Traumatismes artériels des membres

Dr. Amine HADJ KACEM

Service de chirurgie thoracique et cardio vasculaire

Introduction:

   Parmi les traumatismes vasculaires, ceux des membres sont les plus prédominants (90%) Les circonstances étiologiques se sont modifiées ces dernières années en temps de paix (accidents de la voie publique, traumatismes iatrogènes…) Traumatismes vasculaires dans un contexte lésionnel multiple (difficultés diagnostiques et hiérarchisation de la prise en charge)

Circonstances étiologiques

 Pratique militaire: balistique, guerres…

 Pratique civile:  Accidents de la voie publique (traumatismes ostéovasculaires)  Objets tranchants, pointus…  Iatrogènes

Mécanismes lésionnels

 Traumatismes pénétrants mécanisme direct Section partielle ou complète de l’artère ou de la veine  Traumatismes fermés Mécanisme indirect étirement, compression souvent secondaire à un traumatisme ostéoarticulaire de voisinage

Etude anatomique

 Plaies artérielles franches    3 tuniques: intima, média, adventice Circonférentielle rétraction hémostase Latérale hématome faux anévrisme  Plaies artérielles contuses    Étirement, dilacération, cavitation Limitées étendues

Plaies artérielles franches

Plaie artérielle franche avec section complète Et rétraction des extrémités artérielles Obstruction de la lumière et hémostase temporaire

Plaies artérielles franches

Plaie artérielle latérale sans perte de substance Plaie béante Hématome pulsatile Faux anévrysme

Plaies artérielles franches

Plaie artérielle iatrogène par ponction artérielle

Plaies artérielles franches: plaie artérielle transfixiante Plaie artérielle transfixiante:

Constitution d’une fistule artério-veineuse

Plaies artérielles franches Plaie artérielle transfixiante:

Plaie iatrogène par cathétérisme artériel

Plaies artérielles contuses:

1.

Média 2. Thrombus 3. Adventice 4. Intima Contusion artérielle par étirement

Contusion artérielle par étirement

Contusion de l’artère fémorale commune par étirement: rupture sous adventitielle de l’intima et de la média

Conséquences physiopathologiques

 Hémorragie extériorisée ou non:   Hématome: rarement pulsatile. Peut être compressif.

Hémorragie externe: jet pulsatile  Ischémie (sujets jeunes, circulation collatérale )

Topographie des lésions vasculaires

 Sites préférentiels: Membres inférieurs plus que les membres supérieurs  Territoires dangereux: médiocrité du réseau anastomotique (artère fémorale commune, artère poplitée, artère humérale haute)

Topographie des lésions:

Membres supérieurs 30%: Artère humérale Membres inférieurs 60%: Artère fémorale superficielle et artère poplitée

Territoires artériels dangereux:

Art. humérale haute Art. fémorale commune Art. poplitée

diagnostic

 Examen clinique+reconstitution de l’histoire du traumatisme  Examen vasculaire de tout membre traumatisé  Surveillance de l’évolution des pouls!!!

 Signes cliniques:  Plus ou moins évidents  Signe hémorragiques  Ischémie plus ou moins complète  Place des examens complémentaires    Doppler continu: dépistage Echo Doppler pulsé avec couleur: oui mais opérateur dépendant Artériographie préopératoire+++  Angioscanner, angio-IRM

ARTERIOGRAPHIE

Occlusion Faux anévrisme Fistule artério-veineuse Spasme Image d’addition

Artériographie: image d’arrêt au niveau de l’artère poplitée

Artériographie: faux anévrisme

Facteurs de gravité

 Nature du traumatisme  Iatrogènes : les moins graves  Plaie par arme blanche moins grave que traumatismes fermés  Siège de la lésion: circulation collatérale  Délai thérapeutique: urgence!!!

 Lésions associées  De voisinage    Muscles Artères Veines  Nerfs  A distance: polytraumatisme

Retenir:

Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet vasculaire = exploration Traumatisme fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute

traitement

     Urgence Corriger une hypovolémie (hémostase, remplissage vasculaire) Hiérarchie de prise en charge par rapport aux lésions vitales qui sont prioritaires Prévention de l’infection Séquence de réparation avec le lésions ostéo ligamentaires

Réparation artérielle

  Suture: sans tension, en tissu artériel sain Suture latérale  Suture termino-terminale  Pontages anatomiques  Pontages extra anatomiques

Traitement chirurgical:

Suture latérale

Suture termino-terminale

Pontage: interposition d’un greffon veineux

Pontage: interposition d’un greffon veineux (vue opératoire)

Pontage: interposition d’un greffon prothétique (vue opératoire)

Pontage extra anatomique entre l’artère poplitée haute et basse. Le greffon veineux est tunnélisé en sous cutané

Traitement chirurgical associé

 Ostéosynthèse  Intra focale: déconseillée  Extra-focale+++: fixateur externe  Aponévrotomies  Couverture tissulaire

Ostéosynthèse intra-focale par une lame-plaque

Ostéo-synthèse extra-focale par fixateur externe

Traitement chirurgical: aponévrotomies

P↑

Aponévrotomie

Amputations

 Décision parfois difficile: il faut évaluer la réversibilité des lésions et le degré de contusion tissulaire associée

Lésions tissulaires associées importantes: amputation d’emblée