Transcript NÓDULO TIROIDEO CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - AMA - 2012 Dra.

NÓDULO TIROIDEO
CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA - AMA - 2012
Dra. Adriana Vázquez
Sector Tiroides – Endocrinología - Htal. C. G. Durand
NÓDULO TIROIDEO
(``nodulus´´: pequeño nudo, latin)
“Cualquier hipertrofia focal de la tiroides”
“lesión tiroidea palpable o no, que
radiológicamente es diferente al parénquima
tiroideo que le rodea”
(Cooper DS, Thyroid 2009)
ÚNICOS o MÚLTIPLES
En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS
CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm)
ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm)
PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones)
Dra. Adriana Vázquez
EPIDEMIOLOGIA
ENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTE
PREVALENCIA
NODULOS PALPABLES = 4 - 7 % (M:10 % V: 2 %)
INCIDENTALOMAS=
Ecografía: 20 - 70 %
TC /RMN: 16 %
Doppler cuello: 9,4 %
18 DFG-PET scan: 2 - 3 %
8,2 - 65 % (autopsias)
NODULOS MALIGNOS = 5 % (= ÚNICO o BMN)
1/15 ocultos  sintomático
INCIDENCIA :  2,4 veces en USA en las últimas 3
décadas a expensas de nódulos US
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS:
EDAD
SEXO (M/V: 3-5/1)
RADIACION IONIZANTE
• > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post)
• Triplica riesgo nodular (> en ♂)
• Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %)
AREA DEFICITARIA DE IODO
TABACO
PARIDAD (3 veces < en nulíparas)
SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia?
ACROMEGALIA (IGF-1)
POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2
ETIOLOGIA
o BENIGNOS
Bocio coloide adenomatoso
Quistes simples o hemorrágicos (hematocele)
Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal)
Tiroiditis aguda, subaguda o crónica
o MALIGNOS
Primarios
Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, Anaplásico
Cel. C: Medular
Linfoma tiroideo
Metástasis
o INFRECUENTES:
Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste
dermoide, teratomas
DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físico
o HISTORIA FAMILIAR
Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar)
Poliposis colónica familiar asoc. o no a S.Gardner
Smes. Cowden -Turcot - Carney - Mc Cune Albright
o RADIACIONES EN LA INFANCIA
RxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplante
medular - Desastres nucleares
o FORMA DE PRESENTACIÓN (edad, embarazo
reciente, velocidad de crecimiento, síntomas
compresivos y/o de disfunción)
o SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER (dureza,
fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales,
MTS a distancia) - Tamaño: no correlación con riesgo
de cáncer
DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial
1ER
PASO
• TSH ultrasensible
• ECOGRAFIA
2DO
PASO
• PAAF
LABORATORIO
EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA
•TSH us (límite de detección < 0.01 µUI/mL)
Consensos unánimes:
ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN
Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar
y especificar disfunciones cuando existen
r anormal
TSH 
TSH 
T4 y aTPO
T3 – T4
C% y C (I131)
•aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo)
Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al
momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal
29,7%
2,8%
En relación
a TSH < 0,4:
* p < 0.05
** p < 0.01
*** p < 0.001
> PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTAS
NO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL
Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301
Dra. Adriana Vázquez
¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA
MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
•Estudio retrospectivo multicéntrico
•Datos recabados del protocolo nacional de bocio
nodular único palpable (PRONBONO)  Dpto. de
Tiroides de SAEM + FASEN (1/1/2000 - 31/12/2001)
•Población:
n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%)
Edad: 46.3 ±14 años
•Métodos:
-TSH (por metodología ultrasensible)
-Clasificación Citológica:
INSATISFACTORIO/BENIGNO/MALIGNO/INDETERMINADO
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011
¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA
MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
RESULTADOS:
• No se halló diferencia significativa entre los
distintos grupos citológicos y las medianas de TSH:
IS= 2.14
B= 1.34
ID= 1.60 M= 1.67
• Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2
µUI/mL no mostraron diferencias significativas
entre prevalencias de TSH por encima o debajo de
los mismos y los distintos grupos citológicos
• CONCLUSIONES:
El valor de TSH no estuvo relacionado con el
hallazgo de cáncer en la citología
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011
LABORATORIO
CALCITONINA (sensible marcador Dx y pronóstico
pero baja especificidad )
•Screening sistemático NO HAY CONSENSO
CMT < 0,4-1,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir)
FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL)
•Insuficiencia renal
•Hipergastrinemia (- de bomba de protones)
•Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón
•Alcohol - Tabaco -Sepsis
•AIT + - Ac heterófilos anti CTN
•Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma
•PAAF sugerente de CMT o de neoplasia
•Antes de una cirugía por bocio o nódulo
LABORATORIO
CALCITONINA (SCREENING)
ATA 2009: RECOMMENDATION I
Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que
prueben costo efectividad
CONSENSO EUROPEO 2006:
Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF)
1/200-300 nódulos CMT no sospechado
BTA 2007: RECOMMENDATION IV C
Opinión de algún experto por propia experiencia
SLAT 2009
Recomienda dosaje preoperatorio si PAAf de neoplasia
folicular o de Hürtle (Bethesda IV)
1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas
RECOMMENDATION I: Ni a favor ni en contra
LABORATORIO
Tiroglobulina (no recomendada)
•No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea
•Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para
detectar potenciales Falsos negativos)
•Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo
incidental, Tg normal hace poco probable primario
tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo*
*Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011
PTH (+ Calcio)
•Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea
ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
SENSIBLE (1-3 mm), NO INVASIVO, BAJO COSTO
INDICADA
Nódulo palpable
Historia de exposición a Radiación
Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar
Adenopatía cervical de origen desconocido
Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad)
NO INDICADA
Screening en población general
(AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010)
Bajo riesgo de cáncer y palpación normal
VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA
• Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar
• Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios
• Control evolutivo objetivo:
VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) =
L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52
AUMENTO SIGNIFICATIVO:
• > 50 % del volumen
• > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros
(ATA 2009)
• Rol esencial en PAAF de ADP
LIMITACIONES DE ECOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Operador experto
Transductor lineal > 12 MHz
Doppler color o Power doppler
Múltiples nódulos convergentes
Nódulos subesternales
Macrocalcificaciones
Secuelas de cirugía y/o radioterapia
Obesidad
Amiloidosis
APARIENCIA ECOGRÁFICA
Nódulo benigno
Nódulo maligno
(Ca. Papilar)
Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212
Doppler color o Power Doppler
•
•
•
•
•
0: Avascular
I: Vascularización exclusivamente periférica
II: Vascularización predominante periférica
III: Vascularización predominante intranodular
IV: Vascularización exclusivamente intranodular
Indice de resistencia (benignidad < 0,8)
Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis)
Flujo y diámetro de arteria tiroidea inferior
Dirección y velocidad de flujo intranodular
Doppler color o Power Doppler
TIPO I
TIPO III
TIPO II
TIPO IV
ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA
S (%)
E (%)
VPP(%)
VPN (%)
Riesgo
relativo
calcificaciones
26,1-59,1
85,8-95
24,3-70,7
41,8-94,2
4,97
Hipoecogenicidad
26,5-87,1
43,4-94,3
11,4-68,4
73,5-93,8
1,92
Margen irregular
Ausencia de halo
17,4-77,5
38,9-85
9,3-60
38,9-97,8
16,83
69-75
52,5-55,9
15,6-27
88-92,1
4,2
Vascularización
intranodular
54,3-74,2
78,6-80,8
24-41,9
85,7-97,4
14,29
> Diámetro AP
que Transverso
32,7
92,5
66,7
74,8
10,5
Sólido
Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735
ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del
parénquima ante la aplicación de una fuerza externa
Elasticity Score
Score
1
Elasticidad en todo el nódulo
2
Elasticidad en una gran parte del
nódulo
3
Elasticidad sólo en periferia del
nódulo
4
No elasticidad
5
No elasticidad en
nódulo ni en sombra posterior
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007
ELASTOGRAFÍA:
Valor Predictivo de la elastografía US en pacientes
con nódulos tiroideos que resultaron lesiones benignas
(BN) o carcinomas (CA) en la histología
Size
(cm)
0.8–1
1.1–2
>2
All
Score
BN
(n = 61)
CA
(n = 31)
P
1–3
4
0
0.002
4–5
0
5
1–3
12
0
4–5
0
16
1–3
42
1
4–5
0
9
1–3
61
1
4–5
0
30
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Sensitivity Specificity
(%)
(%)
100
100
100
100
90
100
97
100
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007
PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA (PAAF)
 SU IMPACTO EN EL MANEJO
DEL NODULO TIROIDEO
RESULTADOS DE LA PAAF EN LA
LITERATURA (8000 biopsias)
Rango ( % )
Media ( % )
Precisión
85 - 100
95
Especificidad
72 – 100
92
Sensibilidad
65 – 98
83
Falsos -
1 – 11
5
Falsos +
0 – 10
3
Gharib H ; Ann Intern Med 118 : 282 , 1993
PAAF
 Método de MAYOR PRECISION y más
COSTO EFECTIVO en la evaluación del
nódulo tiroideo
 REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en
35-75 % y triplicó la prevalencia de
cáncer hallados en las mismas (de 15 a
50%) sin variar el nº total de cánceres.
 REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes
con patología nodular
 REDUJO LOS COSTOS
Efectividad de la PAAF (1981–1985)
n = 113 pacientes
100
97,05
DIAGNOSTICO
CORRECTO
60
FALSOS +
%
80
FALSOS -
40
20
0
1,96
0,98
9,73
MATERIAL
INSUFICIENTE
Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985
Resultados comparativos de 2
períodos
1981-1985
(%)
1985-1987
(%)
p
Cáncer/PAAF
7,67
7,71
NS
Operados/PAAF
30,11
19,36
<0,01
Benignos/operados
33,01
16,34
0,02
Adenomas/operados
46,22
46,62
NS
Cáncer/operados
20,75
39,85
0,04
Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987
PAAF: LIMITACIONES
 MUESTRA INSUFICIENTE
• Nódulos pequeños o de difícil acceso
• Quistes
• Operador entrenado
• Citólogo con experiencia
 FALSOS NEGATIVOS
• Error geográfico
• Inexperiencia del operador y/o citólogo
 Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS
FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas
bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar
invasión capsular y/o vascular)
THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID
CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, Acta Cytologica 2011;55:4–12
DIAGNOSTIC CATEGORY
ROM (%)
MANAGEMENT PLAN
Non-diagnostic/unsatisfactory
Limited cellularity or acellular
Technically compromised
Cyst fluid only
1–4
Repeat FNA with
ultrasound guidance
Benign
Adenomatoid or colloid nodule
Thyroiditis, other
0–3
Clinical follow-up
Atypia/follicular lesion of undetermined
significance (AUS/FLUS)
Suspicious for a follicular neoplasm
Suspicious for malignancy
Papillary CA,Medullary CA
Lymphoma, MTS, Other
Malignant
5-15 / 20-25 Repeat FNA
15–30
60–77
Surgical lobectomy
Surgical lobectomy or
near total thyroidectomy
97–99
Near total thyroidectomy
(Rxt/QMT for some)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
Resultados de la Citología:
n
(%)
INSATISFACTORIO
BENIGNO
INDETERMINADO
MALIGNO
22
(3.2)
528 (77.2)
86
(12.6)
48
(7.0)
Resultados de la Citología: n total 684
Benignos: Quiste Coloide (43), Bocio Coloide (239), Hiperplasia Epitelial (64),
Hiperplasia Epitelial e Hiperfunción (3), Tiroiditis Crónica (82), Benignos sin Especificar
(40), Quiste sin especificar (58)
Proliferación: Proliferación Folicular (73), Tumor de Células de Húrthle (13).
Malignos: Papilar (42), Folicular (2), Medular (2) y Maligno sin especificar (1)
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
Características del nódulo que se relacionan con malignidad citológica:
CLÍNICOS
Crecimiento
Reciente
(p<0.02)
Duro
(p<0.001)
Fijo
(p<0.01)
ECOGRÁFICOS
PAAF
Sólido
(p<0.01)
Halo incompleto
(p<0.01)
Nódulo único
(p<0.01)
Macroscopía
sólida
(p<0.001)
Adenopatías
(p<0.04)
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
CONCLUSIONES:
 La gran mayoría de los nódulos se presentan en pacientes
de sexo femenino, en edad media de la vida, asintomáticos y
eutiroideos
 Ecográficamente la mayoría de los nódulos son sólidos e
hipoecogénicos. La presencia de calcificaciones es poco
frecuente
 Los parámetros que se relacionan con malignidad son más
frecuentemente observados en términos absolutos en
nódulos benignos por su > frecuencia de presentación pero
con prevalencia significativamente > en malignos
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES
LEVOTIROXINA
CIRUGIA
RADIOIODO
INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI)
 TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER
(PLA)
 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE
TSH CON LEVOTIROXINA
TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares
 OBJETIVO: Disminuir [TSH]
•
•
•
•
Reducir el tamaño de un nódulo ya existente
Evitar el crecimiento
Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Profilaxis en pacientes irradiados y en
operados de patología nodular
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE
TSH CON LEVOTIROXINA
Los potenciales efectos benéficos de este
trato. parecieran desaparecer al suspenderlo
Resultados de RCT son dispares y sugieren
mejores respuestas:
•
•
•
•
Regiones iododeficientes
Nódulos pequeños
Nódulos recientes
Nódulos coloides
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
 Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO.
Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 %
 Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)=
500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a
•53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE:
19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %)
11 % desaparecieron por palpación y por
ecografía (Ca= 0%)
23 % se redujeron (Ca= 3,1 %)
•13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %)
•34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Reducir el tamaño de un nódulo ya existente
LT4
Control
REDUCCION
LT4
n
Control
p
%
media de 
de vol
Duración
del Trato.
(%)
m
Gharib,1987
28
25*
50
60
>0,2
50
6
Reverter,1992
20
20
20
15
NS
50
11
Papini,1993
51
50*
45
26
0,05
50
12
La Rosa,1995
23
22*
39
0
0,004
40
12
Zelmanovitz,1998
21
24*
28
8
0,12
50
12
Larijani,1999
32
30*
19
13
NS
50
12
Wemeau,2002
64
59*
27
17
0,04
50
18
* Controles con Placebo
Nódulos únicos, Randomizados, PAAF= B, US, TSH-US inhibida
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
 Volumen nodular > 50% = 17 %
 Volumen nodular > 50%= NS
RR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81)
22% (T4) vs 10%(placebo)
Prevención de crecimiento > 50% = 10 %
Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11
Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1)
Según peso relativo de cada
estudio
Beneficio: 1 de 6 pacientes
(placebo:  espontánea 23%)
Metanálisis acumulado
Se evidencia efecto a
partir de 1995
Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Papini y col.. (1998)
83 pac
42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d)
41 pac sin Tratamiento
5 años de seguimiento
•Reducción nodular NS en un subgrupo (no
identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg
basales, ↓ de Tg)
•Previene desarrollo de nuevas lesiones
(LT4: 7,5 % vs Control: 28,5 %)
•Previene crecimiento del nódulo
(LT4: 28,5 % vs Control: 56 %)
•Previene crecimiento tiroideo
(LT4:  leve vs Control:  significativo)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Prosp. RCT doble ciego y placebo
n=123 con nódulo único
TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L)
(p= 0.04, Fisher test)
Distribución de los cambios en tejido extranodular no palpable en pacientes
bajo L-T4 y bajo placebo
MEJORIA: Desaparición de al menos 1 nódulo infraclínico adicional
SIN CAMBIOS: Sin variación en número de nódulos infraclínicos adicionales
EMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevo nódulo infraclínico adicional
Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Profilaxis en operados por patología nodular
LT4
Control
Tasa de recurrencia
LT4
n
Control
%
Duración
follow up
m
Geerdsen,1986
12
17
0
0
18
Hegedus, 1987
52
58
3,8
1,7*
12
Miccoli,1993
28
32
21
78†
36
Bistrup,1994
40
60
14,5
21,8**
108
*Recurrencias ecográficas
Controles: LT4 sustitutiva
† Tratados: LT4 supresiva ** NS
Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5
PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS
POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4  tasa de recurrencias
benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de
cáncer
(Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
EFECTOS COLATERALES
o CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento
morbimortalidad cardiovascular)
o SOBRE EL HUESO (deterioro DMO)
Avances técnicos han permitido reducirlos:
TSH ultrasensible
DMO
Estudios cardiológicos de última generación
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
ANTERIORMENTE: Trto. inhibitorio en todo nódulo
palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes
operados de patología nodular
ACTUALMENTE:
•Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES
(AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines)
•Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*)
•DIM
•Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*)
•CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y
postmenopáusicas con osteoporosis
