Transcript Antibioprophylaxie des plaies par morsure

PLAIES MORSURES
ENVENIMATIONS
PLAN
Antibioprophylaxie des plaies et morsures
Tétanos
Rage
Envenimation vipérine
ANTIBIOPROPHYLAXIQUE DES PLAIES
(morsures exclues)
Prophylaxie = Absence de signe
infectieux
-
plaie nette, vue avant 6 h, avec un parage satisfaisant :
pas d’antibiotique
-
plaie contuse, souillée, nécrotique, profonde, parage non satisfaisant
Antibioprophylaxie (7 jours)
pénicilline M / Augmentin ®
DALACINE ® ou PYOSTACINE ® si allergie
source : Antibiogarde 2004
Antibioprophylaxie des plaies par morsure
Vue avant la
24ème heure
Micro-organisme
Choix
préférentiel
Autre choix
possible
Durée
Aucun
Abstention
Amoxicilline
7 jours
Aucun
Abstention
Amoxicilline
7 jours
Augmentin®
Pyostacine®
10-15 jours
Vue après la
24ème heure
Parage satisfaisant
Plaie contuse ou
Anaérobies
parage non Strepto  staphylo
satisfaisant
Antibiogarde 2004
Vue avant la
24ème heure
Micro-organisme
Choix
préférentiel
Autre choix
possible
Durée
Aucun
Abstention
Amoxicilline
7 jours
Aucun
Abstention
Amoxicilline
7 jours
Augmentin®
Pyostacine®
10-15 jours
Vue après la
24ème heure
Parage satisfaisant
Plaie contuse ou
Anaérobies
parage non Strepto  staphylo
satisfaisant
Préférer l’amoxicilline à l’abstention si
-plaie non superficielle (lacération, plaie punctiforme)
-Main, poignet, région génitale
-Immunodépression (diabète…)
PLAIES INFECTEES
Faire un prélèvement bactériologique
Bactérie
Staph aureus
Strepto pyogenes
Pasteurella
Situation
toutes situations
Clinique
non spécifique
Antibiothérapie
AUGMENTIN®
morsure chat/chien
piqûre végétale
infection précoce
( < 24 heures )
doxycycline
ou AUGMENTIN
LE TETANOS
• Chiffres en France sur la période 20002001
– 55 cas déclarés
– 11 décès (20 %)
• 10 000 000 Français non immunisés • Plaie aigue, plaie chronique
• Coût
– 250 UI de Gammatétanos* (Ig spécifiques) : 35.84 €
– 1 dose vaccinale anti-tétanique : 2.68 €
VACCINATION ANTI-TETANIQUE
Situation vaccinale
Risque modéré
Risque important
< 5 ans
rien
rien
entre 5 & 10 ans
rien
rappel
> 10 ans
rappel
rappel
+ 250 UI Ig
rappel
rappel
+ 250 UI Ig
vaccin
+ 250 UI Ig
vaccin
+ 500 UI Ig
Vaccination complète et certaine
dernier rappel
Vaccination incomplète
Vaccination absente ou douteuse
Plaies à risque important de tétanos
- plaie « étendue »
- plaie souillée par un corps étranger
- plaie vue tardivement (> 24 h)
- brûlure
- gangrène/nécrose
- avortement septique
- gelure
-
morsure
Source : BEH 1993
MODALITES
DE LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE
CHEZ L’ADULTE
Deux injections à 1 mois d’intervalle
Puis rappel à 1 an
Puis rappel tous les 10 ans
UTILISATION DU TETANOS QUICK STICK®
(SAU, CHU DE NANTES)
Indications :
-statut vaccinal incertain
-Ou dernier vaccin > 10 ans
1ère étape : chercher un facteur de risque de tétanos
-la plaie est une morsure
-ou la plaie est une brûlure
-ou la plaie est chronique
-ou la plaie a été en contact avec le sol ou la terre
-ou la plaie a plus de 6 heures
Indications :
-statut vaccinal incertain
-Ou dernier vaccin > 10 ans
si vaccin entre 5 et 10 ans et un FDR, rappel vaccinal
Si présence d’au moins un facteur de risque de tétanos : TQS
TQS® positif : pas de vaccin au SAU (mise à jour du vaccin si
nécessaire)
TQS® négatif : vaccin + immunoglobulines
vaccin seul si le seul FDR est « plaie chronique »
Si pas de FDR de tétanos,
-pas de TQS
-mise à jour du vaccin (médecin traitant)
3ème étape
si TQS® positif : pas de vaccin au SAU
 si TQS® négatif : vaccin + immunoglobulines
vaccin seul si le seul facteur de risque de
tétanos est « plaie chronique »
RAGE AUTOCHTONE
Rage canine : éradiquée en France depuis 1941
Rage vulpine en France : 1968-1998 Renard
Contaminées par le renard :
animaux de compagnies (chiens, chats)
herbivores domestiques et sauvages
fouines, putois, furets
Derniers cas animaux en France : 1998
RAGE DES CHAUVE-SOURIS
en France depuis 1989 (virus EBL1)
une vingtaine de chauve-souris en France depuis
1989
Risque pour l ’homme
- morsure par une chauve-souris : zoo, spéléologie
- transmission via les carnivores sauvages ou
domestiques ?
