Transcript les brûlures

Répartition selon l’âge
0-5
5-15
15-25
25-45
45-65
65-85
travail
Circonstances
Domicile
Travail
École
Causes de brûlures
70%
20%
1%
Brûlures du nourrisson
70% cuisine
10% salle de bain
Flamme
Liquide chaud
Contact
Électricité
Chimique
25%
50%
10%
5%
5%
• PRIMAIRE
• SECONDAIRE
– Flamme : stopper,
tomber, rouler
– Liquide :
refroidissement
immédiat
• TERTIAIRE
– Centre des brûlés
Trauma local
AGENT CAUSAL
THERMIQUE
CHIMIQUE
ELECTRIQUE
Trauma général
FACTEURS AGGRAVANTS
Age
Traumatisme associé
Tare préexistante
THERMIQUE
90%
contact
solide
liquide
flamme
hydrocarbures enflammés
explosion de gaz, vapeur
d’essence
rayonnement
solaire
X, nucléaires
CHIMIQUE
acide : nécrose de coagulation
base : nécrose de liquéfaction
ELECTRIQUE
tjrs profonde
• Absorption chaleur >
dissipation
– Température critique
44°C
– 44-51°C : +1° => x2
lésions
– 60°C et + : coagulation
des protéines
• Température cutanée
longtemps élevée
• Rôles de la peau
– Barrière contre
évaporation eau
– Homéostasie thermique
– Anti-infectieux
– Protection mécanique
– Métabolisme
– Relationnel : vision,
tactile
I
IIs
IIp
III
escarre
Clinique
Coup de soleil
phlyctène
Coloration
érythème
érythème
phlyctène tardive,
inconstante
Rouge, brun,
suintant
Douleur
+++
+++
+++
Blanche, cartonnée,
rouge (hémolyse);
noire
non
Scarification
inutile
inutile
oui
non
Follicules
inutile
inutile
oui
non
Évolution
Desquamation
Guéri en 5j
Séquelles
NON
Desquamation
lente
Guéri en 10j
Cicatrisation possible
+/-Dyschromie transitoire
AGGRAVATION
NON
OUI
Pas de cicatrisation
OUI
Pas premier degré
Règle des neufs de Wallace
adulte
Paume = 1%SC
enfant
Autres tables
Gravité particulière au niveau :
Des zones de grande mobilité
De la face (atteinte péri-orificielle, inhalation)
OGE
Age physiologique
tares
Les atteintes au niveau des zones fonctionnelles
compression
Plasmorragie
vx
Œdème
Dim P. oncotique
Dim Rce mécanique
Lésions endothéliales
Aug osmolarité
Liaison Na+ collagène
Eau
Na+
protéines
interstitium
2 phases de plasmorragie
immédiate, transitoire, de qq. minutes, histamino-dépendante
tardive, longue, de plusieurs heures
48 premières heures = phase d’hypométabolisme
CHOC HYPOVOLEMIQUE
•Restauration de la perméabilité vasculaire, de la résorption lymphatique
•Persistance des pertes liées à l’altération cutanée
PHASE D HYPERMETABOLISME (auto-cannibalisme)
Eau
Perméabilité vasculaire
Na+
protéines
lymphatiques
Capacités d’échange thermique oro et nasopharynx +++
brûlures thermiques rares sous CV
brûlures chimiques +++ : produits toxiques véhiculés par la fumée
toxicité systémique : CO, cyanure d’hydrogène
toxicité locale : cf. tableau
Brûlures des voies respiratoires sous les cordes vocales :
Chimique : produits toxiques véhiculés par la fumée.
toxicité systémique (+++) : CO (formation de carboxyhémoglobine) et le
cyanure d’hydrogène (inhibition du métabolisme cellulaire).
mécanique : rare (capacité d’échange thermique +++ du naso et oropharynx). Ex :
inhalation de vapeurs brûlantes ou de particules incandescentes.
action mécanique à 4 niveaux :
niveau
Lésion
conséquences
Larynx
Œdème, ulcération
Dyspnée aigüe
Trachée
Bronches
Œdème-hémorragies
Ulcérations-nécrose
Bronchospasme
Obstructions
Ateléctasies
Infection
Alvéoles
Atteinte de l’épithélium Alvéolaire
Atteinte de l’endothélium
Alvéolaire
Œdème lésionnel
-« Une bonne diurèse est presque historiquement le témoin essentiel
d’une bonne réanimation du brûlé ».
