מהמסגרת האשפוזית‬
‫בכלל המדגם?‬
‫(‪)cross-sectional‬‬
‫הנענים לטיפול אינם נבדלים ממי שאינם‬
‫מגלים היענות לטיפול במדדים‬
‫אובייקטיביים ‪ -‬מצביים‪:‬‬
‫‪‬במדדים סוציו‪-‬דמוגרפיים כגון‪ :‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬רקע‬
‫משפחתי‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫‪‬במדדי רקע של המחלה קרי‪ ,‬סוג האבחנה‪ ,‬גיל פרוץ‬
‫המחלה‪ ,‬משך המחלה‪ ,‬מספר האשפוזים החוזרים‪.‬‬
‫‪‬בחומרת המחלה ובעוצמת הסימפטומים‪.‬‬
‫‪‬בסוג הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪‬בשיעור תופעות הלוואי הנצפות‪.‬‬
‫הנענים לטיפול נבדלים ממי שאינם מגלים היענות‬
‫לטיפול התרופתי דווקא בתפיסותיו ואמונותיו‬
‫הסובייקטיביות של המתמודד ‪:‬‬
‫‪‬מגלים תובנה גבוהה יותר למחלה‪ ,‬לסימפטומים‪,‬‬
‫לצורך בטיפול התרופתי ולהשלכות של המחלה‪.‬‬
‫‪‬מגלים רמת כשירות גבוהה יותר לקבלת החלטות‬
‫ביחס לטיפול‪.‬‬
‫‪‬תופסים את האמון בקשר רופא‪-‬חולה כגבוה יותר‪.‬‬
‫‪‬תופסים את מעורבות המשפחה כמעודדת יותר את‬
‫נטילת הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪‬עמדותיהם ביחס לטיפול התרופתי חיוביות יותר‪.‬‬
‫‪‬ועמדות בני משפחתם ביחס לטיפול התרופתי‬
‫חיוביות יותר‪.‬‬
‫שאלות המחקר‬
‫‪ .3‬אילו גורמים מעת השחרור‬
‫מנבאים היענות לטיפול שישה‬
‫חודשים לאחר השחרור?‬
‫(‪)prospective‬‬
‫‪‬עמדות המתמודד ביחס‬
‫לטיפול התרופתי‪,‬‬
‫כמדד סובייקטיבי‪ ,‬הם שנמצאו‬
‫כגורם המנבא היענות לטיפול‪ ,‬אשר‬
‫עלה בתרומתו ובערכו הניבוי על כלל‬
‫המדדים האובייקטיביים ואף על‬
‫כל שאר המדדים הסובייקטיביים‪.‬‬
‫גורמים‬
‫סובייקטיביים‬
‫גורמים‬
‫אובייקטיביים‬
‫אפיוני המחלה‬
‫וגורמי משפחה‬
‫חומרת‬
‫המחלה‬
‫****‪.51‬‬
‫משאבים קוגניטיביים‬
‫תובנה לצורך‬
‫בטיפול‬
‫**‪-.23‬‬
‫****‪.70‬‬
‫סימפטומים‬
‫חיוביים ובלתי‬
‫מאורגנים‬
‫****‪.43‬‬
‫^‪.15‬‬
‫**‪.32‬‬
‫*‪-.23‬‬
‫*‪.27‬‬
‫תובנה להשלכות‬
‫החברתיות של המחלה‬
‫*‪.23‬‬
‫**‪.33‬‬
‫סימפטומים‬
‫שליליים‬
‫קבוצת‬
‫המחקר‬
‫*‪-.22‬‬
‫**‪.33‬‬
‫עמדות המשפחה‬
‫כלפי הטיפול‬
‫התרופתי‬
‫תפיסת הטיפול התרופתי‬
‫*‪.25‬‬
‫*‪-.21‬‬
‫*‪.25‬‬
‫תובנה‬
‫לסימפטומים‬
‫****‪-.33‬‬
‫****‪.28‬‬
‫עמדות המתמודד‬
‫ביחס לטיפול‬
‫התרופתי‬
‫*‪-.24‬‬
‫תפיסת המתמודד‬
‫את קשר האמון‬
‫רופא‪-‬חולה‬
‫‪RMSEA=.000‬‬
‫*‪.25‬‬
‫^‪.15‬‬
‫‪CMIN/DF=.685‬‬
‫‪CFI=1.00‬‬
‫****‪.38‬‬
‫היענות‬
‫לטיפול‬
‫התרופת‬
‫י‬
‫‪CMIN=23.288 DF=34 P=.92‬‬
‫‪NFI=.917‬‬
‫‪AGFI=.907‬‬
‫‪GFI=.952‬‬
‫המשתנים העיקריים המצויים בקורלציה עם‬
‫עמדותיו של המתמודד ביחס לטיפול התרופתי‬
‫– כגורם מתווך ומנבא היענות לטיפול‬
‫‪‬הסימפטומים השליליים‪.‬‬
‫‪‬התובנה לצורך בטיפול‪.‬‬
‫‪‬תפיסת המתמודד את קשר‬
‫האמון רופא‪-‬חולה בעלת‬
‫ערך משמעותי ביותר‪.‬‬
‫‪‬עמדות המשפחה ביחס לטיפול‪.‬‬
‫תובנה‪/‬מודעות‬
‫כמשתנה רב‪-‬מימדי‬
‫‪ ‬מודעות למחלה‬
‫‪ ‬מודעות לסימפטומים‬
‫‪ ‬מודעות לצורך בטיפול‬
‫‪ ‬ומודעות להשפעותיה‬
‫של המחלה‬
‫מימד התובנה למחלה נעדר כל‬