QUI ADRESSER AU CENTRE DE VACCINATION
ANTI-RABIQUE ?
Centres de vaccination anti-rabique :
uniquement les CHU pour la région Ouest
• CHU de Nantes : 02 40 08 30 77 (Pr Raffi)
• 150 à 200 vaccinations par an
• Ne pas adresser les patients mordus par un
animal vacciné contre la rage
• Observation vétérinaire (sans vaccination) si
l’animal est vivant et sain
• La vaccination (  immunoglobuline ) sera
commencée si – l’animal est inconnu
– ou mort
– ou suspect au premier examen vétérinaire
ENVENIMATION VIPERINE
1000 morsures par an en France
100 hospitalisations
3 à 4 décès par an en France
CLINIQUE
Pas de douleur = pas d’envenimation
( 1 morsure sur 2 en France métropolitaine )
En cas d’envenimation :
• douleur intense
• oedème (en quelques minutes)
• oedème extensif (membre voire tronc) :
dans les 24 premières heures
Classification des envenimations
vipérines
GRADE
0
OEDEME
Non
SIGNES GENERAUX
Non
I
local
Non
II
régional (membre)
modérés
hypotension modérée
vomissements
douleurs abdominales
diarrhée
III
extensif (tronc)
sévères
hypotension prolongée/choc
réaction anaphylactoïde
saignements
Complications
• état de choc
• réaction anaphylactique
urticaire, oedème de Quincke
choc anaphylactique
bronchospasme
• rhabdomyolyse, OAP lésionnel, OAP par surcharge
• complications plutôt rares insuffisance rénale, hémolyse, CIVD
Prise en charge
Phase pré-hospitalière







rassurer le patient
désinfecter la plaie
immobiliser le membre, repos
pas de garrot
pas d’incision ni d’aspiration
application locale de glace ?
adrénaline en cas de réaction
anaphylactique
Hospitaliser toute morsure de vipère
pour surveillance
Prise en charge d’une plaie par morsure
antibioprophylaxie systématique ???
tétanos
Surveillance clinique
oedème, nécroses cutanées
hémodynamique, fonction respiratoire
Orientation
 grade 0 (pas d’envenimation) :
6 heures de surveillance
 grade I : surveillance 24 h ( UHCD )
 grade II ou III: hospitalisation en réanimation
Surveillance biologique
initiale :
Numération + plaquettes,
TP TCA fibrinogène,
créatinine, bandelette urinaire
secondaire :
à adapter à l’évolution clinique
VIPERFAV®
Fragment F(ab’)2 d’Ig équines anti-venimeuses de
Vipères européennes
(Vipera aspis, Vipera berus, Vipera ammodytes)
Tolérance
Pas de réaction anaphylactique ou de maladie
sérique décrite à ce jour
Mode d’action : fixation des antigènes venimeux
VIPERFAV®
Indications :
 envenimations de grade II ou III :
oedème du membre ou tronc
et/ou signes généraux
 morsure faciale, en cas d’envenimation ?
Administration
en milieu hospitalier uniquement
par voie IV
4 mL sur 1 h dans 100 mL de NaCl
à répéter éventuellement 4 h après