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
CITOLOGIA BENIGNA:
Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre
Patologías Endócrinas, 2006
CONDUCTA EXPECTANTE
 PREFERENCIAL
• Incidentalomas < 1cm sin FR
• Ancianos




Intolerancia a T4
Negativa del pac. a Trto. Con T4
Nódulos autónomos con TSH N
Nódulos estables sin Trto. > 5 a
TRTO. INHIBITORIO CON T4
 PREFERENCIAL
• AUTOINMUNIDAD +
• TSH en r normal alto
• Jóvenes (sin evidencia de
autonomía)
• Areas Iododeficientes
• CONTRAINDICADO
• Ancianos
• Cardiópatas
• Osteoporosis severa
TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES
Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI)
Signos clínicos de alta sospecha* y/o US
Síntomas compresivos locales*
Autonomía (nódulos > 4 cm)*
Bocio endotorácico*
Quistes recidivantes*
Razones cosméticas*
Calcitonina francamente elevada
BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III
*Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
TRATAMIENTO: RADIOIODO
o Nódulos autónomos con TSH inhibida o normal *
Indicado en:
•Bocios pequeños < 100 gr (también en BMNNT)
•Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos
•Pac ya operados previamente
Contraindicado:
•Bocios de gran tamaño (> radioresistencia)
•Bocios con síntomas compresivos
•Si está indicada la resolución inmediata del hipertiroidismo
•Embarazo y lactancia
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA
DE ETANOL)
 Nódulos quísticos recurrentes
RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs.
7-38% con aspiración o sc. Salina
 Nódulos autónomos con grandes áreas
quísticas preablación con I131
No como trato. único; alta tasa de recurrencia del
hipertiroidismo a 5 años= 65%
 No recomendado en n. sólidos eutiroideos
 vol 50-70 %,  prevalencia de EA y de
recurrencia a largo plazo
OTRAS TERAPÉUTICAS PARA
ABLACIÓN NODULAR
• TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER
(PLA)
Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras)
 Efectos adversos (centros especializados)
Pacientes sintomáticos con CI para Cx
• ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)
Similar respuesta que con PEI
< Efectos adversos
Escasa experiencia
CONCLUSIONES
• Los nódulos tiroideos son frecuentes y acarrean
un riesgo de 5 % de malignidad.
• El screening US sistemático de la población
general no está indicado
• La examen inicial con TSHus ,US ,PAAF y
eventual PAAF-US si es necesario, es práctico,
eficiente y costo efectivo.
• El resultado citológico de la PAAF es el indicador
de > precisión para orientar la conducta
terapéutica
• Los tratamientos disponibles para patología
nodular benigna no son etiológicos salvo en
parte, el trato. inhibitorio con levotiroxina cuya
efectividad es aún materia de debate
Definición de incidentaloma:
“Lesión tiroidea inesperada y
asintomática que es descubierta
en un estudio de imágenes o
durante una operación no
relacionados con tiroides”
Jin, J. and Mc Henry, C (2012)
Dra. Adriana Vázquez
El hallazgo de nódulos tiroideos incidentales es muy
frecuente y está relacionado con el incremento en el
uso y la alta resolución de estudios de imágenes
actuales
Independientemente del método de detección, en
todo paciente con un incidentaloma deberá
realizarse un cuidadoso interrogatorio y examen
físico y una ecografía de cuello a fin de seleccionar
qué paciente deberá estudiarse
La PAAF indiscriminada de todo paciente con
incidentaloma aumenta la morbilidad y no es costo
efectivo
Dra. Adriana Vázquez
“EPIDEMIA DE NODULOS TIROIDEOS SECUNDARIOS A LA TECNOLOGIA”
Ross DS, Ed. JCEM 2006
¿Qué motiva a mantener una “persecución” contra los nódulos
ecográficos no palpables?
• Incidentalomas US: hasta 67% (2-3 mm)
• 50% de población USA: 150 millones
• 10 % Ca. papilar (99% sobrevida a 10 a):
• 15 millones de tiroidectomías
• PAAF + Tiroidectomía: U$A 20000
• U$A 300.000 millones
• Estigma de Cáncer  ANSIEDAD/CONTROLES/LT4 diaria
• SOBREDIAGNOSTICO  ¿Riesgo >>>>>> Beneficio?
