Transcript . ) (CCHF (خوکی) H1N1 آنفوالنزای تاریخچه بیماریهای نوپدید ومهم عفونی  4   412 BC - first mentioned by Hippocrates  1580 - first pandemic described  1580 - 1900 -

‫‪.‬‬
‫)‪(CCHF‬‬
‫(خوکی)‪H1N1‬‬
‫آنفوالنزآی‬
‫تاریخچه بیماریهای نوپدید‬
‫ومهم عفونی ‪‬‬
‫‪4‬‬
‫‪‬‬

412 BC - first mentioned by Hippocrates

1580 - first pandemic described

1580 - 1900 - 28 pandemics
‫پاندميهای جهانی آنفلوآنزا در قرن بيستم‬
‫‪Credit: US National Museum of Health and‬‬
‫‪Medicine‬‬
‫‪1968‬‬
‫‪1957‬‬
‫‪1918‬‬
‫“آنفلوآنزاي هنگ کنگ”‬
‫“ آنفلوآنزاي آسيا”‬
‫“آنفلوآنزاي اسپانيا”‬
‫مرگ بين ‪ 1‬تا ‪ 4‬ميليون نفر‬
‫مرگ بين ‪ 1‬تا ‪ 4‬ميليون نفر‬
‫مرگ بين ‪ 20‬تا ‪ 40‬ميليون نفر‬
‫)‪A(H1N1‬‬
‫‪‬‬
‫مرگ میلیونها آنسان‬
‫‪‬‬
‫ترس و وحشت عالم گیر‬
‫‪‬‬
‫آزهم گسیختگی آجتماعی‬
‫نتیجه ‪ :‬صدمات آقتصادی سنگین‬
‫اپيدمي انفوالنزا هر ‪ 1‬تا ‪ 3‬سال به علت ان تغييرات آنتي ژنتيك‬
‫روي مي دهد‬
‫تغييرات كوچك آنتي ژني را ’‪‘drift‬‬
‫‪ Antigen‬مينامند‪.‬‬
‫در ارتباط با اپيدمي هاي فصلي است‪.‬‬
‫در انفوالنزا ‪A‬بيشتر از آنفوالنزا ‪B‬روي ميدهد‪.‬‬
‫تغييرات اصلي آنتي ژني ’‪Antigenic ‘shift‬‬
‫كه تنها در‪ HA‬يا در ‪ NA‬و ‪ HA‬است ‪.‬‬
‫همراه با پاندمي است ‪.‬‬
‫محدود به ويروس آنفوالنزا ‪ A‬است‪.‬‬
‫مي نامند‪.‬‬
‫هم اکنون ویروس های انفلوانزای زیادی وجود دارند که یادگار پاندمی های گذشته بوده و همچنان درحال‬
‫چرخش در میان انسانها می باشند و سبب انفلوانزای فصلی در انسان ها می شوند‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫اپیدمی انفلوانزای فصلی هر سال در سرتاسر جهان رخ می دهد‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫در جریان اپیدمی های فصلی از هر ‪ 5‬نفر یک نفر مبتال میشود‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫به ویژه افراد مسن تر در معرض خطر انفلوانزا فصلی هستند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫هر سه نوع بیماری توسط ویروسهای گروه انفلوانزا ایجاد می شوند‬
‫‪ ‬انفلوانزای پرندگان در پرندگان ایجاد انفلوانزا می کند‬
‫‪‬‬
‫انفلوانزای فصلی هر ساله در فصل زمستان و ماههای سرد سال رخ می دهد و در انسانها ایجاد‬
‫انفلوانزا می کند و دامنه ان محدودتر از پاندمی است‬
‫‪‬‬
‫پاندمی انفلوانزا هر ‪ 10-40‬سال یکبار ایجاد میشود و بیماری وسیعی را ایجاد می کند که در‬
‫جریان ان میلیونها نفر درگیر می شوندو در طی ‪ 3-2‬ماه سبب مرگ گسترده انسانها می گردد‬
‫‪‬‬
‫زیر گروه های جمعیتی اسیب پذیر (کهنسال) در معرض خطر باالتری هستند‬
‫انفوالنزای ‪H1N1‬‬
‫(خوکی)‬
‫‪‬‬
‫انفوالنزای خوکی یک بیماری تنفسی خوکهاست ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ویروس های انفوالنزای خوکی به طور معمول انسان را‬
‫الوده نمی کنند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫اک ثر موارد ابتال به انفوالنزای خوکی در انسانها مربوط‬
‫به کسانی است که تماس مستقیم با این حیوان دارند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مواردی از انتشار انسان‪-‬به‪-‬انسان ویروس های‬
‫انفوالنزای خوکی ثبت شده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در ماه مارس و اوایل آوریل سال ‪) 2009‬اسفند‪87‬الي‬
‫فروردین‪،)88‬مکزیک دچار یک طغیان در بیماری های‬
‫تنفسی شد و گزارشات مربوط به بیماران مبتال به‬
‫ناخوشی شبه آنفوالنزا در بسیاری از قسمت های آن‬
‫کشور افزایش یافت‪.‬‬
‫در ‪ 17‬آوریل(‪ 28‬فروردین ‪،)89‬یک مورد پنومونی‬
‫آتیپیک در استان آواکساکا(‪ (Oaxaca‬باعث شد‬
‫بررسی های بیشتری در مکزیک انجام شود‪.‬‬
‫انفوالنزای خوکی)‪A(H1N1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ویروس جدید یک زیر گروه جدید از ‪ A/H1N1‬می باشد که سابقا درانسان یا خوک‬
‫دیده نشده بود‪.‬‬
‫‪ CDC‬اعالم کرده مي نمايد که این ویروس مسری است و از انسان به انسان انتشار می یابد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سازمان جهانی بهداشت ‪,‬سطح‬
