Transcript Plaies abdominales balistiques: Spécificités

PLAIES ABDOMINALES
Définitions
• Plaie abdominale:
– plaie entre le diaphragme, organe mobile, et
le pelvis
– Communication traumatique de la cavité
péritonéale avec l’extérieur par l’intermédiaire
d’un agent vulnérant
• plaie par arme blanche
• Plaie par arme à feu=plaie balistique
• Avec l’augmentation de la violence urbaine, et notamment
•
•
•
dans les grandes villes , on observe une augmentation des
plaies pénétrantes.
L’abdomen et le thorax font partie des régions les plus
souvent touchées.
Jusqu’à présent, les plaies de l’abdomen justifiaient
classiquement d’une laparotomie systématique.
Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en
fonction de l’agent vulnérant, de la précision des examens
d’imagerie s’ils écartent l’urgence de la chirurgie, avec une
surveillance en milieu chirurgical.
INTERET DE L’ EXAMEN
CLINIQUE
• INTERET:
– Pour objectiver une plaie intra-abdominale
– Pour sélectionner les patients qui nécessitent une
laparotomie d’emblee et donc limiter les laparotomies non
therapeutiques
Selection des malades non chirurgicaux
examen physique répété
stabilite hemodynamique/TDM abdo et thorax
• Mais quel que soit l’arme ou le projectile la
gravite des lesions penetrantes est liée à
l’atteinte d’organes essentiels mettant en
jeu le pronostic vital
• Le choc hypovolemique=risque vital
• Plaies septiques
• Toute plaie penetrante doit etre prise en
charge par une equipe multidisciplinaire
LES
PLAIES
BALISTIQUES
Circonstances
• En temps de paix:
– Accident de chasse
– Engins explosifs:
• Explosion civile
• Attentat
– Meurtres, autolyse…
• En temps de guerre
Épidémiologie
• Prédominance masculine
• Atteintes pluriviscérales:
– 60 % des cas
– 1.5 à 1.8 organes par
patient
• Associations régionales
– Thoraco-abdo: 13 à 30 %
– Lombo-abdo:18%
– Abdomino-pelvifessière:14%
– Cervico-thoraco-abdo
– Vertebro-abdo
– Périnéo-abdo…
Les différents projectiles
• Engins explosifs: éclats
• Armes individuelles de poing et d’épaule
• Projectiles secondaires:
– Tout ce qui peut être projeté par le souffle de
l’explosion
– Tout ce qui peut être déplacé par l’éclat ou la
balle (ex: fragment osseux)
Les éclats
• N’importe quels taille,poids, vitesse.
• Trajet aléatoire
• Instable
• Rapidement freiné par l’air
• Notion de polycriblage
– Multiple petits éclats
de moins de 0.5g
– Risque septique +++
• Patient le plus souvent
polyagressé grave:
– Brûlure thermique
– Brûlure chimique
– Effet blast
Plaies abdominales
balistiques: Spécificités
Guylène Gadsaud
Service de Chirurgie Viscérale
CHU BREST
Introduction
Les balles
• Constituant d’une
•
•
•
•
cartouche
Définit par son calibre,
sa vitesse initiale, son
poids, sa structure
interne,sa composition
Direction précise
Comportement régulier
et reproductible
Certaines sont instables:
cylindro-ogival
• Mécanismes
lésionnels en milieu
homogène
–
–
–
–
Neck
fragmentation
Champignonnage
Cavité permanente,
cavité temporaire
– Effet calorique: peu
important
Spécificités
• Il existe xres lesions intra peritoneales
• Le probleme est donc therapeutique
multiplicite lesionnelle
gravites des lesions
hierarchie des trts
• Laparotomie blanches exceptionnelles
• Orifice d’entrée (OE)
• Orifice de sortie (OS)
• Plaie borgne
Paroi abdominale
• Eviscération complète
• Problème de
•
•
fermeture si perte de
substance importante
Suppuration
secondaire
Nécessité d’un parage
Organes pleins
• Supporte mal une cavitation temporaire
• Gravité ═ hémorragie
• Le foie:
– Fréquent car volumineux
– Fissure → éclatement
– Hémorragie, nécrose, bile
• La rate: souvent éclatée
• Le pancréas:
– Difficulté d’accès
– Hémorragie, liquide pancréatique
Organes creux
• Élasticité fonction de la réplétion:
– Très élastique si vide: simples perforations
– Si pleins: éclatement
• Gravité:
– Infection: contamination intra péritonéale →
péritonite septique
– hémorragie
• L’estomac:
– Vide: transfixié
– Plein: éclaté
• Duodénum
– rétro-péritonéal
– Cadre duodéno-pancréatique
• L’intestin grêle:
– Topographie unique ou
multiple: inspection de
tout le grêle
– Topographie aléatoire
– Mésentère:
• Hémorragie
• ischémie
• Le colon:
–
–
–
–
–
Contenu hyper septique
Parois fragiles
Mal vascularisé
Portions accolées
Gravité+++
• Le rectum:
– Intra péritonéal: idem colon
– Sous péritonéal: gravité +++
• Parfois méconnue
• Espace celluleux sous péritonéal
• Association plexus veineux, os
Les vaisseaux
• Plaie directe: risque hémorragique
• Peu de contusion artérielle dans
l’abdomen
Retro-péritoine
• Rein: supporte mal la cavitation
temporaire
• Uretère: moins souvent touché
• Gros vaisseaux: hématome rétro
péritonéal pulsatile
Le thorax
• La paroi thoracique
• La plèvre et le
poumon:
– Hémopneumothorax
– Le poumon supporte
bien la cavitation
• Le médiastin, le cœur
• Le diaphragme++
Le périnée
• Risque septique +++
• Rectum
• Vessie
• Urètre
• Cadre osseux
Les associations lésionnelles
• Syndrome de l’hypochondre gauche:
– Rein gauche
– Rate
– Angle gauche du colon
– Queue du pancréas
– Grande courbure de l’estomac
• Peu de syndrome de l’hypochondre droit
PLAIES PAR ARMES BLANCHES
• Elles sont lieés au trajet de l’agent
vulnerant
• Existe-t-il une lesion intraperitoneale?
