Transcript 2/3 - Réseaux gérontologiques du sud Lorraine

Conseil d’administration
19 novembre 2007
réseau gérard cuny
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
Données chiffrées …
Montée en charge sur 3 ans
(au 31/08/07)
1000
900
Inclusions
800
700
Prises en charge
600
Informations/
Orientations
500
400
300
Evaluations sans
prise en charge
200
File active
100
0
o
(6 m
5
0
0
2
is)
2006
o
(8 m
7
0
0
2
is)
État des lieux
700
Entrées en institution
600
Refus de prise en charge
500
Déménagements hors
CUGN
400
Décès en établissement
300
Décès à domicile
200
Evaluations sans prise en
charge
100
Informations/Orientations
0
2005
(6 mois)
2006
2007
2007
(8 mois) projection
Prises en charge
0
36
29
août-07
43
juil-07
50
juin-07
34 33
mai-07
50
avr-07
mars-07
40
févr-07
janv-07
30
déc-06
nov-06
38
oct-06
34
sept-06
39
août-06
33
juil-06
30
juin-06
30 30
mai-06
40
avr-06
40
mars-06
févr-06
janv-06
déc-05
27
nov-05
17
oct-05
sept-05
août-05
juil-05
juin-05
Progression mensuelle des
inclusions
60
48
45
39 38
34
30
26
20
16
11 12
10
Inclusions par communes
(données cumulées au 31/08/07)
2005
2005
2006
2007
Malzéville
2
11
18
Maxéville
5
22
29
41
235
355
1
5
2
5
11
Seichamps
2
20
28
Saint-max
6
22
36
Tomblaine
4
40
65
13
79
120
1
25
46
2006
2007
Art-sur-Meurthe
4
6
Dommartemont
2
2
14
18
Fléville-devant-Nancy
3
5
Heillecourt
6
11
Saulxures-les-Nancy
Houdemont
4
8
25
35
9
14
Essey-les-Nancy
Jarville-la-malgrange
2
2
Laneuville-devant-Nancy
Nancy
Pulnoy
Laxou
3
30
54
Vandoeuvre-lesNancy
Ludres
1
5
6
Villers-les-Nancy
Origine des demandes
(au 31/08/07)
2%
22%
Par l'entourage
1%
Par la famille
La personne concernée
53%
Un médecin
22%
Un professionnel
Répartition par professionnels
(au 31/08/07)
*EMLG = Équipe mobile de liaison gériatrique
nombre
%
prof.
%
total
Réseau de santé
7
2
0,8
IDE libérale
6
1
0,7
Autres association
5
1
0,6
Service Tutelle
5
1
0,6
SOS médecins
5
1
0,6
EMLG*
5
1
0,6
3,7
Maison de retraite
3
0,75
0,3
3
1,6
SSIAD
3
0,75
0,3
12
2,5
1,4
CMP
2
0,5
0,2
Sans renseignement
12
2,5
1,4
CPN
7
2
0,8
TOTAL
466
nombre
%
prof.
%
total
Établissement de santé
120
26
13,6
CCAS
88
19
10
Service urgence
58
12
6,6
PAIS/CLIC
45
10
5,1
Hôpital de jour
36
8
4,1
Association aide a domicile
33
6,5
Service social
14
Foyer Logement
Étude de la population du RGC
Population étudiée : prises en charge
sur l’année 2006 (n=360)
•
•
•
•
•
•
•
Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans)
Répartition : 80 % > 75 ans
Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes
Médecin traitant : 99 % oui
Lieu de vie : appartement 56 % - maison 34%
Mode de vie : seul 50 % - couple 41 %
55 % de la population n’est pas connue du
PAIS/CLIC
Critères de fragilité à l’inclusion
comportement inadapté
support social inadéquat
instabilité à la marche
polymédication
négligence corps ou environnement
polypathologie
confinement
amaigrissement
sédentarité
chute sans se relever seul
déficit nutritionnel avéré
incontinence
déficience visuelle mal compensée
hospitalisations itératives non programmées
déficience auditive mal compensée
douleur > 4 sur EN
%
84,8
79,1
75,4
72,3
60,1
59,7
49,4
40,2
33
28,1
25
22,5
18,8
17,1
16,3
23,7
– Comportement
inadapté : tr. cognitifs,
dépressifs, confusion,
glissement = souvent un
motif d’appel au réseau
– Importance du
facteur social :
population isolée +++
– Instabilité à la
marche : souvent
retrouvée, trop peu
évoquée
– Poly médication :
prescrite ou non !
Devenir selon la fragilité
(fin août 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population
a plus de 3 critères de
fragilité
• Moyenne : 6.6 critères
• 67 % de notre population
présente entre 4 et 8
critères
DEVENIR
(au moins 3 critères de
fragilité)
•
•
•
•
57 % : domicile
19 % : institution
12 % : décès
3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation
Gérontologique Standardisée (n=149)
risque de chute
syndrome dépressif
troubles cognitifs
dénutrition
%
Tests utilisés
71,1
55
53,7
34,2
appui unipodal et
get up and go test
mini-GDS
MMSE et horloge
MNA
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (1er
motif de passage au SAU des PA = traumatologie)
• Les troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de
la population
• Items dépressifs +++
• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
Devenir en fonction de l’EGS
(à fin août 2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
es
es
es
que
a le
giqu
giqu
giqu
logi
o rm
o
o
o
o
n
l
l
l
h
o
o
o
S
at
th
th
th
EG
mp
s pa
s pa
s pa
e
t
i
m
m
m
e
e
e
1
2 it
3 it
4 it
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
RGC et filière gériatrique
hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant
prise en charge par le RGC, soit elle est initiée
dans un délai court par rapport à l’inclusion
• Délai entre appel du SAU et Visite à Domicile
du RGC : 2,4 jours en moyenne
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif
parfois de non réalisation de l’EGS à domicile
• Liens étroits :
– porte d’entrée du RGC >>> filière (passerelle)
– Suivi, regard du domicile de la filière >>> RGC (relais ville –
hôpital)
Activités de « pilotage » :
projets, formations, rencontres
et travaux partenariaux …
L’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP)
• Depuis le 2 octobre 2007, le RGC est agréé par la Haute
Autorité de Santé comme « Organisme Agréé pour
l’EPP ». Cet agrément concerne les médecins libéraux,
salariés et hospitaliers.