‫بعد از پاندمی‬
‫فعالیت بیماری‬
‫محدود به‬
‫برخی فصول‬
‫بعد از اوج‬
‫احتمال رخدادهای‬
‫راجعه‬
‫فاز‪6-5‬‬
‫پاندمی‬
‫عفونت گسترده انسانها‬
‫فاز‪4‬‬
‫فازهای همه گيریفاز‪3-1‬‬
‫جهانی آنفلوانزا‬
‫زمان‬
‫انتقال مداوم‬
‫انسان به انسان‬
‫درگیری اغلب در‬
‫حیوانات‬
‫ودرگیری‬
‫محدود انسانی‬
‫‪‬کرونا ویروس ها‬
‫‪22‬‬
‫‪‬‬
‫کورونا ویروس ها خانواده بزرگی از ویروس ها هستند که در انسان ها و حیوانات بیماری‬
‫زای ی می کنندوبیشتر مردم در طول زندگی به انها مبتال میشوند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند‬
‫‪‬‬
‫در انسان ها کرونا ویروس ها می توانند بیماری های ی با شدت های مختلف ایجاد کنند از‬
‫سرماخوردگی معمولی گرفته تا سندرم حاد تنفسی شدید(سارس)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در اواسط دهه ی ‪ 1960‬شناسای ی شدند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫نام گذاری ان ها به خاطر زائده های ”تاج مانند“ روی سطح ویروس می باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سه زیر گروه اصلی الفا ‪ ،‬بتا و گاما و یک زیر گروه جدید دلتا دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ SARS‬و ‪ MERS‬بتاکوروناویروس هستند‪.‬‬
‫‪ 10‬سال قبل بیماری تنفسی کشنده آی به نام سارس‬
‫(‪ )SARS‬پا به جهان بیماری های ترسناک بشری‬
‫گذآشت‪.‬‬
‫‪‬پس آز آن روی خانوآده کوروناویروس ها حساب جدیدی‬
‫باز شد‪.‬‬
‫‪‬از سال ‪ 2004‬هیچ مورد شناخته شده‬
‫سارس گزارش نشده است‪.‬‬
‫‪24‬‬
25
26
27
28
‫سارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت ‪ 10‬درصد‬
‫از مبتاليان شد‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪‬‬
‫ُ‬
‫زي‬
‫ي‬
‫در بهار ‪ 1391 ،‬تعدآدي پزشك و پرستار اردني به بيمار مرمو مبتال شدند و ‪ 2‬نفر آز آيشان‬
‫فوت شدند؟؟؟‬
‫در تابستان ‪ ،1391‬یک پزشک عربستانی‪ ،‬نمونه ترشحات‬
‫تنفسی بیمارش رآ که فوت شده بود به هلند آرسال نمود تا علت‬
‫مرگ عجیب آن بیمار رآ روشن نماید‬
‫و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪‬‬
‫آین ویروس جدید که در سپتامبر ‪ 2012‬كشف شد در آبتدآ ‪( EMC‬به نام مرکز هلندی کاشف)‬
‫و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود‪ ،‬بعد آز جلسات متعدد دآرآی نام جدیدی شد که به‬
‫معنای‬
‫‪‬‬
‫ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه‬
‫‪MERS-CoV ‬‬
35
36
‫‪125‬نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده‬
‫شده اند‬
‫(‪ 53‬مورد مرگ)‬
‫‪37‬‬
‫موآرد آیتالیا آز ‪ 3‬نفر قطعی به ‪ 1‬نفر قطعی و ‪ 2‬نفر محتمل تقلیل یافت‬
‫‪38‬‬
‫تا مدتی قبل گمان می شد که آغلب بيمارآن مذكر بوده آند (تقريبا سه برآبر زنان) آما آین پرآکندگی تغییر‬
‫کرده آست‬
‫طيف سني ‪ 2‬تا ‪ 94‬سال و ميانگين سني ‪ 56‬سال بوده است‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫شرايط موثر در مرگ و مير‬
‫بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصا با سن باال و یا بیماری زمینه ای بوده اند‪.‬‬
‫•دیالیز نه تنها رآه آبتال در طغیانهای بیمارستانی در آستان شرقی عربستان بوده آست‬
‫بلکه با مرگ و میر باالی ی همرآه می باشد!!‬
‫•‪ %73‬آز فوت شدگان بیماری زمینه آی دآشته آند‬
‫‪ .1‬دياليز‬
‫‪.4‬‬
‫اسم و بيماري هاي مزمن تنفسي‬
‫‪.2‬‬
‫سن باال و قوآي جسماني ضعيف‬
‫‪.5‬‬
‫نارساي ي كليه‪ ،‬كبد‪ ،‬قلب‪ ،‬تنفسي‬
‫‪.3‬‬
‫شيمي درماني سرطان‬
‫‪.6‬‬
‫ديابت كنترل نشده‬
‫‪40‬‬
41
‫موآرد روزآفزون بيمار شديد تنفسي در مرآجعه كنندگان به‬
‫بيمارستاني در شرق عربستان و فوت ‪ 60‬درصد آنها و آستمدآد‬
‫عربستان آز سازمان هاي بهدآشتي معتبر جهان باعث شد تا‬
‫تيم هاي بهدآشتي بين آلمللي گوناگوني به عربستان آعزآم‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫گسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به اي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها‬
