Caso Clínico 9

“corazones muy buenos para morir”

Juan Pablo Abugattás de torres Marisa Crespo Leiro.

Antecedentes

• • • • Varón, 22 años.

TC ortotópico el 03/11/2006 como tto de MCD idiopática.

CMV (D+/R+); Toxo (D+/R+).

Desde el punto de vista del injerto: – 2 Episodios de rechazo celular agudo 3A sin compromiso hemodinámico en el 2007, tratados (bolus esteroides).

– Mayo/08  Rechazo agudo celular 3A con disf. Bivent. Moderada  buena respuesta al tto (bolus esteroides). • • • Inmunosupresión basal: – CSA, Basiliximab, Prednisona, MMF.

Inmunosupresión actual: – TAC (sustituido por episodio de rechazo), MMF, Prednisona.

Último ETT: HVI concéntrica moderada, FEVI 50%. VD de tamaño normal, TAPSE 11mm. No derrame pericárdico.

Enfermedad Actual

Agosto 2008

• Acude a urgencias por astenia intensa, epigastralgia, nauseas, vómitos alimenticios y una deposición líquida. • Niega haber presentado fiebre o tiritonas.

• Disnea progresiva de 2 semanas de evolución.

• Los familiares refieren que desde hacía un tiempo dejó la medicación.

TA: 85/53 FC: 130lpm SatO2: 99% (GN 3l).

CyC: IVY a 45º Hepatomegalia de 2 traveses AC: RCR, taquicardico, tonos apagados. Sin soplos.

AP: MVC, sin ruidos agregados.

Exploración física

Piel pálida, fría, sudorosa, rellene capilar lento. Somnoliento .

Edema con fóvea en ambos MMII.

• • • • • • • • • Hemoglobina: 13.3

Hematocrito: 38,6% Leucos: 10,72x10 9 Plaq: 219,00 x 10 9 ; Glucosa: 131 Urea: 40 Crea: 1,2 Sodio: 135 Potasio: 4,5.

Rx de Tórax al ingreso

Electrocardiograma

¿ Con estos datos clínicos (22 a, TC 2 años de evolución y antecedentes de rechazo y abandono del tratamiento; con bajo gasto, IC dcha y ECG bajo voltaje.). Impresión y actitud a seguir

1.

2.

3.

4.

5.

Se trata de un shock séptico en un paciente inmunodeprimido; le inicio cobertura ATB de amplio espectro tras cultivar lo cultivable.

Lo más probable es que esté taponado (ECG con bajo voltaje + IVY + ausencia de congestión pulmonar), hay que hacerle un ETT urgente y pericardiocentesis.

Parece un shock cardiogénico con disfunción biventricular, hacerle un ETT urgente para valorar la función del injerto y descartar un taponamiento.

Se trata de una colitis por CMV, hay que hacerle un TAC para descartar que esté perforado.

Ni idea, prefiero llamar al adjunto de TC .

Ecocardiograma transtorácico

¿Con los datos aportados con el ETT, que le sugiere el cuadro?

1. Se trata de un rechazo hiperagudo, el cuadro se ha instaurado muy rápido. 2. Lo más probable es que se trate de un rechazo crónico, el paciente ha tenido muchos episodios previos de rechazo.

3. Lo más probable es que el paciente tenga EVI y por lo tanto el cuadro sea secundario a isquemia miocárdica.

4. Se aprecia disfunción severa del injerto y Lo más probable es que se trate de un rechazo agudo.

Clasificación del Rechazo

Rechazo Hiperagudo • Se produce en los minutos a horas de la reperfusión del injerto.

• Mediado por ac. anti-HLA I preformados Rechazo Agudo • Celular o humoral.

• Reconocimiento del injerto como un cuerpo extraño .

Rechazo crónico • Enfermedad vascular del injerto.

Clasificación del Rechazo

Rechazo Celular

• 6 primeros meses.

• 20 – 40% de los tc en el 1º año.

