Transcript Trasplante cardiaco

TRASPLANTE CARDIACO
LUIS FERNÁNDEZ
CARDIOLOGÍA
H.UNIVERSITARIO CRUCES
INTRODUCCIÓN
• Insuficiencia cardiaca una de las principales causas
de muerte en paises desarrollados
• Fallecimientos equiparables al cáncer
• Prevalencia 10000/millón, incidencia anual
2000/millón
• Trasplante cardiaco único tratamiento cuando no hay
alternativas médicas ni quirúrgicas  Salva 3 de
cada 4 vidas en riesgo
• Desproporción entre órganos disponibles y pacientes
que lo necesitan
• Necesaria una adecuada selección del donante y
receptor
• No inocuo  Abundantes complicaciones por lo que
es necesaria la subespecialización
HISTORIA
• Primer transplante en 1967 en Sudáfrica por
Christian Barnard. Fallecimiento a los 18 días
por neumonía
• En los 70 supervivencia al año 15% por rechazo
agudo e infecciones
• En 1982 aparición de la ciclosporina 
supervivencia al año 80% y a los 5 años del
60%
• Primer transplante en España en 1984 en la
Santa Creu i San Pau
ESTUDIO Y SELECCIÓN
DEL RECEPTOR
VALORACIÓN DEL RIESGO Y
PRONÓSTICO DE LA I.CARDIACA
– La mortalidad en poblaciones no seleccionadas de IC alcanza el
40% al año, pero en el caso de pacientes con tratamiento óptimo
con IECAs y BB está entre 6-25%.
– Mortalidad primer año post TC es 15-20% por lo que es necesaria
una correcta estratificación del riesgo
– El TC únicamente aporta beneficio pronóstico al grupo de alto
riesgo (estudio COCPIT . Transplantation. 2003 Oct
27;76(8):1185-9.)
– Los 4 predictores de mortalidad en IC fueron:
• Síntomas o capacidad funcional: VO max> 14 supervivencia al año del 94%,
VO max<10 elevada mortalidad. Otras variables que empeoraban el pronóstico
eran: hospitalizaciones frecuentes, aumento de Cr o RVP, BNP, NT-proBNP o
Tnt elevados, ausencia de resincronización o DAI
• Fracción de eyección: Una FEVI muy disminuída no debe ser el único criterio
para indicar el TC. Otros factores concomitantes son: DTVI > 75-80, HAP
elevada, PCP > 25, IC < 2,5
• Activación neurohormonal: Sodio < 130 se asocia a peor supervivencia
• Arritmias Ventriculares
CONDICIONES REVERSIBLES
– Control de factores precipitantes de IC: incumplimiento
terapéutico, dieta inadecuada, exceso de líquidos y sal,
infecciones, anemia...
– Tratamiento médico insuficiente: IECAs o ARA2, BB,
espironolactona, digoxina, diuréticos...
– Cardiopatía isquémica: revascularización
– Miocardiopatía no isquémica e IC de reciente comienzo:
cabe esperar mejoría en 1ºs 3-6m
– Valvulopatías: valorar recambio o reparación.
– Arritmias supraventriculares: taquimiocardiopatías
(amiodarona, digoxina, BB, ablación NAV)
ESTUDIO PRE-TRASPLANTE
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Objetivo:
– Documentar la cardiopatía de base ysuposiblereversibilidad,
– detectarprocesossusceptibles de empeorar con el tratamientoinmunosupresor,
– documentarprocesosinfecciososlatentessubsidiarios de quimioprofilaxis
– detectarpatologíasquepuedanlimitar el pronóstico vital de los pacientes a cortomedioplazo.
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Historiaclínicayexploraciónfísicacompleta.
Peso, talla, superficie corporal eíndice de masa corporal.
Electrocardiograma.
Radiografía de tóraxpostero-anterior y lateral.
Analítica:
– Hemogramayestudio de coagulación.
– Función renal: Creatinina, urea yaclaramiento de creatinina. Elemental ysedimento.
Microalbuminuria. IndiceAlbumina/creatinina en orina.
– Perfilhepático: Bilirrubina, transaminasas, fosfatasaalcalina, GGT, albumina, ferritina.
– Glucemia, hemoglobinaglicosilada, perfillipídico, sodio, potasio, calcio, fosforo,
magnesio, ácidoúrico, VSG, PCR.
– Hormonastiroideas (TSH y T4-libre).
ESTUDIO PRE-TRASPLANTE
•
Marcadorestumorales:
– PSA en varones.
– Proteinograma.
– Sangre oculta en heces en varones> 50 años.
– Mamografía (mujeres> 40 años).
– ExploraciónginecológicayPapanicolau (mujeres> 18
añossexualmenteactivas).
•
Microbiología:
– Serología de hepatitis B (HBsAg, HBsAc, IgM-HBcAceIgG-HBcAc) y C
(anti-VHC).
– Serología VIH.
– Serología virus herpes simple, CMV, Epstein-Barr, Toxoplasmayvaricela
zoster
– Mantoux.
– Serología de sífilis.
Inmunología:
– Gruposanguíneo ABO/Rh. Anticuerposeritrocitarios.
– Tipaje HLA clase I yclase II.
– Anticuerpos anti-HLA I y II (Luminex).
– Anticuerposreactivos.
•
ESTUDIO PRE-TRASPLANTE
• Ecocardiogramatranstorácico.
• PFR. Test de los 6 minutos(con consumo de oxígeno en caso
de estardisponible).
• Doppler de TSA y de EEII en caso de
pacientesdiabéticosopacientes con ≥2 factores de riesgo
cardiovascular.
• Fondo de ojo en pacientesdiabéticos.
• Ecografía abdominal
• Cateterismocardiacoderechoycoronariografía. Test
vasodilatador en caso
deresistenciasvascularessistémicassuperiores a 5 unidades
Wood.
