Slide 1

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 2

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 3

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 4

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 5

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 6

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 7

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 8

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 9

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 10

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 11

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 12

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 13

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 14

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 15

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 16

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 17

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 18

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 19

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 20

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 21

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 22

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 23

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 24

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 25

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 26

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬


Slide 27

‫ניהול בעיות חמורות‬
Critical Incident Management

‫מהי "בעיה חמורה“ ?‬

‫‪.1‬‬

‫הפרעה – תקלה ‪ -‬בעיה‬

‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬מייצרת רמת קושי גבוהה מול‪:‬‬

‫הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל‬

‫‪ ‬לקוחות‬
‫‪ ‬ספקים‬
‫‪ ‬משקיעים‬
‫‪ ‬עובדים‬
‫‪ ‬מוניטין‬
‫‪ ‬אחרים‬

‫בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה‬
‫‪.1‬‬

‫תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי‬

‫‪.2‬‬

‫לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות‬

‫‪.3‬‬

‫למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו‬
‫בראייה מערכתית‬

‫‪.4‬‬

‫הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר‬
‫אונים למצב של שליטה‬

‫‪.5‬‬

‫הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות‬

‫‪.6‬‬

‫התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך‬
‫והדרישות‬

‫דפוסי תגובה למשבר‬
‫קונסטרוקטיביות‬

‫היענות‬

‫התמודדות‬

‫פאסיביות‬

‫אקטיביות‬
‫בריחה‬

‫פגיעה‬

‫הרסנות‬

‫‪ 4‬מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה‬
‫תגובה ניהולית‬

‫תגובה שיווקית‬

‫תגובה אפקטיבית‬
‫תגובת תקשור‬
‫ותקשורת‬

‫תגובה תפעולית‬

‫שליפת הולדרים‬

‫טיפול בבעיה חמורה‪ :‬תהליך עבודה‬
‫תלונה או מופע‬
‫ה"א או גורם מקצועי‪/‬ניהולי אחר‬
‫בעיה רגילה או קשה‬

‫בעיה חמורה‬

‫בקרת נזקים‬
‫ישיבת התנעה‬
‫פגישת התנעה‪ :‬צוות טיפול‬

‫הפעלת תוכנית תקשור‬

‫פעילות מול גורמי מערכת‬

‫תוכניות עבודה‬
‫ישיבות מעקב ובקרה קבועות‬
‫ישיבת סטטוס וקבה"ח‬

‫העברה לגורם מקצועי קיים‬

‫המשך טיפול‬

‫דרגות סיווג חומרת בעיה‬
‫דרגה‬

‫דירוג ‪SF‬‬

‫אפיון‬

‫ניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות‬
‫בעיה רגילה ‪100 - 0‬‬
‫בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה‬
‫טיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי‬
‫בעיה קשה ‪500 - 100‬‬
‫בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים‬
‫מחייבת הקצאת משאבים מקצועיים‬
‫בעיה חמורה > ‪500‬‬
‫מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת‬

‫דרוג חומרת בעיה בעזרת סולם ‪SF‬‬
‫סוגי נזקים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בריאותית בחולה‬
‫‪ .2‬פגיעה כספית בבית החולים‬
‫‪ .3‬פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית‬
‫‪ .4‬פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)‬

‫סולם חומרה ‪Severity‬‬
‫הנחיות לשימוש בטבלה‬
‫מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו‬
‫מכפילות את ערך החומרה‬
‫היסטוריה של בעיות עם הלקוח‪ ,‬בעיה שחוזרת על עצמה ‪-‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫נזק ללקוח‬
‫הכל בסדר עד אי נוחות קלה‬
‫חולה ‪-‬‬
‫צוות מתרגז‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫אי נוחות‪ ,‬תלונה‪ ,‬הודעה‬
‫תעשיה ‪-‬‬
‫אי נוחות‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫אי נוחות עד גרימת נזק הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫החלפת סטים‪ ,‬נזק עד ‪5 0 0 0 $‬‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫תלונה "חמורה"‪ ,‬מספר תלונות רצופות‪ ,‬נזק תדמיתי מסוים‬
‫תעשיה ‪R ew o rk -‬‬
‫לאלכם‪ ,‬הפסקת פרוייקט עם אלכם‬
‫נגרם פיגור באספקה‪ ,‬פערי ידע‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫סכנת חיים‪ ,‬נזק בלתי הפיך‬
‫חולה ‪-‬‬
‫תביעות פיצויים‪ ,‬דחיית טיפולים‬
‫בי"ח ‪-‬‬
‫הפסקת ייצור‪ ,‬חיפוש ספק חליפי‪ ,‬נזק תדמיתי חמור לאלכם‬
‫תעשיה ‪R ecall-‬‬
‫מהמכירות‪ ,‬הפסד עסקה בערך של מליון‬
‫נזק פוטנציאלי של מעל ‪5 %‬‬
‫אלכם ‪-‬‬
‫‪$‬‬

