Transcript Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Slide 1
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Doç. Dr. Tamer Akça
Slide 2
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Akıntının gözle değerlendirmesi öncelikli
öneme sahiptir (klinik belirtilerle korele edilebilir)
Akıntılar;
1.
2.
1.
2.
3.
Süt (galaktore); en sık mekanik meme sts ile veya ilaçlarla,
nadiren prolaktinomada
Renkli-opalesan akıntı; sıklıkla duktal ektazi (DE) ile ve
bilateral olarak multipl orifislerden spontan olmayan
Kanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntı; genelde papiller
lezyonlarla (papillom/karsinom) veya ‘DE’ ile
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
2
Slide 3
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Duktal papillomalar;
3.
1.
2.
3.
soliter; major kanallarda ve minör malignite riski
multipl; periferal kanallarda ve major nüks ve malingnite riski
juvenil papillomatozis; nadir fakat özel bir lezyondur
4.
Galaktografi popülerite kazanmaktadır (ancak
5.
Galaktografi kombinasyonları
henüz maliyet ve teröpatik etkinliği kesin değil)
1.
2.
3.
6.
tel ile işaretleme
ultrason eşliğinde İİAB
perkütan boya enjeksiyonu
US, fiberoptik duktografi ve kontrastlı MRG
galaktografisi de ilerleme gösteren yöntemlerdir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
3
Slide 4
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Standart ameliyatlar:
7.
1.
2.
Alternatif ameliyat:
8.
9.
mikroduktektomi
major kanal eksizyonu
Duktolobüler segmental rezeksiyon
Benign papillomalarda artmış bir
malignite riski bildirilmekte (ancak bu durum
henüz rutin uzun dönem takip gerektirmemekte)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
4
Slide 5
Spontan (önemli)
Dominant
semptom (önemli)
Dominant bir kitle varlığında (ikinci derece)
Kitle varlığına göre daha erken başvuru
sosyal mahcubiyet
diğer meme semptomlarına eşlik etmesi
malignite korkusu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
5
Slide 6
tanım
Puerperyum
ve laktasyon gibi fizyolojik
sebepler dışında meme başından spontan sıvı
gelmesi
%20 olguda meme başını sıkmakla
%50 olguda negatif basınç uygulamakla
Bazen mamografi sonrasında
Meme başı egzaması ile
Adelosanlarda Montgomery tüberküllerinden
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
6
Slide 7
sıklık
Meme polikliniklerine başvuruda göreceli olarak
nadir sebeplerdendir
4012 hastada 259 (%6.4) meme başı akıntısı
kanser
14 (%57 kanlı )
duktal papillom
15 (%60 kanlı )
duktal ektazi
87 (%17 kanlı )
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
7
Slide 8
Akıntının Karakter ve Anlamı
Slide 9
Akıntının
karakterinin tam doğru olarak
kaydedilmesi makroskopik görüntü ile altta
yatan patoloji arasında ilişki kurmayı
kolaylaştırır
Meme başı akıntısı 4 gruba ayrılabilir
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
9
Slide 10
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
10
Slide 11
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
11
Slide 12
akıntının tipi ve patoloji ilişkisi
akıntının
tipi
ana sebep
Kanla karışık,
Kanlı
Hiperplastik lezyonlar*
Seröz
Hiperplastik lezyonlar*
Sulu
Hiperplastik lezyonlar*
Renkli opalesan Duktal ektazi
Süt
Fizyolojik
daha az görülen
sebep
Duktal ektazi, hamilelik
Duktal ektazi
Duktal ektazi
Kist
Endokrin sebepli galaktore
*hiperplazi, papilloma, Ca. in situ ve invaziv duktal karsinoma vb
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
12
Slide 13
meme başı akıntısı sebepleri
Kanla karışık Seröz Sulu Opalesan
Süt
Fizyolojik
Neonatal
Laktasyon
Hamilelik
Postlaktasyonel
Mekanik sts
Hiperprolaktinoma
±
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
Duktal patoloji
±
+
+
±
±
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
(+) sık veya genelde; (±) nadir fakat iyi tanımlanmış; (-) ender veya bilinmeyen
Duktal ektazi
Kist
Papilloma
Kanser
±
+
+
±
+
+
13
Slide 14
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Meme başından emzirme eyleminden bağımsız
olarak süt gelmesi
Genelde bilateral ve bazen de bol miktarda ve
sıklıkla annelik hislerinin devamına bağlı
Neonatal (cadı sütü)
Laktasyon (ince, soluk beyaz, orta derecede opalesan)
Hamilelik
Postlaktasyonel (annelik hislerinin devamına bağlı)
Mekanik sts (genç kızlarda koitus, başarılı emme!)