-rein de choc lors d’un choc hypovolémique.
- nécroses tubulaires aiguës par précipitation dans la lumière du tubule
de l’hémoglobine et myoglobines (+++) (hémoglobinurie,
myoglobinurie). (compressions musculaires lors de brûlures
circonférentielles profondes des membres). (élévation rapide de la
créatinémie et de la kaliémie (+++)).
Description de l’ulcère de stress (Curling).
- érosion ou ulcérations
- iléus
- translocation bactérienne (passages de bactéries ou d’endotoxines à
travers la muqueuse digestive fragilisée).
- hémolyse parfois (exposition prolongée à la chaleur)
- élévation des GB (indépendamment de l’infection)
- hypercoagulabilité précoce des brûlures de petite ou moyenne
importance (inflammation)
- hypocoagulabilité des brûlures de grande importance
(consommation des facterurs de coagulation en zones brûlées).
La brûlure est probablement la pathologie qui augmente le plus et le
plus longtemps les dépenses énergétiques. (X2 la consommation
d’oxygène pour SCB = 50% SC).
-déperdition calorique (évaporation). Diminué par élévation de la
température ambiante et pansements fermés.
-fièvre (élévation du point de régulation thermique). Température
basale du brûlé : 38 – 38,5C°.
- hormones de stress.
Dépression immunitaire complexe est multifactorielle.
Rôle de plusieurs molécules :
-« burn toxin » (lipoprotéine existant à l’état normal dans la peau non
toxique à l’état de monomère, mais qui le deviendrait en se trimérisant
sous l’action de la chaleur.
-« sérum active peptide » (serait issue de molécules de collagène
cutané qui sous l’action du traumatisme aurait acquis des propriétés
immunodépressives.
-PGE2
- cortisol (élévation de la cortisolémie lors des situations de stress)
Facteurs exogènes
Facteurs endogènes
air
eau
Immunité locale diminuée
Tissulaire
Cellulaire
- nécrose
- oxygénation
- pH
- phagocytose
- bactéricidie
locale
mains
Translocation
bactérienne
intestinale
PEAU
Sang
INFECTION
Syndrome infectieux
Zones contaminantes
- bouche
- nez
- oreille
- anus
- vagin
Zones contaminées
- peau
- sang
- cathéter
- poumons
- urines
Recherche de germes
qualitatif
Gram+
Staph doré
Staph épid
Strepto D
GramPseudomonas
enterobacteries
acinétobacter
Diagnostic
A
quantitatif
Peau Urines
>105 G/g >105 G/g
Septicémie
1er DEGRE
Cicatrisation spontanée par épidermisation en moins de 4j.
Douleur peut être remplacée par prurit intense.
2ème DEGRE SUPERFICIEL
Cicatrisation spontanée en moins de 10j.
Possibilité de fièvre sans infection locale (libération de substances
pyrogènes).
2ème DEGRE PROFOND
Appelées brûlures intermédiaires car possibilité
d’approfondissement (passage de la zone d’ischémie en zone de
nécrose).
Cicatrisation spontanée lente : cas le plus fréquent. Suppose
une absence d’aggravation des lésions (maintien de la
perfusion locale +++) mais risque de cicatrices
hypertrophiques +++.
Conversion en brûlure du 3ème degré.
3ème DEGRE
Evolution selon les 3 phases classiques de la cicatrisation :
détersion (séparation entre le mort et le vif)
bourgeonnement (apparition du tissu de granulation)
épidermisation :
- possible à partir de la périphérie dans les brûlures de petite
dimension
- impossible à partir du sous sol (destruction de la couche
basale même au niveau des annexes pilo-sébacées). Indication
de greffe de peau.
CONSTITUTION DE SEQUELLES
séquelles par prolifération mésenchymateuse :
absence de contrainte : hypertrophie dominante.
présence de contrainte : rétraction dominante.
séquelles par destruction tissulaire :
brûlures électriques +++.