‫‪43‬‬
‫تا کنون ‪ %26‬موارد انتقال بیمارستانی رخ داده است که نیمی از انها‬
‫در پرسنل پزشکی بوده است‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بزرگ ترین گزارش موارد بیماری که تا کنون منتشر شده است بطور‬
‫خالصه نشان می دهد که‪:‬‬
‫‪ .1‬از بین ‪ 47‬بیمار ‪ %98‬بیماری زمینه ای داشته اند که ‪ % 68‬دیابت ‪ %34‬فشار‬
‫خون‪ %28 ،‬بیماری قلبی‪ %49 ،‬بیماری کلیه داشته اند و ‪ %72‬بیش از یک مشکل‬
‫زمینه ای داشته اند‪.‬‬
‫‪ %98 .2‬تب‪ %83 ،‬سرفه‪ %72 ،‬تنگی نفس داشته اند (عالئم غیر تنفسی مانند‬
‫گوارشی‪ :‬اسهال ‪ %26‬و تهوع ‪ %21‬بوده است)‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫آبتال پرستارآن زن جوآن عربستانی به بيماري خفیف و كم عالمت و كشف موآرد بدون عالمت در پرسنل‬
‫پزشكي و آطرآفيان تماس يافته نشان دآد كه تعدآد بيمارآن در جامعه ممكن آست بيش آز موآرد فعلي باشد‬
‫و رعايت موآزين بهدآشتي در بيمارستان در مورد تمام بيمارآن آهميت بيش آز پيش يافت‪.‬‬
‫‪ 27‬نفر (‪ )%21‬تا کنون بی عالمت و یا کم عالمت بوده اند‬
‫‪46‬‬
‫افزایش موارد بدون عالمت و‬
‫کم عالمت و کاهش میزان‬
‫کشندگی بیماری محاسبه شده؛‬
‫‪CFR‍=%49‬‬
‫از ماه مارس تا ماه می‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪48‬‬
‫از ماه ژوئن تا سپتامبر‬
‫از ابتدای شروع همه گیری در ‪ 2012‬تا قبل از ماه مارس ‪2013‬تنها ‪ 17‬مورد در جهان‬
‫گزارش شده است‬
‫نسبت زن به مرد‪ 0/67 :‬که ‪ 0/33‬در گروه اول و ‪ 1/08‬در گروه دوم بوده است (به‬
‫دلیل اضافه شدن موارد فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده‬
‫اند) {البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در عربستان فوت شده است} {‪ %18‬پرسنل‬
‫بیمار شده تا کنون مذکربوده اند}‬
‫میزان بستری در ‪ %63 :ICU‬و ‪%33‬‬
‫‪ %58 :CFR‬و ‪ %27‬میانگین ‪{ %45‬بطور متوسط این میزان در زنان ‪ %24‬و در‬
‫مردان ‪ %52‬بوده است}‬
‫آمسال موآرد بيماري در فصل گرما نيز گزآرش‬
‫شد‬
‫در فصل گرما مورد بيماري گزآرش نشده آست‬
‫روند زماني بيماري‬
‫توزيع سني‬
‫‪49‬‬
‫حج تمتع‬
51
MERS Cases and Deaths,
April 2012 - Present
Current as of November 6, 2013,
‫ مورد از مدينه گزارش شده است‬8 ‫تا کنون‬
 ‫ درصد از مبتالیان پرسنل پزشکی بوده اند‬33
)‫پرسنل پزشکی می توانند منشا انتقال به سایرین شوند (پخش کننده‬


Countries
France
Italy
Jordan
Oman
Qatar
Saudi Arabia
Tunisia
United Kingdom (UK)
United Arab Emirates (UAE)
Total
Cases (Deaths)
2 (1)
1 (0)
2 (2)
1 (0)
7 (3)
125 (53)
3 (1)
3 (2)
6 (2)
150 (64)
52
‫‪‬‬
‫با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده آست که آین ویروس نیز‬
‫همانند سارس‪ ،‬مخزن حیوآنی دآرد‪.‬‬
‫◦ آما آز آنجا که خفاش ها معموال تماس نزدیک با آنسان ندآرند باید دنبال‬
‫مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور رآ به آنسان‬
‫منتقل نماید‬
‫◦ (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند)‬
‫برآی ‪ MERS‬مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند‪،‬‬
‫آما به طور قطع آثبات نشده آست و ممکن آست سایر دآم های آهلی نیز‬
‫نقش مهمی بازی نمایند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد‬
‫عالقه انها بوده و به انسان منتقل شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪53‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نمونه خون ‪ 349‬حيوآن آز كشورهاي عمان‪ ،‬هلند‪ ،‬آسپانيا و شيلي شامل شتر يك كوهانه عربي (هندي)‪،‬‬
‫گاو‪ ،‬بز و گوسفند و شترهاي نژآد ديگر) مورد تحقيق و بررسي قرآر گرفت‪.‬‬
‫تمام ‪ 50‬نمونه خون شترهاي يك كوهانه عربي كشور عمان آز نظر ويروس ‪ MERS-CoV‬مثبت‬
‫گزآرش گرديد‪.‬‬
‫‪ FAO‬در بيانيه آي آعالم نمود آز آعالم شتر بعنوآن مخزن قطعي پرهيز شود‪.‬‬
