Transcript Dr Guillaume AUCHERES Praticien Hospitalier Département de Médecine d’Urgence – SAMU 45 – CHR Orléans  Maladie aiguë caractérisée par une contracture musculaire avec crises.

Dr Guillaume AUCHERES
Praticien Hospitalier
Département de Médecine d’Urgence – SAMU 45 – CHR Orléans

Maladie aiguë caractérisée par une contracture
musculaire avec crises paroxystiques

Agent causal : Clostridium tetani (bacille de
Nicolaïer). Bacille gram positif, anaérobie strict,
présent dans le sol (spores), déjections, tube digestif des
chevaux, bovidés, homme, dans les poussières et les
eaux

Pénètre dans l’organisme à la faveur de lésions:
Plaies, fractures ouvertes, ulcères, escarres,
brûlures, actes invasifs…

Pouvoir pathogène lié à une toxine :
Tétanospasmine, libérée par autolyse de la bactérie.
La bactérie reste au point de pénétration, pas de
diffusion systémique

Maladie non contagieuse

Maladie non immunisante

Maladie à déclaration obligatoire en France

Rare dans les pays développés grâce à la
vaccination

Fréquent dans les pays en voie de
développement (50% des cas = tétanos néonatal )
où il représente une des dix premières causes de
mortalité.
Tétanos dans le Monde
Evolution de l’incidence et la mortalité du tétanos 1960-2005
Nombre de cas de tétanos déclarés et taux d'incidence par âge et par sexe
France entière, période 1996-2005
Taux de létalité par tétanos selon l'âge, France entière, 1996-2005

En France

Personnes à risque : Personnes âgées (88% des
cas de Tétanos sont des patients âgés de 70 ans
ou plus)

Prédominance chez les femmes

Porte d’entrée : Plaie minime souillée par de la
terre ou produits végétaux

25% de séquelles - 24% de décès
Le tétanos est une maladie évitable dans l'immense
majorité des cas, et donc "inexcusable"

Législation et recommandations

Vaccination tétanique OBLIGATOIRE pour les enfants de
moins de 18 mois (Art. L 3111-2 de la loi du 24/11/1940)

Vaccination obligatoire chez les militaires (loi du 14/08/1936)

Obligation d’une dose de vaccin tous les 10 ans pour les
personnes qui, dans un établissement ou organisme public
ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité
professionnelle l’exposant à des risques de contamination
(Art. L 3111-4 du code de la santé)

Recommande un rappel à 6, 11-13, 16-18 ans puis tous les
10 ans

Schéma vaccinal

Vaccination des nourrissons et enfants

Primo-vaccination par 3 doses de vaccin à partir de 2 mois,
avec au minimum 1 mois d’intervalle entre les doses


Rappel 12 mois après la 3ème dose





M2-M3-M4
M16-M18
Rappel à 5-6 ans
Rappel à 11-13 ans
Rappel à 16-18 ans
A partir de 18 ans, rappel tous les 10 ans

Schéma vaccinal

Vaccinations des personnes de plus de 18 ans

Primo-vaccination par 2 doses à 1 mois d’intervalle

Rappel 6 mois à 1 an après la 2ème dose

Puis rappel tous les 10 ans

Modes d’administration, conservation
 Dose
: 0,5 ml
 Voie intra-musculaire
 Conservation entre +2°C et +8°C
 Ne pas congeler
AUCUNE CONTRE-INDICATION
Evaluation du risque tétanigène
Le niveau de risque tétanigène dépend de plusieurs facteurs :

Caractéristiques de la plaie

Délai de prise en charge ( > ou < à 6 h )

Statut vaccinal du patient

Appartenance à une population à risque
(Patient > 65 ans, Toxicomanes, Diabétiques, ID, Migrants, Artéritiques)
Une plaie présentant au moins un des critères suivants
doit être considérée comme à haut risque tétanigène)
Plaie avec choc septique
- Prise en charge > 6 heures
- Interventions chirurgicales digestives ou gynécologiques
- Plaie souillée et/ou sale et/ou nécrotique et/ou en contact
avec terre, sol, matières fécales quelle que soit la
profondeur ou la taille de la plaie
- Plaie chronique
- Plaie causée par des végétaux
- Plaie avec corps étrangers
- Plaie causée par animaux
- Plaie causée par aiguilles ou objets perforants
- Plaie causée par des activités extérieures ou de bricolage
- Plaie causée par un accident (VP, traumatismes, chute..)
- Gelure, Brûlure
-
Lésion à haut risque tétanigène
NON
Nettoyage, Désinfection
- VAT si dernier rappel > 10 ans (Adulte) ou > 5 ans (Enfants)
- Sensibilisation du patient au prochain rappel si patient à jour
-
Lésion à haut risque tétanigène
OUI
La vaccination est-t-elle à jour ?
Délai depuis le dernier rappel < 10 ans et/ou test sérologique positif if
OUI
NON
- Nettoyage, désinfection
- Nettoyage, désinfection
- VAT si dernier rappel > 5 ans
- Antibiothérapie si débridement incomplet
- Vaccination anti-tétanique
et/ou délai de PEC > 6h
- Antibiothérapie si débridement incomplet
et/ou délai de PEC > 6h
- Immunoglobulines Tétaniques 250 UI en IM
si poids < 80 kg et/ou délai < 24h
- Immunoglobulines Tétaniques 250 UI en IM
si poids > 80 kg et/ou délai > 24h
Tétanos Quick Stick
Coûts
- Tétanos Quick Stick ® : 5,37 €
- Injection de GammaTS (250 UI) : 28 €
- VAT : 1,70 €
Dr Guillaume AUCHERES
Praticien Hospitalier
Département de Médecine d’Urgence – SAMU 45 – CHR Orléans
Définitions
Électrisation : Ensemble des manifestations
physiopathologiques liées à l’action du courant électrique
sur le corps humain.
Électrocution : Décès par électrisation.
Intensité du courant
Intensité
Effets cliniques
1-2 mA
Seuil de perception
5 mA
Douleur
a/c 10 mA
Contractions musculaires cédant à la rupture de
contact
a/c 20 mA
Risque de tétanisation du diaphragme,
tétanisation cédant à la rupture du contact
Entre 30 et 50 mA
Possibilité de FV
a/c 2 A
Sidération des centres bulbaires responsable de
mort subite
AE à basse tension < 1000 Volts
(220 V domestique – 380 V domestique ou industriel)
Risque cardiovasculaire important et immédiat, brûlures tissulaires modérées
AE à haute tension >1000 Volts
( Hors portée de la population)
Brûlures tissulaires profondes et sévères (rhabdomyolyse)
Aspects cliniques