Ischémie distale, syndrome des loges négligé, amputation...
ne pas déshabiller complètement le brûlé
ne pas utiliser de topiques colorés (éosine, mercurochrome)
Envelopper le brûlé dans un tissu propre
Refroidir les brûlures +++.
Le refroidissement des brûlures :
efficace jusqu’à 1 (voire 3) heures après l’accident.
le plus tôt possible
prolongé (>5 min)
8<Teau<25°C.
Établir le diagnostic de gravité :
Interrogatoire :
conditions de l’accident (blast, lésions respiratoires, CO…)
le patient (age physiologique, tares)
examen clinique :
les brûlures (mécanisme, siège, étendue, profondeur). Attention
aux lésions profondes circonférentielles au niveau des
membres.
conscience
température (+++)
hémodynamique
respiration.
Conditionnement.
Distinguer petit et grand brûlé.
Traitement possible en externe :
SCB<10%SC
Pas de 3ème degré
Pas de lésion circonférentielle des membres
Pas de problème fonctionnel majeur (pas de perte
d’autonomie)
Peut se déplacer facilement et venir sans problème
régulièrement en consultation
N’a pas été victime de brûlure en milieu clos (pas de risque de
problème pulmonaire secondaire)
Pas de décompensation de tare
Conditions de vie et hygiène satisfaisantes
1er degré
pommade hydratante, antalgique
2ème degré superficiel
excision des phlyctènes
pansement corticotulle ou tulle gras
2ème degré profond
détersion enzymatique (Elase…)
+ topiques antiseptiques
SCB 2ème degré superf.<20%SC ou lésions profondes < 10%
SCB
Pas de problème respiratoire ou hémodynamique majeur
Pas d’atteinte grave des mains, de la face, du périnée
Autonomie limitée
Soins de désinfection :
excision des phlyctènes
tulle gras enduit d’antiseptique.
hospitalisé en centre spécialisé.+++
Les brûlres graves impliquent au moins un des facteurs
suivants :
SCB 2ème degré > 20% SC
SCB 3ème degré > 10%
Toutes les lésions electriques à haut voltage
Atteinte respiratoire
Brûlres graves des mains, de la face, des pieds, du périnée
Brûlures associées à un polytraumatisme ou à une fracture
Tares
Mise en condition prioritaire +++
liberté des voies respiratoires
contrôle de l’hémodynamique
traitement efficace de la douleur
prévention de l’hypothermie
traitement chirurgical et soins :
nettoyage et désinfection
incisions de décharge +++
PRISE EN CHARGE SPECIALISEE
SEQUELLES
retour de flammes
d'un barbecue
le stérilisateur de
biberons s'est
renversé
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CONSEILS AUX PARENTS
Tourner le manche des casseroles vers le fond de la cuisinière.
Empêcher l'accès à la porte du four brûlante .
Lorsque brûle un feu dans la cheminée, protéger celle-ci par une plaque qui
n'emmagasine pas la chaleur.
Ne pas manger ni boire des boissons chaudes avec un enfant sur les genoux.
Vérifier systématiquement la température du bain en y plongeant le coude ou
avec un thermomètre avant d'y installer l'enfant.
Vérifier la température du lait du biberon en versant quelques gouttes sur le
dos de la main, surtout s'il a été chauffé au micro-ondes.
Ne pas utiliser de fer à repasser à proximité d'un enfant.
Ne jamais laisser de rallonge électrique branchée.
Ne jamais verser d'alcool à brûler ou d'essence sur un barbecue.
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NE PAS AGGRAVER LES LÉSIONS
Le pharmacien doit sensibiliser les jeunes parents à certaines erreurs qui
risquent d'aggraver les conséquences des brûlures. Ainsi, il est fortement
déconseillé d'appliquer :
• un glaçon : cela aggrave les lésions ;
• un antiseptique (alcool ou eau oxygénée) : il risque d'endommager les tissus
sous-jacents ;
• des produits colorés (mercurochrome, éosine): ils rendent impossible le
diagnostic de profondeur ;
• les remèdes «maison» (beurre, huile, pomme de terre, blanc d'œuf, yaourt,
dentifrice...): inutiles, ils peuvent de plus provoquer des infections.