NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES David Muñoz S. Urgencias. H. Galdakao USO DE LOS ACO -Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos sistémicos en la Fibrilación.
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NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
David Muñoz
S. Urgencias. H. Galdakao
Slide 2
USO DE LOS ACO
-Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos
sistémicos en la Fibrilación Auricular.
-Profilaxis Primaria y Secundaria de la ETEV:
1.- En Tromboembolismo Pulmonar.
2.- En la TVP:
*En pacientes médicos con Factores de Riesgo (Cáncer…)
*En pacientes quirúrgicos, sobretodo Cirugía Ortopédica.
Slide 3
FIBRILACIÓN AURICULAR
-El riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA
paroxística es similar al de aquellos con FA persistente o
permanente.
-La indicación de tratamiento antitrombótico sólo se basa en el
riesgo absoluto de ictus, riesgo de hemorragia y evaluación
riesgo/beneficio para cada paciente.
-CHADS2-Vasc y HAS-BLED.
Slide 4
CHADS2-VASC
ICC/Disfunción ventricular izda
Hipertensión
Edad >=75
Diabetes Mellitus
ACV/AIT/Tromboembolia
Enfermedad Vascular
Edad 65-74
Sexo Femenino
0: AAS o nada: Preferible nada.
1: ACO o aspirina: Preferible ACO,
2: ACO.
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1
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Slide 5
HAS-BLED
H Hipertensión
A Función Renal y hepática alterada
S Accidente cerebrovascular
B Sangrado
L INR Lábil
E Edad avanzada(>65 a.)
D Fármacos o alcohol
HAS-BLED 0-2: Riesgo bajo de sangrado.
HAS-BLED >=3: Riesgo alto de sangrado.
1
1ó2
1
1
1
1
1ó2
Slide 6
DABIGATRÁN EN LA FA
-Es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible del
factor IIa: Inhibidor de la Trombina.
-Inicio de acción a las 2h después de la toma oral.
-Vida media circulante de unas 12-13 horas.
-80% eliminación renal.
-Menos interacciones con fármacos y alimentos.
-No hay necesidad de controles de coagulación.
-Más seguro en la prevención de fenómenos tromboembólicos
sin mayor riesgo global de hemorragias. (Estudio RE-LY).
Slide 7
INDICACIONES DABIGRATÁN EN FA
-Fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación
según la escala CHADS2-Vasc. (CVE programada).
-Dosis de 150mg 2 veces al día.
-Reducir a 110mg cada 12 h en los siguientes casos:
1.- Mayores de 80 años: Por mayor riesgo de hemorragia mayor.
2.-AP de sangrado digestivo, gastritis o esofagitis por su mayor riesgo
de sangrado digestivo mayor.
3.-No ajuste de dosis en IR leve o moderada: ClCr>30ml/min.
4.- CHADS2-Vasc con puntuación 1: Riesgo embólico bajo.
5.- HAS-BLED alto: Riesgo de sangrado elevado.
6.-Inhibidores Glicoproteína-P: Amiodarona, Verapamilo, Quinidina y
Dronedarona.
Slide 8
CONTRAINDICACIONES:
1.- FA valvular.
2.- Hemorragia activa.
3.- I. Renal Grave: ClCr <30ml/min.
4.- Insuficiencia hepática.
5.- Asociado a Ketoconazol, itraconazol, tacrolimus y ciclosporina por
ser inhib. potentes de la glicoproteína P.
EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD.
-Dispepsia.
-Mayor tasa de abandono.
-Sólo aumento de sangrado mayor (digestivo) en mayores de 80 años
y usado a dosis de 150mg cada 12 h.
-RE-LY: Aumento no significativo de IAM.
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RECOMENDACIONES USO DABIGATRAN EN FA
-En pacientes en tto previo con AVK; dabigatrán quedaría
como alternativa a los AVK, cuando exista hipersensibilidad al
acenocumarol o warfarina, cuando no se pueda vigilar el INR,
cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y
cuando se producen fenómenos embólicos o hemorrágicos a
pesar de estar en rango.
