Intervention des réseaux hôpital-ville : expérience du réseau Gérard Cuny Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007 Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur Réseau gérontologique.
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Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
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o
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n
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EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
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Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 3
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 4
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 5
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
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que
a le
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n
l
l
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th
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EG
mp
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 6
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
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giqu
giqu
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logi
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o
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s pa
s pa
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i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 7
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 8
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
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mp
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 9
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
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m
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 10
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 11
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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logi
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m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 12
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
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logi
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n
l
l
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th
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 13
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 14
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 15
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 16
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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n
l
l
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o
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th
th
EG
mp
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 17
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
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giqu
giqu
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logi
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o
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s pa
s pa
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i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 18
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 19
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
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th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 20
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
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m
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 21
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 22
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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logi
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m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 23
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
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o
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n
l
l
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th
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s pa
s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 24
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 25
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 26
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
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logi
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n
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EG
mp
s pa
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s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 2
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
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giqu
giqu
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logi
o rm
o
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n
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mp
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 3
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 4
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
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th
EG
mp
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s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 5
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
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m
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e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 6
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
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logi
o rm
o
o
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o
n
l
l
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o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 7
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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logi
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i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 8
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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th
th
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mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 9
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 10
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
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o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 11
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 12
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
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logi
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o
o
o
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n
l
l
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o
S
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th
th
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EG
mp
s pa
s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 13
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
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giqu
giqu
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logi
o rm
o
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n
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 14
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 15
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
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th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 16
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
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m
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 17
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
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o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 18
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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logi
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m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 19
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
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o
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n
l
l
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th
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s pa
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 20
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 21
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 22
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 23
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
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logi
o rm
o
o
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n
l
l
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o
S
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th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 24
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
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giqu
giqu
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logi
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o
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s pa
s pa
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i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 25
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Slide 26
Intervention des réseaux
hôpital-ville : expérience du
réseau Gérard Cuny
Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :
BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–
Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations
Évaluation globale :
« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel
- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec
toutes les structures existantes
• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire
– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée
• Contexte médical
– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul
Procédure de prise en charge
-
Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …
- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au
« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile
et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
Amélioration de la qualité des soins
Étude interface RGC / SAU du CHU
de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge
dans le RGC sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC
• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC
• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge
par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par
rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non
réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC =
2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<
>> Porte d’entrée depuis RGC
filière <<
(passerelle ville-hôpital)
>> Suivi, regard au domicile depuis la filière
(relais hôpital-ville)
RGC <<
Évaluation de la fragilité au SAU
(n=139)
Critères de fragilité au SAU
L’évaluation de la fragilité
est trop faible :
– Enquête d’environnement
faite : 42%
– Seulement 8 EGS
réalisées
– AS intervenue dans 36%
des cas
– Hiérarchisation de ces
critères en fonction de
l’urgence
– Fort taux
d’hospitalisation (en
hausse depuis 2002) :
l’EGS est différée
Nombre de PA
chez qui le critère
a été recherché
%
Comportement inadapté
36
25,9
Poly médication
125
89,9
Poly pathologie
127
91,4
Chute sans se relever seul
106
76,3
Sédentarité
71
51,1
Instabilité à la marche
61
43,9
Hospitalisations itératives
non programmées
102
73,4
Support social inadéquat
72
51,8
Confinement
54
38,8
Négligence corps ou
environnement
33
23,7
Déficit nutritionnel avéré
16
11,5
Amaigrissement
14
10,1
Incontinence
11
7,9
Déficience visuelle mal compensée
8
5,8
Déficience auditive mal compensée
7
5,0
Évaluation de la fragilité au RGC
(n= 360)
- Comportement inadapté : tr.
cognitifs, dépressifs, confusion,
glissement = souvent un motif
d’appel au réseau
- Importance du facteur social :
population isolée +++
- Instabilité à la marche : souvent
retrouvée, trop peu évoquée
- Poly médication : prescrite (ou
non)
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
Évaluation de la fragilité RGC/SAU
Critères de fragilité
% de concordance
Incontinence
100%
Déficience visuelle
100%
Instabilité à la marche
89%
Négligence
88%
Amaigrissement
75%
Confinement
71%
Chute
70%
Poly pathologie
68%
Comportement inadapté
67%
Déficit nutritionnel
67%
Poly médication
65%
Hospitalisations itératives
53%
Support social inadéquat
50%
Déficience auditive
50%
Sédentarité
18%
Diagnostic final du SAU
Chirugie Viscérale
Patho. Uro-Néphro.
Patho. Infectieuses
Tr. Métabolique
Intoxications
Rhabdomyolyse
Fractures Non-Inval.
Autres Douleurs
Syncope
Patho. Neuro
Diff. Respiratoires
Fractures Invalidantes
Patho. Cardiaques
Tr. Du Comportement
Trauma. Crâniens
1,5%
2,2%
2,2%
2,9%
3,7%
3,7%
3,7%
3,7%
4,4%
5,1%
5,9%
6,6%
6,6%
8,8%
8,8%
•
•
•
•
13,2%
Douleurs Articul.
16,9%
Malaise/Asthénie
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
51% adressées par le
médecin traitant
40% adressées par une
filière d’urgence (SAMU,
SOS Médecins, garde
médicale)
Facteur « chute » très
présent derrière ces
diagnostics
Pathologie aiguë : > 80%
– 2/3 des cas :
décompensation d’au
moins 1 critère de
fragilité
– 50% sont hospitalisés
Devenir selon la fragilité
(fin juin 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf
diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin juin 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
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logi
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o
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n
l
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S
at
th
th
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EG
mp
s pa
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t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les
échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :
– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non
programmées
– Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la
fragilité à domicile
– A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de
chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat
• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
• Le SAU doit faire partie de cette filière :
– Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique
– Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la
qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien
logistique aux médecins traitants, de la communication
autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale
: projets, actions de prévention, conférences, … en
interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires
dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]