Hiperprolaktinoma
İnce, soluk beyaz, orta derecede opalesan insan sütü
karakteristik (Duktal ektazinin kalın kremimsi akıntısından ayırmak
genelde zor değil)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
14
Slide 15
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Tedavi olayların gelişimini açıklayarak ve hastayı
rahatlatarak sağlanır
Durumun kendi kendini sınırlayıcı olduğu ve
duygulanımın kesilmesi veya mekanik sts.un terk
edilmesi ile duracağı anlatılmalıdır
Bazen menarj, memenin hızlı büyüme dönemi ve
menopoz gibi reproduktif periyodun ekstrem
dönemlerinde sıkmakla az miktarda sıvı gelebilir
Hastaya açıklanarak ikna edilmelidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
15
Slide 16
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Fizyolojik
Temel patoloji;
sirkülasyondaki
proklaktinin
yükselmesi
(prolaktinoma ve ilaçlar)
Mekanik sts; Reprodüktif hayatın ekstremleri; Postlaktasyonel; Stress
Hiperprolaktinemi ile birlikte olan
Dopamin reseptör blokörleri: fenotiazinler (kloropromazin vb), haloperidol,
metoklopramid, domperidon
İlaçlar
Dopamin boşaltan ilaçlar: rezerpin, metildopa
Diğerleri
Östrojenler (OKS dahil), Opiatlar
Patolojik
Diğer
Hipotalamik ve hipofiz sap lezyonları
Hipofiz tümörleri; adenoma, mikroadenoma
Ektopik prolaktin sekresyonu (bronkojenik karsinoma)
Hipotiroidizm
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Kronik böbrek yetmezliği
16
Slide 17
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Prolaktinoma
‘galaktore+amenore+relatif infertilite’
sella tursika MRG
serum prolaktin seviyeleri
tedavide dopamin antogonistleri
Bromokriptin
Cabergolamin
Bazı hastalarda adenomanın cerrahi eksizyonu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
17
Slide 18
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
serosengen ve sulu
Beraberinde kanser riski yok
Geç reprodüktif dönemde
Sıklıkla intermittan
Bazen sürekli
Bazen bol miktarda
Tek veya her iki memeden değişmeli olarak
multipl kanaldan
Krem rengi pürulan, kahverangi, yeşil ve siyah
Sulu formdan, diş macunu kıvamına kadar değişir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
18
Slide 19
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
serosengen ve sulu
DE(en sık karşılaşılan patolojik antite)
bazı kanallar dilate iken bazıları normal
böylece aynı memeden farklı özellikte akıntılar
KİST (zaman zaman karşılaşılabilir; duktagramda boyanın kanaldan kiste girdiği
görülür)
Kahverengi akıntıyı kandan ayırmak için ‘idrar stick’i
ile kan aranabilir
Akıntıda; kazein (süt salgılayan glandüler epitelden), GCDFP-15
(apokrin metaplazi markeri), laktoz, K +, Na+, renk (perokside
lipoproteinden lipofuksin kompleksleri; hb yıkım ürünleri; apokrin bez
salgılarının pigmente ürünleri)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
19
Slide 20
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Seröz
akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu
Seröz, serösengen (pembe) ve kanla yoğun
boyanmış akıntılar aynı öneme sahiptir
Akıntılar hiperplastik epiteliyal lezyonlara
veya DE’ye (durağanlaşmış kanalın ülserasyonu) bağlıdır
Genelde benign lezyonlar
Malignite riski yaşla artar
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
20
Slide 21
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Patoloji bazen kanalın eksizyonu sonrasında bile
tam kesin değildir (nonspesifik kist ve ANDI)
Uzun yıllar takip sonrasında bile cerrahide
lezyonun gözden kaçtığına dair belirti olmayabilir
Cerrahi Sonrası Meme Başı Akıntısı
Ameliyat yerine veya farkedilmemiş ikinci bir patolojiye bağlı
olabilir
Galaktografi ameliyat yeri ile olan ilişkiyi ortaya koyar ve
devamında akıntı kendiliğinden durabilir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