-En pacientes nuevos sin tto previo con AVK; se podría iniciar el
tto con dabigatrán en aquellos con AP de ACV hemorrágico o
riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de
pacientes iniciar tto con AVK y posteriormente actuar según el
primer apartado.
Slide 10
NUEVOS ACO EN ETEV
-Los ensayos clínicos con dabigatrán y rivaroxabán han
demostrado que no son inferiores frente a la terapia
tradicional.
-Aprobado el uso de los nuevos ACO en la profilaxis primaria de
la ETEV, pero no en la profilaxis secundaria, de momento.
-Con dabigatrán, debe administrarse simultáneamente durante
aprox. 1 semana, HNF o HBPM. No es obligatorio con
rivaroxabán.
-No aprobados en el tratamiento del TEP.
-En estudio: Idrabiotaparinux en TEP.
Slide 11
RIVAROXABÁN
-Inhibidor directo y reversible del factor Xa.
-PROFILAXIS
DE
TROMBOEMBOLISMO
ARTROPLASTIA DE RODILLA Y DE CADERA:
VENOSO
en
• 10 mg al día. La primera dosis 6-10h después de la cirugía.
• Duración de 2 semanas tras cirugía de rodilla.
• Duración de 5 semanas tras cirugía de cadera.
(Dabigatrán: Hasta 4h 110mg y luego 220mg al día, 2 y 5 sem.
Respectivamente).
-Aprobación FDA de rivaroxabán 20mg al día en FA.
Próximamente lo aprobará la Agencia Europea del
Medicamento.
Slide 12
MONITORIZACIÓN
DABIGRATRÁN:
-Pico máximo a las 2h. Vida media 12-13h.
-Tiempo de Trombina: Se verá alargado y la relación es lineal y
proprorcional al tiempo de la toma de la últma dosis. (Preguntar al
paciente a qué hora tomó el último comprimido).
-Tiempo de ecarina.
RIVAROXABÁN:
-Pico máximo a las 3h. Vida media 8-13 h.
-Alargamiento Tiempo de Protrombina. T.T.P.A.
-Actividad anti-Xa: Difícil en Urgencias.
Slide 13
MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
-AVK: Vitamina K, CCP.
-HNF, HBPM: Sulfato de protamina.
-Dabigatrán: Hemoclot (estudio).
-Rivaroxabán: No hay datos clínicos.
DABIGATRÁN:
1.- Establecer gravedad de la hemorragia (leve, moderada o grave
con riesgo vital).
2.-Realizar prueba de coagulación, registrando hora de la última
dosis del fármaco: Tiempo de Trombina.
3.- Hemograma, prueba de función renal.
4.- Medidas específicas para el control del SANGRADO.
Slide 14
CONTROL DEL SANGRADO
-Sangrado leve:
*Suspender o retrasar próxima dosis.
*Medidas hemostásicas locales: Compresión y Ac Tranexámico.
-Sangrado moderado:
* Medidas del sangrado leve.
* Mantener fluído renal.
* Carbón activado si la ingesta de dabigatrán es <2h.
*CCPa(Octaplex). rFVIIa.
-Sangrado Grave: Las anteriores + hemofiltro y hemodiálisis.
(Rivaroxabán no es dializable).
Slide 15
CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES
1.- De AVK a Dabigatrán:
AVK
INR<2
Comenzar
dabigatrán
2.- De HBPM a Dabigatrán:
HBPM
0-2h antes de
ss dosis
Comenzar
dabigatrán
2 días con
acenocumarol
Control y
ajuste (INR)
3.- De dabigatrán a AVK:
Dabigatrán
4.- De dabigatrán a HBPM:
Dabigatrán
Comenzar con
HBPM a las 12h
Continuar
con las dosis
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CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES
1.- De AVK a Rivaroxabán:
AVK
INR<3 ó 2,5
Comenzar
rivaroxabán
2.- De HBPM a Dabigatrán:
HBPM
0-2h antes de
ss dosis
Comenzar
rivaroxabán
3.- De rivaroxabán a AVK:
Rivaroxabán
2 días con
acenocumarol
INR a las 24h
de finalizar
Rivaroxabán
4.- De rivaroxabán a HBPM:
Rivaroxabán
Comenzar con
HBPM a las 24h
Continuar
con las dosis
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ESKERRIK ASKO!!
NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
David Muñoz
S. Urgencias. H. Galdakao
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USO DE LOS ACO
-Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos
sistémicos en la Fibrilación Auricular.
-Profilaxis Primaria y Secundaria de la ETEV:
1.- En Tromboembolismo Pulmonar.
2.- En la TVP:
*En pacientes médicos con Factores de Riesgo (Cáncer…)
*En pacientes quirúrgicos, sobretodo Cirugía Ortopédica.
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FIBRILACIÓN AURICULAR
-El riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA
paroxística es similar al de aquellos con FA persistente o
permanente.
-La indicación de tratamiento antitrombótico sólo se basa en el
riesgo absoluto de ictus, riesgo de hemorragia y evaluación
riesgo/beneficio para cada paciente.
-CHADS2-Vasc y HAS-BLED.
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CHADS2-VASC
ICC/Disfunción ventricular izda
Hipertensión
Edad >=75
Diabetes Mellitus
ACV/AIT/Tromboembolia
Enfermedad Vascular
Edad 65-74
Sexo Femenino
0: AAS o nada: Preferible nada.
1: ACO o aspirina: Preferible ACO,
2: ACO.
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HAS-BLED
H Hipertensión
A Función Renal y hepática alterada
S Accidente cerebrovascular
B Sangrado
L INR Lábil
E Edad avanzada(>65 a.)
D Fármacos o alcohol
HAS-BLED 0-2: Riesgo bajo de sangrado.
HAS-BLED >=3: Riesgo alto de sangrado.
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DABIGATRÁN EN LA FA
-Es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible del
factor IIa: Inhibidor de la Trombina.
-Inicio de acción a las 2h después de la toma oral.
-Vida media circulante de unas 12-13 horas.
-80% eliminación renal.
-Menos interacciones con fármacos y alimentos.
-No hay necesidad de controles de coagulación.
-Más seguro en la prevención de fenómenos tromboembólicos
sin mayor riesgo global de hemorragias. (Estudio RE-LY).
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INDICACIONES DABIGRATÁN EN FA
-Fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación
según la escala CHADS2-Vasc. (CVE programada).
-Dosis de 150mg 2 veces al día.
-Reducir a 110mg cada 12 h en los siguientes casos:
1.- Mayores de 80 años: Por mayor riesgo de hemorragia mayor.
2.-AP de sangrado digestivo, gastritis o esofagitis por su mayor riesgo
de sangrado digestivo mayor.
3.-No ajuste de dosis en IR leve o moderada: ClCr>30ml/min.
4.- CHADS2-Vasc con puntuación 1: Riesgo embólico bajo.
5.- HAS-BLED alto: Riesgo de sangrado elevado.
6.-Inhibidores Glicoproteína-P: Amiodarona, Verapamilo, Quinidina y
Dronedarona.
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CONTRAINDICACIONES:
1.- FA valvular.
2.- Hemorragia activa.
3.- I. Renal Grave: ClCr <30ml/min.
4.- Insuficiencia hepática.
5.- Asociado a Ketoconazol, itraconazol, tacrolimus y ciclosporina por
ser inhib. potentes de la glicoproteína P.
EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD.
-Dispepsia.
-Mayor tasa de abandono.
-Sólo aumento de sangrado mayor (digestivo) en mayores de 80 años
y usado a dosis de 150mg cada 12 h.
-RE-LY: Aumento no significativo de IAM.
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RECOMENDACIONES USO DABIGATRAN EN FA
-En pacientes en tto previo con AVK; dabigatrán quedaría
como alternativa a los AVK, cuando exista hipersensibilidad al
acenocumarol o warfarina, cuando no se pueda vigilar el INR,
cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y
cuando se producen fenómenos embólicos o hemorrágicos a
pesar de estar en rango.
-En pacientes nuevos sin tto previo con AVK; se podría iniciar el
tto con dabigatrán en aquellos con AP de ACV hemorrágico o
riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de
pacientes iniciar tto con AVK y posteriormente actuar según el
primer apartado.