• Biopsiaendomiocárdica en casosseleccionados.
• Valoraciónsocioeconómicaypsicosocial del
pacienteysuentorno familiar.
VALORACIÓN DEL MOMENTO DE
INCLUSIÓN EN LISTA
• Seleccionar de forma cuidadosa los potenciales
receptores con las mayores posibilidades de éxito
• El factor más determinante es la grave limitación
funcional (NYHA III-IV)  Valoración objetiva con:
• Test de los 6 minutos (< 250 m)
• Ergometría convencional o con medida de VO max
– VO max< 10 ml/Kg/min
– VO 10-14 ml/Kg/min: Valorar otros
determinantes (FEVI, etiología, hiponatremia,
síncopes, arritmias ventriculares…)
VALORACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN
PULMONAR
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Presión pulmonar media > 25
GTP = PAPm - PCP
RVP = GTP/GC . Medida en UW (dinas/m2/80)
HTP y el fracaso del VD son factores independientes de mal pronóstico en
el paciente con IC y tras el TC
Las RVP se correlacionan de forma lineal con las mortalidad tras el trasplante:
– Riesgo incrementado si GTP > 12 y RVP > 2,5 UW
– Riesgo alto si GTP > 15 y RVP > 5 UW
Se considera reversible si se reduce el GTP < 12 y las RVP < 2,5 UW mediante:
– Inotrópicos y vasodilatadores: dobutamina, milrinona,
levosimendan, NTG, nitroprusiato
– Vasodilatadores no selectivos: prostanoides IV
– Vasodilatadores selectivos: NO, sildenafilo y análogos estables de
la prostaciclina
Si se reducen las RVP a cifras normales pero esto conlleva hipotensión arterial
y disminución del GC también es de mal pronóstico con alto riesgo de fracaso
del VD a la salida de CEC
MEDIDAS CONTRA HTP
– Optimizar el tto de IC antes de la cirugía utilizando
fármacos que reducen HTP (sobre todo sildenafilo)
– Antes de la salida de CEC instaurar tto vasodilatador
(NO o prostanoides inhalados o IV)
– En el postoperatorio vigilar función de VD: mantener
GC con inotrópicos, mantener PVC >10, disminuir
RVP con NO durante la ventilación mecánica y
sildenafiloposteriormente
– El VD se adapta progresivamente y se suele
conseguir retirar progresivamente los
vasodilatadores.
INDICACIONES DE TRASPLANTE
INDICACIONES POCO FRECUENTES
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Arritmias ventriculares sintomáticas rebeldes a todo tipo de
tratamientos
Angina refractaria
Miocardiopatía hipertrófica en caso de haber agotado todas las
posibilidades terapéuticas
Cardiopatías congénitas del adulto: Fallot, Ebstein, cortocircuitos
corregidos tarde. En caso de HAP severa a veces combinado con
Tx pulmonar
Miocardiopatía restrictiva:
– Amiloidosis hereditaria familiar: puede combinarse con el Tx
hepático
– Amiloidosis primaria: Malos resultados, en pacientes
seleccionados combinados con Tx de médula
– Hemocromatosis: solo o combinado con Tx hepático
Enfermedades neuromusculares: dependiendo de su pronóstico de
la enfermedad de base
Displasia arritmogénica: cuando hay afectación de VI o arritmias
intratables
VALORACIÓN COMORBILIDADES
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Diabetes: Afecta a la supervivencia a largo plazo y a la calidad de vida posTC. Aumentan las
descompensaciones. Obligado descartar afectación de órgano diana (proteinuria,
microalbuminuria, doppler TSA, EEII)
Enfermedad aterosclerótica severa: Es una contraindicación absoluta si es difusa, distal y no
revascularizable. En caso de ser proximal y revascularizable aumenta el riesgo embólico pero no
lo contraindica.
Neoplasias: No debe haber evidencia de enfermedad residual. Deben de ser neoplasias con
riesgo bajo de recurrencia. No hay un tiempo determinado tras la curación
Enfermedad ulcerosa y diverticular: No deben de estar activas. Uso de anti H2 e IBPs
Factores Psicosociales: contraindicado si consumo abusivo y activo de tabaco, alcohol, cocaína
u otras drogas. Al menos 6 meses de abstinencia. Contraindicado si patología psiquiátrica grave.
Disfunción renal: debe de ser evaluado en condiciones hemodinámicas lo más estables posibles.
(DD bajo gasto). Contraindicación relativa si Cr> 2,5 o ClCr< 50. A veces trasplante combinado.
Disfunción hepática: Puede deberse a congestión hepática. Intentar valorarla con PVC >< 14, a
veces necesaria la biopsia. Si cirrosis establecida contraindicado (a veces Tx combinado)
Enfermedad pulmonar crónica: Dificulta la extubación y facilita las infecciones postoperatorias
Contraindicado si FEV1 < 40% o CVF < 50% y DLCO < 40%.
Infecciones: Infección activa contraindicación temporal. VIH, VHB o VHC son relativas. Descartar
cirrosis hepática. Intentar negativizar la carga viral. No afecta a la supervivencia.
Miocarditis: Mayor tasa de rechazo agudo y mortalidad precoz. Utilizar DAV y sólo si no mejora
pensar en el TC
Osteoporosis: Aumenta mortalidad a largo plazo.
Obesidad: Aumenta riesgo de HTA, DM, DLP, infecciones y complicaciones de la osteoporosis
Edad: > 65 años aumento de mortalidad precoz y tardía. Más riesgo de EVI.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
– Enfermedadessistémicasconcomitantes con mal
pronóstico.
– Neoplasiasmalignascon posibilidades de recidiva.
– Diabetes mellitus con afecciónorgánica(retinopatía,
nefropatíaoneuropatía).
– Enfermedadateroscleróticaseveracerebral o vascular
periférica.
– Hipertensión arterial pulmonarseverae irreversible.
