Dr. João Gustavo Ferraz Dr. João Gustavo Ferraz Hx clínica V.S. – 02/10/08 – 54 anos - masculino Qx: Dor torácia em aperto sem.
Download ReportTranscript Dr. João Gustavo Ferraz Dr. João Gustavo Ferraz Hx clínica V.S. – 02/10/08 – 54 anos - masculino Qx: Dor torácia em aperto sem.
Dr. João Gustavo Ferraz Dr. João Gustavo Ferraz Hx clínica V.S. – 02/10/08 – 54 anos - masculino Qx: Dor torácia em aperto sem irradiação, associada a sudorese e náusea. HMP: ã 7 dias atrás sentiu a mesma dor retroesternal relacionado ao esforço, teve sudorese e vômitos, melhora após 10 minutos de repouso. HMF: ndn CHV: tabagista 20cig/dia, sedentário. PA: 110/75 FC: 96 Corado, hidratado, eupéico, afebril BCR com sopro holosistólico audível em todo precórdio 3+/6+ com irradiação para axila Sem edema de MMII Ausculta pulmonar normal sem RA Abdomen sp Saturação 95% em ar ambiente ECG Laboratoriais 02/10 • CPK: 471 • CKMB: 58 • Creat: 1,2 • Uréia: 73 • Sódio 135 • Hb: 15 • VG: 46 • Leucócito: 18800 • Bastões 5% • potássio: 4,0 • Magnésio: 2,3 03/10 • CPK: 192 / 194 • CKMB: 22 / 25 • Creat: 0,9 04/10 • CPK: 123 • CKMB: 17 • Leucócito: 10000 • Bastões 5% Cateterismo • Lesão crítica de CD • Insuficência mitral grave CAT Ecocardiograma Ao: 34 AE: 53 VD: 18 Septo: 11 VE: 54 FE: 68% EP: 38% PSAP: 34mmHg Mitral: imagem algodonosa bastante móvel em ambos os folhetos compatível com vegetação, provocando prolapso importante do folheto posterior e regurgitação importante. Folheto anterior (14x7mm) e folheto posterior (10x5mm) Evolução Após exame iniciou-se investigação de endocardite: • HMG com leucocitose sem desvio • Relatou quadro gripal leve a 2 semanas sem febre • Nega outros procedimentos invasivos • Solicitado hemocultura – negativa • BAAR – negativo • PCR 90% (VR 70-140%) Iniciado: penicilina cristalina 18.000.000 U ao dia + gentamicina 1mg/Kg/dose 8/8hs Ecocardiograma TE Mitral: imagem algodonosa 8x6mm, móvel, aderida ao folheto posterior, sugerindo vegetação; prolapso acentuado deste folheto, com imagem de ruptura de cordoalha tendínea e regurgitação excêntrica importante Ventrículo esquerdo com hipocinesia severa médio-basal inferior e função sistólica preservada Imagem Mitral 2D Mitral 2D collor Mitral 3D Realizado cx 15/10 Doppler de carótidas: • CID: 40% • CIE: 40% Revascularização Saf-CD e plastia mitral com sucesso Anatomopatológico Macroscopia Tecido castanho, brancacento e macio, medindo 22x14x3 mm Microscopia Segmento de músculo cardíaco hipertrofico com sinais de isquemia subendocárdica e hialinização valvar Definição É uma infecção microbiana na superfície endotelial do coração. Vegetação é o termo usado para definir a lesão característica, formada por plaqueta, fibrina, microorganismos e células inflamatórias no seu interior. • Válvulas • Septos • Cordoalhas • Endocárdio mural Apresentações Diferenciação é clínica: Aguda: febre alta, sinal de toxemia de início agudo (< 2 semanase no máximo 6 semanas), evolução fatal em curto tempo caso teria não seja iniciada (urgência) Subaguda: clinica arrastada – febre baixa intermitente, sudorese noturna, perda ponderal, fenômenos imunológicos, etc.. Microbiologia • Fatores predisponentes (usuário de drogas IV, próteses valvares) • Aguda x Subaguda Subaguda Não-usuário de drogas 1. Streptococcus do grupo viridans é o principal causa de endocardite comunitária. Microbiota normal da cavidade oral, tubo digestivo 2. Enterococus é o segundo principal organism envolvido. Ocorre após instrumentação do trato urinário em homens Microbiologia Aguda Não-usuário de drogas 1. Staphylococcus aureus: principal agente da endocardite aguda em v. nativa. Flora cutânea ou da nasofaringe. 