‫ערך‬
‫‪1-5‬‬

‫‪6-20‬‬

‫‪21- 100‬‬

‫סולם שכיחות ‪Frequency‬‬
‫רמה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫הסיכוי להתרחשות‬
‫יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי‬
‫הסיכוי נמוך‪ ,‬התרחשות נדירה‬
‫סיכוי בינוני‬
‫סיכוי גבוה‬
‫התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי‬
‫ההתרחשות‬

‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫‪-6‬‬
‫פחות מ ‪10 -‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-5‬‬
‫‪1 0 - 10‬‬
‫‪-3‬‬
‫יותר מ ‪1 0 -‬‬

‫ערך‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬

‫ישיבת התנעה‬
‫חומרת הבעיה‪ :‬חומרה ‪ X80‬שכיחות ‪4000 = 50‬‬
‫מטרת על‪ :‬מזעור נזקים ללקוחות ולאלכם‬

‫מטרות לטווח קצר‪ 2-4 :‬שבועות‬
‫מציאת סיבת השורש לכשל‬
‫איתור מצב היצור הסדיר כעת‬
‫הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה‬
‫הכנה לאפשרות של חקירת ‪FDA‬‬
‫מטרות לטווח ביניים‪ 4-8 :‬שבועות‬
‫פעולה מתקנת לציוד היצור‪ ,‬כולל שיפורים בציוד קיים‬
‫מטרה לטווח ארוך‪ 8-12 :‬חודשים‪ ,‬אם בכלל‬
‫שינוי בעיצוב המוצר ו‪/‬או בטכנולוגית היצור‬

‫הקצאת משאבים‬
‫משאבים פנימיים‬
‫צוות‬
‫מנהל – הנדסת יצור‪ ,‬נציג מהבטחת איכות‪ ,‬נציג מהרכבה מכנית‪ .‬בהמשך הצטרף\‬
‫נציג מהפיתוח‪.‬‬

‫סדר עדיפות‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬שני רק לפרוייקט ‪ABOTT USA‬‬

‫משאבים חיצוניים‬
‫משפטי בתחום תלונות לקוחות‪ ,‬תקינה‪ – FDA ,‬בארץ ובארה"ב ‪ -‬ביטוח‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫מטרה‬
‫העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי‬
‫ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד‬

‫עקרונות מנחים‬
‫‪ .1‬תקשורת חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו )‬
‫‪ .2‬תקשורת פנימית –‬
‫‪ – 2.1‬כלל מפעלית‪ :‬לאחר אישור מנהל הצוות ‪ /‬גורם אחראי‬
‫‪ - 2.2‬במחלקות‪ :‬על ידי המנהלים‬

‫תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה‬
‫אפיון המידע‬

‫מי צריך‬
‫לדעת?‬

‫מידע שיווקי ועסקי‪:‬‬
‫קשר עם לקוחות‬
‫וסוכנים‪FDA ,‬‬

‫צוות‪,‬‬
‫מנהלים‪,‬‬
‫כל אלכם‪ ,‬ק‪.‬‬
‫ברעם‬

‫הכל‬
‫תקצירים‬

‫מידע מקצועי‪:‬‬
‫ממצאים‪ ,‬חקירות‪,‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬פתרונות‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ג'יל‪ ,‬יאיר‪,‬‬
‫עפר‬

‫הכל‪,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מידע תפעולי‪:‬‬
‫ניסיונות‪ ,‬בדיקות‪,‬‬
‫יצור חליפי‬