– Enfermedadpulmonarsevera(FEV1 < 40%; CVF < 50%).
– Infecciónactivano controlada.
– Enfermedadulcerosaydiverticularactivas.
– Muy alto riesgo de falta de
cumplimientoterapéuticopormotivospsiquiátricos,psicosoci
aleso de abuso de drogas.
– Edadbiológicaavanzada con unaexpectativa de vidamenor
de 5 años conindependencia de sucardiopatía
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS MAYORES
– Peso > 150% del peso ideal.
– VIH positivo.
– Diabetes mellitus sin
afectaciónorgánica (retinopatía,
nefropatíaoneuropatía).
– Enfermedadateroscleróticaligeramoderada cerebral o vascular
periférica.
– VHC de alto riesgo.
– Insuficiencia renal en hemodiálisis
(posibilidad de
trasplantecombinado).
– Cirrosis (posibilidad de
trasplantecombinado).
– Edadbiológica> 65 años.
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS MENORES
– Peso del 120 al 150% del peso
ideal.
– Neoplasias con bajaprobabilidad
de recidiva.
– Osteoporosis.
– Enfermedadpulmonar no severa
(FEV1 > 40% del predicho; CVF >
50% del normal).
– VHC o VHB de bajoriesgo.
– Afectación renal no severa sin
hemodiálisis.
– Afectaciónhepática no severa sin
cirrosis.
– Riesgo de falta de
cumplimientoterapéuticopormotivo
spsiquiátricos, psicosocialeso de
abusoprevio de drogas.
– Abuso de tabacoy/o de alcohol
CONTRAINDICACIONES
• Se desaconseja el trasplante si:
– 1 contraindicación absoluta
– 2 contraindicaciones relativas mayores
– 1 contraindicación relativa mayor y 2 menores
– 3 contraindicaciones relativas menores
SELECCIÓN DEL DONANTE
PROBLEMAS
• La escasez de donantes es un problema por resolver
• El número de pacientes esperando un TC ha
aumentado progresivamente en los últimos años,
pero el número de trasplantes ha disminuido porque
hay menor número de donantes
• 10% de los receptores en lista de espera mueren
• Necesario aumentar el número de donantes:
– Liberalizar los criterios de selección del donante
– Optimizar el manejo de donantes
– Racionalizar el proceso de donación
Registro Español de Trasplante Cardiaco
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
–
Con la muerte encefálica se produce un aumento de la PIC que lleva a la herniación
del tronco cerebral que conlleva una serie de alteraciones:
• Sistema cardiopulmonar:
– Respuesta de Cushing: HTA, bradicardia y FR disminuída
– Tormenta simpática (HTA, vasoconstricción, isquemia subepicárdica y
focos de necrosis) disfunción miocárdica
– Aumento de las presiones de llenado, poscarga y PCP edema pulmonar
neurogénico
– Posteriormente bajada de las catecolaminas hipotensión (requiere
inotrópicos, vasopresores y reposición de la volemia)
– Respuesta inflamatoria generalizada  daño endotelial fallo precoz del
injerto y EVI
• Cambios endocrinos y metabólicos:
– Diabetes insípida: gran diuresis, orina muy diluída que exacerba la
hipovolemia
– Hipofunción tiroidea: disminución de T3 (reducción del GC y aumento de las
resistencias)
– Disfunción mitocondrial (cambio de la vía aerobia a la anaerobia)  mayor
isquemia
– Hipernatremia, hiperpotasemia e hipomagnesemia(DI) e hipofosfatemia
(hiperventilazión)
• Alteraciones hematológicas: CID, diátesis hemorrágica
• Termorregulación: inicialmente hipertermia, posteriormente hipotermia
(depresión miocárdica, arritmias, coagulopatía, poliuria)
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
•
Las medidas terapeúticas para el mantenimiento serán:
– Manejo hemodinámico:
• Optimización de la precarga, inotrópicos, vasopresores
• Objetivos (PVC 10-12, PCP 12-14, PAS 90-140, IC > 2,4)
– Manejo respiratorio:
• Menor FIO2 , menor Ppico y PEEP posible para mantener una PO2 >
100.
• Volúmenes/minuto menores de los habituales (por baja producción de
CO2
• Fisioterapia respiratoria, aspirado endotraqueal, broncodilatadores
– Corrección metabólica:
• Reposición de volumen con soluciones isotónicas.
• Desmopresina o vasopresina (si hipotensión) en caso de diabetes
insípida
• Insulina en infusión continua
– Termorregulación:
• Reposición de volumen con líquidos precalentados
• Medidas físicas de calentamiento si Tª< 35º
– Terapia hormonal: En caso de donantes subóptimos tratamiento con T3,
corticoides, vasopresina e insulina
CRITERIOS DE SELECCIÓN
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EDAD:
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–
–
–
•
Predictor independiente de mortalidad tras TC. Incrementa la incidencia de EVI
La mortalidad en lista de espera es mayor a la esperable por aumento de la edad del
donante
En donantes mayores de 40 años es recomendable un ecocardiograma reciente
Se pueden utilizar donantes > 55 años si:
• Ecocardiograma sin afección estructural ni anomaliassegmentarias
• Tiempo de isquemia < 3 horas
• Dosis moderadas de inotrópicos
FUNCIÓN CARDIACA:
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–
–
–
–
Para la correcta evaluación necesario optimización hemodinámica (estado euvolémico,
poscarga normal, PAM> 60), corregir los desequilibrios respiratorios y endocrinometabólicos.