21
Slide 22
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Hamilelikte Kanlı Meme Başı Akıntısı
Hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan epiteliyal proliferasyona bağlı
akıntı tanı karmaşası yaratabilir
Proliferasyonun durduğu dönemde hücreler şişer ve prolaktinin
kontrolü altında sekretuvar hücreler gelişerek süt üretilebilir
Tipik olarak bilateral (önemsizdir ve hasta rahatlatılmalıdır)
İlk veya ikinci hamilelikte 2./3. trimestrde başlar
Sitoloji bu dönemde karışıklıklara neden olur (önerilmez)
Doğumdan sonra 2 aydan fazla nadiren devam eder
Hasta emzirmeye devam ettiğinde kendi kendine geriler
Tek memeden gelen akıntı ayrıntılı olarak incelenmelidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
22
Slide 23
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Nadir
ancak serosengen ve kanlı akıntı ile
aynı öneme sahiptir
Bir bildiride 4 olguda makroskopik
papilloma saptanmıştır (premalign)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
23
Slide 24
Değerlendirme
Slide 25
hikaye
Süresi
Sıklığı
Beraberindeki semptomlar (ağrı,
kitle, meme başı çöküntüsü)
Başlatan faktörler
Adet düzeni
OKS ve HRT
Sütümsü akıntısı olan
olgularda önceki
laktasyonlar, emzirme ve
memenin mekanik sts.u
Böylece
•akıntının kaynağı
•spontanitesi
•katılan kanal sayısı
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
25
Slide 26
fizik muayene
inspeksiyon (hastanın elle biraz provake etmesi yararlıdır)
Kanal sayısı, renk, kıvam
Az miktardaki olgularda büyüteç kullanılabilir
Gelen yoksa sutyende lekeler incelenir
palpasyon
Areolanın sistematik ve yavaş palpasyonu ile yer tespiti
Aynı yerde palpable lezyon araştırılır
Sitoloji için smear
memelerin ve aksillaların standart muayenesi
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
26
Slide 27
araştırmalar
mamografi
özellikle seröz, kanlı ve sulu akıntısı olan kadınlarda
kanallar boyunca mikrokalsifikasyon (intraduktal Ca)
galaktografi
küçük papillomlar saptanabilirse de yanlış pozitiflikler
fazladır (debris, pıhtı), ayrıca konforsuzdur ve az
uygulanır
bu sistemde sonuçta patoloji bulunamazsa hasta ileri
tetkikleri reddeder
galaktografide saptanan kitlelere US eşliğinde İİAB
Başı Akıntılarına Yaklaşım
27
daha etkili Meme
sonuçlanır
Slide 28
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
28
Slide 29
araştırmalar
ultrasonografi
Yüksek
çözünürlüklü US.lar ilk araştırma
olarak kullanılabilirse de, US tek başına çok
etkili değildir
fiberoptik
duktografi
0.48
mm çapında fiberoptik cihazlarla kanal
içi doğrudan gözlenir (küçük intraduktal Ca.papilloma, diğer benign lezyonlar)
gizli
kan testi
gross
ayırımın yapılamadığı olgularda etkilidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
29
Slide 30
araştırmalar
eksfolyatif sitoloji
İlk kez 1914’de kullanılmaya başlanmıştır
Ca. için sensitivesi %50, spesifitesi %100’dür
>35 yaşta faydalı ancak diğer tetkiklerin maligniteyi
işaret ettiği olgularda negatif sonuç vermesi
durumunda göz ardı edilmesi gereken bir yöntemdir
biyokimyasal testler
C-erb-B2, CEA gibi testler kullanılabilir ancak bazı
benign olgularda YN sonuç verir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
30
Slide 31
Yaklaşım
Slide 32
tedavide genel prensipler
Çoğu akıntının sebebi benign karakterde
Ancak tam sebep mutlaka ortaya konmalı
Opalesan, renkli akıntılar sıktır ve kolaylıkla
tedavi edilebilir
Aynı şekilde endokrin etmenlerin ekarte edildiği
galaktoreler de (kendiliğinden duracakları için) önemsizdir
Tanı için en ideal yöntem kanal sisteminin tam
olarak görüntülenmesi olacaktır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
32
Slide 33
tedavide genel prensipler
Kanlı
akıntılarda yaklaşım daha komplike
Kanser kesin olarak ekarte edilirse yaklaşım
standarttır