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NUEVOS ACO EN ETEV
-Los ensayos clínicos con dabigatrán y rivaroxabán han
demostrado que no son inferiores frente a la terapia
tradicional.
-Aprobado el uso de los nuevos ACO en la profilaxis primaria de
la ETEV, pero no en la profilaxis secundaria, de momento.
-Con dabigatrán, debe administrarse simultáneamente durante
aprox. 1 semana, HNF o HBPM. No es obligatorio con
rivaroxabán.
-No aprobados en el tratamiento del TEP.
-En estudio: Idrabiotaparinux en TEP.
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RIVAROXABÁN
-Inhibidor directo y reversible del factor Xa.
-PROFILAXIS
DE
TROMBOEMBOLISMO
ARTROPLASTIA DE RODILLA Y DE CADERA:
VENOSO
en
• 10 mg al día. La primera dosis 6-10h después de la cirugía.
• Duración de 2 semanas tras cirugía de rodilla.
• Duración de 5 semanas tras cirugía de cadera.
(Dabigatrán: Hasta 4h 110mg y luego 220mg al día, 2 y 5 sem.
Respectivamente).
-Aprobación FDA de rivaroxabán 20mg al día en FA.
Próximamente lo aprobará la Agencia Europea del
Medicamento.
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MONITORIZACIÓN
DABIGRATRÁN:
-Pico máximo a las 2h. Vida media 12-13h.
-Tiempo de Trombina: Se verá alargado y la relación es lineal y
proprorcional al tiempo de la toma de la últma dosis. (Preguntar al
paciente a qué hora tomó el último comprimido).
-Tiempo de ecarina.
RIVAROXABÁN:
-Pico máximo a las 3h. Vida media 8-13 h.
-Alargamiento Tiempo de Protrombina. T.T.P.A.
-Actividad anti-Xa: Difícil en Urgencias.
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MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
-AVK: Vitamina K, CCP.
-HNF, HBPM: Sulfato de protamina.
-Dabigatrán: Hemoclot (estudio).
-Rivaroxabán: No hay datos clínicos.
DABIGATRÁN:
1.- Establecer gravedad de la hemorragia (leve, moderada o grave
con riesgo vital).
2.-Realizar prueba de coagulación, registrando hora de la última
dosis del fármaco: Tiempo de Trombina.
3.- Hemograma, prueba de función renal.
4.- Medidas específicas para el control del SANGRADO.
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CONTROL DEL SANGRADO
-Sangrado leve:
*Suspender o retrasar próxima dosis.
*Medidas hemostásicas locales: Compresión y Ac Tranexámico.
-Sangrado moderado:
* Medidas del sangrado leve.
* Mantener fluído renal.
* Carbón activado si la ingesta de dabigatrán es <2h.
*CCPa(Octaplex). rFVIIa.
-Sangrado Grave: Las anteriores + hemofiltro y hemodiálisis.
(Rivaroxabán no es dializable).
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CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES
1.- De AVK a Dabigatrán:
AVK
INR<2
Comenzar
dabigatrán
2.- De HBPM a Dabigatrán:
HBPM
0-2h antes de
ss dosis
Comenzar
dabigatrán
2 días con
acenocumarol
Control y
ajuste (INR)
3.- De dabigatrán a AVK:
Dabigatrán
4.- De dabigatrán a HBPM:
Dabigatrán
Comenzar con
HBPM a las 12h
Continuar
con las dosis
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CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES
1.- De AVK a Rivaroxabán:
AVK
INR<3 ó 2,5
Comenzar
rivaroxabán
2.- De HBPM a Dabigatrán:
HBPM
0-2h antes de
ss dosis
Comenzar
rivaroxabán
3.- De rivaroxabán a AVK:
Rivaroxabán
2 días con
acenocumarol
INR a las 24h
de finalizar
Rivaroxabán
4.- De rivaroxabán a HBPM:
Rivaroxabán
Comenzar con
HBPM a las 24h
Continuar
con las dosis
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ESKERRIK ASKO!!