‫השפעה על היענותו של החולה‬
‫לטיפול התרופתי ונעדר כל קשר‬
‫למימד התובנה לצורך בטיפול !‬
‫מאידך‪ ,‬התובנה לצורך בטיפול‬
‫מהווה גורם בעל השפעה מכרעת על‬
‫עמדותיו של המתמודד ביחס לטיפול‬
‫ובעקיפין על היענותו לטיפול!‬
‫‪‬לעיתים דווקא מודעות גבוהה של האדם‬
‫למחלה עלולה להביאו להסתירה לאורך‬
‫זמן רב יותר ולא ליטול טיפול‪ ,‬וזאת‪ ,‬בשל‬
‫החשש מפני הסטיגמה הטבועה במחלת‬
‫הנפש‪.‬‬
‫להיענות או לא להיענות‬
‫לטיפול התרופתי?‬
‫זו השאלה והקונפליקט‬
‫הנצחי עבור המחלימים‬
‫ממחלת הסכיזופרניה‬
‫הנרטיב של המאושפז לראשונה בחייו‬
‫‪ ‬החולה הצעיר‪ ,‬שזהותו מגובשת פחות‪ ,‬מתקשה להפנים את חווית‬
‫החולי ומנסה לעקור אותה‪ ,‬כיוון שזו התפרצה לחייו בשלב הבנייה‬
‫העצמית‪ ,‬מפריעה למהלך התפתחותו ומשתלטת עליו‪ .‬מסיבה זו‬
‫הוא מבקש לחזור עד מהרה לנורמליזציה‪ ,‬מסרב ליטול על עצמו‬
‫את תפקיד החולה או לאמץ את חווית החולי בלא יודעין "כאני"‪,‬‬
‫וליטול טיפול‪.‬‬
‫"זה היה רק משבר חולף בגלל מצב לחץ ובעיות סוציאליות‪ .‬היו לי בעיות‬
‫עם שכר הדירה‪ ,‬נפרדתי מהחברה‪ ,‬היו בעיות עם השכנים‪ ,‬אמא שלי‬
‫חלתה…"‬
‫‪ ‬זו דוגמא להטיה קוגניטיבית לפיה החולה מפריד בין העצמי‬
‫הבריא לבין העצמי החולה‪ .‬הוא בוחר ליצור שני סובייקטים‪:‬‬
‫"אני" ו"אני כשאני חולה"‪ .‬כך יכול האדם לשמר את תחושת‬
‫העצמי הבריאה‪ ,‬המוכרת והמוערכת‪ ,‬בעוד הוא דוחה אותם‬
‫חלקים שבו‪ ,‬שאיתם אינו מסוגל להתמודד כרגע (רועה ובן ישי ‪. )2000‬‬
‫והחולה הממושך‪...‬‬
‫‪ ‬דווקא משום שחוויית החולי הינה החוויה‬
‫המוכרת לחולה הכרוני‪ ,‬הוא אינו מוכן לשאת את‬
‫התחושה החזקה והמאיימת של אובדן העצמיות‬
‫ולהתחבר מחדש לחוויה רגשית הכרוכה‬
‫"בנורמאליות"‪ ,‬המתרחשת בעקבות השיפור שחל‬
‫עם נטילת הטיפול התרופתי‪ .‬הסימפטומים‬
‫הפסיכוטיים עשויים לשמש כמנגנון הגנה שלו‬
‫כנגד חוסר ארגון האישיות‪ ,‬או כנגד קריסת‬
‫הדימוי העצמי‪ ,‬ועל כן‪ ,‬פעמים רבות‪ ,‬הוא אינו‬
‫רוצה ל"צאת מהשיגעון" ומפסיק ליטול טיפול אף‬
‫במחיר האשפוז החוזר‪.‬‬
‫(‪)Corrigan et al., 1990; Van-Putten, 1974‬‬
‫היום אנו מתמקדים בבעיות הקשורות‬
‫בהיענות של בן‪/‬בת משפחתכם לטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫הרגישו חופשי להציג את עצמכם לשתף את‬
‫הקבוצה בהתנסותכם האישית‪ ,‬דאגותיכם‬
‫או כל בעיה הקשורה לתחום של סוגיית‬
‫ההיענות לטיפול התרופתי באמצעות‬
‫הקלפים‪.‬‬
‫עמדות המשפחה‬
‫ותפיסת המתמודד‬
‫את מעורבות המשפחה‬
‫בטיפול כגורם המשפיע על‬
‫היענות לטיפול התרופתי‬
‫‪‬השינוי במגמות העולמיות בפסיכיאטריה‬
‫והמעבר מטיפול מוסדי אחזקתי לטיפול‬
‫שיקומי‪ -‬קהילתי הביא לכך שרבים מהחולים‬
‫המאושפזים בבתי החולים חזרו להתגורר‬
‫בקהילה‪ ,‬חלקם במחיצת בני משפחותיהם‪.‬‬
‫‪‬ראייה אקולוגית של המערכת המשפחתית‬
‫והקהילתית מניחה כי הפרט והסביבה שבה הוא‬
‫חי משפיעים הדדית זה על זה ולא ניתן‬
‫להפרידם‪ .‬אנשים פועלים ומשפיעים כמו גם‬
‫מושפעים מהמעגלים סביבם‪.‬‬
‫המשפחה כשותפת‬
‫טיפול‬
‫‪‬בעשורים האחרונים‪ ,‬אנו עדים‬