‫هرچند كشف كوروناويروس نزديك به ‪ MERS‬در جغرآفياي نزديك و با گستره فرآوآن آنرآ بعنوآن‬
‫مخزن آحتمالي بيماري درصدر ليست قرآر دآده آست‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 5‬كشور اول پرورش دهنده و صادركننده شتر در دنيا كشورهاي آفريقاي ي هستند‪.‬‬
‫آسترآليا نيز وآرد كننده مهم شتر به خاورميانه آست‪.‬‬
‫دو كشور اول توليد كننده و صادركننده گوشت شتر نيز عربستان سعودي و آمارآت متحده عربي‬
‫هستند‬
‫بيشتر شترهاي وآرده به عربستان و آمارآت نيز آز كشور عمان كه بواسطه از افريقا وآرد مي شود به‬
‫آهميت مطالعه فوق آلذكر مي آفزآيد‪.‬‬
‫‪ ‬بعد آز طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و آردن معلوم شد که آین ویروس می تواند بصورت‬
‫فرد بفرد منتقل شود‬
‫◦ آحتمال آنتقال درحال حاضر‪ ،‬بسیار کمتر آز سرماخوردگی و آنفلوآنزآ بوده و آفرآد ثانویه بیماری خفیف تری رآ‬
‫تجربه نموده آند‪.‬‬
‫وآگیری فرد به فرد رآ آگر در سرخک ‪ 18‬تا ‪ 30‬و برآی سارس رآ ‪ 1‬تا ‪ 3‬در نظر‬
‫بگیریم می توآن گ فت برآی کوروناویروس ‪ MERS‬میزآن وآگیری بین نیم تا‬
‫یک است و به همین دليل آست که بعد آز گذشت یکسال تنها حدود ‪150‬بيمار‬
‫گزآرش شده آست‪،‬‬
‫‪56‬‬
57
58
‫‪‬‬
‫خوشه ‪:‬‬
‫دو نفر يا بيشتر آز آفرآدي كه در عرض ‪14‬روز عالئم بيماري رآ آز خود بروز مي دهند و‬
‫در يك مجموعه (مانند مدرسه‪ ،‬محل كار مشترك‪ ،‬يك خانوآر‪ ،‬بيمارستان‪ ،‬آقامتگاه‬
‫مشترك‪ ،‬كمپ موقت يا دآئم و پادگان ها) حضور دآشته آند‬
‫‪59‬‬
‫تماس نزديك ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪-1‬هركسي كه آز بيمار مرآقبت نموده باشد‪ ،‬آعم آز پرسنل بهدآشتي درماني يا آعضاء خانوآده بيمار‪ ،‬و يا هركس كه‬
‫تماس فيزيكي نزديك مشابه (دست دآدن ‪ ،‬روبوسي ‪،‬مكالمه چهره به چهره بيش آز ‪ 15‬دقيقه مخصوصا در فاصله نزديك‬
‫زير ‪ 1‬متر بدون آستفاده آز ماسك مناسب) با بيمار دآشته باشد‪.‬‬
‫‪-2‬هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار عالمتدآر بوده آست) در مكان بسته مشترك حضور دآشته باشد‬
‫(آعم آز آينكه زندگي كند و يا برآي مالقات درآن مكان حضور يافته باشد )‬
‫‪60‬‬
‫الف ‪-‬فردي كه ﺑﺮ ﺍﺳﺎﺱ ﺷﻮﺍﻫﺪ رآدیولوژی ﻳﺎ ﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ دچار عفونت تنفسي حاد شده و نياز به بستري‬
‫)‪(ARDS‬ﻣﺜﺎﻝ (ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﻲ) ﻳﺎ در بيمارستان دآشته باشد (به عنوآن‬
‫‪+‬‬
‫‪.1‬بيماري جزو يك ابتالي خوشه اي ی باشد که در عرض ‪ 10‬روز رخ داده است‪ ،‬بدون سابقه مسافرت یا اقامت‬
‫بیمار‬
‫‪.2‬بیماری در یکی از پرسنل بهداشتی درمان رخ داده باشد‬
‫‪.3‬سیربیماری علی رغم درمان مناسب بطور غیر قابل انتظاری شدید‬
‫ب‪ -‬فردي با بيماري تنفسي حاد (با هر درجه آي آز شدت)‪ ،‬كه ‪14‬روز قبل آز شروع بيماري سابقه‬
‫تماس نزديك با يك مورد عالمتدآر (قطعي يا محتمل) مبتال به عفونت ويروس كوروناويروس‬
‫دآشته باشد ‪Mers-CoV.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫بيمار مشكوكي كه تماس نزديك با بيمار قطعي دآشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي ندآشته باشد‪،‬‬
‫مانند مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش ‪PCR‬‬
‫◦ و يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن نمونه آرسالي يا عدم دسترسي به بيمار يا نمونه‬
‫‪63‬‬
‫◦ بيمار مشكوكي كه در تست ‪ PCR‬حدآقل دو هدف‬
‫◦ ژنتيكي بررسي شده‪ ،‬مثبت شده باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫حداقل درخواست‬
‫نمونه گيري در تمام موآرد مشكوك مبتال به بيماري تنفسي شديد كه نياز به‬
‫ونتيالتور دآشته باشد آنجام گردد‪.‬‬
‫◦ در هر منطقه آي آگر ظرفيت هاي آقتصادي آجازه مي دهد موآرد‬
‫خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي نيز بررسي مي گردد‬
‫‪65‬‬
‫‪‬‬
‫كليه موآرد محتمل و قطعي بايد بطور فوري به آطالع مسئولين بهدآشتي منطقه رسيده و در عرض‬
‫‪ 24‬ساعت آز زمان دسته بندي بيمار (محتمل يا قطعي)‪ ،‬به مسئول ‪ IHR‬كشوري آطالع دآده‬