• Quels sont les moyens diagnostics
 clinique
 radiologique
 chirurgicaux(laparotomie
exploratrice,coelioscopie)
• La laparotomie exploratrice:
 n’est plus systematique
 utile si impossibilite de surveillance
clinique
• La coelioscopie
 exploration difficile

probleme de faux +
Conduite à tenir
Importance de la prise en charge
pré hospitalière
• Ramassage
• Pose de VVP
• Remplissage
• Maintien de la température
• Antalgiques
• Antibiothérapie
• diurese
L’EXAMEN CLINIQUE
• Constantes, état hémodynamique, signes
de choc, surveillance de la diurèse
• Circonstances de la blessure
• OE/OS
• Caractère pénétrant?
• Distension abdominale, matité, défense
• Exteriorisation du contenu abdominal,de
liquide digestif,urines,hemorragie
L’EXAMEN RADIOLOGIQUE
 permet d’eviter des gestes chirurgicaux
non therapeutique
 aide à surveiller les
patients=surveillance armeé
 depiste les lesions abd precocement
Examens complémentaires
• RP
• Echographie « FAST »
• ASP
• TDM
• Fast echographie ou echographie
epanchements
precise les lesions
• Body scan
confirme l’epanchement
precise mieux les lesions
• Autres(artériographie,opacification
digestives)
CONDUITE
THERAPEUTIQUE
Prise en charge chirurgicale
• Indication:
– dogme de l’exploration chirurgicale de toute
plaie de l’abdomen remis en cause
– Laparotomie blanche: 10%
– Place de la coelioscopie?
– Mais laparotomie reste d’indication large
• DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme blanche
• LAPAROTOMIE D’ EMBLEE?
– De moins en moins…
– Sauf indication évidente:
• Choc hémorragique
• Péritonite
• Éviscération
• Écoulement digestif ou urinaire
• Arme blanche in situ
• Coup de feu avec penetration evidente
– Pour les traumatismes abdominaux sévères
– Attitude codifiée
• Hémostase
• Gestes les plus simples et les plus rapides
– Reprise chirurgicale
• Traitement des lésions des viscères pleins
– Foie:
• Hémostase avant biliostase
• Clampage selon Pringle
• « Packing »
• Résection de régularisation
• Drainage au contact des fuites biliaires
– Rate : splénectomie
d’hémostase
– Pancréas:
• Plaie simple: suture +
drainage large
• Plaie complexe: exérèse
+drainage
• Traitement des
lésions des viscères
creux
– Estomac:
• Parage +suture
• Rarement gastrectomie
– Duodénum
• suture
• Anse en Y
• Exclusion
• DPC
– Grêle
• Parage Suture
• Résection anastomose
• Iléostomie: rare
• Colon, rectum:
– Colon droit:
• Parage+ suture
• Colectomie droite +
anastomose iléo colique
• Extériorisation
• Double stomie
– Colon gauche:
• Extériorisation
• Hartmann
– Rectum
• Suture si possible sinon
drainage
• Toujours colostomie
• Traitement des
lésions pariétales:
– Parage large et
économe
– Fermeture chaque fois
que possible
– Bogota bag
– VAC
Aspect médico-légal
• Important
• Souvent oublié
• Photos++
• Description détaillée
• Compte rendu operatoire (++)
CONCLUSION
• « la gravité de la blessure dépend plus du
type d’organe touché, que du type de
projectile ou de l’agent vulnerant
• Des progres dans la prise en charge
– Réanimation
– Délais de prise en charge
– Prise en charge multidisciplinaire
– Standardisation des techniques chirurgicales