‫לשינוי הגישות כלפי בני המשפחה‬
‫של הלוקה במחלה נפשית‪.‬‬
‫‪‬משפחת האדם הלוקה במחלה איננה נושאת‬
‫עוד על גבה את התווית של אחד מגורמי‬
‫המחלה‪ ,‬אלא נחשבת כשותפת טיפול‪ ,‬הזקוקה‬
‫לכלים טיפוליים למען הסיוע בתהליך‬
‫ההחלמה שלו‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי והשפעתו על המתמודד‬
‫ועל בני משפחתו כאחד‬
‫מטפלים בדרך כלל מחשיבים את תחום הטיפול‬
‫התרופתי כאחד התחומים השכיחים הבעייתיים‬
‫ביותר בקרב משפחות של אנשים הסובלים ממחלות‬
‫נפש‪.‬‬
‫שתי בעיות עיקריות מזוהות עם נושא התרופות‪:‬‬
‫‪ )1‬הבעיה הניצבת כאשר האדם עם המחלה לא‬
‫רוצה‬
‫ליטול תרופות‪.‬‬
‫‪ )2‬הבעיה הניצבת כאשר האדם עם המחלה‬
‫מסכים‬
‫ליטול טיפול תרופתי‪ ,‬אך אינו זוכר ליטול אותו‬
‫בזמן ועל‪ -‬פי המרשם המוצע‪.‬‬
‫‪‬במצבים מסוימים‪ ,‬חוסר היענות לטיפול התרופתי עלול‬
‫לגרום להחמרה חוזרת ונשנית במצבו הנפשי של‬
‫המתמודד והאשפוזים החוזרים תובעים מחיר כבד אף‬
‫מבני משפחתו‪.‬‬
‫‪‬העומס הרב הכרוך בסעד לחולה בעת אשפוזו‪ ,‬והתמיכה‬
‫הנדרשת לאחר שחרורו‪ ,‬בתהליך שיקומו ושילובו מחדש‬
‫בקהילה‪ ,‬מהווים נטל כבד על המסגרת המשפחתית‪.‬‬
‫‪‬מכאן‪ ,‬שאין זה פלא‪ ,‬שהנזק של הפסקת הטיפול התרופתי‬
‫והאשפוזים הנשנים אינו מוגבל למתמודד עצמו‪ ,‬אלא‬
‫מתרחב ומקיף גם את המעגל המשפחתי שלו‪.‬‬
‫ממצאי מחקרי משפחות‬
‫‪ ‬מצביעים על כך שהידע של קרובי המשפחה‬
‫באשר למחלה ולטיפול בה‪,‬‬
‫‪ ‬כמו גם התמיכה החברתית והמשפחתית‬
‫‪ ‬ועמדות חיוביות של בני משפחה ביחס למחלה‬
‫ולטיפול התרופתי‪ ,‬נמצאו קשורים ומשפיעים‬
‫על עלייה בשיעורי ההיענות לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫)‪(Angermeyer et al., 2001; Battaglia, 2001‬‬
‫‪ ‬ולחילופין‪ ,‬היעדר תמיכה משפחתית ורצון‬
‫של בני המשפחה להיות מעורבים בטיפול‪,‬‬
‫נמצא כגורם המנבא חוסר היענות לטיפול‪.‬‬
‫)‪(Olfson et al., 2000‬‬
‫‪ ‬עידוד המתמודד ליטול את הטיפול התרופתי‪,‬‬
‫מבלי לקחת את השליטה מידיו‪ ,‬עשוי להביא‬
‫לשיפור בהיענותו לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫(‪)Selwood et al., 2003‬‬
‫מהם הגורמים‬
‫לקונפליקט בתחום‬
‫הטיפול התרופתי‬
‫בקרב בני משפחתו‬
‫של האדם עם‬
‫המחלה?‬
‫בקרב משפחות שזו להן‬
‫האפיזודה הראשונה של‬
‫המחלה‪:‬‬
‫‪...‬בני לא היה מוכן ליטול את הטיפול התרופתי ואני גם כן לא‬
‫רציתי שייטול אותו‪ .‬לו היה נוטל את הטיפול התרופתי היה‬
‫זה כאילו אנו מודים שהוא אכן לוקה במחלה נפשית ואז‬
‫היינו נאלצים לקבל את המחלה עם כל המשמעויות שלה‪,‬‬
‫כולל הסטיגמה‪ ...‬ולזאת לא היינו מוכנים עדיין‪"...‬‬
‫(מתוך דבריה של אם של אחד הנבדקים במחקר)‬
‫‪‬אפיזודה פסיכוטית ראשונה הינה אירוע קשה‬
‫ובעל השלכות משמעותיות ביותר עבור‬
‫המתמודד‪ ,‬המשפחה והמטפל‪.‬‬
‫‪‬המתמודד ובני משפחתו בדרך כלל מכחישים את חומרת‬
‫המצב ומנסים בכל מחיר לשוב לנורמליזציה ובכך משהים‬
‫את שלב חיפוש העזרה ומאריכים את התקופה ללא נטילת‬