Requerimientos altos de inotrópicos provocan más disfunción del injerto
Ecocardiograma recomendable en todos los donantes, obligatorio en las últimas 24 horas en
caso de donantes subóptimos
Anomalías segmentarias a veces reversibles, sobre todo en jóvenes y dependen de la
situación hemodinámica
En caso de FEVI < 50% hay varias opciones:
• Nueva evaluación tras optimización el manejo hemodinámico y metabólico
• Insulina, corticoides, tirotropina y arginina han demostrado mejorar la FEVI y disminuir
la dosis de inotrópicos
• Considerar donantes con FEVI 40-50% atendiendo a menor edad del donante,
receptores favorables y tiempo de isquemia corto
• Coronariografía si: DM, edad >45 en varones o 50 en mujeres
CRITERIOS DE SELECCIÓN
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COMPATIBILIDAD INMUNITARIA:
– Compatibilidad ABO imprescindible, Rh no
– Ausencia de aclinfocitotóxicos (anti HLA y antieritrocitarios) (si > 10%
necesario pruebas cruzadas)
– Mayor discordancia del HLA entre donante y receptor asociado a mayor
riesgo de rechazo y menor supervivencia (actualmente no se realiza
preselección por el HLA)
TIEMPO DE ISQUEMIA:
– Óptima < 180 min
– Prolongada > 240 min
– Límite hasta 300 min
– En caso de isquemias prolongadas optimizarse al máximo la
protección miocárdica y evitarse añadir otros FR del donante (edad,
FRCV, inotrópicos a dosis altas)
OTRAS VARIABLES:
– Peso del donante < 25% del receptor supone un FR añadido
– Sexo femenino se asocia a mayor mortalidad
– Abuso de OH y cocaína se asocia a > riesgo de disfunción del injerto
– Intoxicaxión por CO con carboxiHg> 20% contraindca la donación
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
•
Infecciones:
– Infecciónaguda.
- Infeccióndiseminada (viral, tuberculosaofúngica) quehayacausado la muerte.
- Sepsis bacterianaque se acompañe de shock y/odisfunciónorgánica.
- Fungemia.
- Meningitis porListeriamonocytogenes, Mycobacterium tuberculosis,
hongosoprotozoos, yencefalitisherpética.
-Tuberculosis activa de cualquierlocalizacióno en tratamiento.
– Infecciónlatenteocrónica.
-Virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) tipos 1 y 2.
-Virus de la hepatitis B y C.
-Virus de la leucemia de células T tipos I y II.
-Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob yotrosprocesoscausadosporpriones.
•
Neoplasias. Se debedescartardonantes con neoplasias de cualquierlocalización, excepto:
– Tumoresprimitivos del sistemanervioso central (salvo los de alto grado de
malignidad).
– Algunoscáncerescutáneos de bajogrado de malignidad, no metastatizantes (por
ejemplo, carcinoma basocelular).
– Carcinoma in situ de cuello de útero, de naturaleza no invasiva.
•
Arteriosclerosis generalizadasevera.
•
Enfermedadessistémicascon repercusión en los órganos a trasplantar (colagenosis,
vasculitis, etc.).
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
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Edadavanzada.
Hipertensión arterial no controlada.
Diabetes mellitus no tratada.
Hábitospersonales:
Alcoholismocrónicoimportantey de largaevolución
Factores de riesgo de VIH positivo (valorarperiodo
“ventana”)
• Tabaquismoactivo, sobretodo en donantes no
jóvenes
DONANTE ÓPTIMO
• Ritmocardiacoestable.
• Estabilidadhemodinámicacon soporteinotrópicomínimo
(perfusión dedopaminay/odobutamina< 10 μg/kg/min).
• Funciónsistólica biventricular normal, con espesor normal
de paredes, sin áreas de hipoquinesiasevera, infarto de
miocardioopatologíavalvularsignificativa en el
ecocardiograma.
• No fumador, nibebedor, niotroshábitostóxicos.
• Desproporcióndonante/receptor inferior al 25%,
especialmentecuando el donanteesmujery el receptor un
varón.
• Sin historiaprevia de cardiopatíaisquemicao de
alteracionesisquémicas en el ECG. Si hay sospecha de
coronariopatía se
realizarácoronariografíapreviaypalpacióncoronariadurante
la extracción.
DONANTE SUBÓPTIMO
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Edad> 50 años en varonesy> 55 años en mujeres.
Historia de fumador, cardiopatíaisquémicaohipertensión arterial (HTA)
Periodomantenido de HTA oisquemia.
Períodos de inestabilidadhemodinámica con hipoxia, acidosis (BE < –
10) oarritmias.
Hipoquinesiasoaquinesiaventricularesgeneralizadas, con hipertrofia
mayor
queligera (septoy/o pared posterior superiores a 12 mm).
Alteracionescoronariasvisiblesopalpables.
Utilización de inotrópicos a dosismayoresquemoderadas.
Tiempo de isquemia de órgano superior a 4 h.
Infecciónsistémica, especialmentepor Gram negativosy sin antibiograma.
Si ha existido PCR previa: en general, se aceptancorazones de donantes
con PCR intrahospitalaria con reanimación inferior a 5 min,
ecocardiografía posteriornormal y sin
presentarproblemashemodinámicosulteriores.
Desproporcióndonante/receptor de más del 25%, especialmentecuando el
donanteesmáspequeño.
En general,
presentaralgunacontraindicacióny/oinestabilidadhemodinámica.