İyi bir tanısal çalışma olduğunda tanıyı
doğrulamak için cerrahiye gerek kalmaz
Tedavi de semptomların giderilmesine
yöneliktir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
33
Slide 34
tedavide genel prensipler
akıntının tipi
hastanın yaşı
Süt: meme dışı sebepler (endokrin, sürekli mekanik sts)
Renkli-opalesan: sadece sosyal nedenlerle tedavi edilmeli ve kan
şüphesi varsa kimyasal ayırım yapılmalı
Kanlı: kanser riski fazla
Kanser riski yaşla birlikte artar (kanlı olmayanlarda da)
lokalizasyon
Genç kadınlarda tek bir kanal tutulumunun saptanması ile
mikroduktektomi uygulanabilir
İleri yaşlarda kanal sayısına bakmaksızın major kanal eksizyonu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
34
Slide 35
spesifik yaklaşım
Süt ve Opalesan Akıntılar
Süt (Galaktore)
Mekanik sts.u ekarte et
(varsa) Tıbbi tedaviyi durdur veya değiştir
Serum prolaktinini ölç
Hastayı problem olmadığına ikna et
Renkli-Opalesan Akıntı
Kanı ekarte et
Mamografi ile diğer patolojileri ekarte et (>35 yaş)
Hastayı problem olmadığına ikna et
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Sosyal problem yaratıyorsa majör kanal eksizyonu
35
Slide 36
spesifik yaklaşım
Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)
<30 yaşta malignite riski az olduğundan tam bir
değerlendirmenin ardından güvenle takip edilebilirler
Eğer akıntı devam ederse ve etyoloji tek bir kanala aitse
‘mikroduktektomi’ tercih edilmelidir
>45 yaşta cerrahi gerektiğinde ‘majör kanal sisteminin
formal eksizyonu’ ve ‘acil parafin kesit’ tercih edilebilir
Eğer dilate ve kanla dolu kanallar memenin periferine
uzanıyorsa ‘segmental rezeksiyon’ uygun olacaktır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
36
Slide 37
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
37
Slide 38
spesifik yaklaşım
Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)
‘segmental rezeksiyon’ ileri yaşlarda tek bir kanal
tutulumunda bile tercih edilmelidir (malignite riski)
Ancak eğer histolojide belirgin intraduktal kanser (özellikle
komedo tip veya yaygın intraduktal kompanent varlığında) varsa memede
rezidüel hastalık bırakma riski artmaktadır
30-45 yaş arası hastalar her iki yaklaşıma da uygundur
ancak major kanal eksizyonu daha sık uygulanır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
38
Slide 39
spesifik yaklaşım
Renkli Opalesan Akıntı
Sadece sürekli ped kullanmak zorunluluğu gibi
sosyal problemler varlığında müdahale gerekir
Tek etkili tedavi ‘total kanal eksizyonu’dur
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
39
Slide 40
spesifik yaklaşım
Galaktore
Tedavi altta yatan etkin ortadam kaldırmakla
olur
Prolaktinoma; bromokriptin veya karbergolamin
veya cerrahi eksizyon
İlaca bağlı; alternatif ilaç tedavisi
Fizyolojik akıntı; hastayı mekanik sts.un
kesilmesi ile tedavisinin başarılacağına ikna etmek
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
40
Slide 41
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
41
Slide 42
spesifik yaklaşım
takip
Soliter kanal papillomu varlığı ispat edilen
hastaların malignite riski rutin takibe alınacak
kadar artmamıştır
Multipl papillomu olan hastalarda malignite riski
artmıştır ve hastalar yıllık muayene+ iki yılda bir
mamografi ile takip edilmelidir
Riskin küçük, uzun süreli ve her iki memede etkili
olması nedeniyle uzun süreli takip profilaktik
mastektomiden daha çok tercih edilmektedir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
42
Slide 43
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
43
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Doç. Dr. Tamer Akça
Slide 2
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Akıntının gözle değerlendirmesi öncelikli
öneme sahiptir (klinik belirtilerle korele edilebilir)
Akıntılar;
1.