‫הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪‬הטיפול התרופתי מעורר בקרב בני המשפחה קונפליקט‬
‫וככל שהמחלה מחריפה‪ ,‬הטיפול התרופתי הופך לעוגן‬
‫האחרון‪ ,‬בד בבד עם תחושת האבל והאובדן‪.‬‬
‫החשש מהסטיגמה והרצון להסיר את תווית החולי‬
‫"‪...‬ברגע שבני אושפז בבית החולים התמוטטתי ופרצתי בבכי‪ ,‬אך ניסיתי‬
‫לשמור על עצמי כיוון שהם ביקשו לדעת מה קרה‪ .‬לא יכולתי לדבר‪ .‬לא‬
‫האמנתי שיאמרו שהוא נשאר שם‪ ...‬היה לי ברור שיאמרו‪ :‬הוא בסדר‪,‬‬
‫אתם יכולים ללכת‪ .‬הוא רק קצת מדוכא‪ ...‬אולם‪ ,‬כשהמציאות תפחה על‬
‫פני והם אמרו שהוא חולה‪ ,‬זה היה עבורי הנורא מכל‪ .‬הרופאים אמרו‬
‫שהוא שומע קולות ומקבל מסרים מאמצעי התקשורת‪ .‬אז אמרתי‪ ,‬לא‪,‬‬
‫זה‬
‫סתם משבר חולף‪ ...‬אתם מכניסים‬
‫לו דברים שלא נאמרו‪ ...‬הוא פשוט‬
‫מדוכא‪ .‬תנו לו שיחות עם‬
‫פסיכולוג והוא יהיה בסדר‪...‬הוא‬
‫מישהו אחר לחלוטין ממי שאתם‬
‫חושבים שהוא‪"...‬‬
‫חוסר הבהירות האופף לעיתים את המחלה‬
‫‪‬מהווה הסבר נוסף אפשרי לנטל המשפחתי הגורר אחריו‬
‫התלבטות באשר לפנייה לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪‬בגין טיבעם המשתנה של התסמינים ומהלך המחלה‬
‫הבלתי צפוי‪ ,‬בני המשפחה אינם יודעים באיזו פעולה‬
‫לנקוט‪.‬‬
‫‪‬תחושת חוסר הבהירות לעיתים גורמת לשיתוק‪ ,‬לנטל‬
‫ולחרדה‪ ,‬עבור חלק מבני המשפחה ועבור האחרים‪ ,‬גורמת‬
‫לתקווה והתקווה לעיתים מרחיקה את הצורך בטיפול‬
‫תרופתי‪.‬‬
‫ממצאי מחקרי משפחות מלמדים כי‬
‫שיעורי ההיענות לטיפול עשויים לעלות‬
‫בעקבות התערבויות פסיכו‪-‬חינוכיות‬
‫שעוברים בני המשפחה‪ ,‬המבוססות על‪:‬‬
‫‪ )1‬מתן מידע‬
‫‪ )2‬והפחתת הרגשות המובעים‬
‫)‪(Expressed Emotions‬‬
‫עדות לכך ניתן למצוא בממצאי מחקר‬
‫המצביעים על כך‬
‫‪ ‬שבני משפחה אשר מנעו מיקיריהם ליטול טיפול‬
‫תרופתי‪ ,‬שינו עמדותיהם על רקע הידע החדש שקיבלו‬
‫בקבוצות הפסיכו‪-‬חינוכיות‪ ,‬ובהמשך עודדו את יקיריהם‬
‫ליטול טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קשר בין אופי המעורבות של קרובי המשפחה‬
‫בטיפול‪ ,‬צורת העידוד או אי העידוד שלהם את‬
‫המתמודד ליטול את הטיפול התרופתי ושיעור ההיענות‬
‫של המתמודד לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫סגנונות מעורבות שונים של בני משפחה‬
‫והשפעתם על שעור ההיענות לטיפול‬
‫‪ o‬עידוד ליטול טיפול מבלי לקחת את השליטה מידיו של‬
‫המתמודד‪ ,‬עשויה להביא לשיפור בהיענותו לטיפול‬
‫)‪.(Selwood et al., 2003‬‬
‫‪ o‬מתן טיפול תרופתי בניגוד להסכמתו של המתמודד‪ ,‬או‬
‫שלא בידיעתו‪ ,‬נמצאה כמעוררת עוינות וכמפחיתה את‬
‫שיעורי ההיענות לטיפול התרופתי‪,‬‬
‫למרות שאולי בטווח הארוך התגלתה‬
‫כמסייעת בשמירה על יציבותו‬
‫הנפשית )‪.)Stroup, Srinivasan &Thara, 2002‬‬
‫אסטרטגיות‬
‫התערבות‬
‫לשימוש יעיל‬
‫בטיפול תרופתי‬
‫מבוססות על הגישה‬
‫הטראנסתיאורטית להשגת‬
‫שינוי התנהגותי‬
Transtheoretical model
for change
Prochaska & DiClemente, 1983
‫‪Transtheoretical model for change‬‬
‫‪Prochaska & DiClemente, 1983‬‬