• L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des recommandations
selon une méthode élaborée ou validée par la Haute
Autorité de santé, et inclut la mise en œuvre et le suivi
d’actions d’amélioration des pratiques. »
Décret 14 avril 2005 356-art 4133- 1- 1
EPP ?
• Évaluation formative (et non normative), intégrée à
l’exercice médical, dans un processus dynamique, conduisant
à l’amélioration continue des pratiques. C’est la « démarche
qualité ».
• Obligation pour le médecin d’acquérir sur 5 ans des
« crédits », dans une démarche de Formation Médicale
Continue (150 crédits) et d’EPP (100 crédits).
• « L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait
partie intégrante de la FMC »
(article 4133.0.1 du décret EPP 2005)
Missions de l’organisme agréé
• « L’organisme s’engage dans le cadre de la
description de ses missions, à :
– effectuer celles ci conformément aux dispositions
légales et réglementaires qui régissent l’évaluation des
pratiques professionnelles ;
– signaler sans délai, à la Haute Autorité de santé, toute
modification de ses missions, structures ou procédures ;
– veiller à prendre en compte les orientations définies par
les Conseils Nationaux de Formation Médicale Continue
et les priorités de santé publique
• En tout état de cause, l’organisme devra accepter
tout audit externe demandé par la Haute Autorité
de Santé portant notamment sur les procédures
de fonctionnement et son financement. »
Description de l’organisme agréé
• « Les modalités de fonctionnement de l’organisme doivent
garantir le respect de l’indépendance professionnelle et
scientifique.
• L’organigramme donne la liste nominative des instances
dirigeantes, celles-ci devant être constituées en majorité de
médecins en exercice. Il permet de distinguer :
– une structure de gouvernance scientifique,
– une structure de gouvernance professionnelle,
– une structure projet pour la conception et la mise en
œuvre des programmes (cette structure pouvant être
composée des membres des gouvernances scientifique ou
professionnelle),
– une structure d’évaluation des programmes,
• Il permet de distinguer les liens entre les quatre structures
précédentes. »
Place des réseaux dans l’EPP
(HAS – juin 2006)
« Un médecin signataire de la charte d’un réseau et impliqué activement
dans la prise en charge de patients peut satisfaire à son obligation d’EPP
en participant à des actions d’amélioration de la qualité des pratiques
proposées par le réseau et comprenant :
# l’utilisation de référentiels et de protocoles de prise en charge du
réseau
# la participation régulière à des réunions de concertation clinique
# la mesure régulière de l’amélioration des pratiques. »
Projets en cours …
- « Prévention bucco-
dentaire et nutrition des
seniors en Lorraine »
- Déclinaison mutualisée
avec les six autres
réseaux gérontologiques
lorrains, d’un outil de
formation
interdisciplinaire
- Cible : 100 médecins, 50
dentistes, 500 seniors
- Action de prévention et
d’éducation à la santé
Projets en cours …
Mutualisation d’actions avec des réseaux
d’autres spécialités :
– ALCAD : « personnes âgées et alcoolisme »,
dans le cadre de la commission « formation »
du RGC
– MDN : action ponctuelle interdisciplinaire au
foyer de Tomblaine autour de la nutrition des
résidents (problématique soulevée par une
consoeur)
– ONCOLOR : oncogériatrie
Et travail régulier …
• De la commission éthique : autour de situations
concrètes, mais aussi rencontre avec une avocate
• Avec les médecins traitants : 244 médecins
• Visites de pré admission en Foyer : Tomblaine, Villers,
Vandoeuvre
• Dans le cadre de réunions de travail régulières :
–
–
–
–
–
–
PAIS/CLIC ; réunions de travail mensuelles, pilotage trimestriel
Secteur de géronto-psychiatrie
Pôle gérontologique de la ville de Nancy (CCAS)
Hôpital de jour de la maison hospitalière Saint-Charles
Avec les médecins coordonnateurs d’EHPAD : AMCELOR
Avec le groupe « réseaux » du collège des gériatres lorrains
Et travail régulier …
-
Participation aux enseignements, formations et forum :
capacité de gériatrie, assistantes sociales, internes, semaine médicale
de Lorraine, Heillecourt, Laxou, conférences sur la nutrition des
seniors, maltraitance (ALMA), …
- Participation active à des réflexions locales
:
quelle ville pour
les seniors ?, Accueil des seniors (ONPA), création du COREL,
intégration dans une maison de la santé, groupe « vie à domicile »
(conseil général), commission seniors (ville de Nancy) …
- Rencontre avec groupe MEDERIC
Nos « points d’amélioration » …
• Embauche de la deuxième infirmière
coordinatrice
• Dossiers de coordination et de santé : mise
en route
• Site Internet : finalisation
• Meilleure intégration de professionnels
dans notre travail : pharmaciens,
kinésithérapeutes, …
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]
Calendrier des réunions
• Réunions de bureau :
– 3 décembre 2007
– le 14 ou le 15 janvier 2008 ?
– le 11 ou le 12 février 2008 ?
• CA : 10 ou 17 mars 2008 ?
• AG : 12, ou 19, ou 26 mai 2008 ?