Lésions cardiovasculaires (1/3 des électrisés)





ACR
IDM +++
Troubles du rythme et/ou de la conduction
Lésions vasculaires (thrombose, hémorragie)
Lésions musculaires
Lésions électrothermiques (dégagement de chaleur sur le passage du
courant)
 Lésions électriques vraies (action du courant sur les membranes
cellulaires)
> Œdème lésionnel, sd de loges, nécrose cellulaire

Aspects cliniques

Lésions neurologiques
PCI : 21 à 67% des cas
 Prolongation du coma
 Paresthésies, hypoesthésies, parésies, paralysies
 Encéphalopathie anoxique post-ACR
 Oedèmes cérébraux
 Hématomes intra-cérébraux
 Démyélinisation, atteinte cordonale

Aspects cliniques

Brûlures cutanées
Brûlures électriques vraies (point d’entrée et de sortie
essentiellement)
 Brûlures par arc électrique (brûlures cutanées
profondes)
 Brûlures par flash électrique (brûlures thermiques
cutanées)

Aspects cliniques





Lésions rénales (3 à 15% des électrisés)
Lésions respiratoires
Lésions digestives
Lésions oculaires (cataracte à distance ++)
Lésions fœtus +++ > hospitalisation syst
Conséquences immédiates de
l’accident d’électrisation
4 tableaux cliniques
1. La secousse musculaire simple
2. Une tétanisation musculaire sans PC
3. Une PC transitoire
4. Un ACR avec EMA
Éléments de gravité

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





AE à haute tension
Arrêt cardio-respiratoire
Détresse ou troubles respiratoires
Perte de connaissance initiale, Troubles de la conscience,
Convulsions, Coma
Déficits neurologiques
Chute lors de l’accident, Suspicion de fracture ou luxation des
membres ou du rachis
Tétanisation des mains sur le conducteur
Présence d’une ou plusieurs brûlures étendues
Peau et/ou vêtements mouillés lors de l’accident
Trajet du courant traversant la région précordiale
Femme enceinte
Accident d’électrisation
SAMU – Centre 15
AE basse tension (<1000 V)
Patient asymptomatique
et absence de facteurs
de gravité
Patient asymptomatique
et présence de facteurs
de gravité
AE haute tension (>1000 V)
Patient symptomatique
avec ou sans facteurs
de gravité
SMUR
+
VSAV (DSA)
Médecin traitant + ECG ou
transport sur SAU (VSAV – DSA)
Ex Clinique normal
ECG normal
LSP ou
retour à
domicile
Ex clinique
anormal
ou ECG+
Ex clinique anormal
et/ou ECG anormal
USIB
USIC
Réanimation
Prise en charge SAU
- Surveillance scopée
- Ex. clinique complet
- Recherche soigneuse des
points d’entrée et de sortie
- Palpation des pouls
périphériques
- Rechercher fracture et/ou
luxation
- ECG
- Prélever : CPK, Troponine,
Iono, Créat
- Vérifier VAT
Ex Clinique normal
ECG
normal
Ex clinique anormal
et/ou
Lésions cutanées
et/ou
ECG anormal
SAU
Prise en charge HTCD
FACTEURS DE GRAVITE
- AE à haute tension
- Arrêt cardio-respiratoire
- Perte de connaissance initiale, troubles de la conscience, convulsions, COMA
- Détresse ou troubles respiratoires
- Déficits neurologiques
- Chute lors de l’accident, suspicion fracture ou luxation membres ou rachis
- Tétanisation des mains sur le conducteur
- Présence d’une ou de plusieurs brûlures étendues
- Peau et/ou vêtements mouillés lors de l’accident
- Trajet du courant traversant la région précordiale
- Femme enceinte
- Surveillance scopée
- ECG répétés
- Hydratation correcte
- Contrôle enzymatique si besoin
-Surveillance couleur et qté des
urines
Hospitalisation HTCD
au moins 12 h
(au mieux 24h)
USIB
USIC
Réanimation
Tout patient victime d’un coup d’arc oculaire ou d’une brûlure électrique avec
localisation céphalique ou cervicale doit bénéficier d’ examens ophtalmologiques
réguliers cpte tenu de la possibilité de séquelles tardives (cataracte)
AE à haute tension et/ou chute lors de l’accident = RX Rachis cervical ++