‫‪ ‬טרום התכוונות – ‪Precontemplation‬‬
‫אין מודעות לצורך או לאפשרות של שינוי‪.‬‬
‫‪ ‬התכוונות – ‪Contemplation‬‬
‫יש מודעות‪ ,‬אך האדם אמביוולנטי באשר לנקיטת הפעולה לשינוי‪.‬‬
‫‪ ‬הכנה‪Preparation -‬‬
‫התכוונות לקראת שינוי בעתיד הקרוב‪ ,‬בדרך כלל במהלך החודש‬
‫הקרוב‪.‬‬
‫‪ ‬פעילות – ‪Action‬‬
‫נקיטת פעולה במטרה להשיג את השינוי ההתנהגותי‪.‬‬
‫‪ ‬תחזוקה – ‪Maintenance‬‬
‫עבודה מאומצת למניעת חזרה למצב הקודם ופעילות להמשך הצלחות‪.‬‬
‫‪ ‬נפילה – ‪Relapse‬‬
‫הפסקת ההתנהגות הבריאותית או נקיטת פעולה בלתי נכונה‪.‬‬
‫‪Compliance Therapy‬‬
‫אסטרטגיות •‬
‫חינוכיות‬
‫אסטרטגיות התנהגותיות‬
‫אסטרטגיות רגשיות‬
Motivational
Interviewing
William R. Miller & Rollnic
A tool to improve
medication adherence
& to prepare people for
change
‫‪‬גישה מכוונת‪-‬קליינט‬
‫(‪)client-centered‬‬
‫להעלאת המוטיבציה‬
‫הפנימית לשינוי באמצעות‬
‫חקר ופיתרון‬
‫אמביוולנטיות‪.‬‬
‫‪‬הגישה מאמנת את‬
‫המטפל‪ ,‬הנקרא יועץ‬
‫(‪ ,)counselor‬לחקור את‬
‫הבנתו של המתמודד‬
‫והתייחסויותיו ולהגדיר‬
‫את מידת מוכנותו‬
‫(‪ )readiness‬לשינוי‪.‬‬
‫התערבות פסיכו‪-‬חינוכית קבוצתית‬
‫רב ‪ -‬משפחתית‬
‫‪ ‬גישה חינוכית הכוללת הפניה למידע ביולוגי‬
‫רלוונטי‪ ,‬שיכול לשרת את חיזוק הערך של נטילת התרופות‪.‬‬
‫‪ ‬גישה הכוללת מידע המאפשר למשפחה להבין את‬
‫ההשלכות הטמונות בהסכמתו או בסירובו של האדם עם‬
‫המחלה ליטול את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬גישה הכוללת רכישת מיומנויות לפיתרון בעיות בתחומי‬
‫חיים שונים כולל בתחום השימוש בטיפול תרופתי‪.‬‬
‫מידע‪ :‬מדוע ממליצים על תרופות‬
‫כחלק מהטיפול במחלות נפש?‬
‫תרופות הן חלק מהכלים היעילים ביותר הקיימים‬
‫להפחתת סימפטומים ולהפחתת הסיכון להישנות‬
‫חוזרת של המחלה‪.‬‬
‫כאשר אנשים נוטלים תרופות הם בדרך כלל‪:‬‬
‫‪ ‬חווים פחות סימפטומים או חווים סימפטומים‬
‫בעוצמה פחותה‪.‬‬
‫‪‬מתרכזים בקלות רבה יותר וחושבים יותר בבהירות‪.‬‬
‫‪‬נרדמים מהר יותר וישנים שינה טובה יותר‪.‬‬
‫‪‬מגשימים יותר מטרות‪.‬‬
‫כיצד מקבלים החלטות המבוססות על‬
‫מידע לגבי התרופות?‬
‫‪‬יש לקבל החלטות המבוססות על מידע לגבי כל‬
‫האפשרויות הטיפוליות‪ ,‬כולל טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר מקבלים החלטה לגבי תרופות‪ ,‬חשוב ללמוד‬
‫על התרופות כמה שיותר ולשקול את היתרונות‬
‫והחסרונות האפשריים לפני נטילת התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬הרופא אמנם מהווה גורם חיוני בתהליך קבלת‬
‫ההחלטות‪ ,‬אך אין לשכוח כי האדם עם המחלה‪ ,‬הוא‬
‫המומחה הראשי בתחום והוא זה שיודע מה גורם לו‬
‫להרגיש טוב או רע‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב להיות קשובים לו‬
‫ולתחושותיו וליידע על כך את הרופא‪.‬‬
‫מהם הרווחים שניתן להפיק מתרופות‬
‫הניתנות לטיפול במחלות נפש?‬
‫‪‬נטילת תרופות פסיכיאטריות עשויה לסייע בהפחתת‬
‫סימפטומים במהלך אפיזודה אקוטית‪.‬‬
‫‪‬כאשר נוטלים את הטיפול התרופתי באופן קבוע‪ ,‬ניתן‬