RETRASPLANTE CARDIACO
• 2 - 8% de los casos de transplante en el mundo, siendo superior
en la edad pediátrica
• Indicaciones:
– Enfermedad vascular del injerto (37-56%)
– Fallo primario del injerto (32%)
– Rechazo agudo o crónico que no responde a tratamiento
médico (14%)
• Dada la alta prevalencia de EVI tras varios años postrasplante,
el retrasplante debe reservarse para los casos más graves,
refractarios a tratamiento médico, con afección coronaria
disfusa (no revascularizable) con síntomas graves de
insuficiencia cardiaca
• Importante la búsqueda de ac citotóxicos
• La supervivencia es inferior al TC primario:
–
–
–
–
Mayor morbi-mortalidad perioperatoria (sangrado, FPI, FMO)
Complicaciones tardías con incidencia similar
Si el retrasplante es en < 2 años del primario peor supervivencia
En caso de ser por FPI o rechazo agudo por supervivencia
TRASPLANTE URGENTE
• Indicaciones:
– Retransplante por fallo primario del injerto de < 48h de
evolución
– Shock cardiogénico con asistencia ventricular o BCIA,
dependiente de inotrópicos a dosis altas o ventilación
mecánica
• Valorar posibles enfermedades sistémicas o disfunciones de
otros órganos en el contexto de IC terminal
CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN
•
•
URGENCIA 0:
– Pacientes que precisen DAV de corta
duración o ECMO (periodo < 30 días)
o DAV de larga duración
disfuncionante(disfunción mecánica,
infección o tromboembolismo)
– Prioridad nacional
URGENCIA 1:
– Pacientes en shock cardiogénico
(incluyendo tormenta arrítmica) que
requieren:
• Vasoactivos y ventilación
mecánica invasiva
• BIAo con o sin intubación
• Asistencia ventricular de larga
duración (> 30 días)
• Prioridad sobre el resto de
urgencias 1 de otras zonas y
sobre el electivo a nivel nacional
CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN
• TRASPLANTE ELECTIVO:
– La prioridad en este grupo tendrá carácter
interno en cada equipo de trasplante
– Las ofertas será isogrupo
– Excepción: si hospital generador es a la
vez trasplantador se puede realizar
isogrupo o por criterios de compatibilidad
salvo donante 0 que tiene que ser para
receptor 0
– En caso de no tener receptor 0 el órgano
al siguiente equipo
CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN
TECNICAS QUIRÚRGICAS
• ORTOTÓPICO:
– BIAURICULAR
– BICAVA
• HETEROTÓPICO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• BIAURICULAR (Lower y
Shumway)
– técnica más sencilla.
– Peor función auricular
con mala contribución
al llenado ventricular.
– Mayor probabilidad de
IM o IT
– Mayor probabilidad de
FA o disfunción sinusal
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• BICAVA:
– Mayor probabilidad de
estenosis venosa
– Mejora la situación
hemodinámica en el
postoperatorio
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• HETEROTÓPICO:
– Empleo poco frecuente
– Empleo en caso de HTP severa
– Peor supervivencia
INMUNOSUPRESIÓN
• BASES:
– Reducir intensidad de respuesta inmune frente al
transplante
– Depende de la inmunidad celular (células T)
– Los inmunosupresores actúan sobre mecanismos de las
células T (IL-2)
– Clases de IS:
• Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina o tacrolimus.
• Antiproliferativos: Azatioprina o mofetil micofenolato
• Inhibidores de la señal: sirolimus o everolimus
• Corticoides
• Anticuerpos:
– Antilinfocitarios (globulina antitimocítica,
timoglobulina)
– Monoclonales: OKT3
– Anti CD25: Daclizumab, Basiliximab
TERAPIA DE INDUCCIÓN
•
•
•
•
•
•
Pretende atenuar la respuesta inmune
en los primeros momentos tras el TC
cuando la expresión antigénica es
máxima (anti HLA II)
Reducción de la incidencia de rechazo
agudo, aumento de infecciones,
tumores y síndrome citolítico(salvo los
anti CD25)
Influencia negativa en la
supervivencia en pacientes con bajo
riesgo de rechazo
Se indica en caso de insuficiencia renal
para posponer la introducción de los
inhibidores de calcineurina
Actualmente el más utilizado es el
basiliximab: más seguro y mejor
tolerado que el OKT3, no síndrome
citolítico, baja tasa de infecciones. 2
dosis (dia 0 y 4)
No ensayos controlados y prospectivos.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
• Se basa en triple terapia (inhibidores
de la calcineurina, antiproliferativo y
esteroides)
• La combinación de varios agentes
permite bajar las dosis de cada uno por
el sinergismo entre ambos
• Tendencia actual a reducir la
nefrotoxicidad de los ICN y los efectos
adversos de los esteroides (retirada en
1-2 años si es posible)
• Máxima inmunosupresión entre los 3-6
meses
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
•
CICLOSPORINA
(sandimmun)
– Metabolismo através del
citocromo P450
– Toxicidad renal, HTA,
hiperlipemia, hiperplasia
gingival, hipertricosis
– Aumenta sus niveles:
eritromicina,
metoclopramida, diltiazem,
verapamilo,
metilprednisolona
– Disminuye sus niveles:
rifampicina, isoniacida,
fenitoína
– Aumenta la nefrotoxicidad:
AINEs, contraste Rx,
sirolimus
– CSA + everolimus + CE
menos rechazo y menos
EVI que con AZT + CE
• TACROLIMUS (prograf y
advagraf)
– Actualmente el más
utilizado
– Nefrotoxicidad, hiperK+ y
neurotoxicidad similar a
CSP
– No hiperplasia gingival ni
hipertricosis
– Menos HTA o hiperlipemia
– Mayor tasa de DM
– Menos rechazo pero sin
influencia en la
supervivencia
– Metabolismo por cit P450