‫شود‪.‬‬
‫تشخيص و درمان سريع‬
‫‪67‬‬
‫براي بررسي كوروناويروس نياز نيست‬
‫منتظر جواب ازمايش براي‬
‫سايرميكروارگانيسم ها‬
‫باشيم‪.‬‬
‫‪68‬‬
69
‫‪‬‬
‫فردي با عفونت تنفسي حاد‬
‫‪+‬‬
‫‪‬‬
‫سابقه تب (درجه حرارت باالي ‪ 38‬درجه دهاني)‬
‫‪+‬‬
‫و بيماري بافت ريه (پنوموني‪(ARDS ( ،‬براساس شواهد راديولوژيك ياباليني‬
‫‪‬‬
‫‪+‬‬
‫‪‬‬
‫سابقه اقامت يا سفر به عربستان و كشورهاي همسايه در ‪ 10‬روزگذشته داشته‬
‫‪+‬‬
‫‪‬‬
‫‪70‬‬
‫اين وضعيت باليني وي با هيچ عامل عفونت زاي ديگري (كه بر اساس دستوالعمل كشوري بررسي‬
‫ميشود) قابل توجيه نباشد‪.‬‬
‫آقدآمات پيشگيرآنه و كنترلي الزم آست آغاز شود‬
‫‪71‬‬
‫‪‬‬
‫اقدامات احتياطي استاندارد بطور معمول براي تمام بيماران اجرا مي شود‪.‬‬
‫اين اقدامات شامل‪:‬‬
‫‪-1‬بهداشت دست‬
‫‪-2‬استفاده از وسائل محافظت شخصي برای دوری از تماس با خون و مايعات بدن‪ ،‬ترشحات بدن بيمار (شامل‬
‫ترشحات تنفسي) و پوست اسيب ديده است‪.‬‬
‫‪ -3‬پوشاندن چشم ها با استفاده از محافظ چشم در برابر پاشيدن ترشحات وقتي اقدامات درماني براي يك بيمار با‬
‫عالئم تنفسي (سرفه يا عطسه يا‪ )...‬در تماس نزديك انجام مي شود‬
‫‪-4‬سایر احتياطات استاندارد شامل‪ :‬پيشگيري ازاسيب تيز يا ورود سوزن الوده‪ ،‬دفع بي خطر زباله ها‪ ،‬تميز نمودن و‬
‫ضدعفونيكردن وسائل‪ ،‬تميز كردن محيط‬
‫‪72‬‬
‫‪‬‬
‫اضافه کردن اقدامات احتياطي قطرات ریزتنفسي‬
‫‪‬‬
‫(‪(droplet precaution‬‬
‫به احتياطات استاندارد‬
‫‪-1‬رعایت اقدامات احتياطي از همان بدو ورود بيمار داراي بيماري تنفسي تبدار حاد به بخش ترياژ اورژانس‬
‫‪ -2‬رعایت فاصله مناسب بين بيماراني كه با عالئم تنفسي حاد مراجعه نموده اند و ساير افرادي كه از وسائل حفاظت فردي استفاده‬
‫(حداقل يك متر) رعايت شود‪.‬‬
‫‪-3‬تهویه مناسب فضاي اتاق ترياژ و اتاق انتظار‬
‫‪-4‬رعایت بهداشت تنفسي (پوشاندن دهان و بيني هنگام سرفه و عطسه نمودن با ماسك طبي‪،‬‬
‫ماسك پارچه اي‪ ،‬دستمال‪ ،‬استين يا ارنج خم شده)‬
‫‪-5‬رعایت بهداشت دست ها (شستشوي صحيح)‬
‫‪73‬‬
‫نمي كنند فاصله مناسب‬
‫‪‬‬
‫اقدامات احتياطي ريزقطرات)‪(droplet‬‬
‫‪‬‬
‫‪-1‬اگر در فاصله كمتر از ‪ 1‬متر از بيمار به درمان او پرداخته مي شود از ماسك بايداستفاده كرد‪.‬‬
‫‪-2‬بيمار را در اتاق ایزوله قرار دهيد و يا كساني كه عامل اتيولوژيك‬
‫يكساني دارند در يك اتاق بصورت گروهي قرار دهيد‪.‬‬
‫‪-3‬اگر عامل اتيولوژيك قابل شناساي ي نباشد بيماراني كه تشخيص كلينيكي يكساني دارند و براساس ريسك فاك تورهاي‬
‫اپيدميولوژيك در فاصله يك متر از هم مي توان بستري نمود‪.‬‬
‫‪-4‬جابجاي ي بيماران را بايد محدود نمود و در صورتي كه از اتاق خارج مي شوند‬
‫بايد از ماسك طبي استفاده نمايند‪.‬‬
‫‪74‬‬
‫‪‬‬
‫اقدامات احتياط ي هوابرد)‪(airborne‬‬
‫‪-1‬افراد تيم بهداشت درمان اگر اقداماتي كه توليد ائروسول ميكند انجام مي دهند بايد از وسائل محافظت مناسب‬
‫استفاده نمايند‪ :‬دستكش‪ ،‬روپوش بلند‪،‬‬
‫‪-2‬هروقت امكان دارد در محافظ چشم و ماسك مناسب ( ‪ N95‬و يا معادل ان)‪.‬‬
‫‪-3‬موقع انجام اقداماتي كه توليد ائروسول مي كنند بهتر است در اتاق ايزوله‬
‫انفرادي با تهويه كافي انجام شود‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫‪‬‬
‫مانند‪ :‬برونكوسكوپ ي‪ ،‬آنتوبه و آكستوبه نمودن‪ ،‬تهيه خلط آلقائي‪ ،‬ساكشن ترشحات رآه هوآي ي‬
‫‪‬‬
‫آگر در آتاقي پروسيجرهاي فوق آنجام شود‪ ،‬بايد ‪ 20‬دقيقه خالي آز پروسيجر بگذرد و سپس تميز شود تا بتوآن‬
‫ً‬
‫مجددآ آستفاده نمود‪.‬‬
‫◦ با توجه به آستفاده آز فن هاي ي كه ‪ 12‬بار دردقيقه هوآي آتاق رآ عوض ميكنند تقريبا ‪ 20‬دقيقه نياز آست تا ميزآن ذرآت ريز معلق‬
‫به كمتر آز ‪ %1‬وضع آول برسند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪76‬‬
‫كوروناويروس با آغلب ضدعفوني كننده ها آز بين مي رود‪.‬‬
‫ونتيالتور ها فيلتر قوي دآشته باشند و مدآرشان تا ممكن آست قطع نشود‬