2.
1.
2.
3.
Süt (galaktore); en sık mekanik meme sts ile veya ilaçlarla,
nadiren prolaktinomada
Renkli-opalesan akıntı; sıklıkla duktal ektazi (DE) ile ve
bilateral olarak multipl orifislerden spontan olmayan
Kanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntı; genelde papiller
lezyonlarla (papillom/karsinom) veya ‘DE’ ile
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
2
Slide 3
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Duktal papillomalar;
3.
1.
2.
3.
soliter; major kanallarda ve minör malignite riski
multipl; periferal kanallarda ve major nüks ve malingnite riski
juvenil papillomatozis; nadir fakat özel bir lezyondur
4.
Galaktografi popülerite kazanmaktadır (ancak
5.
Galaktografi kombinasyonları
henüz maliyet ve teröpatik etkinliği kesin değil)
1.
2.
3.
6.
tel ile işaretleme
ultrason eşliğinde İİAB
perkütan boya enjeksiyonu
US, fiberoptik duktografi ve kontrastlı MRG
galaktografisi de ilerleme gösteren yöntemlerdir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
3
Slide 4
anahtar noktalar ve yeni gelişmeler
Standart ameliyatlar:
7.
1.
2.
Alternatif ameliyat:
8.
9.
mikroduktektomi
major kanal eksizyonu
Duktolobüler segmental rezeksiyon
Benign papillomalarda artmış bir
malignite riski bildirilmekte (ancak bu durum
henüz rutin uzun dönem takip gerektirmemekte)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
4
Slide 5
Spontan (önemli)
Dominant
semptom (önemli)
Dominant bir kitle varlığında (ikinci derece)
Kitle varlığına göre daha erken başvuru
sosyal mahcubiyet
diğer meme semptomlarına eşlik etmesi
malignite korkusu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
5
Slide 6
tanım
Puerperyum
ve laktasyon gibi fizyolojik
sebepler dışında meme başından spontan sıvı
gelmesi
%20 olguda meme başını sıkmakla
%50 olguda negatif basınç uygulamakla
Bazen mamografi sonrasında
Meme başı egzaması ile
Adelosanlarda Montgomery tüberküllerinden
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
6
Slide 7
sıklık
Meme polikliniklerine başvuruda göreceli olarak
nadir sebeplerdendir
4012 hastada 259 (%6.4) meme başı akıntısı
kanser
14 (%57 kanlı )
duktal papillom
15 (%60 kanlı )
duktal ektazi
87 (%17 kanlı )
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
7
Slide 8
Akıntının Karakter ve Anlamı
Slide 9
Akıntının
karakterinin tam doğru olarak
kaydedilmesi makroskopik görüntü ile altta
yatan patoloji arasında ilişki kurmayı
kolaylaştırır
Meme başı akıntısı 4 gruba ayrılabilir
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
9
Slide 10
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
10
Slide 11
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
11
Slide 12
akıntının tipi ve patoloji ilişkisi
akıntının
tipi
ana sebep
Kanla karışık,
Kanlı
Hiperplastik lezyonlar*
Seröz
Hiperplastik lezyonlar*
Sulu
Hiperplastik lezyonlar*
Renkli opalesan Duktal ektazi
Süt
Fizyolojik
daha az görülen
sebep
Duktal ektazi, hamilelik
Duktal ektazi
Duktal ektazi
Kist
Endokrin sebepli galaktore
*hiperplazi, papilloma, Ca. in situ ve invaziv duktal karsinoma vb
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
12
Slide 13
meme başı akıntısı sebepleri
Kanla karışık Seröz Sulu Opalesan
Süt
Fizyolojik
Neonatal
Laktasyon
Hamilelik
Postlaktasyonel
Mekanik sts
Hiperprolaktinoma
±
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
Duktal patoloji
±
+
+
±
±
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
(+) sık veya genelde; (±) nadir fakat iyi tanımlanmış; (-) ender veya bilinmeyen
Duktal ektazi
Kist
Papilloma
Kanser
±
+
+
±
+
+
13
Slide 14
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Meme başından emzirme eyleminden bağımsız
olarak süt gelmesi
Genelde bilateral ve bazen de bol miktarda ve
sıklıkla annelik hislerinin devamına bağlı
Neonatal (cadı sütü)
Laktasyon (ince, soluk beyaz, orta derecede opalesan)
Hamilelik
Postlaktasyonel (annelik hislerinin devamına bağlı)
Mekanik sts (genç kızlarda koitus, başarılı emme!)