John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
Dra. Adriana Vázquez
Para meditar………
“Tarea de Sísifo”
John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
Dra. Adriana Vázquez
CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA del CANCER DE TIROIDES
 Cáncer endocrino más frecuente (90%)
 Ca. Papilar: hallazgo necrópsico en 36 % de las




autopsias
Incidencia: 11 nuevos casos/100000 hab/año
(2004-2008 y ajustada por edad)  Aumentó 2,9
veces en USA entre 1988 y 2002
Edad al diagnóstico (X): 49 años
Edad de muerte (X): 74 años
Tasa de mortalidad: 0.5 por 100,000 hab/año
(CDT< 10% a 10 a)
Dra. Adriana Vázquez
Riesgo de Malignidad
NÓDULOS CLÍNICAMENTE APARENTES: 5 - 6,5 %
 Igual en ÚNICO o BMN
 1/15 ocultos  sintomático
INCIDENTALOMAS: 5,4 - 7,7 %
“depende de las características de la imagen”
Cáncer de tiroides continua elevando su
incidencia en los últimos años (el + alto % de
incremento) sin aumentar el nº de muertes
anuales
Dra. Adriana Vázquez
SEER Incidencia ajustada por edad y % annual de cambio para los
15 principales sitios de cáncer en ambos sexos y todas las razas
AGE-ADJUSTED RATE
2004-2008
TREND (APC)
1999-2008
BREAST
69.7
67.0
-1.6
-1.4
LUNG AND BRONCHUS
62.0
-1.3
COLON AND RECTUM
47.2
-2.4
URINARY BLADDER
21.1
-0.4
MELANOMA OF THE SKIN
20.8
1.9
NON-HODGKIN LYMPHOMA
19.8
0.2
KIDNEY AND RENAL PELVIS
14.6
3.0
CORPUS AND UTERUS, NOS
12.8
-0.1
LEUKEMIA
THYROID
12.5
12.0
11.0
ORAL CAVITY AND PHARYNX
10.6
-0.4
7.7
7.3
-1.6
3.0
PRIMARY SITE
PROSTATE
PANCREAS
STOMACH
LIVER & IBD
12º
-0.4
1.1
6.2
1º
Dra. Adriana Vázquez
Incidencia del cáncer de tiroides
SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Dra. Adriana Vázquez
Sobrevida y Mortalidad del cáncer de tiroides
SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Dra. Adriana Vázquez
Incidencia y mortalidad según tipo de Cáncer
(USA-2010)
Jemal y col., Cancer J Clin 2010; 60:277-300
Dra. Adriana Vázquez
Tasa de incidencia por raza
MALE
(per 100,000 men)
FEMALE
(per 100,000 women)
All Races
5.6
16.3
White
5.9
17.2
Black
3.2
9.3
Asian/Pacific Islander
4.9
16.4
American Indian/Alaska
Native
3.2
9.4
Hispanic
3.4
12.7
RACE/ETHNICITY
NCI’s SEER Cancer Statistics Review
Adolescentes y adultos jóvenes
15-29 a (USA 1975-2000)
Cel. Germinales no
gonadales
Otros
2%
2%
Hodking
13%
Oseos
3%
de
Mama
5%
Otros
Carcinomas
6%
Leucemia
6%
Linfoma no-H
7%
SNC
6%
Melanoma
11%
Sarcomas
8%
Testículo
11%
Genitales femeninos
10%
Tiroides
10%
4º cáncer
Waguespack S y col, SEER AYA Monograph-NCI,Thyroid Cancer
Dra. Adriana Vázquez
EXPLICACIONES POTENCIALES PARA EL AUMENTO DE
INCIDENCIA DEL CANCER PAPILAR DE TIROIDES
• Aumento de incidencia a expensas de pequeños Ca
papilares subclínicos
• El incremento del uso de las imágenes de cuello y de la
PAAF aumentan detección de microCa papilar oculto
(hallazgo hasta en 36% de las autopsias)
• Mayor exposición a radiación asociada al incremento
del uso de la TAC
How J. ,CMAJ • November 20, 2007 • 177(11)
Dra. Adriana Vázquez
TIPOS HISTOLOGICOS y VARIANTES (s/origen celular)
 DIFERENCIADO (c. folicular) [85 %]
 PAPILAR [70 %]




Usual
Tall cell
Folicular
Esclerosante difusa
