12 ième Congrès Maghrébin de Radiologie Nouakchott 2014

Atelier: segmentation hépatique en imagerie en coupe

R. Benhammada - S. IDRI – Dj. BENABDELMOUMENE – M. BENALLEGUE Service d’imagerie médicale – CHU Hussein-Dey

Pourquoi?

• • • • Assistance préopératoire de la faisabilité d’une résection Topographie segmentaire pour planification des résections Prévention des traumatismes iatrogènes avant chirurgie, notamment greffe hépatique, ou procédure interventionnelle percutanée Prédiction du volume hépatique post opératoire

Comment procéder?

• Pour pouvoir identifier les segments hépatiques au scanner (ou en IRM) ainsi que les différentes variantes vasculaires, il faudra réaliser une acquisition aux temps artériel, portal et tardif.

 Phase

artérielle précoce

« 20-25s » et non tardive « 30-35s » dans le but de l’analyse vasculaire.

 Phase

portale

« 55-60s ».

 Phase

veineuse précoce

« 120s »

VASCULARISATION

APPORT 20% Artère + 80% portal Drainage 100% veines sus hépatiques

VASCULARISATION

ARTERIELLE PORTALE VEINEUSE

ARTERIELLE

6 5 4 3 7 2 1

MODALE

ARTERIELLE

1- Art splénique 2- Art gastrique gauche 3- Art hépatique commune 4- Art hépatique propre 5- br Art hépatique gauche 6- br Art hépatique droite TR coeliaque

ARTERIELLE

VARIANTES

Artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure

ARTERE HEPATIQUE DROITE A TOUJOUR UN TRAJET RETRO-PORTAL

ARTERIELLE

VARIANTES

Artére hepatique gauche naissant de l’artére gastrique gauche

ARTERE HEPATIQUE GAUCHE CHEMINE TOUJOURS DANS LE SILLON D’ARANTIUS

ARTERIELLE

VARIANTES Division précoce de l’AHM AHD a trajet retro-porte AHM naissant directement de l’aorte

ARTERIELLE

LIGAMENT ARQUE Compression de la partie proximale du tronc cœliaque par le ligament arque médian

PORTALE

1- tronc porte 2- BPG 3- BPD 4- BS du IV 5- BPAD 6- BPPD

PORTALE

MODALE

1- TP 2- BPG 3- BPAD 4- BPPD

PORTALE

VARIANTES Dans 10% des cas, il existe une TRIFURCATION PORTE le tronc porte se divisant en 03 branches portales

1- BPG 2- BPAD 3- BPAP 2 3 1

PORTALE

VARIANTES Glissement la branche portale gauche sur la BPAD

1- TP 2- BPAD 3- BPAP

PORTALE

VARIANTES Glissement de la BPPG sur le tronc porte Glissement de la BPAD sur la BPG

Cette variante présente un risque chirurgical majeur en cas d’hépatectomie gauche, un geste sans précaution Impliquerait Une amputation de la vascularisation du secteur antérieur droit

BPAD BPG TP BPPD

PORTALE

VARIANTES Autres variantes possibles sont exceptionnelles

• • • • L’absence totale de bifurcation portale Agénésie de la branche portale gauche ou de la branche portale droite Une veine porte pré-duodénale Une agénésie du tronc de la veine porte avec abouchement du confluent Splénomésraïque dans le système cave inférieur

VEINEUSE

MODALE La disposition modale est représentée par l’existence de trois veines hépatiques avec un tronc commun entre les veines médiane et gauche

VEINEUSE

VARIANTES Dans 15 à 20% des cas, il existe une veine accessoire inférieure droite drainant le secteur postéro-inférieur du foie droit > 5mm

SEGMENTS HEPATIQUES

Avant propos

• Il faut savoir que la segmentation hépatique est un exercice difficile tant les variantes anatomiques et les repères de référence changent d’un individu à un autre. (40% d’erreurs dans des audits rétrospectifs)

Segmentation hépatique selon Couinaud

2 compartiments sup et inf 5 secteurs D L M P A 8 Segments I à VIII

Foie gauche VSH médiane Foie droit Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Segment 1 (Foie gauche + Foie droit Lobe gauche Ligament falciforme Lobe droit

Left liver Right liver Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Segment 1 (Left liver + Right liver) Left lobe Right lobe Secteur dorsal

Left liver Right liver Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Segment 1 (Left liver + Right liver) Left lobe Right lobe Secteur latéral

Left liver Right liver Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Segment 1 (Left liver + Right liver) Left lobe Right lobe Secteur médial

Left liver Right liver Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Left lobe Right lobe Segment 1 (Left liver + Right liver) Secteur postérieur

Left liver Right liver Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Segment 7 Segment 8 Segment 1 (Left liver + Right liver ) Left lobe Right lobe Secteur antérieur

Comment procéder?