Hiperprolaktinoma
İnce, soluk beyaz, orta derecede opalesan insan sütü
karakteristik (Duktal ektazinin kalın kremimsi akıntısından ayırmak
genelde zor değil)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
14
Slide 15
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Tedavi olayların gelişimini açıklayarak ve hastayı
rahatlatarak sağlanır
Durumun kendi kendini sınırlayıcı olduğu ve
duygulanımın kesilmesi veya mekanik sts.un terk
edilmesi ile duracağı anlatılmalıdır
Bazen menarj, memenin hızlı büyüme dönemi ve
menopoz gibi reproduktif periyodun ekstrem
dönemlerinde sıkmakla az miktarda sıvı gelebilir
Hastaya açıklanarak ikna edilmelidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
15
Slide 16
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Fizyolojik
Temel patoloji;
sirkülasyondaki
proklaktinin
yükselmesi
(prolaktinoma ve ilaçlar)
Mekanik sts; Reprodüktif hayatın ekstremleri; Postlaktasyonel; Stress
Hiperprolaktinemi ile birlikte olan
Dopamin reseptör blokörleri: fenotiazinler (kloropromazin vb), haloperidol,
metoklopramid, domperidon
İlaçlar
Dopamin boşaltan ilaçlar: rezerpin, metildopa
Diğerleri
Östrojenler (OKS dahil), Opiatlar
Patolojik
Diğer
Hipotalamik ve hipofiz sap lezyonları
Hipofiz tümörleri; adenoma, mikroadenoma
Ektopik prolaktin sekresyonu (bronkojenik karsinoma)
Hipotiroidizm
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Kronik böbrek yetmezliği
16
Slide 17
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan
serosengen ve sulu
Prolaktinoma
‘galaktore+amenore+relatif infertilite’
sella tursika MRG
serum prolaktin seviyeleri
tedavide dopamin antogonistleri
Bromokriptin
Cabergolamin
Bazı hastalarda adenomanın cerrahi eksizyonu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
17
Slide 18
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
serosengen ve sulu
Beraberinde kanser riski yok
Geç reprodüktif dönemde
Sıklıkla intermittan
Bazen sürekli
Bazen bol miktarda
Tek veya her iki memeden değişmeli olarak
multipl kanaldan
Krem rengi pürulan, kahverangi, yeşil ve siyah
Sulu formdan, diş macunu kıvamına kadar değişir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
18
Slide 19
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
serosengen ve sulu
DE(en sık karşılaşılan patolojik antite)
bazı kanallar dilate iken bazıları normal
böylece aynı memeden farklı özellikte akıntılar
KİST (zaman zaman karşılaşılabilir; duktagramda boyanın kanaldan kiste girdiği
görülür)
Kahverengi akıntıyı kandan ayırmak için ‘idrar stick’i
ile kan aranabilir
Akıntıda; kazein (süt salgılayan glandüler epitelden), GCDFP-15
(apokrin metaplazi markeri), laktoz, K +, Na+, renk (perokside
lipoproteinden lipofuksin kompleksleri; hb yıkım ürünleri; apokrin bez
salgılarının pigmente ürünleri)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
19
Slide 20
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Seröz
akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu
Seröz, serösengen (pembe) ve kanla yoğun
boyanmış akıntılar aynı öneme sahiptir
Akıntılar hiperplastik epiteliyal lezyonlara
veya DE’ye (durağanlaşmış kanalın ülserasyonu) bağlıdır
Genelde benign lezyonlar
Malignite riski yaşla artar
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
20
Slide 21
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Patoloji bazen kanalın eksizyonu sonrasında bile
tam kesin değildir (nonspesifik kist ve ANDI)
Uzun yıllar takip sonrasında bile cerrahide
lezyonun gözden kaçtığına dair belirti olmayabilir
Cerrahi Sonrası Meme Başı Akıntısı
Ameliyat yerine veya farkedilmemiş ikinci bir patolojiye bağlı
olabilir
Galaktografi ameliyat yeri ile olan ilişkiyi ortaya koyar ve