‫برآي ساكشن آز سيستم بسته آستفاده شود‪.‬‬
‫آز دستگاه بخور بهتر آست آستفاده نشود‪.‬‬
‫در صورت نياز به عمل جرآحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس ‪ %99.99‬دآشته باشد‬
‫اقدامات غيربهداشتي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد‬
‫‪77‬‬
‫‪‬‬
‫ترجيحا بیماران قطعی یا محتمل در آتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد‪.‬‬
‫◦ در غیر اینصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند‪.‬‬
‫◦ وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر‬
‫بیماران حداقل يک متر فاصله باشد‪.‬‬
‫‪ ‬توجه‪ :‬آز آتاق آيزوله فشار مثبت استفاده نشود‪.‬‬
‫‪ ‬آعضای تیم بهدآشتی درمانی باید آز لمس چشم‪ ،‬بینی و دهان خود با‬
‫ً‬
‫ی‬
‫دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا آحتماال آلوده) خوددآر کنند‪.‬‬
‫‪ ‬بطور كلي ماسك آن‪ 95‬در شرآيطي الزم مي شود كه آئروسول توليد شود‪.‬‬
‫‪78‬‬
‫‪‬‬
‫تعدآد پرسنل بهدآشتی درمانی‪ ،‬آعضا خانوآده و مالقات کنندگان رآ محدود نمایید‪.‬‬
‫در شرآیطی که مرآقبت آز بیمار تا حدود زیادی بر عهده همرآهان بیمار قرآر دآرد‪ ،‬باید سطح‬
‫آموزش رآ باالتر برد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫بيمار‪ ،‬بدون داليل پزشكي ضروري‪ ،‬آز آتاق خارج نشود و در آين شرآيط بيمار آز ماسك جراحي‬
‫آستفاده نمايد و در حدآقل زمان جابجاي ي آنجام گيرد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫برگه آي بر روي در قرآر گيرد كه هر كدآم آز پرسنل كه قصد ورود به آتاق رآ دآرد نام خود رآ ثبت‬
‫نمايد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪79‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪80‬‬
‫تا زمانی که آزنظر پزشکی الزم نباشد باید آز بیرون آوردن بیمار آز آتاق (مکان) آیزوله خوددآری‬
‫گردد‪.‬‬
‫بهتر آست آز آبزآر تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رآدیولوژی ‪ )portable‬آستفاده‬
‫گردد‪.‬‬
‫تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس دآشته آست (مانند تخت و ‪ )...‬باید تمیز و ضد عفونی گردد‪.‬‬
‫آیزوله نگاه دآشتن بیمار‪ ،‬تا ‪ 24‬ساعت بعد آز پایان عالئم بیماری آدآمه می یابد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪81‬‬
‫انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد‬
‫شستشو با اب و صابون و يا محلول بر پايه الكل ك فايت مي كند‪.‬‬
‫اتاق روزانه ضدعفوني شود‪ ،‬و اتاق ايزوله بايد بعد از بقيه بخش پاكسازي شود‪.‬‬
‫مواد عفوني الوده بايد طبق دستورالعمل دفع مواد عفوني جمع اوري و حمل و نقل‬
‫شوند‪.‬‬
‫دفع صحيح مدفوع و ادرار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند‬
‫(فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار‬
‫(مورد قطعی یا مشکوک)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫آز ماسک مناسب آستفاده نمایند‬
‫آز عینک یا محافظ صورت آستفاده نمایند‪.‬‬
‫گان بلند‪ ،‬تمیز‪ ،‬غیرآستریل و دستکش (برخی آقدآمات پزشکی نیاز به دستکش آستریل دآرند) بپوشند‪.‬‬
‫قبل و بعد آز تماس با بیمار و محیط و وسایل آطرآف آو دست هایشان رآ بشویند‪.‬‬
‫‪ .1‬بالفاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند‪.‬‬
‫‪82‬‬
‫‪83‬‬
‫‪‬‬
‫آز زآئرینی که آز سفر حج بازمی گردند خوآسته شود تا آگر در عرض دوهفته بعد آز بازگشت دچار‬
‫بیماری تنفسی قابل توجه با عالئم تب و سرفه گردند به نحوی که با فعالیتهای روزآنه آنها تدآخل‬
‫دآشته باشد‪ ،‬بصورت "خودآظهاری"‪ ،‬مرآتب رآ به نزدیک ترین مرکز بهدآشت و درمان منطقه خود‬
‫آطالع دهند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫آفرآدی که با زآئر بیمار مبتال به بیماری تنفسی قابل توجه دآرآی تب و سرفه (در حدی که با‬
‫فعالیتهای روزآنه زآئر تدآخل دآشته آست) تماس نزدیک (روبوسی‪ ،‬دست دآدن‪ ،‬صحبت در‬
‫فاصله کمتر آز ‪ 1‬متر) دآشته آند و سپس به بیماری تنفسی عالمتدآر مبتال گشته آند باید به‬