1 er principe: Les veines sus hépatiques cheminent entre les segments 2e principe: Les vaisseaux portes traversent les segments 3e principe: La bifurcation portale sépare les compartiments supérieur et inférieur 4 e principe: La scissure ombilicale et la vésicule biliaire sont des repères externes importants

Les repères majeurs

compartiment supérieur

La veine

sus hépatique gauche

sépare le segment

II

à gauche du segment

IVa

à droite

IV II

Les repères majeurs

compartiment supérieur

La veine

sus hépatique médiane

sépare le segment

IVa

à gauche du segment

VIII

à droite

VIII IVa

Les repères majeurs

compartiment supérieur

La veine

sus hépatique droite

sépare le segment

VIII

gauche du segment

VII

à droite à

VIII VII

VSH médiane VSH droite VIII VII IVa II VSH gauche

VSH: veine sus hépatique

IRM Hépatique: séquence LAVA dynamique en phase tardive

Les repères majeurs

compartiment inférieur

La scissure ombilicale sépare le segment III segment IV b à droite à gauche du

IVb III

Les repères majeurs

compartiment inférieur

La

vésicule biliaire

sépare le segment

IV b

segment

V

à droite à gauche du

VI IVb

Les repères majeurs

compartiment inférieur

Le trajet distal de

la veine sus hépatique droite

sépare le segment

V

à gauche du segment

VI

à droite V

VI

VSH droite Vésicule biliaire IV b V IV b III Scissure ombilicale VI Rein droit TDM abdominale au temps portal

Astuces

Rappelez vous que le chiffre III est supérieur (plus lourd) que le chiffre II, le segment III se positionne ainsi « par gravité » en dessous du segment II.

Le rein droit est en rapport avec le segment VI. Quand vous défilez vos coupes, l’apparition du rein droit signifie schématiquement que vous êtes en plein segment VI.

Segment I

Les limites du segment I sont assez imprécises. Schématiquement, il est limité en avant par la bifurcation portale, en arrière par la veine cave inférieure et à gauche par le sillon d'Arantius.

3 1

*

2 1. Bifurcation portale 2. Sillon d’Arantius 3. Veine cave inférieure * Segment I

Comment procéder?

Il faudra toujours se poser deux questions pour arriver à localiser une lésion 1 • Dans quel compartiment sommes-

nous? (supérieur ou inférieur) 2

• 2) Quel(s) repère(s) avons-nous sur la

ou les coupes passant par la lésion?

Quelques exemples

Dans quel segment cette lésion est elle située?

Nous allons suivre les étapes décrites précédemment.

1ere question: dans quel compartiment sommes nous? Ici c’est le compartiment supérieur 2 e question: quels sont les repères présents sur cette image?

Veine sus hépatique droite Veine sus hépatique médiane

Nous allons suivre les étapes décrites précédemment.

1ere question: dans quel compartiment sommes nous? Ici c’est le compartiment supérieur 2 e question: quels sont les repères présents sur cette image?

Nous allons suivre les étapes décrites précédemment.

1ere question: dans quel compartiment sommes nous? Ici c’est le compartiment supérieur 2 e question: quels sont les repères présents sur cette image?

Sur cette image la lésion est située à droite de la veine sus hépatique droite ( )

Nous allons suivre les étapes décrites précédemment.

1ere question: dans quel compartiment sommes nous? Ici c’est le compartiment supérieur 2 e question: quels sont les repères présents sur cette image?

SEGMENT VII

Dans quel segment cette lésion est elle située?

Nous sommes dans le compartiment inférieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Vésicule biliaire

Veine sus hépatique droite

Rein droit

Nous sommes dans le compartiment inférieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Nous sommes dans le compartiment inférieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Vésicule biliaire

Veine sus hépatique droite

Rein droit

La lésion est entre la vésicule biliaire et la VSH droite



SEGMENT V

Dans quel segment cette lésion est elle située?

Nous sommes dans le compartiment supérieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Veine sus hépatique médiane

Nous sommes dans le compartiment supérieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Nous sommes dans le compartiment supérieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Veine sus hépatique médiane

La lésion est exactement dans le plan de la VSH médiane

Nous sommes dans le compartiment supérieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Veine sus hépatique médiane

La lésion est exactement dans le plan de la VSH médiane Segment IVa ou Segment VIII?

Nous sommes dans le compartiment supérieur Quels sont les repères présents sur cette image?

Veine sus hépatique médiane

La lésion est exactement dans le plan de la VSH médiane Segment IVa ou Segment VIII?

A cheval entre les deux

CONCLUSION

La bonne connaissance des principaux repères anatomiques permettant une localisation précise des lésions hépatiques est, de nos jours, un impératif pour tout radiologue, tant les techniques chirurgicales conservatrices et les gestes de radiologie interventionnelle hépatique sont devenus pratique courante.

Bibliographie

• • • • • Castaing D., Veilhan L.-A. Anatomie du foie et des voies biliaires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-760, 2006.

M Lafortune, A Denys, A Sauvanet et S Schmidt. Anatomie du foie : ce qu’il faut savoir. J Radiol 2007;88:1020-35 © 2007. Éditions Françaises de Radiologie.

Oliveira et al.: Segmentation of liver, its vessels and lesions from CT images for surgical planning. BioMedical Engineering OnLine 2011 10:30.

Brient C., Radio Anatomie du Foie. DESC chirurgie digestive.

A Denys, A Sauvanet, S Wicky, P Schnyder, J Belghiti. Anatomie chirurgicale du foie : ce qu’il faut savoir. J Radiol 2002,83;205 218© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2002

Nouakchott 2014

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