Encapsulado
Otros: c. column., claras, trabecular
 FOLICULAR [15 %]
Puro
C. Claras
C. de Hürtle*
Insular*
MEDULAR (c. parafoliculares) [5-10 %]
ESPORÁDICO
MEN II: A y B
FAMILIAR NO MEN
INDIFERENCIADO (¿origen?) [5 %]
C. FUSIFORMES
C. GIGANTES
ESCAMOSO
LINFOMA PRIMARIO (linfocitos) [1-2 %]
METASTASIS (riñón, mama, pulmón, páncreas, melanoma, colon, ovario,
vejiga, vagina, linfoproliferativas, Kaposi )
Ca. DIFERENCIADO: Generalidades
PAPILAR
FOLICULAR
F. Etiológicos
Radiaciones ionizantes
Oncogen Ret
Iododeficiencia
Oncogen Ras
Edad
3ª - 4ª década
5ª - 6ª década
M/V
3/1
3/1
Diseminación
Linfática
Hematógena
Multicentricidad Si (20 - 70 %) > en niños
No
ADP regionales
Sí ( 37 - 65 % )
Raras ( < 10 % )
MTS a distancia
Al diagnóstico = 4 %
10–20 % (50 % varios años después)
Pulmón (41-80 %)
Hueso (6-36 %)
Cerebro (1-10 %)
Al diagnóstico = 10–20 %
15–40 % (> en 5 a)
Pulmón (30 %)
Hueso (30 %)
Cerebro, hígado, piel (30 %)
Sobrevida
I -II: 96/100- III: 87 y IV: 35% a 15 a
50-70 % en 15 a
FACTORES QUE CONDICIONAN LA EVOLUCION
DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
ESTADIO
FACTORES
PRONÓSTICOS
PACIENTES
DE RIESGO
TRATAMIENTO
INICIAL
Distribución y sobrevida a 5 a según estadío al
diagnóstico (2001-2007) en población general y ambos
sexos
(%)
5-year relative
survival
(%)
LOCALIZED
(confined to primary site)
68
99.8
REGIONAL
(spread to regional lymphnodes)
25
96.9
DISTANT
(cancer has metastasized)
5
56.4
UNKNOWN (unstaged)
2
87.6
STAGE AT DIAGNOSIS
Stage
distribution
NCI’s SEER Cancer Statistics Review
Ca. DIFERENCIADO: Factores Pronósticos
 EDAD: 45 años
 SEXO: masculino
 EXTENSION (al momento del diagnóstico):
 MTS ganglionares
 MTS a distancia
 Invasión de cápsula glandular (ambos) o tumoral (folicular)
 Invasión de tejidos adyacentes
 Invasión vascular y compromiso de vasos linfáticos (folicular)
 TAMAÑO TUMORAL: 3 – 4 cm
 MULTICENTRICIDAD
 PATOLOGIAS TIROIDEAS ASOCIADAS:
 Hashimoto
 Graves-Basedow
RIESGO
ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM
T
N
Tx
T desconocido pero sin invasión extratiroidea
T0
No evidencias de tumor primario
T1
≤ 2 cm intratiroideo
T2
> 2-4 cm intratiroideo
T3
> 4 cm intratiroideo o extensión extratiroidea mínima
T4a
Cualquier T con extensión fuera de la cápsula tiroidea, invasión TCS,
laringe, traquea, esófago, o nervio recurrente
T4b
Infiltración de la fascia prevertebral o rodea la carótida o vasos MDT
Nx
Ganglios no explorados en cirujía
N0
Sin MTS ganglionares
N1a
MTS en nivel VI (pre y/o paratraqueal, and prelaríngeo= ganglio Delfiano
N1b
MTS cervical unilateral, bilateral, contralateral or MDT superior
Mx
MTS a distancia no investigadas
M M0
M1
Sin MTS
MTS a distancia
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
RIESGO
ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM
< 45 años
≥ 45 años
ESTADIO I
Cualquier T o N, M0
T1, N0, M0
ESTADIO II
Cualquier T o N, M1
T2, N0, M0
ESTADIO III
T3, N0, M0
T1-3, N1a, M0
ESTADIO IV A
T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0
T1-3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
ESTADIO IV B
T4b, cualquier N, M0
ESTADIO IV C
Cualquier T o N, M1