– Puede sustituir a la CSP en
caso de rechazo recurrente
o resistente a esteroides
ANTIPROLIFERATIVOS
•
AZATIOPRINA (imurel)
– Cada vez se utiliza menos
– Interacción con el
alopurinol y con el
metamizol (aumenta los
niveles, puede dar lugar a
leucopenias severas)
– Mielotoxicidad,
hepatotoxicidad,
pancreatitis, tumores
cutáneos
•
MICOFENOLATO MOFETILO
(cellcept) Y SÓDICO
(myfortic)
– Reducción de mortalidad y
de episodios de rechazo e
infecciones oportunistas en
comparación con AZT
– Más potente y menos
mielotóxico
– Permite reducir las dosis de
ICN
– Menor proliferación
intimal menos EVI
diagnosticada con IVUS
– Micofenolato sódico con
similar perfil de seguridad y
eficacia, pero menos
efectos secundarios
digestivos
SIROLIMUS (rapamune) Y EVERÓLIMUS (certican)
•
•
•
Inhibe la proliferación celular al bloquear la señal de la vía
dependiente de la rapamicina. Inhibe la IL-2, IL-4 e IL-6
Ventajas:
– Efectos sinérgicos con los anticalcineurínico
– Asociados a ICN y CE reducen el rechazo agudo comparados
con AZA.(IIa A)
– Asociados a ICN disminuyen la EVI valorado por IVUS a los 2
años pero no mejoran la supervivencia y aumentan la
afectación renal
– En caso de EVI establecida reducen el tamaño de las lesiones
coronarias (IIa C)
– Pueden usarse para tratar el rechazo resistente al tratamiento
– Pueden sustituir al inhibidor de la calcineurina en caso de
afectación renal (IIa C)
– Efecto antineoplásico (IIa C)
Efectos secundarios: retraso en curación de heridas, dislipidemia,
leucopenia/trombopenia, neumonitis intersticial, aftas bucales,
diarrea
CORTICOIDES
• Triple terapia (ICN + AZA + CE) + eficaz que la
doble (sin CE) en prevenir el rechazo fatal, pero
no influencia en la supervivencia y en la función
sistólica
• Efectos secundarios importantes: HTA, DLP,
DM, obesidad, úlcera péptica, osteoporosis,
miopatía, cataratas, infecciones, fenotipo
cushingoide
• Facilitan la progresión de la EVI
• Intentar ir disminuyendo las dosis
progresivamente hasta intentar suspenderlos o
mantenerlos a dosis muy bajas a partir de 12º
mes (IIb nivel evidencia C)  pueden facilitar
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• INDUCCIÓN:
– Disminuye la incidencia de rechazo agudo
– No se realiza de rutina, únicamente en casos de alto
riesgo de rechazo, en casos de IR para retrasar la
administración de inhibidores de la calcineurina
– Aumenta infecciones, tumores y sd citolítico
– Se usan: OKT3, globulina antitimocítica, globulina
antilinfocítica, suero antitimocítico, inhibidores de IL-2
• MANTENIMIENTO:
– Ciclosporina (niveles: 1º mes 200-400 mg/ml, mto 100200) o tacrolimus(10-15 mg/ml)
– Azatioprina (1-2 mg/kg/día) o mofetil-micofenolato
(1000-3000 mg/día)
– Corticoides (1ºmes 1mg/kg/día, mto 0.10-0.15
mg/kg/día)
ESTRATEGIAS DE
INMUNOSUPRESIÓN ANTE
COMPLICACIONES
• Dislipemia: Por CE, ICN, sirolimus o everolimus. Perfil más
favorable Tac que CsA
• HTA: en caso de mal control sustituir CsA por Tac.
• Diabetes: CE, Tac (5x respecto a CsA). Intentar retirar CE y
usar CsA (IIa B)
• Hiperuricemia: CsA, disfunción renal y diuréticos
• EVI: sirolimus o everolimus
• Insuficiencia renal: MMF permite asociar dosis menores de
ICN que la AZA. Otra opción es retirar los ICN y usar
sirolimus o everolimus
• Neoplasias: sirolimus o everolimus
• Neurotoxicidad: Sobre todo por el Tac. MMF + sirolimus o
everolimus
• Mielotoxicidad: AZA, MMF y sirolimus o everolimus
COMPLICACIONES
•
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Fallo precoz del injerto
Rechazo
Infecciones
Enfermedad vascular del injerto
Hipertrofia del injerto
HTA
Insuficiencia renal
Hipercolesterolemia
Neoplasias
osteoporosis
FALLO PRECOZ DEL INJERTO
• Las 2 principales entidades son:
– Fallo primario del injerto
– Fracaso del VD por HAP
• Otras entidades conducen a fallo precoz del injerto:
– Rechazo hiperagudo
– Rechazo agudo precoz
– Enfermedad coronaria del donante
– Problemas técnicos quirúrgicos: torsión de la AP  Aumento
poscarga derecha y fallo de VD
• Todo ello puede llevar a la situación de shock cardiogénico
FALLO PRIMARIO DEL
INJERTO
• Incapacidad del corazón trasplantado para asumir la
hemodinámica del receptor
• Secundario a daño traumático, metabólico y hemodinámico
del corazón donante previo a la explantación así como
tiempos prolongados de isquemia caliente, pobre
preservación, largo tiempo de isquemia fría
• Es una entidad biventricular aunque tiene especial
repercusión sobre el VD que posteriormente afecta al VI por
deficiente precarga
• Aparece en 5-15% de todos los trasplantes
• Lo principal es prevenirlo: mantenimiento óptimo del
donante, valoración ecocardiográfica, cardioplejia,
tiempos de isquemia cortos.
FALLO DE VD POR HAP
• GTP > 12 y/o RVP > 2,5 UW se asocia a
aumento de la morbimortalidad a los 30 días
fundamentalmente por fracaso del VD.
• Las RVP presentan un componente reversible
que suele caer tras el TC aunque suele tardar
varias semanas o meses.
• VD especialmente sensible a los periodos de
isquemia reperfusión con una adaptación
insuficiente ante el incremento agudo de la
poscarga
• Da lugar a disfunción aguda del VD con
disminución del GC y deterioro
hemodinámico
DIAGNÓSTICO
• Datos hemodinámicos (Swan-Ganz):
– Disociación de precargas: PAD>>> PAI (PVC alta con PCP
baja). Fisiológicamente puede ser un poco mayor la PVC.