devamında akıntı kendiliğinden durabilir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
21
Slide 22
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Hamilelikte Kanlı Meme Başı Akıntısı
Hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan epiteliyal proliferasyona bağlı
akıntı tanı karmaşası yaratabilir
Proliferasyonun durduğu dönemde hücreler şişer ve prolaktinin
kontrolü altında sekretuvar hücreler gelişerek süt üretilebilir
Tipik olarak bilateral (önemsizdir ve hasta rahatlatılmalıdır)
İlk veya ikinci hamilelikte 2./3. trimestrde başlar
Sitoloji bu dönemde karışıklıklara neden olur (önerilmez)
Doğumdan sonra 2 aydan fazla nadiren devam eder
Hasta emzirmeye devam ettiğinde kendi kendine geriler
Tek memeden gelen akıntı ayrıntılı olarak incelenmelidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
22
Slide 23
fizyolojik galaktore
sekonder galaktore
renkli opalesan akıntı
kanlı ve serosengen, sulu
Nadir
ancak serosengen ve kanlı akıntı ile
aynı öneme sahiptir
Bir bildiride 4 olguda makroskopik
papilloma saptanmıştır (premalign)
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
23
Slide 24
Değerlendirme
Slide 25
hikaye
Süresi
Sıklığı
Beraberindeki semptomlar (ağrı,
kitle, meme başı çöküntüsü)
Başlatan faktörler
Adet düzeni
OKS ve HRT
Sütümsü akıntısı olan
olgularda önceki
laktasyonlar, emzirme ve
memenin mekanik sts.u
Böylece
•akıntının kaynağı
•spontanitesi
•katılan kanal sayısı
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
25
Slide 26
fizik muayene
inspeksiyon (hastanın elle biraz provake etmesi yararlıdır)
Kanal sayısı, renk, kıvam
Az miktardaki olgularda büyüteç kullanılabilir
Gelen yoksa sutyende lekeler incelenir
palpasyon
Areolanın sistematik ve yavaş palpasyonu ile yer tespiti
Aynı yerde palpable lezyon araştırılır
Sitoloji için smear
memelerin ve aksillaların standart muayenesi
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
26
Slide 27
araştırmalar
mamografi
özellikle seröz, kanlı ve sulu akıntısı olan kadınlarda
kanallar boyunca mikrokalsifikasyon (intraduktal Ca)
galaktografi
küçük papillomlar saptanabilirse de yanlış pozitiflikler
fazladır (debris, pıhtı), ayrıca konforsuzdur ve az
uygulanır
bu sistemde sonuçta patoloji bulunamazsa hasta ileri
tetkikleri reddeder
galaktografide saptanan kitlelere US eşliğinde İİAB
Başı Akıntılarına Yaklaşım
27
daha etkili Meme
sonuçlanır
Slide 28
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
28
Slide 29
araştırmalar
ultrasonografi
Yüksek
çözünürlüklü US.lar ilk araştırma
olarak kullanılabilirse de, US tek başına çok
etkili değildir
fiberoptik
duktografi
0.48
mm çapında fiberoptik cihazlarla kanal
içi doğrudan gözlenir (küçük intraduktal Ca.papilloma, diğer benign lezyonlar)
gizli
kan testi
gross
ayırımın yapılamadığı olgularda etkilidir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
29
Slide 30
araştırmalar
eksfolyatif sitoloji
İlk kez 1914’de kullanılmaya başlanmıştır
Ca. için sensitivesi %50, spesifitesi %100’dür
>35 yaşta faydalı ancak diğer tetkiklerin maligniteyi
işaret ettiği olgularda negatif sonuç vermesi
durumunda göz ardı edilmesi gereken bir yöntemdir
biyokimyasal testler
C-erb-B2, CEA gibi testler kullanılabilir ancak bazı
benign olgularda YN sonuç verir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
30
Slide 31
Yaklaşım
Slide 32
tedavide genel prensipler
Çoğu akıntının sebebi benign karakterde
Ancak tam sebep mutlaka ortaya konmalı
Opalesan, renkli akıntılar sıktır ve kolaylıkla
tedavi edilebilir
Aynı şekilde endokrin etmenlerin ekarte edildiği
galaktoreler de (kendiliğinden duracakları için) önemsizdir
Tanı için en ideal yöntem kanal sisteminin tam
olarak görüntülenmesi olacaktır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