‫צוות‪ ,‬מנהלים‪,‬‬
‫ה"י מחלקות‬
‫יצור‪ ,‬תפ"י‬

‫הכל‪ ,‬תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬

‫שוטף‬

‫מה צריך‬
‫לדעת?‬

‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
‫המידע?‬

‫שוטף‬
‫אבני דרך‬

‫איך להעביר‬
‫את המידע?‬
‫דואל )‪(e-mail‬‬
‫לוח מודעות‪,‬‬
‫פנימית‬

‫דואל‬

‫דואל ‪ +‬ע"י‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬

‫נוהל תקשורת עם לקוחות ‪ :‬עקרונות מנחים‬
‫‪ ‬יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות‬
‫ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו‬
‫‪ ‬התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם‬
‫למפרט‪/‬חוזה שחתום מולו‬
‫‪ ‬משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו‪ ,‬במידת האפשר‪,‬‬
‫שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול‬

‫הלקוח בפתרון הבעיה‬

‫נהלי עבודה‬
‫‪ .1‬כל התקשורת‪ ,‬מילולית וכתובה‪ ,‬עם הלקוחות היא באחריות‬
‫מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים‬
‫‪ .2‬השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח‬
‫ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר‬

‫‪ .3‬דוחות הנתונים יופקו ע”י ה‪ .‬איכות‪ ,‬ויועברו לבקרה של השיווק‬
‫והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬שיווק‬
‫מהי תפוצת הבעיה‪ :‬אילו לקוחות‬
‫מעורבים‪/‬מקבלים מוצרים שיש בהם‬
‫את הרכיב הבעייתי‬

‫כמות שנתית ל‪136,000 Fluidsense-‬‬
‫לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף‬

‫איתור מלאים חלופיים שניתן להציע‬
‫מרכיבים שונים‪ ,‬מאמצעי יצור שונים‬
‫או מקורות‪/‬מחסנים אחרים (‪,MAN‬‬
‫לקוח אחר‪ ,‬מוצרים בתהליך שילוח)‬

‫אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים‪.‬‬
‫אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין‬
‫‪ 100%‬של היצור‬

‫זיהוי‪ ,‬לבד או עם הלקוח‪ ,‬מהי מידת‬
‫הנחיצות של מוצרים חליפיים‬

‫יתכן ורצוי להחליף ל‪ Fluidsense-‬אך אין‬
‫מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב‬

‫זיהוי הפתרונות האפשריים עם‬
‫הלקוח‪/‬סוכן‬

‫הפסקת מכירה ל‪ / Fluidsense-‬לכולם‬

‫בקרת נזקים ‪ -‬תפעול‬
‫תיאור ההיבט היצורי של‬
‫הבעיה‬

‫יתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר‪,‬‬
‫יתכן מידות רכיבים לא מתאימות‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור קיימים‪:‬‬
‫‪ CAP‬מול דרישות‬

‫לגבי תב'‪ -‬קיימת תב' ‪ -CAV 4‬הכשרתה‬
‫כגיבוי תדרוש ‪ 2‬חודשי עבודה ו‪.$6000-‬‬
‫במידה ויש צורך בתיקון מידות תב'‪ -‬ב‪Y-‬‬
‫גרעינים‪ $5000 -‬ו‪ 3-‬חודשים‪ .‬ב‪HOLDER-‬‬
‫אינסרטים ‪ ,$24000‬חודשיים‪ .‬כיום תב' הגוף‬
‫עמוסה ביצור השוטף‪.‬‬

‫מיפוי אמצעי יצור‬
‫אלטרנטיביים‪ CAP :‬ולו”ז‬
‫להכנתם‬

‫לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה‪ -‬לא‬
‫ברור מה יידרש‪ .‬עקב מחסור בגופים ניתן‬
‫יהיה להשבית המכ' לניסיונות‪ /‬תיקונים לזמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫מיפוי מצבת כ”א‪ CAP :‬מול‬
‫דרישות השוטף והיכולת‬
‫המקצועית הנדרשת לטיפול‬