• Células T.

• Infiltración miocárdica por linfocitos.

Rechazo Humoral

• Menos común.

• 10% de los pac. Con inestabilidad hemodinámica.

• Células B • Ac. Endotelio vasc.

• Daño microvascular.

Coexistencia en un 25%

Grado 0

Clasificación del rechazo celular agudo

Sin rechazo. Grado 0R 2004 Sin rechazo. Grado 1A Rechazo leve focal. Grado 1R

TRATAMIENTO

Grado 1B Rechazo leve multifocal.

con la gravedad clínica del

Grado 2 Rechazo moderado focal.

rechazo!!!!.

Rechazo moderado. Grado 3B Rechazo moderado-grave. Grado 4 Rechazo grave Grado 3R Rechazo severo.

Cuadro clínico:

• La mayor parte de los rechazos son asintomáticos.

• Nauseas, vómitos, fatiga, astenia, fiebre.

• Signos inespecíficos de IC como disnea, astenia o edema.

Datos del ECG:

• Disminución del voltaje.

• Arritmias de nueva aparición. Taq. Auric,

flutter auricular

, extrasistoles auriculares o ventriculares, TV.

• BAV de cualquier grado.

ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

ECG previo

¿Con el diagnóstico de sospecha de rechazo agudo con inestabilidad hemodinámica, cual es el siguiente paso a dar?

1. Administrar inmediatamente 1 gramo de MTP IV.

2. Ingreso en UCI, implantarle un BIACP, proceder a IOT y conexión a VMI, tras esto iniciar tto con 1 gramo IV de MTP.

3. Ingreso en UCI, implante de BIACP, IOT y conexión a VMI, solicitar BEM urgente y si esta es positiva para rechazo, administrar MTP IV.

4. Implante de BIACP, BiPAP, y BEM urgente, dado que no conocemos el tipo de rechazo, celular vs humoral, hay que esperar al resultado de la BEM para administrar el tto más adecuado .

Al llegar a la UCI

• • Se administró 1 gramo IV de MTP y el paciente fue trasladado a la UCI coronaria.

A su llegada a UCI presentó un episodio convulsivo e hipotensión extrema, siendo necesario el soporte con NA y DA e IOT + conexión a VMI • •

Situación Actual: (1 hora después de llegar a urgencias)

TA: 92/54 – – – NA: 0,5 gammas.

DA: 10 gammas.

BIACP 1:1 pH: 7,28; pO2: 78; pCO2: 33; HCO3: 18; EB: - 8.

– – – – VCRP PEEP: 8 FIO2: 100% VC: 540 – FR: 16

¿Además de BIACP, aminas y el tratamiento de soporte, que más le pondria y haria?

1. Continuar con MTP bolus de 250mg/día x 3d, timobulina IV, ATB (oportunistas), ganciclovir, BEM en cuanto la situación lo permita.

2. Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, BEM en cuanto la situación lo permita.

3. Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, profilaxis para MO oportunistas, BEM en cuanto la situación lo permita.

4. Yo insisto en que primero se debe de realizar la BEM y luego actuar en consecuencia, esto puede ser un rechazo humoral .

Tratamiento del rechazo celular agudo

Rechazo celular 3R asintomático: • MTP dosis altas (0,5 - 1g IV/24h x 3 d).

Rechazo celular 2R asintomático: • MTP dosis moderadas – altas (250mg – 1000mg IV/24h x 3d).

Rechazo celular 1R asintomático: • En general o se realiza tto.

• Tto dirigido por el riesgo del paciente.

• Ajustar tto inmunosupresor.

ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

Tratamiento del rechazo celular agudo

Rechazo celular agudo sintomático.

• MTP dosis altas  1000mg/24 hrs x 3d.

• Ac antilinfocitarios: OKT3, Timoglobulina, ATG, ATGAM • Timoglobulina 0,75 -1,5mg/Kg/d x 5 a 14 d.