‫להפחית את הסיכוי להישנות חוזרת של המחלה‬
‫בעתיד‪.‬‬
‫נבדק במחקר תאר את התרופה כ"שכבה המגנה ביני לבין‬
‫הסימפטומים"‪ ...‬ואחר טען ש"התרופה היא פוליסת הביטוח‬
‫שלי לכך שאשאר בריא"‪...‬‬
‫באילו תרופות משתמשים‬
‫לשיפור סימפטומים נפשיים?‬
‫קטגוריה‬
‫תרופתית‬
‫רווחים אפשריים‬
‫עשויות להפחית סימפטומים של דיכאון‪ ,‬מצב רוח‬
‫תרופות אנטי‪-‬‬
‫רע‪ ,‬אנרגיה נמוכה‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬הפרעות חרדה‪.‬‬
‫דיכאוניות‬
‫מייצבי מצב רוח עשויים לסייע באיזון מצבי רוח קיצוניים (מניה‬
‫דפרסיה)‪.‬‬
‫עשויות להפחית סימפטומים של פסיכוזה‪ ,‬הזיות‪,‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬‬
‫אשליות‪ ,‬דיבור או התנהגות בלתי מאורגנת‪.‬‬
‫פסיכוטיות‬
‫תרופות הרגעה עשויות להפחית חרדה‪ ,‬תחושה של גירוי יתר‬
‫וקושי בשינה‪.‬‬
‫ואנטי חרדה‬
‫מהן תופעות הלוואי של התרופות?‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חשוב להיות מודעים גם לתופעות הלוואי הבלתי רצויות של‬
‫התרופות‪.‬‬
‫לחלק מהאנשים אין תופעות לוואי כלל או מעט מאד ולאחרים‬
‫תופעות לוואי משמעותיות‪.‬‬
‫התגובה לתרופה תלויה בגורמים רבים כגון‪ :‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬משקל‪ ,‬קצב‬
‫חילוף חומרים‪ ,‬תרופות אחרות שנוטלים‪.‬‬
‫ברוב המקרים תופעות הלוואי חולפות עם הזמן‪.‬‬
‫אם האדם או בני המשפחה מזהים תופעת לוואי שאיננה חולפת‬
‫ומפריעה לשגרת יומו של המתמודד‪ ,‬יש לפנות בדחיפות לרופא‪.‬‬
‫רופא יכול לייעץ מספר דברים‪ :‬או להפחית מינון‪ ,‬או ליטול תרופה‬
‫נוספת נגד תופעות לוואי‪ ,‬או להחליף לתרופה אחרת או להשתמש‬
‫באסטרטגיות שונות המסייעות להפחתת תופעות הלוואי או לביטולן‪.‬‬
‫דרכי התמודדות יעילות עם תופעות לוואי‬
‫תופעות‬
‫לוואי‬
‫אסטרטגיה‬
‫מנוחה קצרה במשך היום‪ ,‬פעילות גופנית קלה בחוץ‪,‬‬
‫עייפות‬
‫לדבר עם הרופא על אפשרות של נטילת הטיפול בשעות‬
‫הערב‪.‬‬
‫תיאבון מוגבר לתת מקום למזון בריא‪ ,‬להפחית משקאות תוססים‪,‬‬
‫קינוחים ומזון מהיר‪ ,‬לעסוק בפעילות גופנית‪ ,‬לעשות‬
‫ועלייה‬
‫דיאטה ולהצטרף לתוכניות להפחתת משקל‪.‬‬
‫במשקל‬
‫חוסר מנוחה למצוא פעילות הדורשת מרץ רב שהאדם נהנה ממנה‪.‬‬
‫קיצוני‬
‫לעשות תרגילי מתיחות באופן קבוע או יוגה‪.‬‬
‫קשיחות‬
‫בשרירים‬
‫דרכי התמודדות יעילות עם תופעות לוואי‬
‫המשך‬
‫תופעות לוואי‬
‫אסטרטגיה‬
‫ראיה‬
‫מטושטשת‬
‫רגישות‬
‫לשמש‬
‫אם הראיה מטושטשת קלות‪ ,‬יש לדבר עם‬
‫הרופא על הרכבת משקפיים לקריאה‪.‬‬
‫להישאר בצל‪ ,‬להשתמש בקרם הגנה‪ ,‬וללבוש‬
‫בגדים מגנים‪ .‬להימנע מיציאה בשעות היום‬
‫בהן השמש חזקה‪.‬‬
‫לא למלא כוסות עד הסוף‪.‬‬
‫יובש בפה‬
‫ללעוס מסטיק ללא סוכר‪ ,‬למצוץ סוכריות קשות‬
‫ללא סוכר או לשתות מים לעיתים קרובות‪.‬‬
‫לא לקום במהירות ממצב של ישיבה או שכיבה‪.‬‬
‫רעד‬
‫סחרחורת‬
‫מדוע הטיפול התרופתי מסובך כל כך?‬
‫‪ ‬כל אחד מגיב לתרופות בצורה שונה‪.‬‬
‫‪‬יתכן שייקח זמן עד שהאדם עם המחלה והרופא שלו ימצאו‬
‫את התרופה המתאימה שעוזרת באופן המרבי ועם כמה‬