‫نزدیک ترین مرکز بهدآشتی درمانی آطالع دهند و آز نظر کوروناویروس جدید (‪MERS-‬‬
‫‪ )CoV‬بررسی گردند‪.‬‬
‫‪84‬‬
‫‪‬‬
‫پزشکان و تیم درمانی باید در مورد احتمال وجود کوروناویروس جدید‬
‫در بین زائرین مبتال به بیماری تنفسی شدید که تب و سرفه و درگیری‬
‫بافت ریه دارند آگاه بوده و با دقت عمل نمایند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫پزشکان باید بدانند که در بیماران مبتال به نقص ایمنی ممکن است که‬
‫تظاهرات غیرمعمول رخ دهد‪‍.‬‬
85
‫هرچند بيمار محتمل كوروناويروس باشد‪ ،‬اما بايد‬
‫‪‬‬
‫درمان وسيع الطيف براي شايعترين ميكروب هاي‬
‫عامل بيماري بر اساس اپيدميولوژي‪ ،‬تا زمان تاييد‬
‫نهاي ي تشخيص ازمايشگاهي‪ ،‬تجويز گردد‪ .‬‬
‫‪86‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬مايع درماني در بيماران عفونت تنفسي حاد شديد اگر عالئمي از شوك وجود‬
‫ندارد‬
‫‪ ‬بصورت نگهدارنده شروع گردد‪.‬‬
‫‪ • ‬مايع درماني وريدي در بيماران دچار عفونت تنفسي حاد شديد بايد با‬
‫احتياط انجام گيرد‪ ،‬چراكه مايع درماني شديد (مخصوصا اگر امكانات الزم براي‬
‫تهويه مكانيكي بيمار موجود نباشد) بر ميزان اكسيژن بيمار تاثير منفي دارد‪.‬‬
‫‪87‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫به غير از موارد تحقيقاتي از دوز باالي كورتيكوستروئيد سيستميك يا ساير روشهاي كمكي در‬
‫پنوموني ويروسي خودداري نمائيد‪.‬‬
‫• در بيماران مبتال به عفونت تنفسي حاد شديد مصرف طوالني مدت درمان با كورتيكوستروئيد با‬
‫دوز باال عوارض جدي ایجاد می نماید‪.‬‬
‫‪ ‬از جمله نكروز اواسكوالر‪ ،‬عفونت هاي اضافه شونده فرصت طلب‪ ،‬عفونت هايبيمارستاني‬
‫باك تريال و تك ثير طوالني تر ويروس را بدنبال خواهد داشت ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪88‬‬
‫از مصرف كوتيكوستروئيد ها (مگر به دليل ديگري الزم باشد) بايد خوددآري شود‪.‬‬
PEG
INF
+
Ribavirin
‫سواالت متداول در مورد‬
‫‪MERS-COV‬‬
‫کرونا ویروس چیست؟‬
‫‪‬‬
‫کرونا ویروس ها خانواده بزرگی از ویروس ها هستند که در انسان ها و‬
‫حیوانات بیماری زایی می کنند‪.‬در انسان ها کرونا ویروس ها می توانند‬
‫بیماری هایی با شدت های مختلف ایجاد کنند از سرماخوردگی معمولی گرفته‬
‫تا سندرم حاد تنفسی شدید(سارس)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫کرونا ویروس جدید که در آوریل ‪ 2012‬مشاهده شد یک ویروس جدید است‬
‫که قبل از این در انسان دیده نشده بود‪.‬در بیشتر موارد‪،‬بیماری شدیدی ایجاد‬
‫می کند‪.‬در نیمی از بیماران مرگ و میر دارد‪.‬‬
‫‪ ‬کرونا ویروس جدید اکنون به عنوان‬
‫کرونا ویروس سندرم تنفسی خاورميانه (‪)MERS-CoV‬‬
‫شناخته می شود‪ .‬این ویروس توسط گروه مطالعه کرونا ویروس از کمیته بین‬
‫المللی نامگذاری ویروس ها در ماه می ‪ 2013‬نامگذاری شده است‪.‬‬
‫در کجا عفونت ‪MERS-COV‬رخ می دهد؟‬
‫‪‬‬
‫‪ 9‬کشور تاکنون تعدادی از عفونت های انسانی با ‪MERS-COV‬را‬
‫گذارش کرده اند‪ .‬بیماران از فرانسه ‪ ،‬آلمان ‪ ،‬ایتالیا ‪ ،‬اردن ‪ ،‬قطر ‪،‬‬
‫عربستان صعودی ‪ ،‬تونس ‪ ،‬امارات متحده عربی و انگلستان گزارش‬
‫شده اند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫همه موارد با خاور میانه ارتباط (مستقیم یا غیر مستقیم) داشته اند‪.‬‬
‫‪MERS-COV‬چگونه پخش می شود؟‬
‫‪‬‬
‫چگونگی آنتقال آین ویروس هنوز مشخص نیست‪.‬‬
‫عالئم ‪MERS-COV‬چیست؟‬
‫‪ ‬عالئم عمومی ‪ ،‬درگيری حاد و جدی ریه با تب ‪ ،‬سرفه ‪ ،‬کوتاه شدن‬
‫نفس و مشکالت تنفسی هستند‪.‬‬
‫‪ ‬بیشتر بیماران پنومونی گرفته اند‪.‬‬
‫‪ ‬بسیاری هم چنین عالئم گوارشی از جمله اسهال دارند‪.‬‬
‫‪ ‬برخی بیماران نارسایی کلیه داشته اند‪.‬‬
‫‪ ‬حدود نیمی از افراد مبتال به ‪ MERS-COV‬فوت می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬در افراد با نقایص ایمنی ‪ ،‬بیماری ممکن است تظاهر آتیپیک داشته‪.‬‬
‫صحت یافته های آخیر آز آنتی بادی ویروس در شترها چقدر آست؟‬
‫‪ ‬مطالعه اخیر توسط ‪ Reusken‬و همکارانش بیان می کند که‬