– Gasto cardiaco bajo
• Ecocardiograma (ETE):
– Procedimiento ideal para valoración hemodinámica en el
postoperatorio del TC
MANEJO
• En caso de PAP altas hay que intentar anticiparse al
fallo del VD:
• Si HTA y GC conservado NTG o
nitroprusiato
• Si HTA y GC bajo dobutamina,
levosimendan, milrinona
• Sin otras manifestaciones: vasodilatadores
selectivos: NO, prostaglandinas, sildenafilo
• Inotrópicos: Dobutamina mantener GC> 2 y PAM >70
• BCIAo
• Asistencia ventricular uni o biventricular
• Retrasplante
RECHAZO
• Complicación grave, importante el dco y tto precoz
• Mucho más frecuente en los primeros meses postrasplante
por loque el tratamiento IS debe ser más potente
• 5% cursan con deterioro hemodinámico
• Tres tipos:
– Hiperagudo: por ac preformados en el receptor contra ag
HLA o ABO del donante. Curso fulminante. Necesidad de
repetir transplante o apoyo cardiaco artificial.
– Mediado por anticuerpos:(10-20%) Signos histológicos de
rechazo (vasculitis) o disfunción inexplicada del injerto.
Infiltrado celular escaso con abundantes Igs y complemento.
Normalmente severa depresión de FEVI (isquemia difusa).
Su incidencia no ha disminuído al contrario del celular. Tto:
CE IV, plasmaféresis
– Celular agudo: 1/3-1/2 de los pacientes lo presentan. El
mayor riesgo es durante los primeros meses por ello la
inmunosupresión es más alta.
FACTORES DE RIESGO
•
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•
•
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•
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•
Ac preformados anti – HLA contra el injerto
Grado de discordancias en HLA- DR
Multiparidad
Donante mujer
Receptores de raza negra
Infección previa por CMV
Donantes jóvenes
Incumplimiento tto IS
Rechazo previo
DIAGNÓSTICO
•
•
•
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
– Mayoría asintomáticos
– Disnea, astenia o edemas
– Pronóstico y gravedad correlación directa con la intensidad de los
síntomas, grado de IC y la disfunción del injerto
– Diferenciar el rechazo anatomo-patológico del clínico (intensidad en biopsia
no se correlaciona bien con la clínica)
– Decisiones en cuanto a la intensidad y rapidez del tratamiento se
deben basar en la situación clínica del paciente, datos
hemodinámicos y función sistólica del injerto
ECOCARDIOGRAMA:
– Detección de disfunción sistólica permite establecer la gravedad del
rechazo para iniciar tto sin esperar al resultado de la BEM
– Imprescindible en caso de rechazo con deterioro hemodinámico (I C)
– Permite disminuir al mínimo el número de biopsias
BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA:
– Técnica de referencia para el diagnóstico y tratamiento del rechazo (I C)
– Debe ser más frecuente cuanto más cerca estemos del Tx, no justificada
>1º año si no hay cambios clínicos que sugieran rechazo o del tratamiento
IS (tras retirada de CE, tto que interfiera con IS) (IIa C)
– También indicada para el control de efectividad del tratamiento tras rechazo
agudo (I C)
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
• En caso de deterioro hemodinámico
mortalidad del 30% en 1º mes y 50% a los
12 meses
• Los casos de rechazo leves no aumento
significativo de la mortalidad a corto plazo
pero aumento del riesgo de EVI
ENFERMEDAD VASCULAR
DEL INJERTO
DEFINICIÓN Y SITUACIÓN
ACTUAL
• Principal causa de fallo del injerto y muerte tras el
primer año del TC
• A los 5 años el 42% datos angiográficos de EVI y
hasta el 58% si se emplea IVUS
• Clínica: angina, IAM, MS, disfunción sistólica con
IC
• FR: número y gravedad de rechazos agudos, DM,
DLP, etiología isquémica, infección por CMV
• Tras su diagnóstico muerte o reTC del 36% al año y
80% a los 5 años
DIAGNÓSTICO
• Métodos no invasivos:
– Ecocardiografía de estrés (ejercicio, dobutamina): la de
mayor sensibilidad (79-95%). (IIb C para el seguimiento
anual en asintomáticos)
– Otros: estudios de perfusión, TC, RMN no recomendados
• Métodos invasivos:
– La coronariografía convencional es el método más
empleado para la evaluación de la EVI
– IVUS: engrosamiento > 0,5 mm en el primer año marcador
pronóstico
– Recomendaciones:
•
•
•
•
•
Coronariografía basal (primeros meses): IIa C
Ante sospecha de EVI (I C)
Ante resultado positivo de test no invasivo (IIa C)
Alguna CNG de seguimiento (1 y 5 años en HUMV)
IVUS: tras 1 año posTC (IIb B) y ante sospecha de EVI con CNG
normal (IIa B)
TRATAMIENTO
• Control de FRCV:
– Evitar tabaquismo
– Control HTA: IECAs, ACAs
– Control DM
– Estatinas(mejoran la supervivencia y reducen los episodios
de deterioro hemodinámico en el primer año posTC)
• No evidencia de pauta antiCMV que influya en el desarrollo y
progresión de la EVI
• No datos acerca de la utilidad de los antiagregantes
• Inmunosupresión:
–
–
–
–
La TI no influye en el desarrollo de EVI
Los ICN tampoco acción significativa sobre la EVI
MMF discreta capacidad antiproliferativa
Sirolimus y everolimus reducen la progresión de la proliferación intimal(no
mejoran la supervivencia y potencian la nefrotoxicidad de los ICN) (IIa C)
TRATAMIENTO
• Revascularización:
– ACTP:
• 90% de éxito inicial, reestenosis 25-55%. Se utilizarán
stents recubiertos.
