Transcript Caso clínico (I)

7. ¿Cómo actúan los “antídotos” de los nuevos
anticoagulantes orales? ¿Se pueden monitorizar?
¿Cuándo se usan? Algoritmos prácticos.
J.C. Reverter
Reversión de NACOs. Opciones
Inhibidores inespecíficos
CCP
FEIBA
Factor VIIa recombinante
Plasma fresco congelado
Inhibidores específicos
aDabi-Fab
r-Antidote
pd-Antidote
Otras medidas
Carbón activado oral
Hemodiálisis
Hemoperfusión con carbón activado
DDAVP
Ácido tranexámico
Reversión de NACOs. CCP
4-CCP / 3-CCP
Para dabigatrán, reducen el volumen de hemorragia cerebral, sin
modificar la mortalidad (modelo murino). No disminuyen el
sangrado en el modelo de cortar la cola. En algún modelo murino
no corrigen las pruebas de laboratorio ni disminuyen el sangrado.
Para rivaroxabán, corrigen las pruebas de laboratorio en conejos
pero no disminuyen el sangrado.
En humanos sanos revierten parámetros de laboratorio de
rivaroxabán pero no de dabigatrán.
In vitro corrigen la generación de trombina, mejor en los anti-Xa
que en dabigatrán.
No estudios clínicos.
Riesgo de trombosis (1,5%).
Reversión de NACOs. aCCP
FEIBA
En modelos murinos y de ratas reduce el sangrado de los anti-Xa
rivaroxabán y edoxabán.
In vitro corrige la generación de trombina tanto con los anti-Xa
como con dabigartrán.
En humanos sanos corrige las pruebas de laboratorio para
dabigatrán y para rivaroxabán.
No estudios clínicos.
Riesgo de trombosis (8 en 100.000, en hemofilia).
Reversión de NACOs. rFVIIa
En un modelo murino y en otro de ratas no redujo el sangrado
por rivaroxabán o dabigatrán. En otro modelo de ratas redujo el
tiempo de sangrado por dabigatrán, aunque no corrigío las
pruebas de laboratorio, excepto el TP.
Para rivaroxabán, corrige las pruebas de laboratorio en conejos
pero no disminuye el sangrado. En un modelo de primates redujo
parcialmente el tiempo de sangrado.
In vitro corrige la generación de trombina tanto en los anti-Xa
como en dabigatrán.
No estudios clínicos.
Riesgo de trombosis (RR 1.68).
Reversión de NACOs. Plasma Fresco Congelado
Reduce el volumen de hemorragia cerebral con dabigatrán, sin
modificar la mortalidad (modelo murino).
No estudios clínicos.
Casos clínicos reportados sin éxito.
Riesgos de sobrecarga de volumen y transfusionales.
Dabigatrán. Efecto de los CCP
Tiempo de ecarina
Eerenberg ES. Circulation.2011; 124: 1573-1579.
Ribaroxabán. Efecto de los CCP
Tiempo de protrombina
Eerenberg ES. Circulation.2011; 124: 1573-1579.
Reversión de Rivaroxabán. Modelo animal (conejo)
Godier A. Anesthesiology 2012; 116: 94-102.
Reversión de Dabigatran. Modelo animal (ratón)
Lambourne MD. J Thromb Haemost 2012; 10: 1830-1840.
Reversión de Dabigatrán. Modelo animal de ictus (ratón)
Zhou W. Stroke. 2011; 42: 3594-3599.
Reversión de NACOs. Generación de trombina
Dabigatrán
Rivaroxabán
Marlu R. Thromb Haemost 2012; 108: 217-224
Reversión de NACOs. Otras medidas
Carbón activado oral
Activo para dabigatrán.
Hemodiálisis
Posible con dabigatrán. Reducción del 60-80% en 2 horas.
Hemoperfusión con carbón activado
Posible con dabigatrán y teóricamente con rivaroxabán y apixabán.
DDAVP.
No datos
Ácido tranexámico.
No datos
Insuficiencia renal – Dabigatrán – Hemodiálisis
Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259-268
Dabigatrán – Hemodiálisis
Decrease in dabigatran levels during hemodialysis and rebound after treatment.
Chang DN. Am J Kidney Dis.2013; 61: 487-489.
NACOs reversión - Fibrinógeno – Factor XIII – Ácido tranexámico.
Clot Lysis Time
He S. Br J Haematol. 2013
Reversión de NACOs. Opciones
Thrombosis and Hemostasis Summit of North America
Kaatz S..Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1: S141-145.
Antidoto de dabigatrán (aDabi-Fab)
Humanized mice monoclonal against dabidatran. The antidote has an affinity for
dabigatran that is ~350 times stronger than its affinity for thrombin. The antidote does
not bind known thrombin substrates and has no activity in coagulation tests or platelet
aggregation.
Schiele F. Blood 2013 [Epub ahead of print]
Antidoto de anti-Xa (r-Antidote, PRT064445)
A recombinant protein catalytically inactive and lacking the membrane-binding gcarboxyglutamic acid domain of native fXa but retaining the ability of native fXa to bind
direct fXa inhibitors as well as low molecular weight heparin–activated antithrombin.
Lu G. Nat Med 2013; 19: 446-451.
Antidoto de anti-Xa (r-Antidote, PRT064445)
drug + vehicle
drug + r-Antidote
vehicle + vehicle
Sangrado por
laceración hepática en
conejos
Lu G. Nat Med 2013; 19: 446-451.
Reversión de NACOs. Conclusiones
Todavía no hay disponibles antídotos específicos.
El dabigatrán puede eliminarse por hemodiálisis.
El hemoderivado de elección para los anti-Xa son los CCP.
Para dabigatrán podría emplearse aCCP, rFVIIa o CCP.
El PFC solo tiene indicación para la coagulopatía dilucional asociada.
La corrección de los parámetros de laboratorio no parece predecir el
volumen de sangrado.