ÖĞRENİM HEDEFLERİ

 Tek akciğer ventilasyonunun (TAV) endikasyon ve kontrendikasyonları  TAV’nda fizyolojik değişiklikler  TAV yöntemlerinin seçimi  TAV’na eşlik eden sorunların tedavisi 2/ 61

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

  TANIM • Ventilasyonun yalnızca bir akciğere yönlendirilmesi AMAÇ • Sağlıklı akciğeri diğer akciğerden korumak, • Hasarlı akciğer veya havayolunun ventilasyonunu sonlandırmak, • Cerrahi görüşü arttırmak 3/ 61

KESİN ENDİKASYONLAR

    Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin izolasyonu • Enfeksiyon (abse, enfekte kist) • Masif hemoraji Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü • Bronkoplevral fistül • • • Bronkoplevral kütanöz fistül Unilateral kist veya bül Majör bronşiyal yırtılma veya travma Unilateral akciğer lavajı Video-eşlikli torakoskopik cerrahi 4/ 61

RÖLATİF ENDİKASYONLAR

   • Cerrahi ekspojur – yüksek öncelikli: Torasik aort anevrizması • • Pnömonektomi Üst lobektomi • Cerrahi ekspojur – düşük öncelikli: Özofagus cerrahisi • Orta ve alt lobektomi Genel anestezi altında torakoskopi 5/ 61

KONTRENDİKASYONLAR

 Karinal / proksimal bronşiyal lezyonlar  Dolu mide  Küçük hastalar  Zor üst havayolu anatomisi  Genel durumu kötü hastalar 6/ 61

AKCİĞER FİZYOLOJİSİ - AYAKTA

1. Kollaps Zon 1 2. Şelale Arteryel Alveolar Venöz Zon 2 Mesafe 3. Distansiyon Zon 3 4.İnterstisyel basınç Zon 4 Kan akımı

7/ 61

LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 1 Zon 1

Nondependan akciğer

Zon 2

Dependan akciğer

Zon 3 Kan akımı

8/ 61

LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 2

UYANIK ANESTEZİ ALTINDA V Q V Q 10/ 61

V Q

LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 3 Kapalı göğüs Açık göğüs

V Q V Q V Q 11/ 61

LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ (ÖZET)

Açık göğüs

Nondependan akciğer

Mediasten

Dependan akciğer

Paralizi (flask diyafragma) Suboptimal pozisyon 12/ 61

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU FİZYOLOJİSİ (ÖZET)

Açık göğüs

%40

Mediasten

%60

Suboptimal pozisyon

Çift Akciğer Ventilasyonu Nondependan akciğer P AB

Paralizi (flask diyafragma), (abdominal bası)

P AB Dependan akciğer %22,5

Mediasten

%77,5

Suboptimal pozisyon Suboptimal pozisyon

Tek Akciğer Ventilasyonu

Açık göğüs 13/ 61

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKSİYON Cerrahi müdahele Nondependan akiğer Yerçekimi Dependan akiğer Yerçekimi Hipoksik pulmoner Vazokonstriksiyon ve/veya akciğer hastalığı Ventilasyon yöntemi Akciğer hastalığı ve/veya hipoksik pulmoner Vazokonstriksiyon

15/ 61

LOKAL HPV’U ETKİLEYEN FAKTÖRLER NORMOKSİK KOMPARTMAN PEEP HİPOKSİK KOMPARTMAN HİPOKSİNİN DİSTRİBÜSYONU PACO2 FiO2 PVO2 DÜŞÜK V/Q =ATELEKTAZİ ?

VAZOKONSTRİKTÖR İLAÇLAR ANESTEZİK İLAÇLAR ?

VAZODİLATÖR İLAÇLAR ?