Ojo!!!!!!



premedicación con antihistamínicos y antipiréticos.

• Basiliximab  poco efectivo.

• Profilaxis ATB contra microorganismos oportunistas  Pneumocystis y Aspergillus.

• “Preemtive therapy”  (R+) ganciclovir i.v: 5 mg/kg/12 (dividido en dos dosis) x 14 d.

BEM en cuanto sea posible y posteriormente tras resolverse el cuadro ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010); EIMC 2005;23(7):424-37; REC Supl. 2007;7:4B-54B;

¿Qué debemos hacer con la inmunosupresión basal del paciente?

1. Reiniciarla, la había dejado de tomar.

2. Duplicar la dosis de tacrolimus y posteriormente monitorizar niveles, el paciente es un metabolizador rápido.

3. Sustituir el tacrolimus por everolimus.

4. Sustituir el MMF por everolimus.

5. Ni idea, hoy lo dejo con corticoides y que mañana que venga algún transplantologo; esto no se puede pensar a las 4 am!

Falta de cumplimiento del tto: • Reiniciar tto previo y monitorizar.

Buen cumplimiento del tto: • Incrementar dosis de los inmunosupresores.

• Añadir otro inmunosupresor (Añadir Eve).

• Cambiar la terapia de mantenimiento (CSA  TAC)

Evolución

Se inició tratamiento con:

• MTP 1g/24h.

• Timoglobulina 1,5mg/Kg/d (5 días). • Ganciclovir IV • Cotrimoxazol • Tacrolimus (Ajuste de dosis con niveles) • mmf

•

Tras 72 horas con este tto:

– TA: 92/58 (BIACP 1:1, DA: 7 gammas, NA: 0,2 gammas), FC: 120lpm – SatO2 99% 

FR 20 rpm)

VMI (PEEP 10, FIO2 35%, VC 520ml, –

Crea: 2,54; Diuresis conservada

–

Telemetría: Episodios de flutter auricular y TVMNS.

–

ETT: Sin mejoría evidente respecto al del ingreso.

¿y ahora… que hacemos?

1. RMN cardiaca urgente.

2. Realizar un BEM (Rechazo celular, rechazo humoral, miocarditis) y una coronariografía (EVI). 3. Solicitar niveles de anticuerpos anti HLA.

4. Iniciar estudio para re-TC urgente.

Coronariografía

• Rechazo celular agudo grado 1R (grado 2 de la clasificación de 1990) • Depósitos vasculares de C4d compatible con rechazo humoral.

Biopsia endomiocardica

Eliminar anticuerpos

Tratamiento del rechazo humoral

↓ producción de anticuerpos

Plasmaféresis

• 1 sesión/día x 10 sesiones.

Inmunoglobulina IV

• 100 – 200mg/kg 1 a 3 veces/semana x 1 a 4 semanas.

• Administrar después de la plasmaferesis.

Rituximab

• 375mg/m 2 cada semana x 4 semanas

A las 48 horas: • Se inició destete de BIACP • NA: 0,01 gammas DA: 4 gammas. A las 72 horas: • Inicio del destete de VMI • Se suspende NA Al sexto día: • Tubo en T.

• Susp. aminas y plasmaféresis.

7 º día • Extubación 10 º día • Alta a planta 12 º día • Se repite el ETT

Tras un mes de ingreso, el paciente fue dado de alta y sigue revisión en consultas externas.

ETT 3 meses:

•

Conclusiones:

– Ante un paciente trasplantado cardiaco, que acude con datos de insuficiencia cardiaca, lo primero que hay que sospechar es un rechazo.

– El rechazo celular agudo es la forma más frecuente de rechazo.

– Ante la sospecha de rechazo, se debe de iniciar inmediatamente tratamiento etiológico (corticoides IV).

– En los pacientes jóvenes la causa más frecuente de rechazo es el abandono del tratamiento.

Cortesía de Diego Ibañez Corpancho