‫שפחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫‪‬בדרך כלל לוקח זמן עד שתרופות למחלות נפש מתחילות‬
‫לפעול‪ .‬הן אינן כמו משככי כאבים שמשפיעים תוך שעות‬
‫אחדות‪.‬‬
‫‪‬יתכן שיעברו מספר שבועות עד שהמתמודד ובני משפחתו‬
‫ישימו לב לשינוי ההתנהגותי‪.‬‬
‫‪‬לכן חשוב להיות בקשר מתמיד עם הרופא המטפל ולדווח על‬
‫ההרגשה‪.‬‬
‫‪‬בו זמנית מומלץ להקפיד על תזונה נבונה ולהימנע מסביבה‬
‫מלחיצה‪.‬‬
‫כיצד להשיג את התוצאות הטובות ביותר‬
‫על ידי השימוש בתרופות?‬
‫‪‬אנשים רבים מתקשים לזכור לקחת את התרופות‬
‫באופן קבוע‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה חוזרת של ההורים‪/‬הילדים‪/‬האחים‪,‬‬
‫לעיתים עשויה להיחוות כחודרנית וטורדנית מצד‬
‫האדם עם המחלה‪.‬‬
‫‪‬אם כן‪ ,‬כיצד ניתן לסייע לאדם עם המחלה לזכור‬
‫בכוחות עצמו לקחת את התרופות?‬
‫"התאמה התנהגותית" = אסטרטגיות‬
‫המותאמות לשגרת היום של המתמודד‬
‫‪ ‬לקבוע לוח זמנים תרופתי פשוט ככל הניתן‪( .‬נטילת פחות‬
‫תרופות בפחות פעמים ביום)‪.‬‬
‫‪ ‬לקחת את התרופה באותה שעה בכל יום‪.‬‬
‫‪ ‬לשלב את נטילת התרופה בשגרה היומית (בסמוך‬
‫לצחצוח שיניים‪ ,‬מקלחת‪ ,‬ארוחת בוקר‪ ,‬התכוננות‬
‫לעבודה)‪.‬‬
‫‪ ‬להשתמש בסימנים שיעזרו לזכור‪ .‬שימוש בכלי אחסון‬
‫המסודרים לפי מנות יומיות‪ ,‬פתקי תזכורת‪ ,‬מיקום בקבוק‬
‫התרופות ליד חפץ שמשתמשים בו ביומיום‪.‬‬
‫‪ ‬לזכור את הרווחים והתועלת שבנטילת הטיפול התרופתי‬
‫מדי יום‪.‬‬
‫תהליך פתרון בעיות כאשר בן המשפחה‬
‫מסרב ליטול טיפול תרופתי‬
‫‪‬חזרה על ההיסטוריה הקרובה של האדם עם‬
‫המחלה‪ ,‬תוך שימת הדגש על הצלחות בעבר‪.‬‬
‫‪‬חיזוק ותמיכה באמונות המשפחתיות שלתרופות‬
‫יש יתרונות משמעותיים‪.‬‬
‫‪‬הבנה לגבי הסיבה שהאדם עם המחלה מבקש‬
‫להפסיק לקחת תרופות ואז ניסיון זהיר באותה‬
‫מידה לגעת בנושאים כמו סטיגמה‪ ,‬תופעות לוואי‪,‬‬
‫אובדן שליטה אישי וכד'‪.‬‬
‫‪‬חזרה על סימנים טרום מחלתיים של נסיגה עם‬
‫המשפחה במטרה להגביר את הרגישות לנושא‪.‬‬
‫‪‬להגיע להבנה כיצד חיי האדם עם המחלה יהיו‬
‫מוגבלים יותר אם יחזרו סימפטומים טרום מחלתיים‪.‬‬
‫‪‬עידוד האדם עם המחלה להמשיך ליטול תרופות‬
‫למשך תקופת זמן ספציפית‪.‬‬
‫‪‬שימוש בחוזה משפחתי כדי לבסס דבקות בדרישות‬
‫של התרופות כתנאי לחזרה הביתה אחרי שהייה‬
‫באשפוז‪ ,‬או כתנאי להמשך השארות בבית‪.‬‬
‫‪‬לעסוק במעבר משלב הניטור היומיומי ועד להעברת‬
‫השליטה הישירה של האדם עם המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬להיעזר בתמיכה פורמאלית (גורם מטפל)‪,‬‬
‫או בתמיכה בלתי פורמאלית (אחר משמעותי)‪.‬‬
‫אגף שקום בריאות הנפש במשרד הבריאות‬
‫מאפשר למשפחות שמעוניינות לרכוש ידע‬
‫וכלים בתחומי התמודדות שונים עם המחלה‬
‫הנפשית ועם תחום השימוש היעיל בטיפול תרופתי‬
‫להצטרף ל‪:‬‬
‫‪‬קבוצות הפסיכו‪-‬חינוכיות למשפחות במרכזי הייעוץ‬
‫למשפחות של "מילם"‪.‬‬
‫‪‬ולפרויקט "קשת" ‪ -‬קורס לניתוח והתמודדות עם‬
‫מצבי חיים בגישה הקוגניטיבית‪.‬‬
‫השתמעויות‬
‫יישומיות‬
‫השתמעויות יישומיות ‪ -‬קליניות‬