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
RIESGO
TRATAMIENTO INICIAL
 TIROIDECTOMÍA TOTAL O NEAR TOTAL (< 1 gr de
tejido adyacente al nervio recurrente)







 eficacia del Iodo131
Tg: marcador tumoral
 TSH prebarrido
Ca. Papilar es multifocal
< probabilidad de transformación anaplásica
 recurrencias locales
> tasa de sobrevida en lesiones > 1,5 cm
CIRUGÍA INICIAL RADICAL (implica disección de
compartimiento ganglionar involucrado):
Mejora SOBREVIDA en pacientes de ALTO RIESGO
Reduce RECURRENCIAS en pacientes de BAJO RIESGO
RIESGO
TRATAMIENTO INICIAL
RADIOABLACIÓN CON IODO131
 Reduce tasas de recurrencia y de mortalidad (alto
riesgo)
 Efecto tumoricida en restos microscópicos
 Puede revelar focos no diagnosticados en el BCT postablación
 Aumenta sensibilidad y especificidad de Tg
 Posibilita el BCT diagnóstico en seguimiento
La indicación de RAI se relaciona con el RIESGO del
paciente y la DOSIS dependerá de la EXTENSIÓN
TUMORAL
(30-200 mCi)
Ca. DIFERENCIADO: SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DURANTE SEGUIMIENTO:
 Dosis Terapéuticas de Iodo131 cada vez que se constata
un BCT+
 Opoterapia inhibitoria de TSH
 Cirugía
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIMIENTO:
 Tg sérica/aTg séricos
 BCT con Iodo131
 Ecografía de cuello
 18 DFG PETSCAN
Carcinoma MEDULAR
•Células parafoliculares:
•Productores de CALCITONINA y otros péptidos (CEA)
•Independientes del TSH. Reguladas por Ca++ y pentagastrina
•No captan Iodo
•En Unión de 1/3 sup y 2/3 inferiores de la glándula
HEREDITARIOS
Edad
ESPORÁDICO 5ª década
MEN 2A
MEN 2B
Asociaciones
No
Multifocal
†
No
40 %
3ª-4ª
década
Feocromocitoma bil.(57%)
Hiperpl. paratiroidea (15-30%)
Si
10 %
1º década
Feocromocitoma bil.(50%)
Neuromatosis
Si
70 %
No
Si
<1%
FAMILIAR 6ª década
Carcinoma MEDULAR
 METASTASIS:
 Cuello y Mediastino superior
 Hígado - Pulmón - Hueso
 TRATAMIENTO.
 Tiroidectomía total bilateral + Vaciamiento de
compartimiento central del cuello
 Opoterapia sustitutiva
 MARCADORES TUMORALES:
 Calcitonina (recurrencia – persistencia)
 CEA (pronóstico)
 SCREENING FAMILIAR
 Mutación RET (REarranged during Transfection)-
protoncogen
 Calcitonina basal
 Prueba de pentagastrina o gluconato de Ca++
Carcinoma ANAPLASICO
 EDAD: 7ª década
 M/V: 1,5 / 1
 SOBREVIDA: 7,1 % en 5 años
 RAPIDO CRECIMIENTO
 GRAN INVASION LOCAL + MTS A DISTANCIA
 TRATAMIENTO:
 Cirugía agresiva
 QMT
 Radioterapia
LINFOMA PRIMARIO
 ORIGEN: células B
 EDAD: 6ª década
 M/V: 4 / 1
 SOBREVIDA: 30 - 80 % en 8 años
 RAPIDO CRECIMIENTO:
 Síntomas locales – dolor - fiebre
 HASHIMOTO (80 %)
 DIAGNOSTICO:
 PAAF
 Citometría de flujo
 Inmunomarcación
 TRATAMIENTO:
 Radioterapia externa + QMT
CONCLUSIONES
Dada la alta de incidencia del cáncer diferenciado de
tiroides y su curso en general indolente es esencial:
 OPTIMIZAR TRATAMIENTO INICIAL
 UTILIZAR PROCEDIMIENTOS DE SEGUIMIENTO
MENOS INVASIVOS Y COSTOSOS
 MEJORAR CALIDAD DE VIDA
Las formas más agresivas son poco frecuentes
El tratamiento de este tipo de cáncer debe ser dirigido por un
ENDOCRINÓLOGO dado el tipo de modalidad terapéutica
específica
Dra. Adriana Vázquez
MUCHAS GRACIAS