• Indicaciones:
– Casos favorables con datos de isquemia (I C)
– Casos de alto riesgo anatómicamente favorables
(TCI, multivaso con DAp o disfunción VI) (IIa C)
– CABG:
• Casos muy seleccionados, lesiones de alto riesgo con
datos de isquemia no abordables por ICP con buenos
lechos distales (II a C)
• Retrasplante:
– Casos de EVI terminal, > de 1 año posTC inicial, edad < 65 años y sin
comorbilidades (IIa C)
INFECCIONES
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•
•
•
•
•
•
•
Aparecen en 40-70% de los pacientes
No necesaria la profilaxis de endocarditis
Se realiza profilaxis para neumococo (vacuna), pneumocystis jynoveci
( cotrimoxazol 1/48h 6-12 meses) y TBC (isoniacida 300mg/día 6-12
meses) cuando esté indicado (mantoux + sin enfermedad demostrada)
Cotrimoxazol reduce incidencia de infección por toxoplasma, listeria o
nocardia
Profilaxis para CMV (valganciclovir) en casos de donante seropositivo
y receptor seronegativo
En casos de rechazo grave con necesidad de CE IV o Ac
monoclonales profilaxis con ganciclovir
Profilaxis antifúngica con nistatina, itraconazol o fluconazol o anti VHS
con aciclovir no eficacia demostrada
Infección por CMV la + frecuente, asintomática o da lugar a neumonitis,
hepatopatía, corioretinitis, úlceras GI, fiebre o leucopenia
CRONOLOGÍA:
– 1º MES: infecciones bacterianas: neumonías, herida Qx, flebitis,
ITU
– 1º - 4º MES: infecciones oportunistas: CMV, pneumocystis,
aspergillus, nocardia
– >1º AÑO: infecciones como en la población general
ARRITMIAS
• BRADIARRITMIAS:
– Precoces:
•
•
•
•
20% de incidencia en el postoperatorio
Bradicardia sinusal, ritmo de la unión, bloqueo AV
Evolución favorable, normalizándose el 90% al año
Tto: isoproterenol, teofilina, MP transitorio, no atropina
(denervación vagal)
• MP definitivo en el 2% (bradicardia sintomática <50x,
ritmo de la unión persistente)
– Tardías:
•
•
•
•
Incidencia 1.5%
50% en relación con rechazo agudo y ceden con tto
Descartar EVI
Si no evidencia de causa reversible indicado el MP
definitivo
ARRITMIAS
• TAQUIARRITMIAS:
– Auriculares:
• 25-50% transitorias y asintomáticas. No tratamiento
• Sostenidas: la más frecuente flutter auricular. Descartar
rechazo, una vez descartado lo mejor es la ablación
– Ventriculares:
• EV 65%
• En caso de TV descartar rechazo o EVI
• MUERTE SÚBITA:
– Frecuente en los pacientes con TC
– Suele estar en relación con EVI o rechazo
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Complicación más frecuente
• Etiología multifactorial:ICN, retención de líquidos,
CE
• Una normalización de la HTA en paciente
previamente hipertenso nos hace sospechar en
disfunción ventricular por isquemia o rechazo
• Se suelen utilizar IECAs, diuréticos y ACAs
(aumentan CsA)
• Últimamente se está empezando a usar los BB
(carvedilol)
• 50% de los casos necesario + de 1 hipotensor
• Mejor combinación (IECA + ACA)
INSUFICIENCIA RENAL
• La incidencia aumenta conforme aumenta la supervivencia, con
grave repercusión pronóstica
• FR: uso de ICN, edad avanzada, función renal previa deteriorada,
cardiopatía isquémica, HTA, DM
• Tratamiento:
– Identificación de pacientes de alto riesgo
– Control FRCV
– Evitar fármacos nefrotóxicos
– Ajuste de dosis de ICN e intensificación de IS no nefrotóxicos
(MMF)
– Conversión a sirolimus o everolimus
HIPERCOLESTEROLEMIA
• Sobre todo por el tratamiento
inmunosupresor
• Lo más utilizado para el tratamiento son
las estatinas
NEOPLASIAS
• Tres veces más frecuente que en la población general
• Junto a la EVI causa más frecuente de muerte
• Lo + frecuente: piel (epidermoide > basoceular) y labios,
linfomas no Hodgkin, sarcoma de Kaposi (HV8),
neoplasias ginecológicas, cancer de pulmón
• Tiempo medio de aparición 5 años
• Los linfoproliferativos pueden ser precoces por
reactivación del VEB
• Tratamiento: reducir IS (ICN a la mitad y suspender
AZA). Utilizar sirolimus o everolimus (antiproliferativo)
DIABETES
• Incidencia a los 5 años del 32%
• Causas: CE, tacrolimus
• Carácterísticas similares a la DM2 de la
población general con idéntico manejo
OSTEOPOROSIS
• 30-35%
• Puede ocasionar fracturas vertebrales
• Ca++, vit D, bifosfonatos
SEGUIMIENTO
• REVISIONES:
– Primera revisión a los 7-10 días del alta
– Segunda y tercera cada 15 días
– Resto hasta el año mensual
– A partir del año aumento paulatino. Mínimo
revisión cada 6 meses.
– 1º año: cate izdo, dcho y biopsia
– 5º y 10º coronariografía
– A partir del 5º año cada 2 años eco de stress
SUPERVIVENCIA
• La mortalidad precoz
(30 primeros días) es
en torno al 15-20%.
• Al año la
probabilidad de
supervivencia es del
75-80%, a los 5 años
del 60-70%% y a los
10 años del 54%.
• Las curvas de
supervivencia son
distintas en función
de la etiología que
motivó el TC (peor si
C.isquémica) y del
grado de urgencia
CAUSAS DE MORTALIDAD
• Primeros 30 días:
– Fallo precoz del injerto (40%)
– Fallo multiorgánico (14%)
– Infección(13%)
• 30 días – 1 año:
– Infección (33%)
– Fallo del injerto (18%)
– Rechazo agudo (12%)
• > 1 año:
– EVI (30%)
– Neoplasias (22%)
– Infecciones (10%)
GRACIAS