‫בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את‬
‫הנדרש‬

‫בקרת נזקים מקצועית‬
‫תיאור ההיבט‬
‫המקצועי של הבעיה‬

‫ההולדר מוחזק בתוך השקע ב‪ Y-‬בעזרת שני מנגנונים‪,‬‬
‫הראשון אנדרקט חצי מעגלי‪ ,‬במידחק נומינלי של ‪0.13‬‬
‫לצד‪ ,‬והשני מידחק‪ ,‬נומינלי של ‪ 0.05‬לצד‪ ,‬בין שני‬
‫משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה‪ .‬בעת פיתוח‬
‫המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה‬
‫מספקות‪ .‬במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה‬
‫במידות‪ ,‬של עד כמה מאיות‪ ,‬אינה פוגעת בביצועי המוצר‬
‫אם ההולדר מורכב בצורה תקינה‬

‫מיפוי אמצעי גילוי‬
‫ובדיקה‬

‫שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר‪ ,‬מכשיר‬
‫ה‪ Crescent 1000-‬למדידת לחץ פריצה‪ ,‬אמצעים שונים‬
‫לבדיקת מידות‪ ,‬גששים במכונה‬

‫רכיבים‬

‫מוצר‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫כיוון הרכבת‬
‫ההולדר‬

‫שבר‬
‫בהולדר‬

‫פני שטח‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬

‫הולדר נשלף‬

‫איך הכשל קורה‬

‫מידות‬

‫תכונות מכניות‬
‫קריטיות‬

‫שימושים‬

‫לחצי‬
‫העבודה‬

‫לכלוך חיצוני‬
‫חליצה‬

‫תהליך החיבור‬
‫והניתוק‬
‫חומרים‬

‫אחסון‬
‫ושינוע‬

‫מידות קריטיות‬
‫נוספות‬
‫פערי ידע‬

‫שימושים‬

‫‪B‬‬

‫מודל שימור החומר‬

‫‪A‬‬
‫‪A‬‬
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪Fe‬‬

‫‪Fy‬‬

‫‪D‬‬

‫‪Y‬‬

‫החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח‬
‫שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך‬
‫ל"מצוא" מקום אחר‪.‬‬
‫מצב תקין‪:‬‬
‫‪Fe
‫‪H‬‬

‫‪S‬‬

‫‪C‬‬

‫‪Y‬‬

‫‪D‬‬

‫‪A‬‬

‫מצב לקוי‪:‬‬
‫‪Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0‬‬

‫מודל היפוך השרוול‬
‫המודל מציג חשיבה על‬
‫הספטום כעל שרוול (החריץ‬
‫הפנימי הוא החלל הפנימי‬
‫של השרוול)‪ .‬הקאנולה‬
‫סוחבת אחריה את פני‬
‫הספטום (כאשר הם יבשים)‬
‫וכל פני השטח החיצוניים‬
‫נמשכים בתנועת קיפול‬
‫כלפי פנים‪ .‬התנועה של פני‬
‫השטח החיצוניים של‬
‫הספטום מפעילה כוח על‬
‫ההולדר וגורמת לשליפתו‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫תיק עזר לניהול הצוות‬
‫‪‬‬

‫רשימת תיוג ניהולית‬
‫המטרות ברורות ומפורטות במלואן‬

‫‪‬מדדי ההצלחה‪/‬כשלון ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל הלקוחות‬
‫‪ ‬לוחות הזמנים ברורים ומוסכמים‪ ,‬כולל אלו שנמסרו ללקוחות‬
‫‪ ‬המשאבים הנדרשים ניתנו‬
‫‪ ‬סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו‬

‫טיפים‬
‫“הצנע לכת" ( והטל ספק ) ‪ -‬תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום‪ ,‬גם אם‬
‫אינם מוכנים לשתף פעולה‪ .‬תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי‬
‫“אמיתות נצחיות”‬
‫לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש‪ ,‬בניגוד לתפיסה שבד”כ‬
‫יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים‬

‫תחומי שיפור‬
‫ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים‬
‫‪‬קיצור משמעותי בזמני התגובה ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה‪,‬‬
‫הקצאת משאבים מתאימים‪ ,‬גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב‬
‫ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון‪.‬‬
‫‪‬שיפור באפקטיביות הפתרונות ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול‬
‫מיטבי של הידע באירגון‪.‬‬
‫‪‬יעילות השימוש במשאבי הארגון ע"י צמצום המחלוקות‪ ,‬מיקוד הפעילות‬
‫וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים‬
‫לתהליך‪.‬‬

‫קשיים –‬

‫" עם מה עוד נדרש להתמודד"‬

‫קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת‬
‫ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים‬
‫לא מתאימים ")‬