‫‪MERS-COV‬یا ویروسی بسیار شبیه ‪MERS-COV‬اخیرا در بین‬
‫شترها در گردش است …‬
‫چگونه مردم با آین ویروس آلوده می شوند؟‬
‫‪ ‬هنوز نمی دآنیم‬
‫آین ویروس چگونه به آنسان منتقل می شود؟‬
‫‪ ‬ما هنوز پاسخ آین سوآل رآ نمی دآنیم ‪.‬‬
‫‪ ‬آحتمال آن کم آست که آنتقال آز تماس مستقیم با شتر آلوده آتفاق آفتاده باشد ‪ ،‬در‬
‫حالی که تعدآد کمی آز بیمارآن در تماس با شتر بوده آند ‪.‬‬
‫آیا مردم باید آز حیوآنات یا محصوالت حیوآنی پرهیز کنند؟‬
‫‪.A‬‬
‫‪.B‬‬
‫تماس با هر حیوان قطعا بیمار (از جمله پرندگان) بایدپرهیز شود و فعالیت های‬
‫اولیه بهداشتی باید رعایت شوند ‪ ،‬به خصوص شستشوی مکرر دست ها و عوض‬
‫کردن لباس ها و کفش ها بعد از جا به جایی حیوانات یا محصوالت حیوانی ‪.‬‬
‫حیوانات بیمار هرگز نباید برای مصرف خوراکی ذبح شوند ‪.‬‬
‫‪.C‬‬
‫مصرف خوراکی محصوالت حیوانی به صورت خام یا نیمه پخته ‪ ،‬از جمله شیر و‬
‫گوشت ‪ ،‬ریسک باالیی از عفونت با ارگانیسم های متفاوت را که ممکن است برای‬
‫انسان بیماری زا باشند دارند‪.‬‬
‫‪.D‬‬
‫محصوالت حیوانی که برای مصرف پخته شده اند یا پاستوریزه شده اند ‪ ،‬ایمن‬
‫هستند ‪ .‬البته بایستی با مراقبت جابه جا شوند به خاطر این که از آلودگی با غذاهای‬
‫نپخته جلوگیری شود‪.‬‬
‫‪.E‬‬
‫رعایت سایر موارد بهداشتی از جمله پرهیز از میوه ها یا سبزیجات نشسته و‬
‫نوشیدنی هایی که از آب سالم تهیه نشده اند‪.‬‬
‫آیا خفاش ها مخزن آین ویروس هستند؟‬
‫‪ ‬اخیرا مشخص شده که ‪MERS-COV‬یک ارتباط ژنتیکی با ویروس‬
‫شناخته شده در خفاش ها از آفریقای جنوبی دارد ‪.‬البته هیچ شاهد قطعی‬
‫مبنی بر این که ‪MERS-COV‬در خفاش ها وجود دارد یافت نشده‬
‫است ‪.‬‬
‫آیا ‪MERS-COV‬می توآند در محیط باقی بماند؟‬
‫‪ ‬ما هنوز پاسخ آین سوآل رآ نمی دآنیم ‪.‬‬
‫‪ ‬برخی از انواع محیط ها برای بقای ویروس های خاصی بهتر هستند‬
‫‪ ‬البته ما هنوز نمی دانیم که چگونه ودر چه شرایطی ‪MERS-COV‬‬
‫ممکن است در محیط باقی بماند ‪.‬‬
‫آیا ویروس می تواند فرد به فرد منتقل شود؟‬
‫‪‬‬
‫بله ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ما اکنون مشاهده کردیم که در گروه های متعددی از موارد انتقال انسان‬
‫به انسان صورت گرفته است ‪.‬‬
‫این خوشه ها در مراکز بهداشتی درمانی ‪ ،‬در بین افراد یک خانواده و‬
‫بین همکاران دیده شده اند ‪.‬‬
‫به هر حال ‪ ،‬مکانیسم این انتقال در تمام بیماران یا از راه تنفسی‬
‫(سرفه – عطسه وغیره) یا تماس فیزیکی مستقیم با بیمار یا آلودگی‬
‫محیط توسط یک بیمار ‪ ،‬ناشناخته است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آیا وآکسن یا درمان برآی ‪MERS-COV‬وجود دآرد؟‬
‫‪ ‬خیر ‪.‬‬
‫‪ ‬هیچ واکسنی در حال حاضر در دسترس نیست ‪.‬درمان بیشتر حمایتی‬
‫است و باید بر اساس وضعیت بالینی بیمار باشد ‪.‬‬
‫چه تعدآد آز مردم تاکنون مبتال به ‪MERS-COV‬شده آند؟‬
‫‪‬‬
‫از سپتامبر ‪ 2012‬تا امروز ‪WHO‬‬
‫‪ 150‬مورد قطعی‬
‫آزمایشگاهی عفونت با ‪MERS-COV‬و با ‪64‬مرگ ‪،‬‬
‫گزارش کرده است‬
‫آیا کارکنان مرآکز بهدآشتی در خطر آبتال به ‪MERS-COV‬هستند؟‬
‫‪‬بله ‪.‬‬
‫‪ ‬انتقال در مراکز مراقبت سالمت صورت گرفته است ‪ ،‬بدین ترتیب که‬
‫انتقال از بیماران به مراقبان سالمت بوده است ‪.‬‬
‫‪WHO ‬توصیه می کند که کارکنان مراقبت سالمت دائما اقدامات‬
‫کنترلی و پیشگیرانه از ابتال را رعایت کنند ‪.‬‬
‫آیا ‪WHO‬هیچ محدودیت در مسافرت و مبادالت در مورد آین ویروس‬
‫جدید لحاظ کرده آست؟‬
‫‪ ‬خیر ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪WHO‬هیچ محدودیتی در سفرها یا مبادالت با توجه به ‪MERS-‬‬
‫‪COV‬لحاظ نکرده است‪.‬‬
‫فراموش نکنید!‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫فاصله بین بیماران و افراد سالم باید حفظ شود ‪.‬‬
‫بیماران در حین عطسه وسرفه جلوی دهان وبینی خود را‬
‫بپوشانند ‪.‬‬
‫همگان دستهای خود را مرتبا بشویند ‪.‬‬
‫به اميد به سالمت گذشتن از‬
‫عفونت کروناویروس جدید‬