32
Slide 33
tedavide genel prensipler
Kanlı
akıntılarda yaklaşım daha komplike
Kanser kesin olarak ekarte edilirse yaklaşım
standarttır
İyi bir tanısal çalışma olduğunda tanıyı
doğrulamak için cerrahiye gerek kalmaz
Tedavi de semptomların giderilmesine
yöneliktir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
33
Slide 34
tedavide genel prensipler
akıntının tipi
hastanın yaşı
Süt: meme dışı sebepler (endokrin, sürekli mekanik sts)
Renkli-opalesan: sadece sosyal nedenlerle tedavi edilmeli ve kan
şüphesi varsa kimyasal ayırım yapılmalı
Kanlı: kanser riski fazla
Kanser riski yaşla birlikte artar (kanlı olmayanlarda da)
lokalizasyon
Genç kadınlarda tek bir kanal tutulumunun saptanması ile
mikroduktektomi uygulanabilir
İleri yaşlarda kanal sayısına bakmaksızın major kanal eksizyonu
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
34
Slide 35
spesifik yaklaşım
Süt ve Opalesan Akıntılar
Süt (Galaktore)
Mekanik sts.u ekarte et
(varsa) Tıbbi tedaviyi durdur veya değiştir
Serum prolaktinini ölç
Hastayı problem olmadığına ikna et
Renkli-Opalesan Akıntı
Kanı ekarte et
Mamografi ile diğer patolojileri ekarte et (>35 yaş)
Hastayı problem olmadığına ikna et
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
Sosyal problem yaratıyorsa majör kanal eksizyonu
35
Slide 36
spesifik yaklaşım
Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)
<30 yaşta malignite riski az olduğundan tam bir
değerlendirmenin ardından güvenle takip edilebilirler
Eğer akıntı devam ederse ve etyoloji tek bir kanala aitse
‘mikroduktektomi’ tercih edilmelidir
>45 yaşta cerrahi gerektiğinde ‘majör kanal sisteminin
formal eksizyonu’ ve ‘acil parafin kesit’ tercih edilebilir
Eğer dilate ve kanla dolu kanallar memenin periferine
uzanıyorsa ‘segmental rezeksiyon’ uygun olacaktır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
36
Slide 37
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
37
Slide 38
spesifik yaklaşım
Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)
‘segmental rezeksiyon’ ileri yaşlarda tek bir kanal
tutulumunda bile tercih edilmelidir (malignite riski)
Ancak eğer histolojide belirgin intraduktal kanser (özellikle
komedo tip veya yaygın intraduktal kompanent varlığında) varsa memede
rezidüel hastalık bırakma riski artmaktadır
30-45 yaş arası hastalar her iki yaklaşıma da uygundur
ancak major kanal eksizyonu daha sık uygulanır
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
38
Slide 39
spesifik yaklaşım
Renkli Opalesan Akıntı
Sadece sürekli ped kullanmak zorunluluğu gibi
sosyal problemler varlığında müdahale gerekir
Tek etkili tedavi ‘total kanal eksizyonu’dur
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
39
Slide 40
spesifik yaklaşım
Galaktore
Tedavi altta yatan etkin ortadam kaldırmakla
olur
Prolaktinoma; bromokriptin veya karbergolamin
veya cerrahi eksizyon
İlaca bağlı; alternatif ilaç tedavisi
Fizyolojik akıntı; hastayı mekanik sts.un
kesilmesi ile tedavisinin başarılacağına ikna etmek
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
40
Slide 41
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
41
Slide 42
spesifik yaklaşım
takip
Soliter kanal papillomu varlığı ispat edilen
hastaların malignite riski rutin takibe alınacak
kadar artmamıştır
Multipl papillomu olan hastalarda malignite riski
artmıştır ve hastalar yıllık muayene+ iki yılda bir
mamografi ile takip edilmelidir
Riskin küçük, uzun süreli ve her iki memede etkili
olması nedeniyle uzun süreli takip profilaktik
mastektomiden daha çok tercih edilmektedir
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
42
Slide 43
Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım
43