‫‪ ‬מאחר וסוגיית השימוש היעיל בטיפול התרופתי הינה תופעה רב‪-‬‬
‫סיבתית אנו‪ ,‬המטפלים‪ ,‬ואתם‪ ,‬בני המשפחה‪ ,‬חייבים להבין‬
‫לעומק את תפיסותיהם‪ ,‬את עמדותיהם ואת עולמם הפנימי של‬
‫המתמודדים‪.‬‬
‫‪ ‬מחובתנו לשמוע את קולם (‪ )voices‬של האנשים עימם ולמענם‬
‫אנו חיים‪ ,‬כדי לאפשר להם את הבחירה (‪ )choices‬גם בתחום זה‬
‫של נטילת הטיפול התרופתי‪ ,‬באמצעות הטמעת התייחסות רגישה‬
‫המכבדת את עמדתו של האדם עם המחלה ביחס לקבלת ההחלטה‬
‫באשר לטיפול התרופתי המוצע לו‪.‬‬
‫‪ ‬ובמצבים בהם המתמודד מסרב ליטול טיפול תרופתי‪ ,‬חובה על‬
‫כולנו לאתר את מקור הסירוב‪ ,‬לתפוס את הסירוב לטיפול‬
‫כ"זכותו של המתמודד" או "זכותו לפרטיות"‪ ,‬ואפילו היה זה‬
‫מתמודד שאושפז בכפייה‪ ,‬ולטפל בו מבלי לתייגו כבלתי כשיר‬
‫לקבל החלטות ביחס לטפול‪.‬‬
‫‪‬לפיכך‪ ,‬כבני משפחה (הן במסגרות האשפוז ובעיקר‬
‫בקהילה)‪ ,‬יש לכם מקום ותפקיד חשוב גם בכל‬
‫הכרוך בטיפול בסוגיית ההיענות לטיפול התרופתי‬
‫של יקיריכם – זו איננה נחלתו הבלעדית של הצוות‬
‫הרפואי‪.‬‬
‫‪‬עבודתכם הישירה כמגשרים (‪ )liaison‬בין המטופל‬
‫לבין המערכת הסובבת אותו‪ ,‬קרי‪ ,‬הצוותים‬
‫המטפלים‪ ,‬במסגרות האשפוז‪ ,‬במסגרות השקום‬
‫בקהילה ובמרפאות לבריאות הנפש‪ ,‬עשויה לסייע‬
‫לצרכן להתמודד עם הסטיגמה החברתית הקיימת‪,‬‬
‫נוכח קיומה של המחלה ונוכח הצורך בנטילת‬
‫הטיפול‪ ,‬ולשפר היענותו לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪‬תפקידכם כבני המשפחה כולל מתן מידע‪ ,‬ומתן תמיכה‬
‫וחיזוק לצרכן המתמודד יום אחר יום‪ ,‬שעה אחר שעה‪,‬‬
‫עם הקושי בנטילת הכדור הזעיר‪ ,‬תוך שאתם בוחנים‬
‫לעומק את הסיבות לסירוב ליטול טיפול ומנסים‬
‫להשתמש באסטרטגיות פסיכו‪-‬חינוכיות ואחרות‬
‫העומדות לרשותם על מנת לעשות שימוש יעיל בטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬מתפקידנו‪ ,‬הקלינאים‪ ,‬העוסקים בטיפול ובשיקום‪ ,‬ומתפקידם של בני‬
‫המשפחה כאחד‪ ,‬להושיט יד המסייעת למתמודד בתהליך ההסתגלות‬
‫ל"אני החדש"‪ ,‬שמקורו בשינוי שחל בו כתוצאה מנטילת הטיפול‬
‫התרופתי‪ ,‬בד בבד עם תהליך ההחלמה‪ ,‬באמצעות בנייה משותפת של‬
‫התוכנית השיקומית ההולמת את צרכיו‪ .‬תוכנית זו ‪Personal‬‬
‫‪ Medicine program‬מחייבת גמישות (‪ :)resilience‬לצד מתן‬
‫טיפול תרופתי‪ ,‬והלימוד כיצד לעשות שימוש יעיל בטיפול התרופתי‪,‬‬
‫שלא יפריע לשגרת החיים‪ ,‬יש לעסוק בעבודת ההחלמה‪ ,‬תוך שימת‬
‫הדגש על הפעילויות אשר נותנות למתמודד משמעות לחיים‪ ,‬ממגרות‬
‫את התיוג‪ ,‬מפחיתות סימפטומים ומעלות דימוי עצמי ‪ -‬פעילויות‬
‫המסייעות בהשגת היעדים והמטרות לחיים למען עתיד ואיכות חיים‬
‫טובה יותר‪.‬‬
‫בתוך אווירה תומכת מעין זו‪ ,‬יכול‬
‫המתמודד לראות את התרופה לא‬
‫כמשהו "סופני"‪ ,‬אלא כאמצעי‬
‫להשגת יעדים ספציפיים‬
‫להחלמה‪.‬‬
It is not patients who
should comply with
their doctors’ demands,
but doctors who should
comply with their
patients’ informed and
considered desires.
(Barry Blackwell)