16/ 61

AKCİĞER İZOLASYONU YÖNTEMLERİ

    İzole bronşiyal blokerler • Arndt (wire-guided) endobronşiyal bloker set • • Cohen Flexitip endobroşiyal bloker Balon uçlu luminal kateterler Bronşiyal blokerli tek lümenli endotrakeal tüp • Univent Tube Endobronşiyal tüpler • Tek lümenli endotrakeal tüp Çift lümenli endotrakeal tüpler 17/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER

1. Arndt Endobronşiyal Bloker set 18/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER 1.Arndt Endobronşiyal Bloker

19/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER 2.Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker

20/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker

21/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER 3.Balon uçlu kateterler

• Fogarty embolektomi kateteri • Swan Ganz kateteri (< 10 kg) • Magill veya Foley kateteri 22/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER Sağ bronşiyal bloker Sol bronşiyal bloker

23/ 61

İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER

AVANTAJLAR  Çok kullanımlık  Küçük çocuklarda (<12 y) kullanılabilirlik DEZAVANTAJLAR  Bronkoskop gerektirmesi  Cerrahi sırasında yerinden oynayabilmesi  Balonun yüksek basınç oluşturması • Traeka içine geri kayabilir • Ventilasyonu güçleştirebilir 24/ 61

BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)

25/ 61

BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)

AVANTAJLAR  Stabilizasyonu kolay    Endotrakeal tüpün dışında tüpe yapışık bir kanal içinde olması Tüp değişimi için kılavuz rolü görmesi Çocuklarda kullanılabilirlik DEZAVANTAJLAR  Doğru yerleşim için bronkoskopi gerekliliği  Doğru pozisyonlandırmanın zorluğu  Pozisyonun bozulması 26/ 61

ENDOBRONŞİYAL TEK LÜMENLİ TÜPLER

   Bir akciğeri diğerinden ayırmanın en kolay yolu Pediatrik olgularda kullanımı daha sık Ciddi hipoksemi veya ciddi bronş hasarı olasılığı daha yüksek 27/ 61

ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER

 Ortak yönleri: • Çift lümen: • Trakeada sonlanan trakeal lümen • Bronşta sonlanan bronşiyal lümen • Çift körv • Orofarengeal • Bronşiyal • Çift balon • Trakeal ( 5-7 ml ) • Bronşiyal (1-3 ml ) 28/ 61

ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER (KOMPONENTLERİ) Konektör Konektör Anahtar Kateter

29/ 61

ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER

 Carlens  Bryce-Smith  White  Robertshaw 30/ 61

CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ 1949, Eric Carlens

31/ 61

CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ

32/ 61

CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ

33/ 61

BRYCE-SMITH TÜPÜ

34/ 61

WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ

35/ 61

WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ

36/ 61

ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ SOL SAĞ

37/ 61

ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SOL)

38/ 61

ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SAĞ)

39/ 61

ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ Sağ Sol

40/ 61

ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ…

  Robertshaw tüpü Sol bronşa giren çift lümenli tüp: • Avantajları: • Sağ üst lob ventilasyonu garanti altında • Dezavantajları: • Pozisyonlandırılması zor • Kontrendikasyonlar: • Sol ana bronş stenozu, tümörleri 41/ 61

… ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ

 Doğru tüp büyüklüğü: • Ufak tüp • Akciğer izolasyonunda yetersizlik • Kaf basıncının yüksekliği nedeniyle bronş hasarı • Büyük tüp • Trakea veya bronş rüptürü • Erkek hastalar: 39-41 Fr • Kadın hastalar: 37-39 Fr 42/ 61

TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI…

 İlk hazırlıklar: • Tüpün hazırlanması ve kontrolü • Tüpün kremlenmesi • Hasta monitörizasyonu • Preoksijenasyon (3-5 dk) • Anestezi indüksiyonu 43/ 61

…TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI

 İntübasyon: • Laringoskopi (yeterli kas gevşekliği) • Distal körv anteriora bakacak şekilde tüpün ilerletilmesi • Kord vokaller geçildiğinde stilenin çıkarılması • Tüpün 90 derece rotasyonu • Rezistans ile karşılaşıncaya dek tüpün ilerletilmesi (dudak hattı= 29 ± 2 cm) 44/ 61

…TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI

45/ 61

POZİSYONUN KONTROLÜ

    Trakeal kafın şişirilmesi • < 20 ml Göğsün oskültasyonu • Bilateral solunum seslerinin varlığı Bronşiyal kafın şişirilmesi • < 3 ml Göğsün oskültasyonu • Bilateral solunum seslerinin varlığı 46/ 61