2. Streptococcus pneumoniae é responsável por cerca de 1 a 3% dos casos. Alcoólatras em vigência de pneumonia e meningite. Comprometimento preferencial da valva aórtica Mortalidade é de 30-50%. A tríade endocardite + pneumonia + meningite é chamada síndrome de Austrian. Microbiologia Aguda Usuário de drogas 1. Staphylococcus aureus Lesão valva tricúspide, disseminação pulmão – abcessos 2. Gram negativos (salmonella, serratia, escherichia, klesibiela, pseudomonas) Prótese valvar 1. Staphylococcus epidermidis (coagulase negativo) Primeiros 12 meses – recente 2. S. Aureus, Gram negativos entéricos e fungos (candida albicans) Nasocomial – adquirido na internação Nosocomial 1. Staphylococcus aureus principal agente (55% dos casos), 2. Enterococos 16% dos casos 3. Staphylococcus epidermidis 10% dos casos Patogênese 1. Ocorre primeiro uma lesão endotelial seguida de depósito de plaquetas e fibrina (vegetação estéril) 2. Ocorre a colonização após uma bacteremia. excessão: S. Aureus e candida – se aderem diretamente Condição de lesão endotelial: • Fluxo sangüíneo intenso e de alta velocidade • Fluxo de uma câmara de alta pressão para uma e baixa pressão • Fluxo com alta velocidade através de um orifício estreitado Riscos Lesões de alto risco • Valvas protéticas • Endocardite prévia • Cardiopatia cinótica complexa • Derivação cirúrgicas sistêmicos-pulmonares • Coarctaçào e aorta Lesão de moderado risco • Dç reumática • Dç cardíaca degenerativa • Outras cardiopatias congênitas • CMH • PVM com regurgitação Riscos Risco de endocardite • Procedimentos dentários que provocam sangramentos • Procedimentos genitourinários • Procedimentos respiratórios • Procedimentos gastrointestinais Clínica • Febre – 90% febre após ATB – S. Aureus, fungo, embolização, abscesso ou infarto tecidual • Sudorese noturna • Perda ponderal • Calafrios • Fraqueza • Náusea • Vômitos • Esplenomegalia • Anemia normo/normo (subaguda) Clínica • Cardíacos - Sopros novos – 85% - Abscesso miocárdicos – S. Aureus e BAVT • Periféricas - Petéqueas – 20 a 30% - palato, subonjuntivais, mucosa bucal - Hemorragias em lascas subungueais – idosos - Nódulos de Osler – polpas digitais de pés e mão (duração de horas a dias) - Manchas de Janeway – embolização séptica – palmas e plantas - Manchas de Roth – retina - Baqueteamento digital - subaguda Critérios de Duke Maior 1. Hemocultura positiva isolado em 2 amostras separadas 2. Ecocardio positivo (60-65%) massa intracavitária oscilante abscesso endocárdico ou valvar Valva protética apresentando deiscência parcial nova 3. Regurgitação valvar que não existia antes Critérios de Duke Menor 1. Predisposição (lesão cardíaca prévia ou usuário de droga IV) 2. Febre >38 graus 3. Fenômenos vasculares (êmbolos, infarto pulmonar, hemorragia craniana ou conjuntival, etc) 4. Fenômenos microbiológicos que não preencham critérios maiores 5. Fenômenos imunológicos (nódulos de Osler, mancha de Roth, fator reumatóide, Glomerulonefrite) Diagnóstico: 2 maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 menores Manchas de Roth Hemorragia Nódulos de Osler Manchas de Janeway Tratamento Enterococcus spp Penicilina G cristalina IV 4 milhões U 4/4hs + gentamicina IV 1mg/Kg 8/8hs por 4-6 semanas Streptococcus viridans Penicilina G cristalina IV 2-3 milhões U 4/4hs por 4 semanas Stafilococcus sp em valva protéica Vancomicina 1g 12/12hs + rifampicina VO 300mg 8/8hs por 6 semanas Stafilococcus sp valva nativa Oxacilina IV 2g 4/4hs por 4-6 semanas Indicação Cx Valva nativa • IAo ou IMi relacionados à ICC III ou IV • IAo aguda com taquicardia e fechamento precoce da valva Mi • Endocardite fúngica • Evidência de abscesso anular ou aórtico • Evidência de disfunçào valvar e bacteremia persistente por + 10 dias Valva protética • Endocardite precoce em cx < 2 meses • Disfunção da prótese com ICC • Endocardite fúngica • Endocardite estafilocócica não responsiva ATB • Evidência de leak paravalvar, abscesso anular ou aórtico, formação de fístula intracardíaca • Endocardite por Gram negativo Em paciente estável deve-se aguardar pelo menos 2 semanas de ATB Profilaxia Dentários, esôfago, T respiratório superior Amoxiciliana 2g VO 1h antes Cefalexina 2g VO 1h antes Genito-unirário, TGI baixo Alto risco Ampicilina 2g IV + gentamicina 1,5mg/kg 30min antes + Ampicilina 2g 6hs pós Baixo risco Amoxiciliana 2g VO 1h antes Rupturas Dr. João Gustavo Ferraz