POZİSYONUN KONTROLÜ

 Trakeal lümenin diskoneksiyonu 47/ 61

POZİSYONUN KONTROLÜ

 Bronşiyal lümenin diskoneksiyonu 48/ 61

49/ 61

POZİSYON HATALARI BRONŞİYAL KAF, TRAKEAL LÜMENİ TIKIYOR BRONŞİYAL KAF, TRAKEAL LÜMENİ TIKIYOR ÇOK İÇERİDE ÇOK DIŞARIDA ÇOK İÇERİDE

50/ 61

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE KONTROL Trakeal karina Bronşiyal karina Sağ lümen, sağ tarafta görüntüde Sağ üst lob bronş ağzı Sol (trakeal) lümenden görünüm Sağ (bronşiyal) lümenden görünüm

51/ 61

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE KONTROL Aşırı luminal daralma Bronşiyal karina Çok hafif luminal daralma Trakeal karinanın sağa doğru deviasyonu Bronşiyal kaf herniasyonu Trakeal karina Hatalı İstenen Sol (bronşiyal) lümenden görünüm Sol lümen, sol tarafta görüntüde Sol bronşiyal kafın üst yüzeyi Hatalı İstenen Sağ (trakeal) lümenden görünüm

53/ 61

KOMPLİKASYONLAR

 Hipoksemi   Pozisyon hatası: • Bronşiyal kaf herniasyonu • Sağ üst lob kollapsı Travmatik larinjit  Trakea rüptürü  Bronş rüptürü 55/ 61

ÖNLEMLER

       Mümkün olan en geniş lümenli tüpü kullanın Vokal kordları geçer geçmez stileyi çıkarın Kafları yavaşça ve dikkatlice şişirin Bronşiyal kafı 3ml. ile şişirin N 2 O kullanılıyorsa kafları salin veya N 2 O/O 2 karışımı ile şişirin Hastayı hareket ettirmeden önce kafları söndürün İhtiyaç kalmadığında bronşiyal kafı söndürün 56/ 61

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU…

 Başlangıç: • Mümkün olduğunca çift akciğer ventilasyonu • • • FiO 2 = 1.0

Tidal volüm = 10 ml/kg ( 8-12 ml/kg ) Solunum hızı ( + % 20-30 ) • PaCO 2 = 40 mmHg • • • PEEP = 0 - 5 cm H 2 O Sürekli monitörizasyon Oksijenasyon ve ventilasyon • SpO 2 , kan gazları ETCO 2 57/ 61

…TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

 Ciddi hipoksemi oluştuğunda : • Tüpün pozisyonunun kontrolü • Fiberoptik bronkoskopi • • Hemodinamik durumun kontrolü CPAP • 5-10 cm H 2 O, 5 l/dk, nondependan akciğere • • • PEEP • 5-10 cm H 2 O, dependan akciğere Aralıklı çift akciğer ventilasyonu Pulmoner artere klemp (pnömonektomide) 58/ 61

…TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

 Hipokseminin diğer nedenleri : • Oksijen temininde mekanik sorun • Havayolu obstrüksiyonu (tüp lümeni vb.) • Hipoventilasyon • Pnömotoraks • Klempe akciğerin residüel oksijeni resorbsiyonu • Sv0 2 ’u azaltan faktörler •  •  CO, O 2 tüketimi 59/ 61

CPAP Sistemi Endobronşiyal tüp Basınç regülasyon valvi Basınç ayarları 1 – 10 cmH 2 O CPAP valvi Optiportlu dik açılı dönebilen konektörler Oksijen Anestezi balonu (1 lt)

60/ 61

ÖZET

 Tek akciğer ventilasyonu, • Torasik cerrahide sık olarak kullanılmaktadır.

• Pek çok yöntem kullanılabilir • Yöntemini; endikasyon, hasta, hekimin deneyimi belirler • • Fiberoptik bronkoskopi gerektirir Başlıca fizyolojik değişiklik, pulmoner kan akımının redistrübisyonudur.

• Yakın takip, bilgi, deneyim ve pratik gerektirir.

61/ 61